COMPORTAMIENTO Y
CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER DUCTAL IN SITU EN PACIENTES EVALUADOS EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS DURANTE 1990-1999.
Dr. Alan Francois del Carpio Barreda
* Drs Luis León A.**, J. Abugattas**, Carlos
Vigil**, R. Velarde**, N. Villena S**, *Médico Residente (Autor) ** Colaboradores
RESUMEN
El Carcinoma ductal in Situ (DCIS) de la mama es una lesión heterogénea no invasiva de
comportamiento distinto, según su histología, que se origina en la unidad
ducto-lobulillar. Su diagnóstico se ha incrementado con el uso de la mamografía hasta
llegar a ser un 30-40% de todas las lesiones malignas de la mama en Estados Unidos, en el
Perú representa sólo el 1.7%.
Métodos: Se revisaron todas las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de
DCIS operadas en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas durante 1990-1999.
Resultados: Se obtuvieron 83 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión,
observándose una mediana de 48 años para la edad de presentación y ausencia de
antecedentes familiares en un 71.6%. La mayoría de las mujeres acudieron por presentar
síntomas como descarga por el pezón 24. 1 %, mastodinea 36.1 %, masa palpable en 71.6%.
El 22.9% se presentaron sin síntomas. Las lesiones histológicamente fueron no
comedocianas en un 72.7% y de grado nuclear intermedio y bajo en un 90.5%. La mediana del
diámetro tumoral fue de 3 cm. El tratamiento consistió en Mastectomía en 78.3% y 21,7%
tuvieron cirugía de conservación.
Conclusión: El DCIS es una neoplasía heterogénea que debe manejarse individualmente
analizando los datos obtenidos clínica, quirúrgica y patológicamente.
SUMMARY
Ductal Carcinoma in situ (DCIS) is an heterogeneous not invasive lesion of the ducts of
the breast, of different behavior according to the histology, its grow up in the lobular,
ductal unit. The diagnosis has been increased with the increases use of screening
mammography. DCIS is 30-40% of all breast malignant lesion in United States, but in Peru
it represent 1.7%.
Methods: We reviewed all clinical charts of patients with DCIS at Instituto de
Enfermedades Neoplásicas, between 1990-1999.
Results: We found 83 clinical charts that fullfilled the inclusion criteria, the median
age was 48 years 71.6% have no family history of breast cancer. Most patient had nipple
discharge 24.1%, mastodinea 36.1%, breast tumor 71.6%; and 22.9% have no complaints. The
tumor was no - comedo in 72.7% and the nuclear grade was intermediate and low in 90.5%.
The median tumor size was 3 cm. The patient were treated with mastectomy 78.3% and breast
conservation 21.7%.
Conclusion: DCIS is an heterogeneous malignant tumor of the breast and the management must
be choose with clinical, surgical and pathology information.
|
INTRODUCCIÓN
El Cáncer de Mama según el Centro de Investigación Maes Héller tiene una tasa de
incidencia 31,8 x 100,000 habitantes; diagnosticándose aproximadamente 3194 casos nuevos
entre 1990-1993. De estos, sólo el 1,7% fueron carcinoma in situ, diferente a lo que
sucede en otros países. Estas cifras reflejan la situación del sistema de salud pública
en el área de Prevención secundaria (1).
El Carcinoma Ductal in Situ (DCIS) es un grupo de lesiones heterogéneas caracterizado por
la proliferación presumiblemente de células epiteliales malignas dentro del sistema
ducto-lobulillar de la mama, sin evidencia microscópica a la vista de invasión del
estroma circundante. Estas lesiones varían con respecto a su modo de presentación, su
apariencia histológica y su significancia biológica. (2,3,4,5,6).
El uso incrementado del sereening mamográfico desde los inicios de 1980 ha resultado en
un aumento dramático del número de casos de DCIS. Sin embargo, el 30 - 40% del cáncer
de mama es detectado por mamografía. El patrón mamográfico más frecuente de
presentación son las microcalcificaciones. Más del 30% de las lesiones de DCIS pueden
presentarse con otros hallazgos mamográficos tal como alteración de la densidad con o
sin microcalcificaciones, o áreas de distorsión de la arquitectura. Por ejemplo cuando
las microcalcificaciones son lineales, el 75 % son de la variedad comedo carcinoma, lo
cual tiene peor pronóstico, diferente cuando las microcalcificaciones son grandes, el 53%
son de la variedad no comedo carcinoma (10,11).
