SITUACIÓN DE LA EDUCACIÓN EN SALUD PÚBLICA

EN EL PERÚ*

De manera general se puede afirmar que en el Perú hay actualmente una expansión de la Salud Pública en el postgrado y un retroceso de la misma en el pregrado. En el quinquenio 1990-1995, se ha registrado un paradójico auge de la educación en Salud Pública para las generaciones adultas comprometidas con el gobierno y gerencia del sector salud y sin embargo, a la vez, un arrinconamiento de los créditos y cursos de Salud Pública en los planes de estudio de pregrado de las Facultades y Escuelas de formación de los profesionales de salud.

No obstante lo anterior, diversos hechos nos llevan a pensar que el escenario probable en los próximos años para la Salud Pública en los pregrados del Perú no será necesariamente su disminución en importancia. Hoy es posible entrever varios cursos probables. Y es que en el Perú los dos procesos de ascenso en el postgrado y repliegue en el pregrado no son simultáneos. El ciclo de retroceso de la Salud Pública viene de la década pasada y el ciclo de redespliegue de la misma esta recién emergiendo. Si bien el nuevo ascenso de la Salud Pública se inició en los postgrados, hay ya algunos signos de que podría abarcar los pregrados. La situación defensiva de la Salud Pública en estos últimos es aún mayoritaria pero expresa en alguna medida la inercia de un ciclo agotado de ella.

En el Perú el anterior ascenso de la Salud Pública se dio en las décadas de 1960 y 1970, con la expansión de los sistemas públicos de salud. Con la etapa de crisis abierta en la década de los 80 la Salud Pública pasó a un segundo plano como campo de práctica profesional e investigación. En medio de esta crisis, bajo el liderazgo del Dr. Carlos Vidal Layseca un núcleo de salubristas formó hacia 1993 el Centro de Salud Pública de la Universidad Cayetano Heredia y lanzó desde allí una nueva Maestría en Salud Pública. Contra todo pronóstico, la iniciativa tuvo éxito y movió a la emulación entre las universidades del país. Las Maestrías, Diplomas y Cursos de Especialización en materias de Salud Pública se multiplicaron y están hoy en notoria expansión en el Perú. Algunas cosas habían cambiado para que esto se produjera, en particular una: El sector salud del Perú está en expansión y ello genera hoy una demanda de salubristas.

Pero, además, el hecho de que la Salud Pública empezara a expandirse desde los niveles de postgrado tuvo un efecto benéfico sobre los contenidos de la enseñanza en Salud Pública, pues la educación de adultos, por su carácter problematizador, obligó a avanzar a la docencia. Lo positivo fue que los postgrados de Salud Pública empezaron a constituirse en el escenario del reencuentro de generaciones con trayectoria en el sector y en el país, bloqueándose la posibilidad de una educación tradicional, reproductora de conocimientos. Creció la matrícula pero también empezaron a renovarse los contenidos. Por eso hablamos de Maestrías talleres en el Perú en que juntos docentes y alumnos construyen una Salud Pública renovada, lo que podría facilitar la reapertura de espacios para la misma en los pregrados.

Por lo pronto en los últimos dos meses los pregrados de medicina más importantes en el país el de la Universidad Cayetano Heredia y el de la Universidad de San Marcos han tendido puentes a la Salud Pública. La Facultad de Medicina de Cayetano Heredia ha solicitado al Centro de Salud Pública y Departamento de Salud Pública proyectos de nuevos cursos de Salud Pública a ser integrados en el Plan de Estudios de pregrado. La Facultad de Medicina de la Universidad de San Marcos ha emprendido un proceso de reorganización y reflotamiento de su Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Estamos por tanto ante una nueva oportunidad para la Salud Pública Peruana, tanto por la nueva demanda de salubristas como por la posibilidad de un nuevo impulso a la investigación y cultura en las áreas de Salud Pública. Pero esta oportunidad histórica también podría ser desaprovechada.

El número no hace calidad: La actual tendencia a la multiplicación de postgrados en Salud Pública podría resultar perjudicial si solo se busca aprovechar la nueva demanda pero a costa de la calidad de la educación. La mediocrización es un riesgo.

El futuro de la docencia en Salud Pública no se decide sin embargo solo en las aulas sino también en las tendencias encontradas generadas por el nuevo contexto internacional en que hemos comenzado a vivir y en las redefiniciones consiguientes de la medicina y la propia Salud Pública.

