EL COMPROMISO
GANGLIONAR EN PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES COMO
FACTOR PRONÓSTICO DETERMINANTE
Dra. Rossana Figueroa Q*., Dr. Wilbert Silva C**.,
Dr. Osbert Mejía P. *, Dr. José Zea T. *
. RESUMEN
.
INTRODUCCIÓN
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PACIENTES Y MÉTODOS
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RESULTADOS
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CONCLUSIÓN
.
DISCUSIÓN
RESUMEN
Analizamos el efecto determinante de los indicadores pronósticos en relación al
compromiso ganglionar y manejo quirúrgico en pacientes portadores de Cáncer de Tiroides.
De 174 pacientes atendidos en ESSALUD IV - CUSCO de 1997 - agosto del 2001, por presentar
aumento de volumen a nivel de la glándula tiroidea, tomamos por criterios de inclusión
36 casos. El estudio es retrospectivo, descriptivo y comparativo. Treinta y tres fueron
mujeres (92 %) con una frecuencia de 11: 1. La edad promedio fue 47 años y mayores 45
años correspondió el 53%. De 77 pacientes con compromiso capsular el 76% tuvieron
ganglios comprometidos. El nódulo único estuvo en 64% de casos. 53% correspondió a EC I
y 16 pacientes eran <45 años. Se concluyó que el compromiso ganglionar no es índice
pronóstico y la Tiroidectomía Subtotal y Total fueron las más empleadas.
SUMMARY
We analyze the impact of lymph node metastasis in relationship to otherwise
equivalent prognostic factors and definitive surgical management in patient with Thyroid
carcinoma. From 174 patients treated at ESSALUD IV-CUSCO since 1997 to August 2001 for
increase of volume the thyroid gland, 36 cases were classified and included in study. The
analysis of data is retrospective, descriptive, and matched-pair. Thirty three were women
(92%) with a frequency of 11: 1 for men. The median age was 47 years, and 53% of patient
was older 45 years. From seventeen patients with extent capsular 76% had lymph node
metastasis. The solitary thyroid nodule was predominant in 64% of cases. 53% was stage 1
and sixteen of them had < 45 years. Ours conclusions, the cervical lymph node
metastasis is not a significant prognostic indicator and Thyroidectomy near total and
total were more employed.
Key words: EC ( stage ), Thyroid cancer surgical treatment.
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El cáncer de
tiroides se presenta como una gama de enfermedades con distinto pronóstico, donde el
cáncer Folicular y Papilar tiene una excelente sobrevida, no así el Medular ni el
Indiferenciado.
Muchos artículos han evaluado los diferentes aspectos que incluyen las características
del tumor, estableciéndose varias clasificaciones y la agrupación en bajo y alto riesgo
válido para aquellos tumores que se encuentran dentro del grupo histológico de los bien
diferenciados. La sobrevida en el grupo de bajo riesgo es muy superior frente al de alto
riesgo que presenta pronóstico muy pobre; dentro del cual el compromiso ganglionar parece
no tener mayor implicancia.
Asimismo, otro tema que causa controversia es la magnitud de la extensión quirúrgica,
estableciéndose desde la década de 1980, tres grupos:
Los que abogan por tiroidectomía
total.
Los que se encuentran a favor de la
lobectomía o hemitiroidectomía.
Y aquellos que indican la
tiroidectomía total para casos seleccionados como de pronóstico adverso.
En la actualidad, la tendencia va más de
acuerdo con el tercer grupo, donde el criterio o planteamiento quirúrgico definitivo se
decide en el intraoperatorio básicamente.
Nuestro estudio ha querido analizar particularmente estas controversias.
Se revisaron 174 historias
clínicas pertenecientes a pacientes que acudieron al servicio de Endocrinología, Cabeza
y Cuello y Oncología del Hospital Nacional Sur Este (EsSalud IVCUSCO) a partir de 1997
hasta agosto del 2001, por presentar aumento de volumen a nivel de la glándula tiroidea.
Los pacientes fueron evaluados clínicamente y luego la mayoría de ellos tuvieron
exámenes auxiliares de laboratorio y de imagenología, determinando de esta manera las
características de la glándula; seguidamente fueron sometidos a estudio citológico
mediante biopsia por aspiración.
