SALUD, CULTURA Y
SOCIEDAD Nuevas perspectivas históricas Marcos Cueto, editor. Instituto de
Estudios Peruanos/
Además de informar cuando se descubrió una vacuna o se detectó por primera vez al agente causal o algún vector, la historia de la Salud Pública es también la historia de los estados de emergencia social y de las instituciones de la Salud. En el transfondo del combate a las epidemias se revela la formación de los Estados y su extensión en ámbito nacional o imperial. Al asumir el Estado la función de salvaguardar la salud de la población fueron desalojadas las Municipalidades e instituciones de caridad o de beneficencia. El primer texto presentado es Medicina
tropical en el Brasil del siglo XIX: La "Escuela Tropicalista Bahiana",
1860-1890, La autora es Ju1yan G. Peard; profesora en el Departamento de Historia de San
Francisco State University. Los Tropicalistas fueron parte de una generación médica que
estuvo a caballo sobre dos paradigmas referidos a las enfermedades más prominentes de la
segunda mitad del siglo XIX. Estos Paradigmas fueron, la teoría ambientalista (...) y la
nueva teoría bacteriana. (p.35) Dos instituciones fueron importantes para los
Tropicalistas logran el éxito: la Santa Casa de la Misericordia, un hospital y la Gazeta
Médica da Bahía, la revista que fundaron 1866. El centro de su atención lo ocuparon dos
enfermedades: el beriberi y la anquilostomiasis. A la pregunta de si hubo resistencia a
una imitación pasiva de la agenda de la ciencia médica de la templada Europa; Julyan
responde: Estos doctores [los Tropicalistas] claramente andaban en pos de un enfoque
original para la medicina de su país, al mismo tiempo que buscaban ansiosamente la
aprobación de la comunidad médica europea para legitimar sus esfuerzos. (p.34) La autora
concluye: antes de la hegemonía incuestionada de la teoría de los gérmenes, y antes de
la aparición del interés por la medicina colonial/tropical, hubo ya médicos en Brasil,
como los Tropicalistas bahianos, que intentaron articular una medicina especifica a los
climas cálidos. (p.52)
América fue una población virgen para el cólera. Llegó al continente después de cruzar el Atlántico en 1832. Su primer punto de arribo fue Quebec en Canadá y luego pasó a la costa oriental de Estados Unidos. El cólera llegó a México por primera vez en 1833. De eso y mucho más nos informa Lilia V. Oliver, investigadora de la universidad de Guadalajara, en su ensayo: El cólera y los barrios de Guadalajara en 1833 y en 1850. (pp.87/109). El itinerario del cólera fue el mismo que sigue la ruta comercial desde el puerto de Tampico hasta San Luis de Potosí. Apareció en Guadalajara el 24 de julio y concluyó a finales de setiembre, los tres meses siguientes se presentaron casos aislados. La mortalidad más elevada se concentró en los extremos de la pirámide de edades. A partir de los grupos de edad, tanto en términos absolutos como en términos relativos a la mortalidad fue mayor para el grupo de las mujeres. Esta mayor mortalidad se explica en parte porque fueron ellas, las esposas, las madres, las abuelas, las hermanas o las tías, las que estuvieron más expuestas al contagio, pues dada su condición debieron dedicarse preferentemente a la atención de los enfermos y estuvieron más expuestas al contagio por su trabajo en la preparación de bebidas y de alimentos. (pp. 9595) Guadalajara era una ciudad insalubre. El tratamiento más común que se daba a las heces fecales: al atardecer, los vecinos arrojaban a las esquinas de las calles los excrementos y un carretón de mulas los recogía para llevarlos a un punto distante de la ciudad y trasladaban las heces al aire libre dejando tras de sí un olor nauseabundo. Los permanentes problemas financieros del municipio impedían que este servicio se cumpliera con normalidad.