Revisiones

GLICOSILACIÓN AVANZADA EN LA NEUFROPATÍA DIABÉTICA Y EN EL ENVEJECIMIENTO

Patrick Wagner Grau*

Nuevos datos acerca de la biología de los productos terminales de la glicosilación avanzada.

Está bien establecido que un estado de hiperglicemia persistente contribuye a las lesiones de los órganos y tejidos, que son el blanco en el paciente diabético⁴⁷ estimulando la formación de productos terminales de glicosilación (o glicación) avanzada (“avanced glycation end products” o AGE)^7,50. Los AGE provienen principalmente de la reestruturación de los productos iniciales de, es decir de los productos Amadori que dan lugar así a clases de moléculas estables que poseen propiedades químicas de enlaces cruzados y propiedades biológicas particulares ^7,50. Se admite, generalmente, que las proteínas, que tienen una vida media superior a algunas semanas son las más suceptibles a la glicolización y que las concentraciones más elevadas de AGE, se observan en las proteínas que constituyen los componentes estructurales de vida larga de la matriz del tejido conjuntivo y de las membranas basales.

Particularmente interesante ha sido, sin embargo, la reciente observación que la formación de AGE puede, asimismo, sobrevivir sobre proteínas de vida corta, sobre constituyentes lipídicos y sobre ácidos nucleicos. Esta formación es sobre todo aparente en condiciones que conllevan una fuerte acumulación de AGE como son los casos de diabetes mellitus y de insuficiencia renal, y resulta del hecho de que la formación AGE se produce en el curso de sucesión de intermediarios reactivos que pueden unirse indiferentemente a los grupos animados presentes en diversas proteínas “espectadoras” (“by stander” proteins). Dichos intermediarios reactivos pueden, asimismo, ser liberados a partir de los AGE provenientes de la natural definición de los tejidos y fijarse de nuevo sobre otras sustancias, si no son depuradas por el riñón, formando de este modo, los AGE de “segunda generación”.

Se han identificado receptores celulares de superficie específicos para el reconocimiento y la degradación de las proteínas modificadas por glicosilación avanzada, a nivel de los monocitos circulantes, los linfocitos, las células endoteliales, las células mesangiales renales y en otros sistemas células que participan, a la vez, en el remodelamiento de los tejidos hormonales y en las lesiones tisulares.

Quisiéramos revisar brevemente algunos hechos recientes que muestren que las AGE modifican las propiedades estructurales y funcionales de las proteínas y contribuyen así a un importante número de modificaciones fisiopatológicas que acompañan a la enfermedad diabética de larga duración y también al proceso del envejecimiento natural.

La mayoría de los trabajos que pretenden dilucidar la bioquímica de los procesos de glicación de importancia biológica se han orientado hacia el aislamiento de productos derivados de los AGE, a partir de tejidos in vivo, o de modelos de reacción de la glucosa o de otros azúcares más reactivos con aminas o derivados a protegidos de la lisina, de otros aminoácidos, de péptidos, de ADN o de bases nucleicas. Los productos así formados lo son en pequeñas cantidades en relación con el material de inicio o de los productos de glicación de partida, a partir de los cuales han de ser separados. Con frecuencia se han utilizado criterios distintos arbitrarios, tales como la fluorescencia o la colaboración con el fin de determinar los componentes que interesan. Sin embargo en el curso de los últimos años, ha aparecido el hecho de que la formación de uniones proteicas bajo el efecto de la glicación se debe a estructuras aún desconocidas, que pueden no dar una coloración con fuerte o una fluorescencia intensa ^1,12,13,17.

La dilucidación de la estructura de los AGE específicos es siempre un problema, que resulta de una heterogeneidad y de su tendencia a la inestabilidad durante el proceso de su aislamiento. Sólo algunos de estos productos han sido identificados estructuralmente, hasta ahora con diversos criterios directos o indirectos, como son los casos de FF1, AFGP, pirralina, CML y pentosidina 1,7,12,13,17,49,50. Es menester señalar que se han aislado dos epímeros de una nueva estructura con uniones cruzadas lisina-lisina, que incorporan dos moléculas de carbohidratos, designados bajo el nombre de “crosslin es A y B”, a partir de incubaciones in vitro, pero no a partir de fuentes in vivo, al menos hasta el momento ¹⁸.

