ANÁLISIS DE LA
EPIDEMIA DE MALARIA EN LA ZONA DEL
RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de la incidencia de malaria en la zona alta del río Pastaza, de los casos confirmados de malaria por examen clínico y gota gruesa positiva, en la Sanidad de Andoas de la Compañía Petrolera OXY. El objetivo principal fue determinar el patrón de comportaimiento de la malaria en la zona, para lo cual se elaboraron las curvas endémicas respectivas durante el periodo 1989-1995. Además se evaluaron la distribución de casos según ocupación, edad, sexo y posibles lugares de contagio. Se registraron un total de 1824 casos, correspondiendo el 66% (n=1204) a Plasmodium vivax y el 34 % (n=620) a P.falciparum. Los meses de mayor endemicidad de P. vivax se presenta durante Marzo y Setiembre, para P. falciparum Abril y Setiembre. El grupo más afectado fue de 15-44 años (53.21%; n=971). El sexo más afectado fue el masculino (62.88%; n= 1147). Los posibles lugares de contagio difirieron sustancialmente para cada tipo de especie. Los resultados de esta investigación confirman la endemicidad de la zona, con presencia de brotes epidémicos importantes, un aumento sostenido del número de casos, en especial de P.falciparum con predominancia del mismo a partir de 1994. Además se demuestra que existen comunidades que se mantienen como focos activos, desde años anteriores. Se concluye que urgen medidas preventivas y de erradicición del vector inmediatas en la zona. Palabras clave: Malaria, Plasmodium vivax, Plasmodium falciporum, endemia.
1824 cases were reported, corresponding 66% (n=1204) to P. vivax, and 34% (n=620) to P. falciparum. The months of greater endemicity are March and September for P. vivax, and April and September for P. falciparum. The most affected age group was 1544 years old (53,21%; n=971), and the most affected sex group was the masculine (62,88%; n=1147). The probable area of contagion varied essentially among, different species of Plasmodium. The results of this research confirm the endemicity of the area, with important epidemic outbreaks, and a regular increase of the number of cases; especially P. falciparum, which prevails since 1994. Furthermore, it is shown that there are communities which are active foci since previous years. It is concluded that an inmmediate preventive policy, and the erradication of the mosquito in the area are urgent. Key words: Malaria, Plasmodium
falciparum, endemia.
El incremento sostenido en el registro de casos de Malaria en el Perú, con características epidémicas, durante los últimos años constituye uno de los problemas sanitarios y de salud pública más agudos que confrontarnos en la actualidad. El número total de casos de Malaria reportados durante el año 1995 fue de 275102 representando el 80.24% para Plasmodium vivax, el 9.73% para Plasmodium falciparum y el 0.03% para P. malarie(1). Las Regiones de Junín, Loreto, Luciano Castillo y Piura, presentan el mayor número de casos respectivamente. En las Américas las dos terceras partes de los casos de paludismo se producen en la Cuenca del Amazonas, donde se ha contabilizado más del 80% de las infecciones por P. falciparum; como resultado de la colonización, movimiento migratorio y la explotación minera de la selva. En los últimos años, sin embargo esta forma grave de infección ha comenzado a desplazarse hacia la costa del Pacífico(2,3). En las áreas fronterizas y en el nororiente del Perú, el comportamiento y tendencia de la enfermedad malárica tiene un patrón expansivo, con diseminación a valles interandinos(4,6). Es así que desde 1985 se muestra un incremento de casos de malaria por P. falciparum, presentándose brotes epidémicos en 1991 en Loreto, propagándose a distritos limítrofes como San Martín, Amazonas; posteriormente comprometería Piura y Tumbes(5). En las zonas endémicas de Loreto y San Martín se ha registrado una característica alarmante: inversión de la relación de malaria por(6), constituyendo en la Amazonía una de las primeras causas de morbimortalidad. En la Región Loreto, el número de casos confirmados de malaria durante 1995 fue de 37871 casos, correspondiendo el 7 7.84% para P. vivax, 22.11% para P. falciparum y 0.05% para P. malarie(1). Datos de la Dirección de Malaria de la Región de Salud de Loreto (DRSL) indicaban que hasta 1977, sólo se reportaban casos esporádicos de P. falciparum pero a partir de 1978 aparecen focos en los afluentes del río Putumayo, zonas que han permanecido endémicas de P. falciparum. A partir de 1991, se identificaron focos importantes en el río Pastaza y Huallaga, que corresponden a diseminación de P. falciparum de la zona fronteriza del Ecuador(7). El objetivo principal de este estudio fue determinar el patrón de comportamiento de la malaria en la zona de Alto Pastaza mediante la elaboración de curvas endémicas y de incidencia anual de los casos confirmados por gota gruesa y frotis de sangre de malaria gruesa por P.vivax y P. falciparum durante los años 19891995; para luego realizar el diagnóstico de situación epidémica durante el primer semestre del año 1996. Como objetivos secundarios, describir los casos de malaria por grupos ocupacionales expuestos en la zona, edad, sexo y el posible lugar de contagio para cada tipo de malaria respectivamente.
