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Revista
de la Sociedad Peruana de Medicina Interna |
Rev. Soc. Peru. Med. Interna 2003; 16 (1) : 10 - 16
ERITROMELALGIA: REPORTE DEL PRIMER CASO A NIVEL NACIONAL Y
REVISIÓ DE LA BIBLIOGRAFÍA
Cesar Flores
Calderón1, Fernando
Espejo Reese2, Alain Dueñas Vargas3,
Freddy Ramírez Ramos4
SUMARY |
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applying the diagnosis of Erytrhomelalgia and confusion exists in the literature concerning nomenclature and classification. |
La
Eritromelalgia (EM) es una condición rara caracterizada por una triada de
enrojecimiento, calor y dolor en las extremidades. Eritromelalgia es un término
sugerido por Mitchell en 1878 basado en los síntomas cardinales erythos
(rojo), melos (extremidades), y algos (dolor) (1). El primer reporte del
caso dado por melos (extremidades), y algos (dolor) (1). El primer reporte
del caso dado por Graves en 1834 (2). Otros Términos también han sido
utilizados, en 1938, fue sugerido el término erythermalgia (thermé heat)
para incorporar la temperatura incrementada en piel como parte integrante
de esta condición (3,4,5). Ningún criterio diagnóstico objetivo existe
para ser aplicado al diagnóstico de EM (6). Davis aplicó 3 criterios de
inclusión: enrojecimiento, calor y dolor quemante en las extremidades
afectadas. Brown en 1932 adicionó 3 criterios más: inducción y
exacerbación de los síntomas por el calor, mejoría con el frío y no
respuesta a la terapia. (7).). El último criterio parece ser incorrecto
desde que 2 trabajos publicados muestran curación en algunos pacientes
(8,9,10). Thompson en 1979 propone 5 criterios aplicables para el diagnóstico
de EM: (a) dolor quemante en las extremidades, (b) dolor agravado por el
calor, c) dolor mejorado por el frío, (d) eritema en la piel afectada, e
incremento de la temperatura de la piel afectada (11). Los pacientes
refieren episodios de enrojecimiento, dolor quemante, e incremento de la
temperatura en las extremidades afectadas, en episodios que van
generalmente de pocos minutos a varias horas y en los casos severos pueden
ser continuos en periodos de horas, días, semanas y meses. Las piernas
son las extremidades más frecuentemente afectadas, aunque pueden
comprometerse también extremidades superiores; el compromiso es
usualmente simétrico, y bilateral. (12) Las áreas afectadas mantienen
pulsos periféricos normales, puede haber o no edema periférico durante
los episodios. Hacer el diagnóstico es usualmente un problema, por que
muchos pacientes tienen síntomas intermitentes y los hallazgos pueden no
estar presentes durante el examen físico (6,12). El diagnóstico por ende
recae en una historia clínica clásica. Varios pacientes refieren
incremento de la sintomatología en intensidad y frecuencia durante el
verano y los síntomas pueden precipitados por el ejercicio, o cuando la
extremidad afectada es puesta en posición inferior. Son factores
agravantes corrientemente: las habitaciones, los pisos o el agua caliente,
los cobertores de cama, y el uso de zapatos cerrados y guantes. A su vez
la mejoría es obtenida disminuyendo la temperatura de la piel, o elevando
la extremidad afectada. Se han descrito pacientes que dormían con sus
extremidades inferiores fuera de la cama, o colocando los pies en una
ventana, poniendo los pies en una refrigeradora, o caminando descalzos en
la nieve. Davis reporta un paciente que por casi 25 años en forma continúa,
día y noche, tenía que vivir con un recipiente con hielo cerca,
sumergiendo sus pies en forma intermitente por 15 a 30 minutos cada hora
(8). La incidencia y la prevalencia de esta condición es difícil de
evaluar, se ha propuesto una incidencia de 0,25/100,000 habitantes y una
prevalencia de 2/100,000 en Noruega (8).