Mientras tanto, métodos inmunoquímicos sensibles y específicos han aportado in vivo, la prueba de la existencia de compuestos estructuralmente vecinos, aun cuando las características estructurales precisas de los principales AGE, “nativos” permanezcan desconocidos. Un descubrimiento importante en relación con los anticuerpos anti-AGE preparados in vitro, en condiciones fisiológicas ^23,33,39, ha sido la identificación de una clase aparentemente mayor de epítopes con reacciones cruzadas de AGE, comunes a las proteínas modificadas por los AGE in vivo, incluyendo a los AGE inhibidos por la aminoguadinina, un inhibidor farmacológico de la glicación avanzada ³.

Un rasgo distintivo importante de los AGE en comparación con los productos Amadori precesos es su naturaleza irreversible. Es en razón de esta propiedad que la cantidad de AGE aumenta proporcionalmente a la concentración, al equilibrio del producto Amadori y a la duración de vida de las proteínas, como es el caso, por ejemplo, del cristalino.

Trabajos anteriores han establecido una estrecha correlación entre la formación de los AGE y las modificaciones físico-químicas que tienen lugar en el tejido conjuntivo en el curso de la diabetes mellitus y del envejecimiento, incluyendo las uniones cruzadas colágeno-calágeno y la rigidez tisular7 ⁵⁰. Además, la formación de uniones cruzadas mediadas por AGE, provoca una desminución de la solubilidad de las proteínas y de su susceptibilidad a la digestión enzimática.

Estas propiedades son particularmente importantes para la función del tejido conjuntivo y del colágeno de la matriz extracelular, en la medida en que ellas (las funciones) se asocian con un aumento del espesor, de la rigidez y del tiempo de ruptura, todas ellas, modificaciones tisulares que se observan típicamente en la enfermedad diabética y el envejecimiento. Además, los fragmentos de AGE formados tanto sobre los componentes matriciales, como en las paredes vasculares y el riñón, conservan su aptitud para formar uniones cruzadas y para captar diferentes proteínas plasmáticas, principalmente lipoproteínas e inmunoglobulinas^7,49,50.

Estudios más recientes muestran que los AGE formados en la matriz vascular pueden interferir químicamente con la acción del óxido nítrico (NO), constituyente activo del EDFR⁶. Los AGE podrían, de este modo, hallarse implicados en el defecto de relación vascular y en la hipertensión arterial observados tanto en el curso de la diabetes mellitus como en el envejecimiento ^10,18,35. Estudios recientes in vitro han mostrado que los fragmentos de AGE ligados al colágeno reaccionan directamente con el NO y suprimen su bioactividad mientras que en la diabetes experimental, la alteración de las respuestas vasorrelajantes se produce de acuerdo a un proceso compatible con la inactivación del NO por los AGE, a nivel subendotelial. Se han proporcionado nuevas pruebas suplementarias del papel de los AGE, como moduladores del tono vascular en la diabetes mellitus, a través del estudio de los efectores de la administración exógena de proteínas modificadas por glicación avanzada a animales no diabéticos. En la rata y el conejo normoglicémicos, tratados con AGE, se observó una significativa alteración de la vasodilatación y este efecto se vio disminuido por la inhibición de los AGE por la aminoguaridina.