(p.96). La epidemia del cólera de 1850 siguió la misma ruta de la anterior y la mortalidad por género también fue igual. La autora se pregunta por qué el cólera fue menos agresivo en 1850 que en 1833 en Guadalajara, si existían las mismas condiciones de insalubridad en la ciudad. Creo que la respuesta es obvia. Para la imaginativa población de Guadalajara la epidemia fue una señal del castigo divino y la desaparición, la voluntad de Dios. Esto implica una cierta resignación. Pero, también la epidemia fue atribuida a la miseria y al vicio. La autora concluye: las epidemias de cólera revelaron la explosiva situación sanitaria creada por el crecimiento de las ciudades y hacen visible la necesidad de políticas sanitarias dirigidas a prevenir los brotes epidémicos. Diego Armus, profesor de Kean College of New jersey, Deparment of History, es el autor de Salud y Anarquía: La tuberculosis en el discurso libertario argentino, 1870-1940. (pp. 111/58). La tuberculosis ha sido conocida hasta como un recurso narrativo en la literatura, más no como una forma de obtener una reivindicación social o como estímulo para el reordenamiento de la sociedad. Esa falta de difusión la suple el profesor Armus al sistematizar e interpretar la información de las publicaciones de los trabajadores anarquistas de Buenos Aires. El discurso radical se caracterizó por poner un "pequeño" requisito para que la curación de la tuberculosis de los trabajadores fuese factible: la revolución social. En tal sentido: recomendar a los obreros aire puro, buena alimentación, reposo, paseo por la campiña, habitación ventilada y otras tantas saludables medidas es una quimera; eso sería posible en, una sociedad donde exista la libertad política y la igualdad económica. (p. 114). Francisco Súnico fue uno de los pocos médicos que se aunaron al discurso radical: la lucha contra la tuberculosis no es una lucha contra microbios, es una lucha contra regímenes, personas y medios (...) La profilaxis definitiva de la tuberculosis social sólo puede ser el fruto de la igualdad de las clases sociales. (p. 114) El halo de misterio que bordeaba a la tuberculosis empezó a develarse en 1882 cuando Robert Koch descubrió el bacilo de la tuberculosis. Y fue emergiendo una etiología que combinaba la monocausalidad (el bacilo de Koch como causa biológica determinante) con la multicausalidad (especialmente atenta a cuestiones médico-sociales). Los anarquistas asociaron la tuberculosis como una enfermedad de los excesos (en el sexo y el alcohol), de la fatiga y el sobretrabajo y, por último, de bajos estándares de higiene. Entre los excesos se menciona a la masturbación frecuente como causa de tuberculosis. El trabajo excesivo y las insalubres condiciones de trabajo en los talleres, esto es, faltos de aire puro, hacinamiento, privados de ventilación y luz, polvos, etc. (p. 126) provocaban la tuberculosis. Se responsabilizaba al sistema social y no al individuo. (Esos talleres del Buenos Aires de fines del siglo pasado y principios de éste, ahora los encontramos a la vuelta de la esquina en Lima). La construcción de la nacionalidad mediante la mejora de las condiciones de salud de la población trata el ensayo: SALUD y NACION: Propuesta para el saneamiento rural. Un estudio de la revista Saúde (1918-1919) [PP. 135/58], de Nisia Trinidad Lima, profesora de la Universidad del Estado de Río de Janeiro e investigadora de la Casa Oswaldo Cruz, y Nara Britto, investigadora de la Casa Oswaldo Cruz en Río de Janeiro. Originada por la denuncia de la situación sanitaria y social del interior del Brasil se creó en 1918 la Liga Pro Saneamiento del Brasil liderada por Belisario Pena, la que empezó a editar la revista Saúde. Esta revista ostentaba el subtítulo: higiene y asuntos económicos y sociales; salieron apenas ocho números. Los miembros de la Liga, quienes no sólo eran médicos, trataron de solucionar endemias rurales: anquilos-tomiasis, enfermedad de Chagas y malaria. La apatía y la pereza eran las principales imágenes asociadas a las enfermedades mencionadas y con ellas se representaba a Brasil en los textos literarios y ensayísticos. Una metáfora común fue la del escritor Mario de Andrade quien calificó a Brasil como el país de la malaria y la pereza. (Pereza era la designación popular para la anquilostomiasis). Se atribuía a "la triada maldita" la de ser responsable por el bajo valor