Paciente mujer, 38 años, natural de Ancash, procedente de SMP Lima, ama
de casa, soltera. Antecedente de Bronquitis a repetición, Alérgica a
penicilinas. Fiebre tifoidea 10 años antes, estreñida crónica.
Refiriendo tiempo de enfermedad de 2 años, forma de inicio insidiosa, según
relato de la paciente desde hace 2 años, presenta adema y sensación de
pesadez en miembros inferiores, los cuales observa se van tomando
progresivamente de tinte eritematoso evolucionando a tinte violáceo,
dichos episodios son de duración variable generalmente de pocos minutos,
usualmente a diario, por lo cual la paciente no puede mantenerse en pie,
puesto que las molestias se exacerban con la posición erguida, ni
mantenerse sentada durante mucho tiempo puesto que nota que al mantener
las extremidades "colgadas" se presentan dichos episodios: así
mismo el calor y la exposición al sol determinan la aparición de estos
cuadros y últimamente la ingesta de sustancias como chocolates exacerban
las molestias, motivo por el cual la alimentación durante las últimas
semanas se restringe a líquidos fríos. La paciente refiere que obtiene
mejoría al colocar las extremidades "en alto" y con compresas
frías, las últimas semanas llega a colocar los pies en la refrigeradora
y colocarse compresas con hielo para revertir molestias.
Es diagnosticada inicialmente de Vasculitis indicándosele tratamiento de
prednisona, aspirina, nifedipino, sin obtener mejoría, motivo por el cual
se le administra 3 pulsos de metilprednisolona, en los 3 últimos meses,
sin mejoría. Acude a Consultorio Externo de nuestro hospital, por
persistencia de síntomas, y por limitación a la deambulación. Al
ingreso funciones vitales estables, regular estado general y de nutrición.
Piel pálida de aspecto liveloide, no cianosis, no edema, no eritema. Tórax
y Cardiovascular sin alternación. Distrofia ungueal blanca en uña de
primer dedo de pie izquierdo. Pulsos periféricos presentes simétricos.
Resto de examen no contributorio. Durante su hospitalización se evidencia
evolución estacionaria, el primer día de hospitalización se encuentra a
paciente recostada sobre el piso de su habitación alejada de la ventana
refiriendo que el sol y el contacto con las cubiertas de cama provocan
aparición de las molestias. Se evidencian episodios de duración variable
caracterizados por cambios de coloración de normal a rojiza y
eritemato-violácea en extremidades inferiores. De evolución progresiva,
de aparición espontánea y asociada a ciertos eventos desencadenantes
como el sol, y que se evidencian al solicitarle a la paciente que se
mantenga en posición erguida, aproximadamente a los 2 minutos se
evidencian dichos cambios asociados a dolor tipo urente en extremidades
inferiores, así mismo se evidencia presencia de dicha sintomatología en
extremidades superiores predominantemente en manos bilateralmente,
asociadas a dolor de las mismas característica, se realizaron los
siguientes exámenes auxiliares: perfil hepático dentro de limites
normales, ANA negativo, ANCAp negativo, ANCA c negativo, Anticuerpos anti
PR3 negativo, Ac mieloperoxidasa negativo, células LE negativo. Anti
Smith negativo, complememto C3 y C4 dentro de límites normales,
Anticoagulante lúpico negativo. Anticardiolipina Ig G e Ig M negativo,
VSG 18 mm/hora. Factor reumatoide negativo, 5 hidroxiindolacético (5HIAA)
normal, Ig E valor normal, perfil tiroideo normal, HBSag negativo,
recuento sanguíneo Leucocitos 4300, eritrocitos 3,55, Hemoglobina 11,2
Hematrocito 33 % Plaquetas 232, Linfocitos 38,5 % Monocitos 5,4, gran 56.1
% Abastonados 2% Eosinófolios 0% Basófilos 0%, Segmentados 53,1% Glucosa
95, urea 17, Creatinina 0,50mg/dl. Perfil lipídico dentro de limites
normales, examen de orina normal, Sedimento de orina dentro de límites
normales, proteinograma electroforético en orina normal, ELISA HIV
negativo, Test de sucrosa negativo, VDRL negativo, Aglutinaciones
negativas, Test de Ham negativo, test de Graham negativo. Cultivo de
hongos en uña de pie positivo a cándida sp. no albicans, radiografía de
tórax normal, TAC de tórax normal, colonoscopia colon izquierdo de
características normales, hemorroides externas, ecografía doppler venosa
de miembros inferiores realiza en dos oportunidades que concluye: venas de
miembros inferiores competentes, no signos de rombosis.