El óxido nítrico derivado del endotelio ejerce, asimismo, poderosos efectos homeostáticos y antiproliferativos sobre diferentes tipos celulares y es considerado esencial para la estabilidad mitogénica de las células musculares lisas subendoteliales de los vasos sanguíneos. Proteínas matriciales modificadas por los AGE se han revelado capaces de bloquear específicamente el efecto antiproliferativo del NO sobre las células musculares lisas vasculares en cultivo y sobre las células mesangiales in vitro21. Estas observaciones muestran que los AGE tisulares poseen un rol modulador importante sobre las respuestas mediadas por el óxido nítrico. Sin embargo, pensamos que serán necesarios estudios complernentarios para confirmar el rol del NO en la evolución de las lesiones proliferativas vasculares y de las lesiones glomerulares observadas en la diabetes mellitus.

Una displidemia, caracterizada por el aumento de concentración de las LDL- VLDL e IDL es no sólo habitual en el paciente diabético, sino que aumenta, asimismo, la probabilidad de la aparición, en estos pacientes, de complicaciones ateromatosas tales como el infarto del miocardio y los accidentes vasculares cerebrales. Las LDL, constituyen, como se sabe, la principal fracción lipoproteica, responsable del transporte de lípidos, tanto los exógenos como los sintetizados por vía endógena, hacia los tejidos periféricos. Las modificaciones bioquímicas que afectan la integridad estructural y funcional de las lipoproteinas de baja densidad o LDL son consideradas primordiales para el mecanismo de la aterogénesis. Además de las modificaciones oxidativas que alteran el clearance de las LDL, una nueva categoría de modificaciones químicas, que contribuyen a hacerlas aun más aterogénicas, resulta escencialmente de la glicación avanzada⁴.

Estudios Clínicos han mostrado una concentración aumentada de AGE, en las LDL, provenientes de pacientes diabéticos, en comparación con los individuos normales^4,5. Es de notar que las moléculas de AGE se hallan presentes tanto en la apoproteína como en la lipídica de las LDL. La concentración de ApoB-AGE estaba aumentada en más de dos veces y la de los lípidos AGE en alrededor de cuatro veces en los pacientes diabéticos. Hecho interesante, las LDL aisladas de los sujetos con diabetes mellitus, poseen asimismo una modificación oxidativa incrementada. No sabemos aun si estas modificaciones reflejan un aumento de la oxidación lipídica in vivo o sólo un aumento de la suceptibilidad de las LDL a la oxidación, después de su extracción del plasma. En todo caso, estos datos indican que la oxidación de las LDL se produce en concomitancia con la glicación avanzada y que la formación de AGE pudiera representar un mecanismo primordial, responsable de la modificación patogénica de las partículas del LDL.

En efecto, la presencia en los fosfolípidos de grupos aminados tales como la fosfatidileta- nolamina y la fosfatidilserina sugiere que la glucosa pudiera reaccionar directamente con las aminas de los lípidos para formar AGE. Las reacciones intermoleculares de oxidación-reducción, podrían así actuar para oxidar los residuos de ácidos grasos, independientemente de los metales de transición o de los sistemas exógenos generadores de radicales libres que se suelen agregar, con frecuencia, en los estudios experimentales. Cuando se incuba fosfatidiletanolamina, que contiene grupos aminados libres, con glucosa y con metales quelantes, los AGE, y también los productos de oxidación, se forman de la concentración de glucosa⁴. Ambos procesos son eficazmente prevenidos en presencia del inhibidor de los AGE, aminoguanidina.

Los lípidos desprovistos de grupos aminados libres, como la fosfatidilcolina, no son capaces de reaccionar con la glucosa, de formar productos de oxidación, hecho que muestra que las interacciones entre la glucosa y los grupos aminados constituyen una etapa primordial en la oxidación de los ácidos grasos in vivo.