Ha habido un punto de quiebre en el mundo; las profesiones y disciplinas viven una profunda reconversión. La anterior Salud Pública se desarrolló en el contexto de la etapa keynesiana y con un fuerte sello estatal (planificación normativa, administración sistémica, etc.). Ha caducado este ciclo de la Salud Pública y hay entonces diferentes intentos para su redefinición. De un lado la tendencia a la liberalización de los mercados viene chocando con el marco axiológico, enfoques y métodos de la Salud Pública desarrollada en los tiempos del estado benefactor, propugnando su reemplazo por la economía neoclásica, erigida en disciplina central de una suerte de salubrismo eficientista. De otro lado casi todos los campos de las ciencias CILIC la Salud Pública articula, viven hoy una acelerada renovación de paradigmas, lo que hace inexcusable una renovación de la misma: el planeamiento estratégico, el enfoque de calidad en los servicios, los métodos cualitativos de investigación, las metodologías de formulación y evaluación de proyectos, las teorías contemporáneas en las ciencias sociales, por solo nombrar algunos nuevos desarrollos.

En alguna medida el docente salubrista debe reaprender el oficio. Por eso decirnos que en el Perú uno de los nudos críticos de la educación en Salud Pública es la incipiente renovación de la Salud Pública y la relativa desactualización docente sobre los nuevos paradigmas, métodos y técnicas en cada una de sus áreas. Porque en el Perú las relaciones entre las Facultades de Medicina (o de formación de profesionales de salud en general) y los Departamentos de Salud Pública nunca fueron fáciles pero se agravaron cuando el profesorado salubrista empezó a repetir lo producido en las décadas previas ante un contexto que ya había cambiado.

Enseñar temas de Salud Pública en los pregrado de Medicina, Enfermería u otros de salud siempre fue navegar contra la corriente. Eran los problemas normales de la docencia de materias interdisciplinarias dentro de pregrados de salud configurados flexneriamente como carreras de ciencias naturales. Los tradicionales seminarios curriculares de nuestros centros de estudios nunca evaluaron los múltiples "problemas de comunicación" que siempre tienen los docentes de estas áreas con el alumnado de Medicina y Enfermería o de pregrados de salud en general, hecho asociado con la reducción etiologista de los perfiles profesionales de salud.

Sin embargo las Facultades de Medicina no prescindieron de la Salud Pública por la conciencia de las autoridades académicas, pese al énfasis clínico de su propia formación, de la necesidad de cursos de Salud Pública. Es más, los cursos salubristas tuvieron hasta los '90, horas, créditos y espacios suficientes para su desarrollo: en Cayetano Heredia el Departamento de Salud Pública llegó a ocupar el 25% de la carga académica y en San Marcos todavía hoy tiene a su cargo 27 cursos en las 4 Escuelas existentes dentro de la Facultad de Medicina. En las dos universidades mencionadas no obstante el desprestigio de los Departamentos de Salud Pública es evidente entre el alumnado y el resto del profesorado, por su desfase respecto la nueva realidad y subjetividad internacional y nacional. Por ello se hizo prescindible y aminoró su peso en los pregrados hasta extremos nunca vistos. Hacia 1993 hubo un drástico recorte de horas lectivas de Salud Pública en el pregrado de Cayetano Heredia. En San Marcos en cada seminario curricular anual el Departamento de Medicina Preventiva siempre ha llevado la peor parte.

Las dificultades de la docencia en Salud Pública en los pregrados vienen por tanto de dentro y fuera de la Salud Pública y no solo de fuera de la misma. De fuera provienen el soslayamiento de lo público en salud por parte del liberalismo su conceptualización de lo público como compensación social, así como la tendencia a la remedicalización y tecnologización de la medicina, o mejor, de cierta medicina practicada en algunos países desarrollados. Pero desde dentro carga con la crisis de la vieja Salud Pública desarrollada al amparo del estado benefactor y el tránsito aún inconcluso a una nueva Salud Pública.

Pese a todos sus límites, en el Perú se han ido tejiendo varios elementos repotenciadores de la Salud Pública, que la vuelven a prestigiar como especialidad al convertirse en formadora de la nueva tecnocracia sanitaria. Entre ellos figuran los preparativos para la reforma del sector salud, el fin de la larga etapa de crisis nacional, la expansión de los recursos del sector y la creciente complejización de los sistemas y servicios de salud. Todo ello impulsa una redefinición de los perfiles de los profesionales de salud, lo que a su vez promueve la especialización y educación permanente en Salud Pública. Hay así elementos del contexto nacional e internacional que generan nuevas demandas a la Salud Pública.

Para cumplir con dichas demandas deben seguramente removerse algunos nudos críticos de la educación en Salud Pública, que podríamos resumir de la siguiente manera:

El último periodo más productivo de la Salud Pública fue el de las décadas de 195070, cuando se desarrollaron los discursos sanitarios preventivista, estatalbenefactor, comunitarista y de atención primaria, que hasta hoy perviven entremezclados en el sector salud peruano.

