DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 9, Nº 1, ENERO  -  JUNIO  1999

 

CORRELATO CLÍNICOPATOLÓGICO TUMOR DE LABIO INFERIOR

LUIS VALDIVIA1, FELIPE ALIAGA1, EMMA ESCALANTE1, EVA GARAGORRI1, EBER TORRES2

 



Dermatol. Perú 1999; 9 (1): 52-6


RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


Filiación

Paciente varón de 63 años de edad, raza mestiza, natural y procedente del Callao; ocupación, industrial pesquero. Antecedentes patológicos no contributorios.


Enfermedad actual

Acude a emergencia con un tiempo de enfermedad de 8 días, presentando lesión prominente en labio inferior izquierdo; catalogado como "forúnculo" por médicos emergencistas, es medicado con antibiótico oral. Un día después es visto en el servicio de dermatología. Se realiza exéresis total de la lesión, se envía la pieza operatoria a anatomia patológica. A los 13 días postoperatorio el paciente retorna con lesiones en zona de cicatriz: pápulas amarillentas de 3 mm de diámetro, de consistencia dura (Figura 1). Se toma biopsia.


Examen clínico

Funciones biológicas y funciones vitales conservadas. El examen por órganos y sistemas sin alteración semiológica, a excepción de lo descrito en labio inferior.

Examen preferencial: lesión nodular sin variación de color, con la semimucosa adyacente, de 8 mm de diámetro, de consistencia dura, no dolorosa, no ulcerada, superficie lisa brillante, localizada en tercio izquierdo del labio inferior desde el límite con la piel.


Exámenes auxiliares

Hematología y bioquímica dentro de valores normales.


Informe anatomopatológico

En la primera lectura de las biopsias se informó como queratosis folicular invertida y en la revisión de las biopsias No 098-57667 (Figura 2) y Nº 098-58192 (Figura 3) "Proliferación uniforme de células epiteliales escamosas, no se observa mitosis ni displasia, abundante queratina en la superficie formando inclusive una especie de cripta central. La base de la tumoración es ancha, bien delimitada, no hay infiltración al estroma adyacente, el cual muestra infiltrado de linfocitos y células plasmáticas". Y se concluye con el diagnóstico de "carcinoma verrucoso".

Figura 1. Recidiva delesión tumoral resecada, compatible con queratoacantoma múltiple.
Figura 2. Biopsia Nº 57667. Aumento 200x Masa de células escamosas con consrvación d puentes intercelulares, ausencia de mitosis y displasia; en la periferia se observa células de aspecto basaloide. Figura 3. Biopsia Nº 58192. Aumento 200x Células neoplásicas sin atipia y en parte inferior derecha infiltrado mononuclear en estromasubyacente; en parte superior derecha, presencia de queratina.   


Evolución

En 30 días la lesión aumenta de tamaño y se torna de aspecto verrucoso. El paciente rechaza la indicación de resección quirúrgica, regresando al Servicio de Dermatología luego de 3 meses sin lesión alguna.


DISCUSIÓN CLÍNICA

Las lesiones únicas, como la que se describe en la historia, motivan un interés especial, cuando la lesión aparece en los lablos. Múltiples diagnósticos se deben considerar, entre ellos el desarrollo de tumores benignos y malignos en donde la astucia clinicopatológica puede reconocerlos tempranamente, afectando su pronóstico (1). Hay que plantear los diagnósticos diferenciales que se exponen en la Tabla 1.


Molluscum contagiosum

Se caracteriza por pápulas céreas, rosadas y redondeadas, únicas o múltiples, de 2 a 5 mm de diámetro; rara vez alcanzan un tamaño de 3 cm, con una depresión central de la cual puede ser exprimido un tapón caseoso. En un principio, las lesiones son duras, sólidas y del color de la piel, pero cuando han alcanzado su madurez se ablandan, adquieren un tono blanquecino o gris perlado y pueden supurar.

