Acta Andina     2001; 9 (1-2) : 46-51

 

2001: ¿EXISTE TERAPIA FARMACOLÓGICA EFECTIVA PARA EL EDEMA
GUDO PULMONAR DE ALTURA-

Emilio A. Marticorena
Profesor Emérito de Medicina - Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Fuerza Aérea del Perú, Hospital Las Palmas


RESUMEN

Se reactualiza una clasificación de grados de severidad del edema agudo pulmonar de altura (EAPA) que puede facilitar el hallazgo de las drogas que farmacológicamente controlen con certeza esta entidad, que aún tiene riesgos letales y que al 2001 no ha sido resuelto con fármacos. Por estas razones es un buen momento para la divulgación de la clasificación que se propone. Se sustenta en: a) el avance en los mecanismos biológico moleculares a nivel endotelial, b) el avance en los posibles mecanismos fisiopatológicos que intentan explicar el EAPA mediando hipertensión pulmonar súbita por ascenso rápido a la A y que dese stabil izaría la microcirculación pulmonar y, c) por lo simple que significa el registro de la frecuencia cardíaca y respiratoria. d) Finalmente esta clasificación por grados de severidad del EAPA al haberse estructurado a 3730 m. Podrá variar respecto a otros niveles de altitud u otras circunstancias de alta sensibilidad genética a la hipoxia, o la existencia de patología asociada especialmente cardiopulmonar, por ejemplo.


SUMMARY

lt is an update classification of severity degrees of High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) that can facilitate to find some drugs or an a single drug that controls with certainy this entity that even has lethal risks and at the 2001 it has not been resolved with pharmacologycal treatment. For these reasons it is a good moment for the expansion of the classification that intends. ft is sustained in: a) the advance in the biological-molecular mechanisms at endothelial level, b) the advance in the possible physiophatologyeal mechanisms that try to explain the HAPE mediating sudden pulmonary hypertension for quick ascent to the altitude and, that it would destabilizc the pulmonary mierocirculation and e) for the simple that ¡t means the registration of the heart and breathing frequency. d) finally this classification for degrees of severity of the HAPE - when having been structured at 3730 rn-will be able to vary regarding other levels of altitude or other circumstances of high genetic sensibility to the hipoxia or the existence of specially cardiopulmonary associate pathology, for example.


 

INTRODUCCIÓN

Al presente podemos afirmar que aún no se cuenta con terapia farmacológíca sólida e indiscutiblemente efectiva para el edema agudo pulmonar de altura (EAPA), una entidad - sin duda - con riesgos potenciales de muerte (Menon, 1965; Hultgren y Col. 1962; AriasStella y Col. 1963).

Una probable explicación, puede sustentarse en: 1) Su aún imprecisa fisiopatología (Hackett y Col. 1980; West y Mathiew - Costello M, 1992; Hohenhaus y Col. 1995; Hultgren, 1996; Sherrer y Col. 1999; Busch y Col. 2001; Maggiorini y Col. 2001). 2) Insuficiente divulgación de la trascendencia del REPOSO en el control del EAPA (Marticorena y Severino, 1966; Marticorena y Hultgren, 1966; Marticorena y Col. 1998). 3) Limitada divulgación de procedimientos mensurables para catalogar con precisión los grados de severidad del EAPA (Marticorena y Hultgren, 1979; Marticorena, 1997; Marticorena y Col. 1998) y que permitan a su vez evaluacíones terapéuticas sólidas. Lo último constituye el eje central de la presente revisión, pues creemos que de su mayor aproximación podrá depender la búsqueda correcta en el hallazgo del fármaco(s) que controlen -per-se- el EAPA y más aún, lo prevengan.

EAPA: GRADOS DE SEVERIDAD: DE I A IV

La clasificación por grados de severidad en el campo clínico - terapéutico de las entidades clínicas y / o quirúrgicas facilitan el manejo y evaluación objetiva de la bondad terapéutica de los fármacos que se ensayan. El EAPA no puede sustraerse a este enfoque. Su "ausencia" al 2001, explicaría en cierto modo el limitado avance en el control farmacológico de su terapia y prevención. Al respecto la experiencia nacional se remonta a décadas previas, (Marticorena, 1971; Marticorena y Hultgren, 1979) las que reactualizadas (Marticorena, 1997; Marticorena y Col. 1998) con el arsenal terapéutico actual, (Oelz y Col. 1989; Bartsch, 1991, Annand IS, Prasad AK et al, 1998, Scherrer, 1999; Sartori, 2000; Busch, 2001), pueden contribuir a la búsqueda de fármacos efectivos en el control terapéutico y / o preventivo de esta entidad. Para el efecto, el EAPA se clasifica en cuatro grados progresivos de severidad, que en última instancia se sustenta en la magnitud de la taquicardia y taquipnea que muestran estos pacientes. Tab 1 y Fig. 1 y 2.