En cuanto al tipo de presentación clínico (masa palpable, alteraciones en el pezón,
descargas anómalas) y subclínico ( detectado por mamografía) intervienen en las tasas
de multicentricidad y enfermedad oculta siendo para la variedad clínica 38% y l3%; y la
subclínica 25 y 0% respectivamente. Los nódulos linfáticos axilares son encontrados en
< del 1 % de las series reportadas, las fuentes de estas metástasis se supone que son
áreas ocultas de microinvasión.
Algunos pacientes con CDIS tratados sólo con escisión pueden avanzar a cáncer invasivo
en la mama ipsilateral; aquellos que desarrollaron estas lesiones invasivas usualmente las
desarrollaron 5 a 10 años después en la región de la biopsia original. La tasa de
multicentricidad se encuentra en 40 a 80% en la mayoría de las series.
Se sabe que el carcinoma ductal in situ (CDIS) constituye aproximadamente 75 - 80% de
todos lo cánceres in situ de la mama. La historia natural está determinada por los
subgrupos histológicos, el diámetro, la extensión de la enfermedad, el grado nuclear y
el tipo de presentación que determinan el manejo posterior y los porcentajes de invasión
oculta, potencial de recurrencia local, multicentricidad y metástasis axilares los que
condicionarán el pronóstico futuro.
Además, con el aumento de las cirugías de conservación de la mama en tumores invasivos
ya no se justifica las Mastectomías en los DCIS. (9,12,13)
La importancia de los márgenes quirúrgicos es analizada en el estudio NASBP B17 en donde
muestra que cuando el margen es < 1 mm la recurrencia es 58%; si es entre 1 - 9 mm es
de 20% y si es > 10mm esta recurrencia baja 3%. Si a todo esto le asociamos
radioterapia la recurrencia es menor(4,9,24)
En nuestro medio la mayoría de pacientes con cáncer de mama son detectadas en estadios
avanzados de la enfermedad, cuando la respuesta al tratamiento, sea quirúrgico,
quimioterapia o radioterapia no está garantizada, todo esto asociado a una alta tasa de
mortalidad. Este problema se podría reducir en forma importante si se establecieran
programas de prevención y detección precoz del cáncer de mama; esto sobre la base de un
adecuado conocimiento de los factores de riesgo, así como del adecuado estudio y manejo
de las pacientes con carcinoma ductal in situ (70-80% de los casos); lo que contribuiría
a incrementar en forma importante la sobrevida.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.- OBJETIVO PRINCIPAL
Evaluar el comportamiento y los factores de riesgo de recurrencia en CDIS en pacientes
INEN
2.- OBJETIVO ESPECÍFICO
Determinar el porcentaje de invasión
oculta y multicentricidad del CDIS en relación con los factores de riesgo de recurrencia
(tipo de presentación, diámetro tumoral y estirpe histológica).
Determinar el patrón mamográfico
preponderante al momento de la presentación.
Determinar la relación del patrón
mamográfico con el tipo histológico diagnosticado de CDIS.
Evaluar el tipo de tratamiento
instaurado según los diferentes factores de riesgo.
Metodología empleada:
Se empleará ficha de recolección de datos.
Duración: Se obtendrán datos de historia clínica de los pacientes
atendidos por cáncer de mama en INEN desde 1990-1999.
Población y muestra: Se incluirán al total de pacientes con
diagnóstico de carcinoma ductal in situ realizado en el Departamento de Patología del
INEN.
a.- Criterios de inclusión:
- Paciente con diagnóstico histológico
de CDIS atendido en lNEN.
- Paciente que cuente con estudio mamográfico.
- Paciente sometido a cirugía conservadora o radical.