Los resultados de patología fueron variados, correspondiendo 29% a patología benigna, y
sólo el 2% a neoplasia maligna, mientras que el 17% fue clasificado dentro del grupo de
sugestivos o indeterminados; de los cuales el 70% correspondió a nódulo único,
indicándose a continuación cirugía, en algunos casos, de acuerdo al criterio del
médico tratante.
De las 174 historias clínicas evaluadas, 36 cumplieron con los criterios de inclusión,
por corresponder a pacientes diagnosticados e intervenidos por patología neoplásica
maligna.
De los 36 pacientes evaluados, sólo se encontró compromiso ganglionar en 13, y los
restantes 23 fueron negativos, estableciéndose dos grupos de estudio; en los que
evaluaron características dependientes del paciente (edad, sexo) y del tumor (tamaño,
histología, grado de diferenciación, tipo de la lesión, compromiso de cápsula) en
función al estado ganglionar, y determinar el rol que juega dentro de la clasificación
del paciente en riesgo alto, intermedio o bajo; como también para el manejo quirúrgico.
En los 36 pacientes
portadores de CÁNCER DE TIROIDES se evaluó comparativamente las características
dependientes del paciente como del tumor en relación al estado ganglionar. Encontrándose
los siguientes resultados:
La edad promedio para el grupo con N0 fue 49 años, con un rango de 25-77 años y una
media de 50 años; mientras que para el grupo con N1 fue de 37 años, con un rango que
osciló entre 11-68 años y una media de 40 años. Correspondiendo a mayores de 45 años
el 53% del total de la población de estudio.
El sexo femenino fue el más frecuente, en una relación de 11: 1 en comparación al sexo
masculino, correspondiendo dentro de este grupo a 22 pacientes sin compromiso ganglionar,
y 12 que si lo presentaron. (Tabla N° 01)
El compromiso capsular se encontró presente en el 47% (17/36) del total de la población
en estudio, donde el 35% (8/23) correspondió al grupo N0, y 69% (9/13) al grupo N1.
El tamaño del tumor sólo fue determinado en 20 pacientes, en el grupo N0 se encontró 8
pacientes que presentaban un tamaño del nódulo oscilaba entre 1 a 4 cm ; mientras que en
6 pacientes del grupo N1 el tamaño fue mayor a 4 cm.
La histología más frecuente para ambos grupos fue el Carcinoma papilar, distinguiendo
43% en el grupo N0 y 69% en el grupo N1.
El nódulo único se encontró en 23 (64%) pacientes de la población en estudio, 16
pacientes eran pertenecientes al grupo N0 y 7 al grupo N1.
El grado de diferenciación celular fue bajo para ambos grupos estudiados; correspondiendo
el 95% para N0 y 85% para N1.
No se encontró metástasis a distancia al momento del diagnóstico en ninguno de los dos grupos de estudio. (Tabla N° 02)
En nuestro estudio, la
edad del paciente presentó una media de 47 años, y el sexo femenino fue el más
frecuente; en lo referente a las características dependientes del tumor, el tamaño
predominante fue <4 cm de bajo grado de diferenciación con ausencia de compromiso
capsular y metástasis; lo cual calificaría dentro del grupo de pacientes de RIESGO
INTERMEDIO, los que probablemente serán significativos cuando se evalúe la sobrevida y
período libre de enfermedad. El compromiso ganglionar como se aprecia en el estudio
comparativo de los dos grupos no llegan a ser determinantes para la tipificación del
grupo de riesgo, de igual manera en función al tipo de cirugía.
Evaluándose individualmente cada grupo, se llegaron a las siguientes conclusiones:
El grupo N0 (no compromiso ganglionar) correspondió a una población > de 45 años,
sexo femenino; con un tamaño de tumor que oscilaba entre 1 a 4 cm, con una media que no
presentaba compromiso extracapsular y el grado de diferenciación fue bajo;
correspondiendo a la clasificación de riesgo intermedio (riesgo alto dependiente del
paciente y bajo en relación al tumor).