Hay por tanto un desfase entre los nuevos problemas y las viejas conceptualizaciones. Se habla por eso hoy de la crisis de la Salud Pública, que no atañe al objeto mismo de la salud pública, la salud de las poblaciones, sino a los enfoques con que se le ha interpretado (Gallo, 1992 ; Escuela de Salud Pública de Quito, 1993; Frenk, 1993 : 2956). En realidad la crisis de paradigmas se ha instalado también, en los predios de la Salud Pública. Hay, a la vez, agotamiento de algunos de los anteriores paradigmas y multiplicación de enfoques y teorías (Ory, 1987: 750; Paramio, 1988; Giddens, 1990; Vergara, 1993; Touraine, 1994). Viéndolo por el lado positivo, hoy tenemos nuevos materiales para la enseñanza de salud pública, en los terrenos de la administración, ciencias sociales, economía, epidemiología, que requieren una adecuada asimilación y desarrollo.

b. Desactualización docente respecto a los avances cada vez más dinámicos en cada una de las áreas de la Salud Pública.

Acaso explicable por el hecho de que la formación de las generaciones docentes actuales se dio en una etapa de estibilización relativa de los conocimientos y corrientes de pensamiento en salud, sin la velocidad y productividad que caracterizan a la etapa de investigación extraordinaria actual. En la anterior etapa de certidumbres, las opciones teóricometodológicas eran además frecuentemente bipolares, a diferencia de la tendencia contemporánea a formulaciones omnicomprensivas que coopten y resignifiquen elementos presentados unilateralmente en las concepciones erróneas pero necesarios de ser tomados en cuenta. Por eso, en buena medida se han venido repitiendo esquemas de vigencia discutible. La investigación en tiempos de incertidumbres es necesariamente más abierta (Belmartirno, 1994).

La escasa investigación nacional en Salud Pública repercute convirtiendo en teorética y poco ensamblada con los problemas de salud a la enseñanza salubrista, sobre todo en algunas áreas. Tal como dirían los epistemólogos, hay una insuficiente construcción del objeto salud desde los parámetros más amplios de los salubristas y científicos sociales. Esto recorre todas las materias, sean éstas básicas o clínicas. Esta relativa desarticulación entre el objeto de estudio salud y los contenidos de los cursos de CCSS o incluso de Salud Publica, entre la problemática clínica y la problemática macroclínica, terreno de la Salud Pública, hace que se enseñe elementos sociales o de salud pública desarticulados de la problemática sanitaria y por tanto los contenidos tengan apariencia teorética y externa para el alumnado.

Un problema de fondo, por tanto, que frena estructural ni ente los avances de corto y mediano plazo en la reformulación de la enseñanza en Salud Pública es la escasa investigación nacional en Salud Publica, pues a ésta le compete construir en forma integradora el objeto sociosanitario.

No podrá haber buena docencia mientras no se fortalezca la investigación en Salud Publica y mientras sus diferentes especialidades no validen su pertinencia, también, como formas eficientes de medicina. En principio la difusión cultural supone la producción cultural. Empero, en nuestro medio la docencia no implica necesariamente investigación y tiene un sentido de docencia replicadora (difusora o simple reproductora), sobre todo en el pregrado. Ello repercute en la docencia en estas áreas restándole atractivo a los contenidos o convirtiéndolos en repetitivos de otras realidades: La problemática de salud se desaprovecha como motor del proceso enseñanzaaprendizaje. Es necesaria más bien «una visión integradora de la investigación y la educación en Salud Pública» (Donavedian, 1989).

La Salud Publica se hará más interesante si es creación colectiva de los actores involucrados en el proceso educativo y sanitario: comunidad, docentes, discentes, profesionales de salud. Hoy se advierte en el Perú una distancia entre la academia y la intervención en este campo. En la enseñanza en medicina se generalizo la denominada articulación docenteasistencial, pero ello no involucró a las materias de Salud Pública. La epidemiología no se enseña en el terreno de la toma de decisiones en los servicios o niveles de autoridad en salud; la administración se queda en las aulas y no en los sistemas y servicios de salud; los cursos de ciencias sociales rematan en monografías sobre comunidades especificas, desvinculadas de los actores sanitarios. Cabe entonces reconceptualizar lo que tradicionalmente se ha venido entendiendo por "prácticas" en los cursos de Salud Pública, así como abandonar la noción tradicional de Proyección Social universitaria, desvinculada de la función docente universitaria.

e. Incomunicación y falta de materiales: redes y textos.