Electromiografia
conclusión: estudio Neurofisiológico realizado en miembros inferiores en
la actualidad no muestra anormalidad, 1ra biopsia de piel (12/06/01)
escaso infiltrado inflamatorio crónico perivascular superficial, no
livedo reticularis. 2da. biopsia de piel (20/09/02) adelgazamiento
epidermal, con pérdida de red de crestas, dermis superficial y media
muestran irregularidad leve de fibras de colágeno, no se aprecia
proliferación vascular, ni infiltrado inflamatorio perivascular,
inmunofluorescencia patrón negativo contra Ig G, Ig M. Evaluación
oftalmológica: fondo de ojo normal. Ínter consulta a dermatología para
evaluación concluye cutis marmorata secundaria, y leuconiquia. La
paciente durante su hospitalización se mantiene con sintomatología
estacionaria una vez realizado el diagnóstico se empieza medicación con
aspirina sin obtener resultado, se inicia luego con propanolol,
amitriptilina, con mejoría relativa, es dada de alta y manejada
ambulatoriamente con mejoría parcial del cuadro clínico.
La
eritromelalgia es una enfermedad rara, es un raro síndrome y hay poca
información disponible sobre su historia natural, tratamiento óptimo y
efectos sobre la calidad de vida. La búsqueda en el Medline arroja 221
reportes de ésta enfermedad entre 1966 al 2001. El presente caso nos
presenta una paciente con un síndrome vascular, distónico y paroxístico,
caracterizado por enrojecimiento de la piel en miembros inferiores y episódicamente
en los superiores acompañando el dolor y aumento de la temperatura local,
y que pasada la crisis no dejaba secuelas, la intolerancia al aumento de
temperatura ambiental que refiere es resaltable. La paciente llega a
colocar los pies en el refrigerador o colocarse paños con hielo para
disminuir las molestias, como única forma de alivio a sus molestias. los
primeros días en el hospital la paciente no toleraba el roce de las sábanas
ni el calor de la habitación, recostándose sobre el suelo frío,
inicialmente se plantea el diagnóstico de un síndrome de vaso dilatación
persistente, siendo las distonías vasomotoras por la historia clínica
referida, nuestra primera opción y mantenimiento los síndromes serotoninérgicos
y paraneoplásicos como nuestro primer diagnóstico diferencial, la
sospecha de erítromelalgia de tener que enfriar las extremidades
afectadas en hielo o agua helada, descrita con las mismas características
en casi todos los pacientes de todas las series reportadas a nivel mundial
(13,14,15). Clínicamente la paciente cumplía entonces las características
clínicas principales enunciadas anteriormente (calor, enrojecimiento y
dolor en las extremidades afectadas) en la erítromelalgia, entonces pues
la historia clínica reportada, la evidencia clínica de episodios de
enrojecimiento y progresiva coloración eritematosa a levemente violácea
en miembros inferiores, episódica y repetida al pedírsele al paciente se
mantenga en pie por más de dos minutos aproximadamente además de la
normalidad de los estudios realizados nos llevan al diagnóstico de
eritromelalgia idiopática o primaria, habiendo descartado estados patológicos
asociados a incremento en los niveles de Serotonina, y de IgE, siendo éste
caso el primer reporte a nivel nacional de esta enfermedad . El compromiso
cutáneo es nuestra paciente además era evidenciable por un aspecto
liveloide en la piel, la que nos hizo pensar inicialmente en una
colagenopatía, descartadas éstas, la revisión de compromiso cutáneo en
eritromelalgia nos mostró que un 4,8% de pacientes con esta entidad
presentan un patrón cutáneo reticular similar al visto en nuestra
paciente (12), los hallazgos en la biopsia cutáneos no son de ayuda al
diagnóstico, debido a que no muestran cambios específicos, esto también
concuerda con los reportes de las series y casos reportados donde no se