Tabla 1. EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA. CLASIFICACION DE GRADOS DE SEVERIDAD
Grado Síntomas Frec. Cardíaca Frec. Respiratoria Radiografía Pulmonar
1. Discreto Discreta disnea con esfuerzo moderado. Esposible actividad ligera <110/min <20/min Trasudados hasta 1/4 de los campos pulmonares
2. Moderado Disnea. Fatiga a esfuerzo ligero. Disnea de reposo. Cefalea. Tos. Incapacidad para actividad ligera 110-120/min 20-30/min Hasta 50% de los campos pulmonares
3. Acentuado Disnea severa, cefalea, debilidad, nauseas, tos productiva, polipnea, cianosis 121-140/min 31-40/min Trasudados que abarcan las 3/4 partes 
4. Severo Conciencia comprometida, estupor, coma. Incapacidad para caminar.
Distress respiratorio. Tos. Expectoración rosada. 
>140/min >40/min Trasudados en ambos campos de vértice a base

 

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Fig. 1 Relación entre frecuencia cardíaca y
respiratoria en el EAPA. Se aprecia adecuada correlación entre ambos parámetros, r=057

 

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Fig. 1 Representación esquemática de los grados
de severidad radiológica del EAPA. Grado 1=¼
de los campos pulmonares comprometidos.
Grado 3=¾ comprometidos


APLICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DEL EAPA POR GRADOS DE SEVERIDAD: REPOSO Y REPOSO + OXÍGENO

La taquicardia y taquipnea, ambos signos conspicuos del EAPA (Marticorena y Col. 1964; Marticorena y Hultgren, 1979), constituyen, adecuados marcadores clínicos que permiten establecer con objetividad el curso clínico - "terapéutico" en esta entidad. Tab 1 y Fig. 1-3.

Aplicando los grados de severidad descritos, no se detectan diferencias sustanciales entre el control del EAPA tratado únicamente con REPOSO y los que adicionalmente reciben 0 2* Tab 2 y Fig 3 y 4.

Tabla 2. Reposo vs. Reposo + 02
  Reposo Reposo  +02 t P
Edad
Media - años
9,2 10,6 0,97 NS
FC
Media x'
132,7 137,0 0,59 NS
FR
Media x'
38,4 35,4 -0,67 NS
Rx 2,1 1,7
P* = 0,54
1,07 NS
FC = frec. Card; FR = Frec. Resp; NS = no significativo; P determ. Test de Fisher

 

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Fig. 3 EAPA Tratado con Reposo. GC=Grado clínico, FC=Frecuencia cardiaca, FR= Frecuencia Respiratoria, Rx=Grado Radiológico, GS= Grado de Severidad del EAPA Fig. 4 EAPA Tratado con 02 y Reposo. GC=Grado clínico, FC=Frecuencia cardiaca, FR= Frecuencia Respiratoria, Rx=Grado Radiológico, GS= Grado de Severidad del EAPA


DISCUTIBLE EFICACIA FARMACOLÓGICA EN EL TRATAMIENTO DEL EAPA

¿Cómo sostener la auténtica efectividad de la terapia farmacológica en el EAPA, cuando junto con el fármaco, se indica igualmente REPOSO y usualmente 02-, o se evacua al paciente descendiéndolo- En estas circunstancias y / o en situaciones análogas, ¿se puede asegurar que el intervensionismo farmacológico fue eficaz- Tales ensayos para ser adecuadamente evaluados tendrían que utilizarse prescindiendo del REPOSO y 0 25 Y - es más- en casos de severidad 3, 4 del EAPA (Marticorena, 1971; Marticorena y Hultgren, 1979) y sin evacuación del paciente de la altura.

Precisamente, este aspecto de la investigación clínico - terapéutica en el control del EAPA con fármacos tendría que profundizarse en base a modelos experimentales, en el laboratorio. Esto facilitaría el deslinde entre fármacos y el Reposo y Reposo + 0 2' propiciando a su vez la búsqueda de fármacos incuestionablemente eficaces en la terapia de esta entidad. La aislada experiencia clínica en esta dirección - fue estructurada en una época de gran preocupación por el EAPA, dado que su mortalidad era elevada (Menon, 1965; Arias-Stella y Col. 1963; Hackett y Roach, 2001) y la medicación muy inconsistente y poco efectiva (Menon, 1965; Singh y Col. 1965; Singh y Col. 1969). Se concluyó que el 02 + Reposo, era lo más aconsejable, (Marticorena E, 197 1; Marticorena y Hultgren, 1979), aún cuando el REPOSO solo, podía igualmente controlar el EAPA, por lo menos a 3730m en Perú - particularmente - en la zona central del país donde se efectuaron las investigaciones que citamos (Marticorena y Severino, 1966; Marticorena y Hultgren, 1966).