- Paciente que cuente con estudio histológico completo.
b.- Criterios de exclusión:
- Paciente que tenga datos incompletos en
historia clínica
APORTE
El presente estudio amplía el conocimiento en relación al comportamiento del cáncer
ductal in situ en nuestra población; teniendo en cuenta que la mayoría de estudios se
basan en la población americana y europea, con diferencias raciales y de factores
ambientales que influyen en su desarrollo. Debido a que el cáncer de mama es uno de los
más frecuentes en nuestro medio, es importante el adecuado estudio de los principales
factores de riesgo para una detección temprana, así como determinar la conducta
terapéutica más eficaz que permita reducir la tasa de recurrencia y aumentar el tiempo
de vida libre de enfermedad; lo que es posible con el desarrollo de estudios que evalúen
los diferentes esquemas terapéuticos a largo plazo y determinen según los factores de
riesgo qué pacientes presentan una mayor probabilidad de recurrencia. El aporte de
nuestro estudio servirá no sólo para tener un conocimiento real de las características
de nuestra población con carcinoma ductal in situ, sino también para evaluar la forma de
tratamiento instaurado según las características de presentación y su relación con la
frecuencia de recurrencia.
RESULTADOS
Se analizaron todos los pacientes operados durante 1990 - 1999 en el INEN que cumplieron
los criterios de inclusión y exclusión obteniéndose 83 pacientes. Según nuestra
población podemos encontrar que la edad de presentación del carcinoma ductal in situ
tiene una mediana de 48 años con un rango de edad entre 20 y 95 años. (tabla 1)
Tabla N° 1
Edad de presentación
|
| Edad media |
50.29 años |
| Mediana |
48 años |
| Edad mínima |
20 años |
| Edad máxima |
85 años |
Las características
epidemiológicas más saltantes en nuestra población son: Aparición de la menarquia >
12 años en un 67.9%, menopausia > 45 años 63 % y un primer embarazo generalmente
antes de los 30 años con un 65.8%. (tabla 2)
Tabla N° 2
Factores epidemiológicos
|
| Característica |
|
Número |
% Válido |
Missing |
| Menarquía |
< 12 años |
27 |
32.1 |
|
| |
> 12 años |
56 |
67.9 |
|
| Menopausia |
< 45 años |
20 |
37 |
30 |
| |
> 45 años |
34 |
63 |
|
| Primer embarazo |
< 30 años |
52 |
65.8 |
05 |
| |
> 30 años |
27 |
34.2 |
|
La mayor parte de la
población no tienen antecedentes familiares de cáncer (71.6%), la gran mayoría no usó
métodos anticonceptivos (91.7%).
La mastopatía fibroquística estuvo presente en 10 pacientes (12%) y el tabaquismo en 8
de 83 pacientes, lo que representa 9.5% (tabla 3) La mayoría de pacientes concurrieron a
la consulta por presentar descarga por el pezón (24.1%), mastodinea (36.1%) y
asintomáticas en 22.9% (tabla 4)
Tabla N° 3
Factores epidemiológicos: Antecedentes
|
| Antecedentes |
Sí |
No |
| |
Número |
% |
Número |
% |
| A. familiares |
23 |
28.4 |
58 |
71.6 |
| Exposic. radiaciones |
00 |
83 |
100 |
|
| Anticonceptivos |
07 |
8.3 |
76 |
91.7 |
| Mastopatia fibroquística |
10 |
12.0 |
73 |
73 |
| Tabaquismo |
08 |
9.5 |
70 |
70 |
Tabla N° 4
Tipo de presentación
|
| Tipo
presentación |
Número |
% |
| |
Descarga por pezón |
20 |
24.1 |
| Clínico |
Enfermedad de Paget |
03 |
3.6 |
| |
Mastodinea |
30 |
36.1 |
| |
Asintomática |
15 |
18.1 |
| |
|
|
|
| Sub clínico |
Asintomática |
10 |
12.0 |
| |
Sintomática |
04 |
4.8 |
Los pacientes que se
presentan con masa palpable, el tumor fue diagnosticado clínicamente entre 2-5 cm en un
29.7% y entre 1-2cm en 23%. Cuando la tumoración fue microscópica el tumor medía <
0. 1 cm y 0.1 - 0.5 cm en 20.3% y 10.8% respectivamente. (tabla 5)
Tabla N° 5
Tamaño del tumor
|
| Tamaño
del tumor |
Número |
% |
| |
0.5-1 cm |
8 |
10.8 |
| CLÍNINCO |
1 - 2 cm |
17 |
23.0 |
| |
2 - 5 cm |
22 |
29.7 |
| |
> 5 cm |
4 |
5.4 |
| SUB CLÍNICO |
< 0.1 cm |
15 |
20.3 |
| |
0.1 - 0.5 |
8 |
10.8 |
| |
74 |
1000 |
El 68.9% de las pacientes
con carcinoma ductal in situ acuden con masa palpable. La mediana del diámetro tumoral
fue de 3 cm. Al momento del diagnóstico se palpó ganglios sospechosos en 6 pacientes
(7.2%) pero sólo en 1 se comprobó metástasis por estudio anatomopatológico.