evidenció ninguna alteración significativa en las biopsias seriadas de
piel quedando solo como reportes anecdóticos la proliferación de la íntima
y los trombos reportados por Croue et al (16) y Michiels et al (17) los
cuales no fueron evidenciados en ninguna de las series de casos reportados
posteriormente. La Eritromelalgia desde el punto de viste etiológico,
puede ser idiopático o secundario (18,19), la etiología suele ser
desconocida, y se presenta en personas por lo demás sanas y en los que no
existe lesión vascular ni neurológica orgánica demostrable, mayormente
mujeres 72,6 % en la serie del Dr. Davis (12). Los casos secundarios
suelen ser un síntoma de una enfermedad vascular o neurológica o de
procesos de hipertensión o policitemia como los más frecuentes, en el
estudio del Dr. Davis, en el Mayo Clinics Hospital en 168 pacientes, la
serie más grande de pacientes hasta el momento actual reportada a nivel
mundial, una historia de consumo de cigarrillo estuvo presente en el 50%
de sus 168 pacientes (84 pacientes), de hipertensión en 23 pacientes
(13,7%), de hiperlipidemia en 19 (11,3%) y de Diabetes en 4 (2,4%). Una
historia de enfermedad mieloproliferativa estuvo presente en 15 pacientes
(8,9%, policitemia rubra vera en 9, y trombocitopenia esencial en 4, así
como leucemia granulocítica crónica en 2 (12),. También en procesos
gotosos y en ciertas intoxicaciones así como en el LES, y procesos neoplásicos
y paranoplásicos. Sin embargo el espectro de desordenes asociados con la
eritromelalgia es bastante amplio, como lo reporta Cohen y Colab (20).
El presente caso no mostró ninguna asociación del fenómeno de
eritromelalgia con patología alguna por lo que se le consideró como
Eritromelalgia primaria o idiopática, en cuanto a la fisiopatología de
este cuadro es aún bastante incierta, existen varías teorías para
explicar este proceso. Cato y colab, postulan que la EM no es una
enfermedad, sino una condición causada por una o mas respuestas
fisiopatológicas comunes: Shunt micro vasculares con hipoxia
correspondiente (6). En analogía a la Inflamación como proceso
fisiopatológico y no como entidad específica; de acuerdo a su hipótesis
los síntomas son causados por hipoxia tisular, inducida por mala
distribución del flujo sanguíneo micro vascular de la piel con un flujo
de termorregulación incrementando y una inadecuada perfusión
nutricional. Si la sangre disponible, postulan ellos, es desviada de los
capilares cutáneos normales, la piel se volverá hipóxica, en ese caso
las anastomosis arteriovenosas normalmente presentes en manos y pies, y
los capilares con alteración en la difusión hemato tisular (en los casos
de EM secundario a diabetes y vasculitis) así como los capilares con
velocidad de flujo sanguíneo incrementando (en casos de EM secundario a
desórdenes mieloproliferativos) todos ellos debido a su reducida densidad
capilar pueden servir como vasos de shunt.
La angiogénesis micro vascular patológica puede también crear shunt, La
mejoría del dolor por el frío puede ser explicado porque disminuye la
tasa metabólica y la reducida necesidad correspondiente de suplemento de
oxigeno. Cohen y Colab sostiene que nuevas evidencias sugieren que la
eritromelalgia no es una entidad patológica sino un síndrome de disfunción
vascular dinámica, y que recientes estudios han demostrado que esta
disfunción es reversible en algunos pacientes. Cohen sostiene que la EM
tiene algunas similaridades con el fenómeno de Raynaud (ER)(12), él
sostiene que el ER tiene dos fases una fase hiperémica y una fase
constrictiva, él plantea que una dinámica similar subyace entre la EM y
el ER, Su hipótesis es que la fase hiperémica es mas prominente en la
eritromelalgia mientras que la fase de constricción es mas prominente en
el ER. Esto podría explicar porque los reportes de EM y ER en algunos
pacientes.