La inseguridad de controlar farmacológicamente el EAPA sin la intervención del reposo y 02, obligan a explorar otras líneas de investigación incluyendo el profundizar mecanismos fisiopatológicas alrededor del denominado "stress" capilar pulmonar, (West y Mathiew - Costello, 1992) y que sutilmente implicarían desestabilización de presiones / permeabilidades que finalmente precipitaría inundación alveolar con trasudados así como serias interferencias al intercambio de gases a nivel alveolo - capilar. (Hackett y Col. 1980; West y Mathiew - Costello, 1992; Hohenhaus y Col 1995; Hultgren, 1996; Sherrer y Col. 1999; Busch y Col. 2001; Maggiorini y Col. 2001). El factor detonante radicaría en la súbita hipoxia e hipertensión pulmonar, consecuencia del rápido desplazamiento a la A (Fred y Col. 1962; Hultgren y Col. 1962; Peñaloza y Sime, 1969;Hohenhaus y Col. 1995; Maggiorini y Col. 2001). El esfuerzo físico lo facilitaría. (Marticorena y Severino, 1966; Banchero y Col. 1966; Richalet, 1985; Kayser, 1994, Berghold, 1998). Una clara revisión al 2001 sobre el tema, es efectuada con rigor científico por Hackett (Hackett y Roach, 200 l). Se cita el papel de la endotelina - 1 y el óxido nítrico - respecto de la función endotelial vasoconstrictiva y vasodilatadora pulmonar respectivamente. Es en base a la modulación de la microcirculación pulmonar por mecanismos biológico moleculares, precisamente a nivel endotelial, que el control del EAPA podría ser explorado. Tal sería el caso, cuando se utiliza calcioantagonistas por ejemplo (Oelz y Col. 1989).

Es pues a nivel de la biología molecular / endotelial, (Bartsh y Col. 1993; Westendorp, 1993; Sherrer y Col. 1996; Annand IS, Prasad AK et al, 1998; Hackett y Roach, 2001) que podrían investigarse tanto la terapia como la prevención del EAPA. De mediar susceptibilidad genética, (Ibraimov y Col. 1998; Hanaoka Kubo y Kobayashi 1998) o a fines, (Wu y Col. 1998) (Niermeyers, Moore L, Shaffer E, 1998) la estrategia preventiva se adaptaría a ella; o al descarte de malformaciones cardiopulmonares que igualmente precipitan EAPA. (Hackett y Col. 1989).

EAPA: PRESENCIA PERUANA

En 1937 el Prof. Alberto Hurtado describe en el Perú el primer caso de EAPA en un paciente a 4540 m (Casapalca) en los Andes Centrales (Hurtado, 1937; Monge, 1998). El paciente procedía de nivel del mar, Lima - y fue abordado con singular acuciosidad fisiológica obteniéndose valores espirométricos así como sangre arterial para la determinación de gases y apreciar - en general - su compromiso cardiopulmonar. Esto determinó que en Perú, se sucedieran numerosas observaciones, particularmente en hospitales del centro del país, (Lizarraga, 1955; Bardales, 1957; Alzamora Castro y Col. 196 1; Marticorena y Col. 1964) dependiendo por - entonces- de la División Médica Cerro de Pasco Corp. El EAPA en la citada red hospitalaria (más de 100.000 dependientes residiendo entre 2500 y 4700m), no constituyó problema mayor desde 1966 en que se investigó la importancia del REPOSO (Marticorena y Severino, 1966; Marticorona y Hultgren, 1966). La observación se efectuó, precisamente en su sede central - Hospital de Chulec, La Oroya a 3730 m. Más tarde, 197 1, en el mismo nosocomio se estructuró la clasificación por grados de severidad de EAPA pernútiendo su evaluación terapéutica (Marticorena, 197 1; Marticorena y Hultgren, 1979).

En 1969 Peñaloza y Sime confirmó hemodinámicamente que el EAPA no es cardiogénico (Peñaloza y Sime, 1969). Esto permitió desechar definitivamente opciones terapéuticas con esa orientación.

En 1963, Arias - Stella y Col. reportó observaciones anatomopatológicas de EAPA mostrando "arteriolas preterminales ampliamente patentes" (Arias - Stella y Col. 1963) que facilitarían la trasudación hacia los sacos alveolares por incremento segmentario e irregular de la presión capilar en tales áreas hiperfundidas. Descartó igualmente insuficiencia cardíaca. Estos últimos hallazgos toman actualidad cuando se propone un mecanismo de "stress en la microcirculación pulmonar" originando el EAPA, permitiendo postular que en el manejo terapéutico pueda plantearse terapias farmacológicas que actúen a nivel de la biologia molecular - endotelial.

AGRADECIMIENTO

A la Sra. Nelly Díaz Pacora y Srta. Nathalie Ortiz Alviz por su eficiente labor secretarial en el presente manuscrito.

Bibliografía


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