La formación de productos Amadori representa una importante etapa en las reacciones químicas de glicosilación avanzada puesto que la evolución hacia uniones proteicas cruzadas requiere de reacciones len tas de reordenamiento para crear los cuerpos interme dios reactivos que, luego, reaccionan directamente con grupos aminados adicionales. Este proceso ha sugerido la posibilidad de una estrategia farmacológica destina da a interferir con la glicosilación avanzada antes que la progresión hacia la formación irreversible de uniones químicas cruzadas se produzca. En 1986, se mostró que la aminoguanidina, componente nucleófilo de bajo peso molecular, es un inhibidor específico y potente de la formación de uniones cruzadas mediadas por la glucosa y de uniones tisulares in vivo 3. El grupo aminoterminal de la aminoguadinina, en razón de su bajo pKa, reacciona específicamente con los cuerpos intermediarios reactivos derivados de la glucosa e impide la formación de uniones cruzadas proteina-proteína o proteína-lípido. Experimentaciones animales recientes han confirmado este mecanismo de acción de la aminoguanidina. Un gran número de estudios han demostrado el rol efectivo de la aminoguanidina en la prevención tanto de la formación de los AGE como de las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus in vivo^{5,6,8,9,14,15,19,20,23,24,27,28,34,41-43,46,54,56} .Por ejemplo, ratas diabéticas tratadas con aminoguadinina exhiben una menor fluorescencia ligada al colágeno y de uniones cruzadas en las paredes vasculares. Otros estudios han mostrado una disminución de la acumulación de AGE y del secuestro de proteínas en las membranas basales glomerulares del riñón. La aminogudinina retarda la aparición de las lesiones vasculares retinales diabéticas y mejora la neuropatía diabética. Globalmente, estos resultados sugieren que la aminoguanidina inhibe de manera importante la glicosilación avanzada y las lesiones tisulares que resultan de la acción de los AGE, lesiones que se producen en el curso de la hiperglisemia crónica. La toxicidad de la aminoguanidina, en diferentes estudios clínicos y protocolos en curso, es bastante baja.

Ciertos resultados limitados, pero estimulantes, han sido logrados a partir de un estudio en pacientes. Se trata de un estudio doble ciego, controlado, contra placebo, localizado durante 28 días, con aminoguanidinina. Se efectuaron determinaciones de la hemoglobulina y glicosilada en muestras de sangre provenientes de un grupo de pacientes diabéticos, durante el tratamiento con aminoguanidina, sustancia de la glicosilación avanzada 34. El valor de la hemoglobina-AGE(Hb-AGE) disminuyó en forma significativa bajo el efecto de la terapéutica con aminoguanidina (pasando de 13,8 ± 0,8U/ mg Hb, antes del inicio del tratamiento a 10±0,9/mg, después de 28 días de terapia). Los valores de hemoglobina AGE(Hb-Age) no fueron modificados por la aminoguadinina, mostrando la especificidad de la mencionada sustancia por la inhibición de las reacciones de glicosilación avanzadas post-Amadori. Resulta interesante señalar, que el tratamiento con aminoguanidina estuvo asimismo, asociado con una disminución del LDL-colesterol del orden del 28%, del colesterol total, del 19% y de los triolicéridos, del 19%, en los pacientes estudiados⁵.

Esta demostración de la disminución del nivel de la Hb-AGE así como de la reducción del LDL-colesterol, acción de la aminoguadinina, provee la primera prueba directa de la eficacia de dicho fármaco para la prevención de la glicosilación avanzada en el hombre⁵. La aminoguanidina, y los otros inhibidores de la glicosilación avanzada representan, de esta manera, una nueva clase de medicamentos que pudieran conocer una utilización generalizada en los pacientes con diabetes mellitus o con insuficiencia renal o en aquellos pacientes particularmente expuestos a las consecuencias vasculares del envejecimiento. Por el momento, el desarrollo de estos compuestos, del tipo de la aminoguanidina, aún habrán de evaluarse.