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal de la incidencia de malaria en la Sanidad de Andoas de la Compañía Petrolera Occidental Peruana Inc, (OXY), cuya cobertura abarca a los trabajadores de los campamentos petroleros, a los pobladores de las zonas rurales y comunidades nativas aledañas a los campamentos, ubicados en la mayoría de los casos en zona alta, a orilla del río Pastaza y otras menores en los ríos Corrientes y Tigre, así como a miembros de las Fuerzas Armadas de tránsito por la región. Para el fin de la investigación se incluyeron a los pacientes con diagnóstico de malaria por examen de gota gruesa y frotis de sangre positivo para P. vivax y P. falciparum con cuadro clínico respectivo durante el periodo de enero de 1989 a junio 1996. Las muestras fueron procesadas por un entrenado en el laboratorio de la Sanidad. La fuente de ¡nformación fue el libro de registro de Muestras para investigación de malaria por gota gruesa, registradas en la Sanidad. Los datos fueron recolectados mediante una ficha de registro estructurada. Las curvas endémicas se construyeron a partir de la incidencia mensual de P. vivax y P. falciparum correspondiente a una serie de 17 años (19891995). La técnica usada fue mediante el cálculo de la mediana y cuartiles (Q1, Q2, Q3) trasladada a un eje de coordenadas(8). El diagnóstico de situación actual de epidemia se determinó mediante la elaboración de la tasa de incidencia durante EneroJunio de 1996 y analizadas en las curvas endémicas correspondiente. Además se establecieron para el análisis los grupos de edades afectadas, sexo predominante y los posibles lugares de contagio durante los años 19901995. La organización de los datos se realizó
mediante el programa de ordenador Microsoft Excel versión 5.0. RESULTADOS El número de casos de malaria registrados en el periodo 19891995 fue de 1824 casos de unas 6000 láminas de gota gruesa correspondiendo al 66% (1199 casos) a P. vivax y 34% (625 casos) a P.falciparum. El gráfico Nº1 muestra las curvas de incidencia anual de casos de malaria por P. vivax y P. falciparum durante este periodo.
La tasa de incidencia estimacla por 1000 hab según grupos afectados de malaria por P. vivax y P. falciporum durante el periodo de 19901995 se presenta en la tabla Nº1. El grupo de edad más afectado durante el periodo 19901995 correspondió al grupo de 15 a 44 años, tanto para P. vivax 585 casos (53.09%) como para P. falcipciruyn: 334 casos (53.44%). El grupo de menores de 5 años, grupo considerado de alto riesgo, representó el 20.5% del número total de casos de P. vivax y el 10.56% para P. falciparum (tabla Nº2). La distribución por sexo se muestra en el gráfico Nº4. Del total de 1727 casos, 1086 (62.88%) son de sexo masculino y 619 (35.84%) de sexo femenino. Hay 22 casos sin datos de sexo (1.28%). Los posibles lugares de contagio durante el periodo 1990-1995 para P. vivax se muestran en la tabla Nº3. La distribución es como sigue: Andoas Nuevo 284 casos (25.77%), Bobonaza 146 casos (13.25%,), Los Jardines 88 casos (7.99%) Tunigrama 88 (7.99%), Andoas Viejo 63 (5.72%), Huagramona 58 (5.26%), Nuevo Porvenir 29 (2.63%) y otros 346 (31.40%). Para P. falciparum se muestra en la tabla Nº4 correspondiendo para Andoas Nuevo 127 casos (20.32%), Huagramona 105 (16.80%), Nuevo Porvenir 68 (10.89%), Los Jardines 58 (9.28%), Alianza Topal 40 (6.40%), Andas Vejo 22 (3.51%), Lote Cuatro 20 (3.20%) y otros 185 (29.60%).