Tabla 1. Diferenciación clínica en lesiones localizadas en labio
Factor Queratoacantoma C. espinocelular C. basocelular Molusco contagioso
Crecimiento Rápido(semanas) Lento(meses) Lento Lento
Tamaño en relacion a la evolución Grande Pequeño Pequeño Pequeño
Involución espontanea Característica Rara Rara Rara
Bordes Bien delimitados Mal definidos Bien delimitados Bien delimitados
Semejanza al molusco A menudo Rara vez A menudo -
Piel circundante Normal Cambios precancerosos Normal Normal
Progresión Limitada Indefinida Indefinida Indefinida
Origen de mucosa Rara Común Rara Rara
Tensia al sangrado No No Frecuente No

Las lesiones pueden afectar cualquier área de la piel (cara, manos, la parte inferior del abdomen y genitales) o las mucosas (labio, lengua, boca). A veces alcanza tamaños de 1 cm de diámetro o más, siendo solitarias y plantean diagnóstico diferencial con un pequeño carcinoma basocelular, la verruga vulgar, queratoscantoma y diversos adenomas.

El diagnóstico se establece con facilidad, la mayoría de veces, gracias a la umbilicación central característica de la lesión cupuliforme; mediante la tinción de extendidos del material "exprimiendo" la parte central de las lesiones; y por biopsia. Las lesiones individuales pueden durar entre 2 y 4 meses, la mayoría de los casos remiten espontáneamente en el curso de 6 a 9 meses, sin dejar cicatriz (2,3).

En el estudio clínico que nos ocupa, las características de la lesión y su evolución descartan este diagnóstico.

 

Carcinoma basocelular

Los carcinomas basocelulares siguen un curso crónico, por lo que su crecimiento es lento, durante el cual, las costras presentan tendencia fácil al sangrado, agrandándose la ulceración que es asintomática y posee una notable capacidad de destrucción tisular local. La involución de las lesiones es rara y cuando lo hacen forman tejido cicatrizal (4,5).

Correlacionando los datos de la historia de nuestro paciente con las características clínicas y la evolución crónica de los carcinomas basocelulares, descartamos esta posibilidad diagnóstica.

 

Carcinoma espinocelular (CEC)

Carcinoma de células escamosas, o carcinoma epidermoide. Es una proliferación maligna de los queratinocitos epidérmicos, generalmente deriva de una lesión precursora con anormalidades parciales o in situ. La lesión puede ser superficial, dura y bien definida, surge de una base redonda indurada y elevada color rojo oscuro con telangiectasias. A veces son pequeñas placas eritematosas, infiltradas, duras y escamosas (6). Existen numerosas causas y/o factores predisponentes asociados. Se relaciona con: la luz solar, el arsénico, los hidrocarburos (alquitrán), la temperatura, las radiaciones crónicas, las cicatrices, los virus (7,8), con la inmunosupresión y también pueden aparecer sobre una piel aparentemente sana o "de novo". El carcinoma epidermoide es un tumor maligno de origen epitelial infiltrante y destructor que origina metástasis por vía linfática y hemática. Es la segunda neoplasia más frecuente de la piel, después del carcinoma basocelular. Al igual que éste, su mortalidad es escasa (aunque mayor), pero las destrucciones y mutilaciones son grandes (9).

Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero como la mayoría de ellos suelen estar relacionados con la luz solar, será en las zonas fotoexpuestas en las que éstas serán más frecuentes, así tenemos que predominan en cara, dorso de manos, pabellones auriculares y labio inferior. Suelen asentar sobre lesiones preneoplásicas como las queratosis y las queilitis actínicas. También pueden estar localizados en mucosas como glande, vulva, ano, cavidad oral, y suelen ser más agresivos. El CEC se produce habitualmente en estas fisuras o queratosis. Puede observarse un engrosamiento local, nódulo duro, tumor que crece hacia afuera o hacia adentro. Se reporta que el número de lesiones del labio inferior supera mucha al del labio superior; mayor incidencia en varones que en mujeres (12:1) y la edad media de aparición es de 60 años. Los carcinomas espinocelulares del labio inferior metastatizan aproximadamente en el 10-15% de los casos. Se recomienda efectuar biopsia de las lesiones crónicas recalcitrantes o induradas en la piel del labio con alteraciones actínicas(6).

Los factores pronósticos del CEC del labio inferior incluyen parámetros histológicos, a mayor espesor se asocian mayor tendencia a las metástasis. Su identificación en estadio temprano es fundamental, dado que puede ser curado. Las metástasis aparecen inicialmente en los ganglios linfáticos regionales (submandibulares o submentonianos homolaterales). El CEC del labio inferior se asocia con un pronóstico más grave que el de la mayoría de los carcinomas de la piel, dado que puede crecer rápidamente, invadir en forma progresiva y metastatizar con frecuencia (9).