Receptores celulares para los AGE

Durante la última década, nuestros conocimientos acerca de los AGE se han incrementado significativamente. Dada la abundancia de los AGE, tanto en el compartimiento extravascular como en el intravascular, los estudios que evalúan las complejas interacciones celulares con los AGE, han proporcionado nuevos datos, acerca de los aspectos patogénicos de este proceso ubiquitario. Inicialmente, se había observado que los AGE, tanto los formados in vivo como los sintetizados in vitro, son reconocidos por un sistema especial de receptores para los AGE, portado por los macrófagos ^52,52. Dos proteínas que ligan a los AGE, una de 60kD y la otra de 90kD, que tienen aparentemente una secuencia de aminoácidos particulares, aisladas a partir de membranas hepáticas de rata, han sido identificadas en la superficie de los monocitos/macrófagos de ratas ⁵⁸. Antisueros específicos dirigidos contra ambas proteínas de los receptores para AGE, han confirmado ulteriormente la existencia de un perfil vecino de expresión y de propiedades de receptores en células diferentes a las de la línea hematopoyética, como son el caso del endotelio vascular y el mesangio, así como en otras especies distintas a la rata, especialmente en la rata pequeña en el hombre, implicando probablemente a una familia altamente conservada de proteínas, Tabla 1. A partir del conjunto de respuestas celulares asociadas a las interacciones entre receptores y ligando para los AGE, es decir, la migración monocitaria, la activación de los monocitos la monocitaria, la activación de los monocitos y la secreción de citoquinas y de factores de crecimiento, la noción de un sistema regulador ha comenzado a emerger, en el que los macrófagos, además de captar selectivamente a las macromoléculas modificadas por los AGE, pueden asimismo- participar en los procesos de reparación y de remoledamiento ^29,53.

Ha sido mostrado ulteriormente que otros miembros de la línea hematopoyética expresan estas moléculas en su superficie. Es particularmente interesante hacer notar que las células CD4+ y CD8+, tanto en humanos como murinas en reposo, expresan constitutivamente estos sitios y ligan a las proteínas AGE, mientras que la preestimulación de las células T con PHA provoca una estimulación del receptor de los AGE así como una síntesis y liberación del interferon-g25, lo que sugiere que las células activadas por los AGE y productoras de IFNg, contribuyen al establecimiento de las lesiones tisulares en cooperación con los macrófagos activados. Estos hechos están de acuerdo con la constatación de que los linfocitos activados, hallados en las lesiones ateromatosas, pueden ser participantes activos de la respuesta inmune que subyace a la aterogénesis30. La acumulación de AGE en el interior de los tejidos vasculares pudiera servir de estimulo primario para la activación tisular de los macrófogos y de las células T en esas lesiones.

Se han identificado y clonado otras proteínas de superficie de células que ligan a los determinantes AGE, a partir de otros tejidos y de otras células, como por ejemplo, el endotelio^16,40,44, bajo la forma de un nuevo miembro de 35kD, de la superfamilia de receptores inmunoglobulínicos, denominado RAGE, y de una proteína de 80 kD, que posee una homología secuencial completa con la lactoferrina. Con la ayuda de técnicas inmunohistoquímicas y de hibridación in situ, la presencia de RAGE ha sido confirmada en los monocitos y en numerosos tejidos, incluyendo los tejidos nerviosos, esquelético y muscular liso2. Basándose en las secuencias proteicas, la especificidad de ligando y las diferencias funcionales entre estas moléculas y los polipéptidos macrófagicos que ligan a los AGE, descritos más arriba, se supone que pudiera existir un gran número de proteínas que ligan a los AGE, con o sin características de receptores, que sin embargo, podrían contribuir en diferentes funciones celulares tales como el quimiotactismo, la adhesión, la activación, el crecimiento y la diferenciación celulares, pero también la coagulación o las funciones barrera. En esta perspectiva, experiencia in vitro han mostrado que las interacciones entre los AGE y las células endoteliales pudieran provocar un aumento de la actividad procoagulante, asociada a las células endoteliales, y también un incremento de la permeabilidad vascular ⁴⁴.