de nuestro rendimiento en el trabajo. El slogan de la campaña que emprendió la Liga: Sanear el Brasil es poblarlo; es enriquecerlo, es moralizarlo. (P. 147) De la enfermedad más estigmatizada se ha ocupado Diana Obregón, profesora en el Departamento de Historia de la Universidad Nacional de Colombia, con De "árbol maldito" a "enfermedad curable": Los médicos y la construcción de la lepra en Colombia, 1884-1939. (pp. 159/79). Con un epígrafe que corresponde a un pensamiento de Norbert Elias -y que merece reproducirlo- da inicio a su ensayo: the managment of human fears is one of the most important sources of the power of people over other people. El proceso de profesionalización de la medicina en Colombia lo asocia a la medicalización de la lepra. Y esta última, se llevo a cavo mediante la incitación del miedo y el despliegue de una retórica científica.(p. 159). La iglesia católica con su arraigo en Colombia contribuyó a la continuación medieval de la estigmatización de la lepra. Si a ello se le adiciona la asunción del modelo colonial hawaiano -y no el democrático noruego- para el manejo de la enfermedad, en Colombia se reforzó el dogma médico del aislamiento y se confinó a los leprosos para evitar el contagio. Algunos médicos se referían a la lepra como la más terrible de todas, "el árbol maldito", y consideraban a los enfermos como los más temibles. (p.171). (Algo parecido sucede hoy con el SIDA o los subversivos de Sendero Luminoso en el Perú). Diana 0bregón explica el pánico que crearon los médicos acerca de la lepra porque esta enfermedad no era entonces un problema médico y porque los médicos necesitaban "medicalizar" el problema de la lepra como parte de su proceso de profesionalización. (p.173) En la década del veinte, los mismos médicos que habían apoyado la construcción de la imagen de Colombia como "país leproso", trataron de modificar esta visión a nivel internaciona1 así como también a nivel interno. La razón principal: las inversiones norteamericanas en el País se estaban expandiendo, y la economía de exportación del café estaba creciendo. (p. 173). La prevención fue vista corno un procedimiento más racional. En 1930 un primer grupo de pacientes fue "liberado" del lazareto de la isla de Agua de Dios. En 1932 fue creada en la Facultad Nacional de Medicina de Bogotá la primera cátedra sobre lepra. Los ciclos de la erradicación: La fundación Rockefeller y la salud pública latinoamericana, 1918-1940. (pp. 179/ 201) de nuestro compatriota Marcos Cueto, joven historiador egresado de la Universidad Católica, profesor de la Universidad Cayetano Heredia e investigador del Instituto de Estudios Peruanos. Marcos ha escudriñado los Archivos de la Fundación Rockefeller y tiene amplios conocimiento de la bibliografía existente en los repositorios norteamericanos. La Fundación Rockefeller consideró tres enfermedades como susceptibles de ser erradicadas mediante campañas de corto plazo: anquilostomiasis, fiebre amarilla y malaria. La anquilostomiasis infestaba a los jóvenes trabajadores de las plantaciones o enclaves agrarios produciéndoles, entre otras cosas, anemia y fatiga. Se le atribuía la baja productividad de los trabajadores rurales y un obstáculo para la ampliación e intensificación del comercio y la industria. (p. 180). En esa época, [durante la Primera Guerra Mundial], había mayor demanda de trabajadores que oferta. La puerta de entrada de las lombrices Ascaris son los pies y la puerta de salida, las heces humanas. Los campesinos descalzos que caminaban sobre suelos infectados con heces humanas contaminadas, generalmente contraían la enfermedad. El personal médico y sus asistentes, los brigadistas, salían en campaña al encuentro de la población rural. A este personal los americanos les llamaban shoe leather Epidemiologist (Epidemiólogos de suela de zapato). El dispensario era una carpa itinerante donde se hacían demostraciones del tratamiento y de prevención. El mejoramiento de las condiciones de vida fue una de las dificultades que enfrentó la FR, pues el uso de letrinas y zapatos eran considerados un lujo. Luego