Revista Peruana de Cardiología : Mayo - Agosto 1995

 

CATETERISMO CARDIACO USADO COMO PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Gustavo Delgado Matallana*

 


Rev. Perú Cardiol. 1995; XXI (2): 112-6


La cateterización cardiovascular inicialmente se empleó con fines diagnósticos: medición de presiones arteriales, venosas y de cavidades; determinación del gasto cardiaco; dosaje de gases; comunicaciones anormales; evaluación de la resistencia periférica; función del ventrículo izquierdo; estenosis, y dilataciones valvulares; hemodinamia durante el ejercicio; ventriculografía; evaluación de permeabilidad de injertos, función de prótesis valvulares, cierre de comunicaciones anormales, etc.; arteriografía coronaria con cineangiografía; canulación de arterias coronarias por vía retrógrada percutánea femoral; sospecha de cardiomiopatía en asintomáticos; ante la posibilidad de obstrucción coronaria; para definir respuesta farmacológica.

También se usa el cateterismo cardiaco en otras circunstancias: electrocardiografía intracardiaca, implantación de marcapasos temporales o permanentes; biopsia transvenosa endomiocárdica; inserción de balón intraórtico.

Si bien en las décadas del 50 al 70 el cateterismo cardiaco estuvo dirigido esencialmente a los procedimientos, indicados más arriba; es a partir de 1980 que la cateterización es usada como recurso terapéutico. Desde 1990 esta nueva versión tecnológica se conoce como «Cardiología Intervencionista» y da beneficios, en los siguientes casos:

 

TROMBOLISIS CORONARIA

Desde cuando se demostró que la trombosis coronaria es la causa del inicio e instalación del infarto del miocardio (IAM), es de gran beneficio el empleo de agentes trombolíticos para restaurar la permeabilidad de la circulación coronaria con el objeto de salvar el miocardio amenazado y limitar la extensión del daño. En 1984 la Food and Drug Administración de USA (FDA) aprobó el empleo intracoronario de la estreptokinasa (SK) y urokinasa (UK) para el tratamiento de IAM. Su indicación es en la fase precoz del inicio del IAM o sea dentro de las primeras seis horas.

Esto requiere el uso del cateterismo cardiaco como procedimiento terapéutico con personal bien entrenado, y facilidades de equipo. Debido a las dificultades para iniciar esta terapia precozmente, en pacientes con IAM, se ha convenido que la administración intracoronaria de trombolíticos se realice en los casos que se desarrolla una trombosis coronaria durante una angiografía, donde el catéter ya está instalado en el lugar requerido. Como consecuencia se prefiere el uso de la vía endovenosa para la aplicación de agentes trombolíticos: estreptokinasa (SK), activador del plasminógeno tipo tisular recombinante (rt-PA) y complejo activador estreptokinasa plasminógeno anisolado (APSAC).

 

ANGIOPLASTÍA CORONARIA

Es un procedimiento que sirve para tratar las estenosis vasculares. La técnica de Dotter se usó de 1964 a 1974. Gruentzi y Kumpe la modificaron en 1974 y la aplicaron a los vasos periféricos y renales. Desde 1977 se usa para tratar los vasos coronarios epicárdicos estrechados. Este último empleo se denomina angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP); la sigla en inglés es PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty). El catéter original de dilatación ha sido reestructurado con el objeto que el alambre guía se extienda en toda la longitud del catéter para ser mejor conducido; el diámetro, de deflación del balón es de 0,025 pulgada (0,60 mm); el diámetro de inflación es de 2,0 y 4,0 mm; tolera una presión de inflación de 20 atm. (300 psi.). Los balones más especializados para atravesar estenosis rígidas tiene un diámetro de 0,020 pulgadas (0,5 mm).

El procedimiento consiste en introducir un catéter guía con funda relativamente rígida, en una arteria del brazo o de la pierna, que mediante control fluoroscópico se hace avanzar hasta que llegue a los vasos coronarios. Con inyección de contraste se obtiene angiograma. A continuación se inserta, a través del catéter guía, un catéter más pequeño y flexible que tiene en su extremo un globo o balón plástico, que es el catéter de dilatación que se hace llegar hasta donde está la arteria obstruida. Para hacer progresar estos catéteres en la arteria, se usa un alambre de guía flexible. Ubicado el balón en el lugar de la estrechez se infla y desinfla varias veces para comprimir la placa ateroesclerótica contra la pared del vaso coronario.