Recientemente se ha agregado una nueva molécula a la lista de reconocimiento de los AGE. Una proteína de 32kD actualmente denominada Galectina-3, pero conocida anteriormente como Mac-2 o “Carbohydrate binding protein-35” (CBP-35), es expresada en los macrófagos y en otras células y posee una unión de alta afinidad por los ligando de los AGE (Kd3,5x1O 7 M1) en comparación con la de otros carbohidratos (1x10 ⁴ M ¹)26 . La unión de los AGE a la Galectina-3 se produce en el interior del péptido C-terminal de 18kD y provoca la formación de un complejo de alto peso molecular con el ligando AGE y con otras moléculas receptoras asociadas a las membranas de superficie de las células. La formación de este complejo implica el ataque de la Galectina-3 sobre un éster tiol por los grupos nucleófilos presentes en las proteínas AGE. La significación de la participación de puentes tilo-éster de alta energía, aún cuando se halla todavía en estudio, pudiera reflejar la necesidad de una unión eficaz y un transporte ulterior hacia vías de degradación intracelular de una clase abundante y haterogénea de estructuras modificadas por los AGE.

Particularmente interesante ha sido la identificación de sitios de unión de los AGE en células mesangiales murinas y humanas ^11,45. Se ha sugerido que la función de este grupo de receptores para los AGE de las células mesangiales estaría en relación con la regulación de la síntesis de la matriz extracelular y de secreción. La exposición de células mesangiales murinas en cultivo frente a albúmina bovina sérica-AGE (AGE-BSA) provoca una estimulación medidada por receptores del ARNm del colágeno IV alfa 1, iniciado por los receptores de AGE, aparece mediado, por lo menos en la células en cultivo, por el PDGF ⁴⁸.

Globalmente, los hechos presentados apuntan hacia un mecanismo importante por el cual diferentes tejidos humanos pudieran interactuar con la formación espontánea de AGE-proteínas en el curso del desarrollo normal y del envejecimiento, cual es el sistema receptor específico de los AGE. En base a los datos obtenidos, en su mayor parte in vitro, se ha formulado una concepción unificada acerca del rol de los diferentes tipos celulares en las disfunciones tisulares que tiene lugar en el curso de la enfermedad diabética y del envejecimiento. Se ha propuesto así que, en las condiciones de un depósito acumulativo de AGE, como se observa en la diabetes mellitus, ciertas anomalías de los receptores celulares para los AGE, pudieran potencialmente llevar a disfunciones tisulares múltiples, las que están indicadas en la Tabla 2 Sin embargo, sólo recientemente, se aportó la prueba directa in vivo de la influencia patogénica de las interacciones entre receptores y ligandos para los AGE. Los estudios en ratas y conejos normales, por ejemplo, han mostrado que la administración a corto plazo de una albumina-AGE, preparada in vitro, es capaz de reproducir alteraciones vasculares análogas a las que se observan en cultivo y a las que se hallan asociadas a la diabetes experimental, incluyendo la permeabilidad vascular o la ausencia de respuesta a los agentes vasodilatadores⁵⁴.

Se emprendió un estudio ulterior con el fin de determinar la contribución directa de las respuestas celulares, dependiendo de los AGE, a la estructura de los glomérulos intactos in vivo, por el estudio de los eventos moleculares implicados en la respuesta de las celulares, dependiendo mesangiales tales como la inducción de genes para la matriz extracelular o los factores de crecimiento ⁵⁷. Este estudio fue realizado en glomérulos microdisecados después de la inyección de sero-albumina de ratas pequeñas modificada por los AGE (AGE-MSA) durante 4 semanas y empleando la PCR competitiva para cuantificar las alteraciones génicas especificas para la matriz extracelular. Un aumento predominante del ARNm del colágeno IV alfa 1 y de la laminina B1 se observó sólo en las ratas pequeñas que recibieron AGE-MSA ³⁷.