Debido a que el CEC es de crecimiento lento, su involución espontánea es rara, el aspecto externo no semeja a la supeficie lisa del caso que nos ocupa y la semimucosa labial circundante de la lesión del presente caso, es normal, lo consideramos clínicamente como otra posibilidad que descartamos.

Queratoacantoma

Carcinoma espino celular primario de curación espontánea, molluscum sebáceo, queratoacantoma benigno, queratoma o hiperplasia cutánea seudoepiteliomatosa idiopática (10). Es un tumor cutáneo benigno común, presuntamente originado en los folículos pilosos. Su rápido crecimiento y su aspecto histológico hacen pensar en un carcinoma, aunque la lesión, a menudo, regresa o puede curarse fácilmente, con un raspado o escisión simple; características clínicas presentes en nuestro paciente, por lo que se tomó en cuenta como diagnóstico diferencial.

Este tumor, dos veces más frecuente en hombres que en mujeres, entre 60 y 65 años, afecta más a la piel de la cara y las manos que las áreas de piel no expuesta a la luz del sol. Se piensa que la luz solar es un factor determinante para su desarrollo, al igual el antecedente de tabaquismo, traumatismos mecánicos o secundario a lesiones de piel (eccema, dermatitis seborreica, psoriasis, lupus eritematoso discoide o herpes zoster), carcinógenos químicos(11). La posibilidad de que algunos queratoacantomas sean provocados por virus derivó de estudios de ultraestructura (12). Una característica del queratoacantoma consiste en su crecimiento rápido, seguido de una involución lenta durante un período de 2 a 6 meses, pero a veces el proceso involutivo puede tardar más de un año. En una fase inicial el centro de la lesión muestra un aspecto granular opaco y se asemeja al molusco contagioso, pero a medida que evoluciona se observa la formación de un cráter queratinoso central de tamaño creciente a expensas del tejido tumoral más blando circundante, hasta que finalmente la masa queratinosa seca se desprende en una sola pieza o en fragmentos, dejando una base en forma de cáliz semejante a una úlcera, pero revestida por el epitelio tumoral residual, lo que evita la exudación de líquido. La lesión regresiona en forma completa, dejando una cicatriz deprimida (6).

Se insiste acerca de la enorme importancia y las dificultades del diagnóstico correcto de esta lesión que presenta una estrecha similitud con el CEC los queratoacantomas son tumores redondeados o compactos compuestos por células escamosas notablemente bien diferenciadas y asociadas con un escaso grado de pleomorfismo y anaplasia que muestran firme tendencia a la formación de masas de queratinal; los CEC aún cuando sean bien diferenciados, se asocian con un mayor grado de pleomorfismo y la producción de queratina es escasa o nula(11).

Es necesario señalar la importancia de correlacionar los hallazgos histológicos y clínicos. La literatura médica registra numerosos antecedentes de tumores malignos originados en lesiones benignas. Inversamente, se documentaron casos en los cuales un CEC diagnosticado histológicamente por patólogos competentes, con conocimiento de causa de los problemas implicados, evolucionó hacia una regresión espontánea. Estos casos parecerían cuestionar seriamente los criterios histológicos de malignidad vigentes en la actualidad. Por lo tanto, la única característica verdaderamente diferencial podría ser el comportamiento biológico de la lesión, lo que subraya la conveniencia de la extirpación quirúrgica de estos tumores, siempre que exista alguna duda(11).

La aceleración transitoria del crecimiento después de una biopsia o la recurrencia del tumor en una área de cicatrización previa es un fenómeno raro pero bien documentado que no implica necesariamente que el tumor se haya malignizado, dado que se demostró que estas lesiones también regresan (11), lo que explicaría porque recidiva o luego remitió espontáneamente la lesión en nuestro paciente.

 

DISCUSIÓN HISTOPATOLÓGICA

El carcinoma verrucoso es una variante altamente diferenciada del carcinoma de células escamosas con capacidad local destructiva pero no metastásica.

Macroscópicamente, es de color bronceado a blanco, de aspecto fungoide, de consistencia firme o suave, de tamaño variable, en general los tumores están adheridos por una base ancha.

Microscópicamente, aparece como una proliferación de céulas escamosas uniformes, sin evidencia de mitosis o displasia marcada, queratinización superficial, una base ancha del estrato basal sin tendencia infiltrativa. Puede haber una infiltración significativa de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos en el estroma subyacente.