A medida que el catéter de guía avanza por la arteria se inyecta un medio de contraste para ser visualizado fluoroscópicamente; se toma radiografía (angiograma); y una vez que el catéter guía está en posición, se toma radiografías de la arteria bloqueada. Estas imágenes se graban en video y se registran en película. Se estudia los angiogramas para determinar dónde colocar el balón. A continuación se inserta el catéter balón en el balón guía y se hace avanzar lentamente hasta la posición bloqueada de la arteria. Cuando el balón está en la posición estrechada se infla durante 90 a 120 segundos. Se infla y desinfla dos veces o más para obtener buena compresión de la placa ateroesclerótica contra la pared arterial.

Obtenida la dilatación se inyecta medio de contraste y se toma radiografías. Se examina la arteria desde varios ángulos. Luego el catéter balón y el alambre guía son extraídos y se toman otras radiografías para determinar el flujo sanguíneo. Si la funda del catéter fue introducida por la ingle, se le puede dejar durante la noche; si fue introducida por el brazo, se le retira después del procedimiento.


INDICACIONES

  • Angina estable crónica que no responde a tratamiento médico.
  • Angina inestable: con evidencia de isquemia miocárdica, con disminución de la función ventricular, con significativa estenosis coronaria demostrada angiográficamente.
  • Angina estable crónica con compromiso de varios vasos.
  • Angina con Prueba de Esfuerzo con Thalium 201 o Dipiridamol, positivas.
  • Angina con oclusión coronaria de menos de 3 meses.
  • Angina en pacientes no operables, por alto riesgo.
    Angina recurrente después de cirugía de by pass, para dilatar el injerto de vena safena o de mamaria interna.
    IAM con shock cardiogénico solo o precedida de trombolisis.
    Como recurso primario cuando la trombolisis está contraindicada.
    IAM con ataques continuos de angina.IAM tratado con trombolisis pero que los vasos coronarios permanecen ocluidos, dando una si-tuación inestable.

 

STENT CORONARIO

El concepto de stent consiste en la colocación de una prótesis para constituir un «armazón» a un vaso tratado y permitir una adecuada permeabilidad para mantener un conveniente flujo sanguíneo. Se usa para la implantación permanente en un vaso o injerto vascular en el caso de cierre agudo o amenaza de cierre vascular. Estas prótesis metálicas son de dos tipos: el stent expandible por intermedio de un balón (stent Palmaz-Shatz -Fig. 1- o el stent Gianturco-Roubin); el stent expandible por sí mismo (Medivent Wallstent). En general el stent puede ser colocado en lesiones focales menores de 15 mm de longitud.


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Fig. 1. Stent arterial de Palma-Schatz



Ubicado el stent se endoteliza y forma una luz más grande y de superficie suave en el vaso o injerto que se instale. La capa fibrocelular que se forma sobre el stent es de 0,2 a 0,5 mm de grosor en el plazo de 8 semanas. Durante los 6 meses siguientes los vasos tratados con stent causan una hiperplasia que reduce la luz en 30%, lo cual es tolerable toda vez que como quedó indicado, el stent, desde el inicio amplia la luz del vaso.

El stent es de acero inoxidable y se suministra en varios tamaños apropiados para los vasos. La colocación del stent evita un injerto de by pass coronario de emergencia o la instalación de IAM.

El stent está precargado a un catéter balón para angioplastía. El stent balón es introducido por vía percutánea por la ingle y avanza a través de un catéter guía al sitio donde el vaso está estrechado (aorta, arterias renales, coronarias) y se le posiciona en la longitud del segmento estrecho. Enseguida se infla el balón del catéter con medio de contrastes y en este momento se expande el stent con el balón. Después de una completa insuflación se quita el medio de contraste del balón y éste se desinfla. Se extrae el balón de la arteria dejando el stent expandido en su adecuada posición.