En cuanto al diagnóstico histológico la variedad más frecuente fue el no
comedocarcinoma con un 72.7% y el comedocarcinoma, que es la variedad más agresiva,
estuvo presente en un 27.3%. (tabla 6)
Tabla N° 6
Compromiso axilar |
| Axila |
Negativo |
Positivo |
Total |
| Clínicp |
77 (92.8%) |
06 (7.2%) |
83 (100%) |
| Patológico |
69 (98.6%) |
01 (1.4%) |
70 (100%) |
El grado nuclear se
describió en 42 pacientes siendo el bajo grado nuclear el más frecuente con 47.6%
seguido del intermedio en 42.9%. El margen quirúrgico generalmente fue > 10 cm, en un
83.1 % (tabla 7). No se reportó márgenes comprometidos.
Tabla N° 7
Diagnóstico histológico
|
Diagnóstico histológico |
Número |
% |
| Tipo histológico |
Comedocarcinoma |
15 |
27.3 |
| No comedocarcinoma |
40 |
72.7 |
| Grado nuclear |
Alto |
4 |
9.5 |
| Intermedio |
18 |
42.9 |
| Bajo |
20 |
47.6 |
| No informado |
41 |
|
| Margen quirúrgico |
1-9 mmm |
6 |
8 |
| > 10 mm |
69 |
92 |
| No informado |
8 |
|
El P53 se realizó en 15
pacientes , fue negativo en 11 (73.3%) y positivo en 4 (26.7%). El oncogen Her-neu fue
descrito en 8 pacientes. En sólo 1 paciente hubo permeación vascular (1.6%) y ninguna
permeación linfática. La angiogénesis estuvo presente en 21.9% habiendo
multicentricidad en 4 de las piezas operatorias analizadas 17.4%. Los receptores
estrogénicos estuvieron presentes en 76.2% y los de progesterona en 40%. (tabla 8)
Tabla N° 8
Factores Pronósticos
|
| Características |
Positivo |
Negativo |
| |
Número |
% |
Número |
% |
| P53 |
4 |
26.7 |
11 |
73.3 |
| [Her2-neu |
6 |
75 |
2 |
25 |
| Permeación vascular |
1 |
1.6 |
61 |
98.4 |
| Permeación linfática |
-- |
-- |
58 |
100 |
| Angiogénesis |
7 |
21.9 |
25 |
78.1 |
| Multicentricidad |
4 |
17.4 |
19 |
82.6 |
| Receptor estrogénico |
16 |
76.2 |
5 |
23.8 |
| Receptor progestag. |
8 |
40 |
12 |
60 |
En las características
mamográficas se describió masa tumoral en el 70.4% (50 pacientes) y las
microcalcificaciones más frecuentemente descritas fueron las arracimadas en 35.7%,
irregulares en 42.9% y pleomórficas en un 14.3%.La densidad mamaria estuvo aumentada en
un 76.3% de pacientes. (tabla 9)
Tabla N° 9
Características de mamografía
|
| Características |
Número |
% válido |
| Masa tumoral |
Sí |
50 |
70.4 |
| No |
21 |
29.6 |
| Calcificaciones |
Arracimada |
5 |
35.7 |
| Lineal |
1 |
7.1 |
| Irregular |
6 |
42.9 |
| Pleomórfica |
2 |
14.3 |
| Densidad |
Normal |
9 |
23.7 |
| Aumentada |
29 |
76.3 |
En nuestro hospital para
el manejo del carcinoma ductal in situ se realizó principalmente Mastectomía total
60.2%, tumorectomía 21.7% y Mastectomía radical 18.1%. Se realizó disección axilar en
79.5 % de los pacientes y se encontró un paciente con recurrencia tumoral que representa
1.2 % (tabla 10, 11 y 12 ).