El diagnóstico diferencial puede ser extremadamente difícil, siendo necesaria la realización de varias biopsias durante muchos años antes de un diagnóstico definitivo. Ambos, clínicos y anatomopatólogos, deben estar informados de este hecho, de tal modo que el material obtenido sea el adecuado. Es importante para los anatomopatólogos no sobreinterpretar una lesión verrucoide como un carcinoma, sin ver la relación con el estroma subyacente.

El diagnóstico diferencial del carcinoma verrucoso incluye verruga vulgar papiloma escamoso, papilomatosis, queratosis reactiva, queratosis folicular invertida, hiperplasia epitelial o hiperplasia pseudoepiteliomatosa, queratoacantoma (cuando el carcinoma verrucoso afecta a lugares cutáneos) y el tipo "convencional" de carcinoma de células escamosas. La diferenciación entre un carcinoma verrucoso y uno de tipo convencional, está basado en la presencia o ausencia de anormalidades citológicas. Características displásicas leves, limitadas y confinadas a las áreas de la zona basal puede observarse en el carcinoma verrucoso. Cualquier característica displásica mayor que ésta excluye el diagnóstico de carcinoma verrucoso (13,14).

 

DIAGNÓSTICO

La descripción de las características clínicas de la lesión inicial del paciente y su evolución hacen que concluyamos con el diagnóstico de queratoacantoma.

 

COMENTARIO

El queratoacantoma es un ejemplo de pseudocancerosis epitelial. Las pseudocancerosis son alteraciones benignas del crecimiento, pero que clínica e histológicamente tienen aspecto tumoral (por ejemplo crecimiento nodular tumoral, atipia celular y mitosis). Al principio son similares al molusco contagioso, por lo que se conocen también como molusco sebáceo, al basalioma y al carcinoma espinocelular. Es muy probable que derive del infundíbulo folicular.

La lesión papulosa o nodular con queratosis central de 1 a 2 cm de diámetro, casi siempre se localiza en regiones cutáneas expuestas a la luz. Tiene una fase de crecimiento de aproximadamente de 3 meses, una fase de estabilización y fase de involución (alrededor de 3 meses).

Al estudio histológico se observa hiperplasia epitelial con queratinización y atipia, arquitectura regular. El diagnóstico depende de la anamnesis, cuadro clínico y la histología de un corte transversal de todo el tumor. El diagnóstico diferencial histopatológico es con el carcinoma escamoso. Como el diagnóstico clínico no es absolutamente seguro, es necesario el estudio histológico preciso: biopsia por escisión (15).

La distinción entre el queratoacantoma y el carcinoma escamocelular es un dilema dermatopatológico común (16,17,18), por lo que en muchos casos, la evolución clínica permite rectificar el diagnóstico "a posteriori". Actualmente ayudan a realizar estas diferencias estudios histopatológicos que hubieran sido importantes realizar pero no están a nuestro alcance y son: anticuerpo monoclonal 32-2B que correlaciona la expresión inmunohistoquímica de la glicoproteína desmosomal desmogleina 1 y desmogleina 3 presente en el queratoacantoma (18).

El método de inmunohistoquímica PCNA (antígeno nuclear de proliferación celular) que es un buen indicador de la proliferación o celular, cuya expresión es similar entre la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, queratoacantoma, carcinoma escamocelular bien diferenciado y el pobremente diferenciado, pero sus comportamientos biológicos son diferentes debido a la función genética de sus células. Se observó que el número de células PCNA positivas en un queratoacantoma proliferativo fue mayor que el que está regresionando, siendo su distribución marginal (19).

Estudios de microscopia electrónica revelan una reducción significativa de la cantidad de desmosomas y una desaparición de la cohesión intercelular en el carcinoma espinocelular mientras que en el queratoacantoma la cantidad de desmosomas es normal o incluso superior a lo normal(6,18).

La alteración en los patrones de coloración indican la inmunolocalización de la gelatinasa humana (tipo IV, MM9) y el tejido inhibidor de metaloproteinasa (particularmente TIMP-1) en epidermis normal y en algunos tumores epidermales como el carcinoma espinocelular, enfermedad de Bown y el queratoacantoma, sugieren una transformación maligna (20).

 

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