Debido a la trombogenicidad que producen los actuales stents metálicos, se debe seguir con terapia anticoagulante inmediata con heparina 10,000 U.e.v., aspirina, dipiridamol y dextran 40; se sigue con infusión de heparina hasta una efectiva anticoagulación y continuar con warfarina, aspirina y dipiridamol. La interrupción de este régimen dentro de las dos primeras semanas puede producir un trombo subagudo por stent. Después de 8 semanas, tiempo en el cual el stent está endotelizado, se puede suspender la terapia anticoagulante.

 

INDICACIONES

Las mismas de la ACTP, sobre todo cuando después de ésta, se ha producido colgajos de la íntima o severas disecciones que pueden producir cierres abruptos.

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Fig. 2: Aterótomo direccional de Simpson

Fig. 3: El Rotablador



ATERECTOMÍA CORONARIA

Mediante este procedimiento se corta las placas ateroscleróticas o los coágulos, adheridos a las paredes vasculares, para ser movilizados y removidos.

El primer aterótomo conocido como aterótomo direccional de corte lateral fue diseñado por Simpson (Fig. 2) y autorizado en 1990. Consiste en una cámara metálica cilíndrica a la cual se le ha cortado una ventana de 10 mm de largo; fuera de la cámara, opuesto a la ventana, se ha fijado un balón pequeño de 1,8 mm. Cuando se infla el balón a baja presión, presiona la ventana contra la pared vascular enferma. Cualquier placa o trombo que sobresalga de la pared entra al cilindro por la ventana y es escindido libremente por un cortador en forma de copa y lo entrampa en el extremo del catéter para ser removido.

El modelo diseñado por Stack en 1990, aterótomo de cortador terminal, usa navajas montadas en el extremo de un catéter rotativo, para cortar placas o coágulos, los cuales son succionados y sacados al exterior a través de la luz central del catéter. Este procedimiento tiene la desventaja que no puede ofrecer una luz más grande que la que da el diámetro físico del cortador (2 mm) por lo cual se debe usar ACTP después de la aterectomía para tratar vasos más grandes.

El Rotablator introducido por Auth en 1989 (Fig.3) utiliza un diamante fino astillante con resalto montado en una superficie de guía, la cual es rotada a 100,000 rpm. y conforme avanza en el vaso lesionado, pulveriza la placa o coágulo que sobresalen en fragmentos de 25 mm. de diámetro. Estos fragmentos son tolerados por la circulación coronaria distal aunque a veces pueden producir isquemia cuando son muchos y de mayor diámetro. Algunas veces se requiere usar ACTP para obtener la luz adecuada.

 

INDICACIONES

Es muy útil en vasos no calcificados con lesiones ostial, excéntrica o ulcerada; mayores de 3 mm de diámetro; menos de 20 mm de longitud; mayores de 3 meses de duración. Está indicada en los mismos casos de la ACTP; la diferencia consiste en que ésta rompe la placa o el coágulo para separarlos de la pared vascular mientras que la aterectomía los corta en su asentamiento vascular.

 

LASER CORONARIO

La emisión de rayos láser se usa para suministrar energía, la cual es aplicada, por medio de un catéter fibroóptico para separar o extirpar placas de las paredes de vasos estenosados. El holmio es el elemento metálico mejor usado desde 1990, que al ser estimulado por una descarga eléctrica produce una luz de láser de menos de 0,3 u. con lo cual se logra ablación de placas con mínimas lesiones acústicas y termales circundantes (Fig. 4).

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Otro uso de la energía láser es su manifestación térmica, con el objeto de quemar el segmento vascular enfermo. Esto consiste en diseñar un casquete metálico en el extremo de una fibra de láser que es calentado a varios cientos de grados durante la activación láser.

Otro sistema es el llamado catéter balón de láser que usa una fibra enrollada alrededor del catéter balón que libera energía láser al vaso durante la inflación del balón.

Por cualquier procedimiento el efecto del rayo disparado a cortos intervalos convierte las placas ateroescleróticas, las placas calcificadas y los coágulos, en vapor de agua, dióxido de carbono y otros productos de combustión, que en forma de gas son expirados de manera imperceptibles.

 

INDICACIONES

Tiene las mismas indicaciones de la ACTP. Tiene gran utilidad cuando el vaso bloqueado es impenetrable por el balón. Se debe tener mucho cuidado de no usarlo en las tortuosidades ni en las angulaciones agudas arteriales. El láser no reemplaza al globo, pero es tan seguro como él; se debe considerar cuál funciona mejor y en qué caso.