DISCUSIÓN Los resultados del presente estudio sugieren que desde que se identificaron como focos endémicos importantes de P. falciporum en el río Pastaza y afluentes en 1991(7), la malaria continúa siendo endémica en la zona, con brotes epidémicos estacionales para ambos tipos de malaria. El primer brote epidémico de se registró en setiembre de 1991, en pobladores procedentes, de la comunidad de Alianza Topal, poblado que muestra persistencia de actividad hasta la actualidad; mientras que para miembros de las fuerzas armadas y trabajadores petroleros se empiezan a diagnosticar a partir de 1994. Las curvas endémicas muestran que la evolución temporal de la enfermedad es como sigue: durante los meses de marzo y setiembre se puede esperar el mayor número de casos de P. vivax, y en Abril y setiembre para el caso de P. falciparum dato coincidente coincidente otros estudios de la región(12). De acuerdo al análisis efectuado para el primer semestre de este año se observa que los casos siempre se mantuvieron en la zona de alarma para ambos tipos de malaria, presentando así un brote epidémico de P. vivax durante el mes de Mayo y dos brotes epidémicos durante enero y mayo para el caso de P. falciparum. A partir de 1993 la frecuencia de casos de malaria por P. falciparum respecto a P. vivax mostró una tendencia significativamente ascendente llegando a sobrepasar a ésta durante 1994, continuando su ascenso para el año siguiente, invirtiéndose la relación del número de casos de P. vivax / P. falciparum a partir de este año. Esta situación es alarmante por tratarse de una forma grave de enfermedad, que evoluciona con marcada reducción de hemoglobina y sin terapéutica específica y oportuna para evolucionar a trastornos de la coagulación, insuficiencia renal, hepática, encefalopatía aguda y coma (9), como se describe en otros países. Sin embargo la mayoría de los casos de P. falciparum no se presentaron con complicaciones severas, así como lo demuestran otros reportes de la amazonía peruana(7), lo que hace suponer existencia de cepas diferentes, hecho que debería ser estudiado para establecer su importancia en la epidemiología de la zona. Existe también la posibilidad de la inmunidad genética a una o más especies de malaria(10). Nosotros hemos observado casos de malaria asociadas a cuadros bronconeumónicos tanto en niños como en adultos de evolución no fatal. El grupo de mayor riesgo es el de los menores de 5 años (16% de la población total). Estudios anteriores en la zona por inmunoflorescencia indirecta para la detección de anticuerpos contra Plasmodium mostraron que los niños menores de 10 años tuvieron parasitemias circulantes más elevadas que la gente adulta(10). A esto se agrega la desnutrición, alta prevalencia de enteroparasitosis, embarazadas quienes evolucionan con complicaciones con el doble de frecuencia que en las que no están, como abortos, parto pretérmino y bajo peso al nacer(11). En trabajadores petroleros se observa el ascenso más significativo del número de casos para ambos tipos de malaria significando una alta perdida de mano de obra y elevado costo para la empresa. En ellos la exposición al vector se ve favorecida cuando se realizan nuevas exploraciones para la explotación en áreas nuevas, originando así el tipo epidemiológico de transmisión descrita como Malaria de las Tierras bajas en la zona Selvática(15). La menor proporción relativa de casos respecto a otros grupos podría explicarse por la fuerte campaña de fumigación que se realiza en las áreas de residencia y trabajo en todos los campamentos del Lote, medida que suple a la quimioprofilaxis. Para el caso de los miembros de las fuerzas armadas, el aumento del número de casos estaría en relación al movimiento constante del de tropas, ¾originado tras problemas fronterizos con el país vecino¾, selva adentro, despertando nichos ecológicos vírgenes. Por el emplazamiento constante a otras zonas de la región, debería considerase la posibilidad de ser un factor condicionante para la expansión de malaria en la zona. Encontramos un 37.12% (641/ 7127 pac) en el grupo de edad menores de 15 años y un 53.21% (919/ 177 pac) en el grupo de 15 a 44 años. Lo que nos muestra que la población más afectada por ambos tipos de malaria es la económicamente activa. Asimismo, los varones resultan ser el mayor grupo afectados con el 62.88% (1086/1727). En