Tabla N° 10
Tratamiento realizado
|
Tratamiento |
Número |
% |
| Mastectomía |
50 |
60.2 |
| Tumorectomía |
18 |
21.7 |
| Mastectomía radical |
15 |
18.1 |
| Total |
83 |
100 |
Tabla N° 11
Disección axilar
|
| Disección
axilar |
Número |
% |
| SÍ |
66 |
79.5 |
| NO |
17 |
20.5 |
| Total |
83 |
100 |
| Recidiva |
Número |
% |
| SÍ |
01 |
1.2 |
| NO |
82 |
98.8 |
| Total |
83 |
100 |
DISCUSIÓN
Podemos observar que el DCIS en nuestra población se diagnostica alrededor de la cuarta
década por lo que se recomienda empezar a realizar screening a partir de ella (21,22). Si
bien existe un periodo de exposición mayor a los estrógenos determinado por ciclos
reproductivos largos, podría contrastarse con una mayor paridad antes de los 30 años;
por lo que deben existir otros factores en su desarrollo. Los antecedentes familiares
sólo representan 28.4% y la mastopatia fibroquística el 12.0%. En nuestro estudio,
contrario a lo que sucede en países desarrollados, la mayor cantidad de la gente acude
presentando síntomas como descarga por pezón 24.1 %, mastodinea 36.1 % y masa palpable.
En cuanto al tratamiento de la axila no existe un acuerdo uniforme si debe ser tratada
pero en los pacientes que reciben cirugía conservadora algunos realizan ganglio centinela
y otros no se tocan la axila, porque el porcentaje de metástasis en bajo y además estos
pacientes con cirugía conservadora se beneficiarían de radioterapia complementaria, que
incluye la axila en los campos tangenciales de irradiación. En el instituto de
enfermedades neoplásicas (INEN) el 98.6% de las axilas fue patológicamente negativas. Se
describe que hasta 1/3 de las axilas pueden ser positivas si se realizan nuevos cortes y
técnicas de inmuhistoquímica para evaluar las micrometástasis, todo esto depende del
tamaño del tumor y su ubicación.
La mayoría de las lesiones fueron de tipo no comedocarcinoma 72.7, es decir más de 2/3
de nuestros pacientes tiene tumores con histología favorable menos agresivos. Así mismo,
el grado nuclear intermedio y bajo representa el 90.5% y los márgenes fueron mayores de
10 mm en el 92% de los pacientes lo que diminuye la probabilidad de recurrencias locales;
esto es porque en el INEN se realizan más mastectomías que cirugías conservadoras,
tendencia que está cambiando actualmente.
La descripción de la mamografía es de suma importancia ya que se necesita de un equipo
de alta resolución y un radiólogo entrenado (28). En el 70.4% de las pacientes tuvieron
masa tumoral es decir no existe un adecuado método de screening por falta de educación
de nuestra población para incrementar las lesiones no palpables. En cuanto a las
características marnográficas hasta hace solamente 2 años aproximadamente se ha
empezado a usar el sistema Bl-RAD en nuestro instituto, estas son características
mamográficas que uniformiza los parámetros que deben ser descritos en los informes
mamográficos. Mark reporto microcalcificaciones en 72%, 12% de calcificaciones y
anormalidades de tejidos blandos y 10% sólo anormalidades de tejidos. Las
microcalcificaciones más encontradas son granulares 52%, lineales 35% y 13% combinadas.
(19,26) Nosotros encontramos 42.9 % irregulares, 35.7% granulares y en el 76.3% hubo
aumento de la densidad mamaria.
En el análisis de los factores pronósticos se describen factores que nos ayudarán a
decidir el tratamiento adyuvante futuro y el pronóstico de la enfermedad; pero muchos de
estos estudios no se encuentran al alcance de los pacientes por condiciones de índole
económico. Por ejemplo de 21 pacientes que tuvieron receptores hormonales el 76.2%
tenían receptores estrogénicos positivos por lo que estas pacientes deberían recibir
tratamiento con tamoxifeno por 5 años acuerdo llegado en los consensos de Bethesta 2000 y
St Galen 2001 (15,16). La presencia de estos receptores significa que estas neoplasias son
bien diferenciadas y son hormonodependientes, por lo que estos pacientes podrían recibir
terapia con tamoxifeno tanto terapéutico como de profilaxis.
Claus describió la expresión de receptores estrogénicos y progestágenos en un
60-62%.(27) Así mismo, la presencia de Her-2/ neu descrita en 8 pacientes en nuestros
estudios se beneficiarían con tratuzumad.