Parece mentira que en plena época de globalización la docencia salubrista sea una franja profesional relativamente incomunicada y sin materiales de enseñanza. En el Perú los sueldos del docente universitario no le posibilitan una actualización permanente. Si no hay un esfuerzo consciente de las entidades responsables, seguirá enseñando básicamente lo que aprendió en su vida universitaria. No nos referimos a la docencia universitaria conectada a proyectos y con financiamiento para investigación, que es minoría, sirio a la gran masa docente a nivel nacional alrededor de 400 profesionales  que no accede fácilmente a libros, revistas, equipos de cómputo, textos universitarios, asistencia a eventos nacionales e internacionales, intercambios docentes. Se requiere una red nacional e internacional que potencie sinérgicamente los avances al respecto en algunas universidades. Este no es sólo un problema de mayor información. Como dice Agries Heller, en el mundo actual la cultura no es de un lugar determinado sino de un tiempo determinado. Vivimos cada vez más en el tiempo que en un espacio determinado. Así, la experiencia del hogar se viene trasladando al tiempo, a la <alta cultura> y la democracia (Heller, 1994). La "morada" actual de la Salud Pública, en medio de la vertiginosa transición mundial que nos envuelve, no puede ser sino la época misma.

Por último, la revolución científicotecnológica viene transformando velozmente la medicina clínica, lo que repercute en los medios sanitarios legitimando a la clínica especializada y tecnológica. El modernismo no tiene un signo postmoderno y subjetivista como en las áreas de las humanidades y ciencias sociales sino un signo tecnocrático y objetivista. Mas allá del debate sobre este curso probable de la medicina del Siglo XXI, lo cierto es que la Salud Pública no podrá construir una nueva legitimidad ante una medicina impactada por cada nuevo descubrimiento científico si no logra presentarse también adelante, en la frontera de su propio terreno. El paradigma dominante en la formación en salud es el biologista. Y él refuerza una visión "naturalista" que está en la médula de la incomprensión entre ciencias biomédicas y clínicas y Salud Pública. El problema no es sólo ni principalmente epistemológico, por las profundas repercusiones para los profesionales de salud en tanto ciudadanos. La responsabilidad de la Salud Pública en este contexto trasciende a los salubristas pues la creciente división social del trabajo superespecializa a las profesiones y en el caso de las profesiones de ciencias, tiende a tecnificarlas. Ello fragmenta aún más la visión del mundo de dichos profesionales, limitando su ciudadanía real. El reclamo de la Salud Pública a la formación de pregrado es así enteramente oportuna pues la universidad es formadora de profesionales pero, antes que todo, formadora de hombres. Como enuncia conmovedoramente Kosik, el hombre es la medida de todas las cosas y la imposición de esquemas que reducen la realidad al puro interés negligen las dimensiones creativas y reflexivas del hombre, propiciando la violencia, desazón y descomposición moral como reacción ante la vacuidad espiritual de una sociedad de imágenes prefabricadas (Kosik, 1994). La imaginación connatural de los salubristas es, en este sentido, también, una "medicina".

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Belmartino, Susana. La investigación social en salud en un contexto teórico carente de certezas. En: Ciencias Sociales y Medicina. Instituto de Investigación de la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires, la. edición, Argentina, 1994.

2. Donavedian, Avedis. Hacia una visión integradora de la investigación y la educación en Salud Pública. En: Salud Pública, México, 31 (4) : 56973, julio-agosto 1989.

3. Escuela de Salud Pública de Quito-OPS. Salud Pública: Ciencia, política y acción. Memorias de la 1 Reunión Andina sobre desarrollo de la teoría y la práctica en Salud Pública. Quito, 1993.

4. Frenk, Julio. La salud de la población. Hacia una nueva Salud Pública. Fondo de Cultura Económica, México, 1993.

5. Gallo, Edmundo. Crise teórica e crise política: impactos na saúde coletiva. En Fleury, Sonia. Saúde coletiva? Questionando a onipotencia do social. Relume Dumará, Brasil, 1992.

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S. Kosik, Karel. El hombre, medida de todas las cosas. (Entrevista). En: Leviatán. No.5354, 1994, Madrid.

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10. Paramio, Ludolfo. Tras el diluvio. La izquierda ante el fin del siglo. Siglo XXI editores, España, 1988.

11. Tourairíe, Alain. Critica de la modernidad. FCE, Buenos Aires, 1994.

12. Vergara, Jorge y Enrique Gomariz. Teoría, epistemología y poder en la sociología latinoamericana de los noventa. Un análisis desde la perspectiva de su crisis teórica. En: Fermentum, Revista Venezolana de Sociología y Antropología, ULA, Metida, Venezuela, aZo 3, Nos. 607, agosto 1993, pp. 179-201.