de la apertura del canal de Panamá (1914) la FR pretendió erradicar la fiebre amarilla, la que en esa época era considerada como una enfermedad de los puertos y de las grandes ciudades especialmente costeras de las Américas. EE.UU. estaba interesado en promover la salubridad de dichos lugares para consolidar, a su vez, la economía de exportación de los países latinoamericanos y de esta manera proveerse fluidamente de materias primas. El optimismo de la erradicación se perdió cuando apareció la fiebre amarilla en el campo y en la selva. Ello se debió principalmente a dos supuestos científicos errados: los centros clave, que no tomo en cuenta a las comunidades pequeñas, y la vacuna y el suero de Hideyo Noguchi, funcionario de la FR. Después de haberse aplicado esa vacuna durante varios años, a fines de la década del 20' se demostró que la fiebre amarilla era producida por un virus, y que la vacuna de Noguchi no prevenía contra nada. (p. 190). La FR hizo una campaña contra la fiebre amarilla en el Perú (1920-1922), utilizando peces larvívoros y administrando vacunas y el suero de Noguchi. (p.191). Muchos años después, en 1960, Fred L. Soper, el más ardiente promotor de la política de la erradicación, declaró que el programa contra la fiebre amarilla fue uno de los más grandes fracasos de la historia de la salud pública. (p.196) Las esperanzas de la erradicación reaparecieron con la malaria. En la década de 1910 se había identificado al Plasmodium como su agente causal y al mosquito Anopheles como su vector. Pero no se sabía cual era la especie de Anopheles típico de regiones latinoamericanas específicas. La única droga efectiva era la quinina. Antes de la aparición del DDT, el Verde de Paris fue el insecticida usado para fumigar. Tras las fallidas experiencias con la anquilostomiasis y la fiebre amarilla, la erradicación de A. Gambiae en el Brasil resultó decisiva para la rehabilitación del concepto de erradicación. (p. 199). La relación hasta cierto punto tensa entre la FR y los funcionarios nacionales de América latina se aprecia con nitidez en el caso de México. Así nos lo hace saber: Anne-Emanuelle Birn en las unidades sanitarias: La Fundación Rockefeller versus el Modelo Cárdenas en México. (pp. 203/33) Anne-Emanuelle es profesora en la Milano Graduate School of Management and Urban Policy, New School for Social Research, New York. Sobre la FR en México ella tiene dos trabajos: Public Health or Public Menace? y Local Health and Foreign Wealth, este último fue su tesis de doctorado en la Johns Hopkins University, 1993. El gobierno mexicano operó con sus brigadas sanitarias móviles en la década de 1920 poco antes que la FR iniciara una serie de campañas de erradicación de enfermedades. Según Birn, los objetivos de la FR fueron: proteger el comercio internacional, mejorar la productividad de los trabajadores agrícolas, y demostrar el valor de los servicios de salud pública a la población campesina. (P. 204). Durante el gobierno del general Plutarco Elías Calles con fondos limitados se exploraron nuevas formas de proveer servicios sanitarios. Estas nuevas formas originaron las unidades sanitarias permanentes. Esas unidades fueron impulsadas por la División de Salud Pública de México con su Director el Dr. Juan Bustamante, quien daba énfasis a las condiciones de vida de la población como causas subyacentes de las elevadas tasas de mortalidad. La FR orientaba hacia un enfoque técnico biologista. Bustamante fue una figura sincrética del influjo proyectado por la Revolución Mexicana. y de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health de Baltimore. Aquí estudió epidemiología y salud pública con una beca de la FR. Sin embargo, Bustamante se resistió a la imposición del modelo norteamericano en desmedro de una estrategia autóctona y a la subvaloración de las iniciativas sanitarias mexicanas. Veracruz fue el escenario de esa emulación entre ambas entidades: la DSP del gobierno mexicano y la DSP de la FR. Las actividades de la División Internacional Sanitaria de la FR encontró oposición de los curanderos por temor