ULTRASONIDO INTRACORONARIO

Consiste en utilizar la energía del ultrasonido para destruir placas ateroescleróticas, placas calcificadas y trombos, fragmentándolos en partículas de menos de 10 millonésimas de metro.

La aplicación de ultrasonido local durante 2 a 15 minutos amplía el lumen en casi 20 veces y cuando se tuvo que usar ACTP en el mismo caso, se necesitó presiones tan bajas como tres atmósferas.

 

INDICACIONES

La misma de la ACTP.


NOTA

Si observamos la TABLA 1 de la clasificación de tipos morfológicos de los vasos coronarios propuesta por la AHA/ACC-TASK Force, con algunas modificaciones; sobre evaluación de procedimientos diagnósticos, y terapéuticos cardiovasculares, se puede especular que para el tipo A está preferentemente indicado trombolisis, angioplastía, stent y aterectomía y que para el tipo B y C está indicado un tipo de aterectomía que es el retablator.

Indudablemente que esta propuesta panorámica depende esencialmente de la experiencia, destreza y habilidad del operador; así como del criterio para discernir de acuerdo a las circunstancias: dependiente del tipo de lesión por ubicación, extensión, bifurcación, antigüedad; para escoger una alternativa de reemplazo cuando falla la elegida; para combinar con otro; y definitivamente según la disponibilidad de los recursos terapéuticos.

En el empleo de estas tecnologías hay riesgos. El riesgo inespecífico, consiste en usar el procedimiento en condiciones no óptimas. El riesgo especifico, se corre cuando se estandariza el método sin evaluar edad, función ventricular, diátesis hemorrágica y transtornos gastrointestinales. El riesgo selectivo, se refiere a la aplicación sin tener en cuenta sexo, etnia, situación socioeconómica.

TABLA 1
TIPOS MORFOLÓGICOS DE LESIONES CORONARIAS

LESIÓN TIPO A                              (Buen éxito: 85% bajo riesgo)

Focal
< 10 mm de extensión Concéntrica
< de 3 meses de duración
Proximal
Arteria grande
Contorno regular

Poca o no calcificación
No oclusión total
No ostial
No incluye colaterales
Ausencia de trombos
Rápidamente accesible
No angulaciones

LESIÓN TIPO B    (Moderado éxito: 60 - 65% moderado riesgo)

Focal
10 - 20 mm. de longitud
Excéntrica
Tubular
<3 meses de duración
Contorno irregular
Moderadamente tortuosa

Moderadamente calcificada
Oclusión 100%
Lozalización ostial
Lesión de bifurcaciones
Tratables
Algunos trombos
Moderadamente angulada

LESIÓN TIPO C                                (Bajo éxito: 60% alto riesgo)

Difusa
< 20 mm. de largo
< 3 meses de duración
Muy tortuosa
Degeneración de injertos venosos
Calcificada
Oclusión 100%
Trombos
Muy angulada


BIBLIOGRAFÍA

1. Kuntz RE et al. Restenosis after directional coronary athrectomy: Effects of luminal diameter and deep wall excision. Circulation 1992; 86: 1394.

2. Penny WF et al. Insights into the mechanism of luminal improvement after directional coronary atherectomy. Am J Cardiol 1991; 67: 435.

3. Mansour M et al. Fleasibility of directional atherectomy for the treatment of bifurcation lesions. Coronary Artery Dis 1992; 3: 761.

4. Fishman RF et al. Long-term results of directional coronary atherectomy: Predicts of restenosis. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1101.

5. Topol EJ et al. A comparison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1993; 329: 221.

6. Carrozza JP, Jr et al. Angiographic and clinical outcome d intracoronary stenting: Inmediate and long-term results from alarge single-center experience. J Am Coll Cardiol 1991; 20: 328.

7. Carroza JP, Jr et al. Restenosis after arterial injury caused by coronary stenting in patients with diabetes mellitus. Ann Intern med 1993; 118: 344.

8. Forrester JS et al. A paradigm of restenosis based on cell biolog Clues for the development of new preventive therapies. J Am Col Cardiol 1991; 17: 758.

9. Kuntz RE, Balm DS. Defining coronary restenosis: Newr clinical and angiographic paradigms. Circulation 1993; 88: 1310