La presencia de p53 fue reportada en 26.7% de los pacientes lo que hace ha estos tumores
más agresivos. También debería tomarse en cuenta la angiogénesis descrita en 21.9% de
los casos, la permeación vascular y linfática con porcentajes menores del 1.6%.
Entre las opciones de tratamiento tenemos la cirugía conservadora, la tumorectomía con o
sin disección axilar más radioterapia complementaria y la cirugía más mutilante:
mastectomía total con o sin disección baja de axila y la Mastectomía radical
modificada.
En nuestro hospital para el manejo del carcinoma ductal in situ se realizó principalmente
Mastectomía total 60.2%, luego tumorectomía 21.7% y Mastectomía radical 18.1%. Debe
señalarse que esta tendencia debe cambiar, ya que con una cirugía de conservación como
la tumorectomía se puede conseguir resultados iguales a las otras opciones quirúrgicas
teniendo en cuenta los márgenes quirúrgicos y el diámetro tumoral. (tablas 10 y 11)
En nuestro estudio sólo 1 paciente recidivo; una mujer de 41 años que presentó
recurrencia luego de tumorectomía más disección axilar a los 77 meses, tenía axila
negativa 0/10 ganglios con receptores estrógeno y progesterona negativo angiogénesis
positiva, Ki 67 (+ + +), que histológicamente era un comedocarcinoma de grado nuclear
alto (tabla 12). Con la presencia de una recurrencia no se puede realizar análisis de
sobrevida creemos que estas pacientes en el transcurso de los años presentarán algunas
recurrencias locales pero debemos recordar que tienen histología favorable y grado
nuclear bajo o intermedio en su gran mayoría. Además en el 78.3% de ellas se ha
realizado Mastectomía; con márgenes quirúrgicos mayores de l0mm.
En este momento se discute mucho sobre lo que es calidad de vida en la toma de decisiones
sin mermar la sobrevida y disminuir la radicabilidad del procedimiento quirúrgico. Así
diremos que la tendencia actual es la de aumentar las cirugías conservadoras por los
diagnósticos mamográficos precoces disminuyendo las mastectomías lo que
psicológicamente beneficiaría a la paciente y además reduce los problemas de
morbimortalidad como el linfedema, la paresia, la limitación de movimiento, etc. Se ha
demostrado en los estudios NSABP B17 y B24 que se justifica el empleo de radioterapia
complementaria en las pacientes sometidas a cirugía de conservación de la mama para
reducir la recurrencia de 27 a 12% y si la paciente tiene receptores hormonales positivos
darle además tamoxifeno por 5 años lo que disminuye aun más el porcentaje de
recurrencia.(4, 14, 15, 16, 17, 23, 29) Además si queremos saber el estado de la axila se
justifica el empleo de ganglio centinela que tiene una alta concordancia con la disección
axilar como de 97.5% según Instituto de Oncología de Milán con una sensibilidad de
95.6% y valor predictivo negativo 94,7%. (14, 15)
Se sabe que el 50% de las recurrencias locales son invasivas (18) Bordeleau prefiere
realizar Mastectomía a pacientes con un riesgo de recurrencia a 10 años mayor 15% para
lo cual se utiliza índices pronósticos como el VAN NUYS. Así mismo adiciona tamoxifeno
si el riesgo de desarrollar recurrencia local es mayor 38% y cáncer contralateral mayor
6%. (20). En nuestro medio el hecho de realizar más mastectomías se justifique porque
muchas de las pacientes no acuden a sus controles de seguimiento por dificultades
económicas, logísticas, culturales, educacionales; lo que es un serio problema. Las
recurrencias a 10 años descritas en la literatura mundial después de la Mastectomía
para DCIS es 1%, con cirugía conservadora es 13%.
Creemos que el futuro del cáncer dependerá de la aparición de nuevos marcadores
moleculares que determinarán la agresividad genética y molecular de tal cáncer; (25)
por lo que se tendrá que individualizar más los tratamientos en el carcinoma ductal in
situ de la mama. Mientras tanto es necesario un programa de sereening para contrarrestar
la tendencia que se va ha dar en los próximos años con la duplicación de nuevos casos .
Es tierripo de invertir en educación y prevención para mejorar nuestro futuro.
Bibliografía
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* Médico Residente
** Colaboradores
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