al desplazamiento y por el desprecio de que fueron objeto. Los médicos educados en universidades también ofrecieron resistencia en sus localidades por temor al desplazamiento. En cambio, las parteras fueron asimiladas. Se organizaron con ellas "clubes de parteras", que se reunían semanalmente en las unidades sanitarias. Las sesiones estaban diseñadas para convencerlas de que usasen métodos antisépticos, utilizasen y desinfectasen instrumentos como el fórceps, hiciesen que las mujeres alumbrasen boca arriba, y limitasen su papel a un médico, dejando de lado los aspectos sociales y tradicionales de la partería. (...) Al final del curso se les recompensó con almidonados uniformes blancos y un maletín de instrumental. Sin embargo, puede considerarse que terminaron perdiendo más de lo que habían ganado. (p.213-14) La elección de Lázaro Cárdenas como Presidente de México a fines de 1934 y su apoyo al "Plan Sextenal" fue el desafío más grande para el proyecto de la FR. Dicho plan en lo referente a la salud pública, favorecía, sobre todo, la mejora en el saneamiento ambiental y la reducción de la mortalidad infantil, pero admitía un supuesto que aún tiene vigencia y no sólo para México: en tanto no se eliminasen las condiciones generales de insalubridad, los servicios médicos serían sólo una "defensa secundaria". (p. 221) Tanto el gobierno como la FR hicieron una elección estratégica del lugar donde realizar sus actividades: El estado de Morelos; populosa y rural región de la meseta central, cerca a ciudad de México y con acceso a las principales carreteras. En la tierra de Emiliano Zapata el continuo descontento campesino amenazaba la estabilidad del país. El Departamento de Salubridad Pública instaló unidades de salud en numerosas cooperativas agrícolas o ejidos. El DSP trabajaba en la identificación de las necesidades de salud específicas de las comunidades rurales, mejorando el conocimiento de los problemas sanitarios rurales al evitar la repetición de los métodos utilizados en áreas urbanas y empleando leyes e ideas de los movimientos sociales más amplios que buscaban mejorar la suerte económica y social del campesinado. El trabajo social, la sanidad ambiental el adiestramiento técnico y las mejoras en las viviendas se volvieron tan importantes como el tratamiento y la prevención médica. Los lugares eran elegidos en base a: 1) la ausencia de servicios de salud públicos o privados,- 2) los costos prohibitivos de los servicios existentes; y 3) la ubicación de grandes centros de población indígena necesitada de adecuados servicios médicos y sanitarios. Estas prioridades claramente diferían de las de la FR. Lo que comenzó como un intento por llevar la medicina curativa a las comunidades rurales que no estaban atendidas por los médicos, gradualmente se convirtió en una red de servicios médicos integrados comprometidos con la prevención y la organización comunal en torno a problemas sociales. En las zonas más densamente pobladas, el campesinado organizado contribuía con el 50 por ciento de los costos de los servicios de salud de su localidad. (P.223-24) En 1935 la escasez de médicos rurales empezó a ser solucionada. La universidades de México y Michoacán comenzaron a exigir a los aspirantes a graduarse en medicina que se preparasen en salud pública, y pasasen seis meses trabajando en comunidades rurales. (...) Para 1940, el requisito de servicio social para graduados en medicina se institucionalizó. (p. 225). Sin embargo, en donde no se disponía de trabajadores de salud preparados, la DSP confiaba en los maestros de escuela de las zonas rurales. La FR consideraba la participación de los maestros de escuela como especialmente amenazadora, pues los maestros activistas cumplieron un papel especial en la transmisión de los beneficios de la Revolución mexicana al campesinado. Anne-Emanuelle Birn finaliza su ensayo con una formulación redonda: El manejo de la inherente dimensión política de la salud pública constituye un logro y un desafío al mismo tiempo. (Antonio Rengifo Balarezo)
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