el caso de la población que presenta el mayor número de casos registrados se debe considerar que la mayoría de los caseríos presentan viviendas construidas de material precario, muchas de ellas sin cubierta, siendo un medio favorecedor para la acción del vector. Así, todo el grupo familiar está a merced del Anopheics, sobre todo, en las noches, ya que éste es de hábitos nocturnos. Lo anterior explicaría porque varias personas de una mismna casa se ven afectadas simultáneamente como hemos observado; lo que demuetra que en la población la malaria tiene un patrón de tranmisión intradomociliario y extradoimiciliario. Las costumbres de la población también juegan un rol importante en la transmisión de la enfermedad, tales como la agricultura, la pesca y la caza, donde el jefe de familia va acompañado de sus hijos menores, ocasionalmente su esposa, internándose selva adentro hasta por días, exponiéndose así más fácilmente al vector. Para el intercambio o venta de sus productos los pobladores se desplazan de una comunidad a otra vía terrestre o fluvial, lo que implica, entonces, la adquisición o diserninación de malaria. Desde setiembre de 1994 a junio de 1996 se han registrado 14 casos de infección mixta, todo en pobladores. Esto se explicaría por la alta endimicidad de la zona. Análisis recientes con la reacción en cadena de polimerasa (PCR) han revelado que las infecciones mixtas en zonas endérnicas son mucho niás frecuentes de lo que solía pensar (13), se ha demostrado también que el grado de parasitemia y el daño producido por estas infecciones puede diferir enormernente del ocasionado por los inisnws parásitos cuando se presentan solos (14). Con relación a los posibles lugares de contagio, el poblado de Andloas Nuevo ubicado a orilla le¡ río Pastaza, presenta el mayor número de casos para ambos tipos de malaria. Esto podría explicarse por ser la comunidad que cuenta con mayor población en la zona: 449 hab (16) y la que se ubica más cerca de la Sanidad. Se evidencia además que los principales lugares de contagio difieren por cada tipo de malaria, presentándose focos con predominancia por algún tipo de Plasmodium. Tal es el caso de Huagramona, Nuevo Porvenir, Alianza Copal, Andoas Viejo, donde predomina el P.falcipurum lugares donde se deberá investigar él porque de la persistencia de focos activos, desde su notificación en 1991. Esto dernuestra que la situación de malaria en zonas endémicas es diferente según el lugar que se estudie, corriplicando la epidemiología de la región. El tratamiento brindado en la sanidad para P.vivax está de acuerdo a las Normas del MINSA (cloroquina y primaquiria). Para el caso de P.faciparum se ha reportado resistencia tipo 1 a la cloroquina in vivo (7), por lo que se viene utilizando el tratamiento radical con éxito. El tratamiento para adultos consiste en una dosis única de fansidar y tres dosis en días consecutivos de primaquiria. Se debe tener presente que un elevado número de pobladores tienden a automedicarse ante un cuadro febril y otros son tratados indebidamente en los puestos de salud, sin especificar la especie corresporidiente, por gota gruesa debido a la carencia de recursos. Esto es preocupante, ya que los casos insuficienternente tratados o no tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos que va de 1 a 2 años en el caso de P. vivax y por lo regular no más de 1 año en la malaria por P.faciparum (17), contribuyendo a la resistencia en la zona. En general los resultados de esta investigación confirman la endemicidad de la zona con brotes epidérnicos y una aumento sosten¡do del número de casos con predorninancia de P. faciparum en la región del Alto Pastaza.
1 . La zona alta del río Pastaza, continúa sierido endémica, desde su ideritifícación como foco importante, presentando brotes epidémicos de ambos tipos de malaria. 2. La malaria por P.vivax y P.falciparum
ha sufrido un incremento considerable tanto en la población coino en los trabajadores
petroleros y miemibros de las Fuerzas Armadas de tránsito por la región. 8. Existen caseríos de alto riesgo endémico para
P.facilaparum, como Hugramona, Nuevo Porvenir, Alianza Topal, Andoas Viejo; quienes
persisten como focos activos para dicho vector, desde su notificación en 1991. AGRADECIMIENTO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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