El diagnóstico diferencial además de lo ya mencionado comprende algunos
tipos de síndrome de dolor regional complejo (CRPS1, reflex, sympathenic
dystrophy), ésta produce calor anormal, eritema y dolor quemante,
usualmente ocurre depués de una injuria, se diferencia de la
eritromelalgia en que el dolor esta ausente entre los episodios de crisis.
La naturaleza del dolor quemante y punzante de la eritromelalgia puede
recordar una neuropatía, la electromiografía usualmente es normal en
pacientes en eritromelalgia no asociada a neuropatías, como queda
demostrado en este caso (21). El tratamiento de la eritromelalgia es algo
bastante contradictorio, al momento actual ninguna medicación, droga o método
de tratamiento se ha mostrado universalmente útil. Históricamente se
consideró que los casos secundarios responden bien a la administración
de aspirina a dosis de 650 mg/día, pero que esta no era efectiva en los
casos de eritromelalgia idiopática, si embargo reportes actuales han
mostrado que la enfermedad no es tan exquisitamente sensible a la aspirina
como se había reportado previamente incluso en los casos de
eritromelalgia secundaria (22), numerosas otras drogas y métodos de
tratamiento han sido utilizados con resultados variados. Se ha intentado
esquemas con drogas inhibidoras de la recaptación de serotonina,
antidepresivos tricíclicos, antoconvulsivantes, propanolol,
calcioantagonistas, misoprostol combinaciones entre ellas, infusiones de
nitroprusiato de sodio, de Lidocaina, de prostaglandinas y hasta métodos
invasivos como el bloqueo epidural y simpático, y las simpatectomías.
Todas ellas con respuesta parcial. En el presente caso se le indicó a la
paciente una combinación de propanolol, amitritilina y gabapentina con
mejoría parcial, sin resolución del problema.
La EM es una condición rara caracterizada por dolor
quemante en extremidades afectadas, enrojecimiento y elevación de
temperatura, los síntomas son típicamente provocados por el calor y
reducida por el frío cuya presencia debe garantizar búsqueda de una
condición subyacente, las enfermedades subyacentes mas comunes son las
mielodisplasias, como la policitemia vera o las trombocitosis.
La fisiopatología subyacente parece ser un modelo de mala distribución
del flujo sanguíneo, en relación a déficit en el flujo sanguíneo
nutricional acoplada con un incremento en los shunt arteriovenosos.
El diagnóstico está basado en la historia clínica y los hallazgos físicos
y ningún criterio de laboratorio objetivo es disponible, no existen
estudios multicéntricos randomizados sobre esquemas terapéuticos, lo único
que ha probado de manera consistente ser efectivo y aunque los pacientes
responden de manera bastante variable a la medicación, el cuidadoso
ensayo y error lleva frecuentemente a sustanciales beneficios.
Se necesitan reuniones de consenso a nivel internacional a fin de
determinar y aclarar definiciones concernientes a los criterios de inclusión,
nomenclatura y sistemas de deficit de severidad clínica así como para
actualizar la información disponible sobre los mecanismos patogénicos.
No existen reportes previos a nivel nacional, siendo este el primer caso
reportado de dicha entidad en nuestro país.
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1. Médico Residente de tercer año de Medicina Interna
HNDAC
2 Médico Internista Asistente del servicio de medicina Interna I
HNDAC
3. Médico SERUMS UNMSM
4. Médico SERUMS UPLA
Servicio de mediina intrena I
Hospital nacional Daniel Alcides Carrión Callao
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