Además, el ARNm de otra molécula que actúa como factor de crecimiento, TGF-B1, ha sido igualmente hallada significativamente aumentado en las ratas tratadas con AGE. Un tratamiento prolongado con AGE, en ratas no diabéticas, ha provocado una hipertrofia glomerular, un engrosamiento de las membranas basales glomerulares y una expansión de la matriz extracelular mesangial declarada. asociada a una proteinuria inespecífica y a una albuminaria específica significativa

En base a los datos disponibles, se admite actualmente que los macrófagos tisulares, garcias a su sistema receptor para los AGE, representan el principal mecanismo de degradación de los tejidos y de las células modificados para los AGE, liberando pequeños péptidos-AGE solubles asociados a la proteolisis de los componentes de la matriz extracelular, dan nacimiento a una clase de sustancias AGE modificadas circulantes, de pequeño peso molecular. Su concentración depende probablemente de su tasa en el tejido concernido y de la actividad de los sistemas depuradores dependientes e independientes de los receptores. Estos productos de degradación de las proteínas, modificadas por los AGE, son probablemente liberados en la circulación para ser depurados por el riñón puesto que en el suero, la tasa de los péptidos AGE se halla en correlación con el nivel de la función renal ³².

En los sujetos normales la depuración renal se estima en 0,72mL/min³¹. Los sujetos diabéticos, con una depuración renal normal, son capaces de depurar los péptidos AGE a la misma tasa, pero la progresiva pérdida de la función renal se asocia a un incremento de la tasa circulante de AGE, que alcanza hasta 8 veces lo normal, en los pacientes diabéticos en el estadio de insuficiencia renal terminal ^31,48.

Los pacientes diabéticos con compromiso renal poseen una susceptibilidad incrementada a las complicaciones vasculares debida principalmente a la ateroesclerosis acelerada ⁴⁸. El aumento marcado de la tasa circulante de los productos de degradación de los AGE, dependientes de receptores. observado en los pacientes diabéticos anéfricos, ha sugerido la posibilidad que los AGE recirculantes no depurados, pudiesen constituir una clase de sustancias intermediarias altamente reactivas capaces de atacar a los tejidos blanco, vale decir, el riñón y las paredes vasculares, así como también a ciertos componentes plasmáticos y acelerar, de este modo, las manifestaciones patológicas. Estos efectos potencialmente “tóxicos” de las sustancias de degradación de los AGE han sido confirmados por estudios que muestran los péptidos-AGE, de talla pequeña, aislados del suero humano, reaccionan rápidamente y se fijan por unión covalente a las proteínas blanco, como son colágeno-AGE ³¹ y de LD-AGE⁵. Ha sido mostrado, además, que esta modificación de los LDL por los AGE, produce un retardo de su depuración por el receptor LDL humano normal ⁵ .

Sobre la base de los estudios in vitro presentados, la prueba in vivo de esta “reactividad” de los péptidos AGE ha sido proporcionada principalmente por la determinación de la concentración de AGE en las proteínas plasmáticas tales como ApoB-LDL macromolécula altamente aterogénica, o la B2-microglobulina, en pacientes con insuficiencia renal, sean o no diabéticos . Se observó una marcada elevación de las ApoB-AGE en el plasma de pacientes con instificiencia renal tanto diabéticos como no diabéticos, en comparación con los sujetos normales y con los pacientes diabéticos con función renal normal. Un argumento suplementario a favor de la “reactividad” in vivo de los péptidos-AGE ha sido dado por la constatación de una concentración anormalmente elevada de B2-microglobulina, modificada por los AGE en el suero y en la orina de pacientes no diabéticos portadores de amiloidosis asociada a la hemodiálisis^36,37. Estos estudios subrayan un efecto secundario importante en el devenir in vivo de las proteínas y de los lípidos modificados por los AGE, que pudiera implicar mecanismos que dependen de degradación de las macromoléculas AGE que comportan sustancias reactivas, si no son eliminadas por el riñón, son capaces de alterar en forma irreversible las estructuras blanco, perenizando, de este modo, las alteraciones tisulares. Estos mismos péptidos-AGE bien pudieran infiltrar las paredes de los vasos arteriales, contribuyendo a la patogénesis de la hipertensión arteriales en los pacientes diabéticos con insuficiencia renal.

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