En la evaluación del grupo N1 (presencia de compromiso ganglionar), se encontró una
población de grupo etáreo < 45 años, sexo femenino; y como dependientes del tumor la
media correspondió a presencia de compromiso extracapsular, tamaño mayor de 4 cm, con
bajo grado de diferenciación celular; correspondiendo a la clasificación de riesgo
intermedio (riesgo bajo dependiente del paciente y alto en relación al tumor).
El compromiso ganglionar tiene relación aunque no significativamente con la presencia de
compromiso capsular, pudiendo ser determinante para la posibilidad de recurrencia.
Los dos grupos fueron similares en la mayoría de los factores analizados, teniendo
diferencias en la edad de presentación, como también en función al tamaño y compromiso
capsular del tumor.
Los tipos de cirugía más empleadas fueron la tiroidectomía casi total y total tanto
para los correspondientes a N0 (de riesgo bajo) como para el grupo N1
(riesgo intermedio)
(Tabla N° 03).
Las complicaciones postquirúrgicas se presentaron en 12 pacientes de la población total,
siendo la Hipocalcemia la más frecuente.
El presente estudio tuvo
como objetivo evaluar cuál es el comportamiento del estado ganglionar dentro de los
factores ya determinados universalmente como determinantes de riesgo, para lo cual se
estableció 2 grupos comparativos (N0 y N l). No se pudo determinar si éstos podían
variar el pronóstico o el tiempo libre de enfermedad, debido a que la población de
estudio no sobrepasa los 36 meses de seguimiento; como si fue evaluado en otros estudios,
donde la sobrevida en pacientes mayores de 45 años con compromiso ganglionar no fue
significativamente mejor al grupo menor de 45, concluyendo, que el comportamiento
ganglionar en pacientes portadores de cáncer de Tiroides bien diferenciado no es
indicador pronóstico para la enfermedad (1,2,3).
La extensión extratiroidea, aparece como el factor pronóstico más importante,
especialmente para la recurrencia local. En nuestro estudio, se pudo apreciar que existía
una relación aunque no significativa entre la extensión extratiroidea y el compromiso
nodal; pudiendo influir como mencionan muchos estudios , en la posibilidad de recurrencia
local.
El tipo de nódulo único fue predominante, a diferencia de otros estudios, donde la
multifocalidad fue mayor y en donde se pudo evaluar que este podría ser factor importante
también para la recurrencia, en especial en aquellos casos donde la cirugía no
correspondió a Tiroidectomía total (3,4); pero que igualmente no tuvo repercusión en la
sobrevida.
Hasta hace algunos años, se indicaba para un nódulo solitario, donde el lóbulo
contralateral era normal, y que el paciente pertenecía al grupo de bajo riesgo; la
intervención quirúrgica mínima debería ser la lobectomía ipsilateral más
istmosectomía. Algunos expertos recomiendan, que la extensión de la tiroidectomía
debería basarse en los factores pronósticos individuales, así como también en los
hallazgos intraoperatorios, para la población de riesgo intermedio. Por su parte en la
población de bajo riesgo, el cual es una entidad de una sobrevida muy alta, y donde la
incidencia de metástasis locoregional como a distancia es muy baja, como lo indican los
numerosos reportes, apenas el compromiso metastásico a distancia es alrededor del 2%.
Finalmente el grupo perteneciente a riesgo alto, debería requerir un tratamiento
quirúrgico agresivo seguido de una terapia ablativa.
En donde la decisión finalmente, es de acuerdo a las consideraciones siguientes: La
histología del tumor, el compromiso extracapsular y el grupo de riesgo al que pertenece
el paciente; en nuestro estudio, la población de estudio pertenece al grupo de RIESGO
INTERMEDIO, y las cirugías más frecuentes fue la TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL Y
TIROIDECTOMÍA TOTAL, según la literatura debe corresponder a este grupo de riesgo la
Tiroidectomía total (3, 4, 6, 7, 10, 12, 13).
Bibliografía
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Centro de trabajo:
* Unidad de oncología: essalud IV - cusco.
** Médico asistencial de essalud IV - cusco.
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