NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR

Michael A. Campos-León, Adriana Pereira-López

A pesar de los avances tecnológicos para hacer diagnósticos y la aparición de nuevas y efectivas terapias, la neumonía bacteriana sigue siendo una importante fuente de morbimortalidad en el adulto mayor. En los países industrial izados, la neumonía es la cuarta causa de muerte en las personas mayores de 65 anos y es la primera causa de muerte por infecciones en el anciano^1,2. La mitad de todos los casos de neumonía se ven en los mayores de 65 años, y esto se explica, por que tienen una menor reserva respiratoria, una mayor incidencia de enfermedades concomitantes (Como enfisema, diabetes y enfermedad coronaria) y una capacidad inmunológica disminuida.

Cambios en la respuesta inmune en el adulto mayor

En estos pacientes, la función mucociliar de las vías aéreas superiores e inferiores está disminuida. Con la involución del timo, la función de los linfocitos disminuye (tienen una proliferación disminuida frente a mitógenos y antígenos), También presentan una disminución de la respuesta inmune especifica, especialmente las de la inmunidad celular: hay niveles reducidos de trombopoyetina, disminución de la hipersensibilidad retardada (menor proliferación de linfocitos T), pérdida de la memoria inmunológica de los linfocitos T menor número de linfocitos CD4, mayor número de linfocitos CD8 (supresores), disminución de la producción y de los receptores de interleuquina-2, y alteraciones de la función de los linfocitos citotóxicos. En lo que respecta a los neutrófilos, su quimiotaxis y ataque oxidativo también disminuyen, mientras que la función de los macrófagos no está afectada. Los niveles de inmunoglobulinas no cambian con la edad pero se ha notado que la cantidad de respuesta contra ciertos patógenos específicos sí declinan. Estos cambios sugieren que ]a respuesta a las inmunizaciones es más pobre en los ancianos.

La mayoría de casos de neumonía bacteriana se debe a microaspiración de la flora bacteriana que coloniza la orofaringe, algo que se ve con mayor frecuencia en los ancianos. Estos pacientes presentan muchas condiciones neurológicas que pueden alterar el nivel de conciencia y causar asincronía orofaríngea o alteraciones en la deglución. Con el uso de marcadores radioactivos, se ha encontrado, que el 70% de ancianos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tienen evidencia de microaspiración silente 3. Los ancianos también tienen una mayor colonización orofaríngea causada por su alta frecuencia de enfermedades periodontales, uso de antiácidos, desnutrición y frecuentes hospitalizaciones o admisiones a instituciones geriátricas.

Agentes etiológicos

A pesar de los grandes adelantos en los laboratorios de microbiología, en la actualidad, todavía es bastante difícil aislar los agentes etiológicos de una NAC. En los estudios mds completos y exigentes, sólo se llega a identificar al agente etiológico en el 50% de los casos, En todos los grupos de edad el agente más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, que causa entre el 20 al 30% de las NAC en ancianos. Otros agentes incluyen (el orden es variable según diversos estudios) Haemophilus influenzae no tipificable, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae y bacilos gramnegativos. Existe un número desproporcionado de casos de neumonía por Legionella en los ancianos y que usualmente se asocia a cuadros más severos. Se ha estimado que la neumonía por anaerobios ocurre en 20 a 30%⁴, El Mycoplasma Pneumoniae, un agente común de NAC en jóvenes, ataca en epidemias y puede causar enfermedad severa en ancianos⁵. La NAC por Staphylococcus aureus puede causar enfermedad muy severa, especialmente si aparece como una superinfección asociada a infecciones virales (como la influenza). Se ha observado que aproximadamente el 90% de los pacientes que fallecen por neumonía bacteriana secundaria a infección por influenza son mayores de 65 años. Algunos autores consideran que los agentes gramnegativos son más frecuentes en los ancianos debido quizás a sus hospitalizaciones más frecuentes y a su mayor prevalencia de diabetes, alcoholismo e incontinencia urinaria o fecal^6.

Consideraciones clínicas

Como sucede con otras condiciones médicas del anciano, la NAC puede presentarse de una manera atípica. En lugar de quejarse de síntomas respiratorios, ellos pueden presentarse con alteraciones cognitivas, con deterioro funcional, confusión, caídas, exacerbación de otras enfermedades de fondo (Como bronquitis crónica o angina) o con anormalidades metabólicas como hiponatremia o insuficiencia renal. En un estudio en pacientes ancianos (edad promedio 78 años), los síntomas más frecuentes encontrados fueron disnea (71 %), tos (67%) y fiebre (64%) pero en ellos se observó una mayor incidencia de confusión aguda que en los jóvenes (45% versus 29%)^7.

Sólo el dolor pleurítico se asoció a neumonía causada por un agente "típico". El resto de síntomas fue inespecífico porque no se correlacionó con ningún agente etiológico en particular.

Debido a la baja sospecha clínica, el 40% de pacientes no fue diagnosticado en la primera visita y en el 62% el tratamiento se retrasó 72 horas. También es importante resaltar que sólo el 16% de los pacientes ancianos estaban bien nutridos. En otro estudio en ancianos con neumonía bacteriémica por neumococo, solamente el 48% tuvieron síntomas respiratorios al inicio⁸. Cerca de un tercio de los pacientes tuvo un recuento normal de leucocitos y sin desviación izquierda.

Factores pronósticos

Los ancianos con NAC tienen mayores probabilidades de ser hospitalizados, de requerir cuidados intensivos, de permanecer más tiempo hospitalizados y de fallecer. Existen numerosos estudios que han analizado los factores que incrementan la mortalidad en pacientes con NAC. Las guías de tratamiento británicas 9 hacen énfasis en cuatro factores de riesgo: una frecuencia respiratoria de más de 30 por minuto, presión diastólica menor de 60 mm Hg, urea mayor de 19,6 mg/dL y alteración del estado mental. La presencia de dos o más de estos factores al ingreso aumentan la mortalidad 36 veces. Otros factores que aumentan el riesgo de muerte son hipoxemia, presencia de infiltrados bilaterales o multilobares, hipotermia, enfermedades concomitantes (neurológicas, diabetes, neoplasia) y bacteriemia. Se han creado sistemas que cuantifican (con puntos) estos síntomas y otros factores de riesgo, y ayudan a redecir la mortalidad de los pacientes con NAC13 (Tabla 1).

Algunos estudios indican que la edad avanzada en forma aislada podría contribuir negativamente al pronóstico, y esto después de reajustar por la presencia de otras enfermedades concomitantes. En un metaanálisis de 85 estudios acerca de riesgo de muerte por NAC, se estimó que el riesgo, de morir por neumonía aumentaba 1,05 veces por cada década más de vida¹⁴. En un estudio prospectivo de más de 10 000 personas mayores de 65 años, se asoció a una mayor mortalidad la edad, Diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, tabaquismo, alteración cognitiva y un deterioro en las actividades de la vida diaria^15.

Tratamiento de la NAC en el anciano

Para muchos autores, el tratamiento de la NAC debe ser empírico, debe administrarse muy temprano y debe basarse en factores epidemiológicos, edad, comorbilidades y exposición. En principio, las guías de tratamiento para el anciano son iguales que las usadas en adultos más jóvenes. Es importante recordar que el administrar tempranamente los antibióticos, dentro de las primeras 8 horas, en el hospital se asocia a una menor mortalidad a los 30 días 16. El tratamiento empírico debe ser administrado de inmediato y con antibióticos que tengan buena penetración pulmonar y una alta biodisponibilidad.

Siempre se recomienda que todos los médicos tratantes deben estar familiarizados con el patrón de resistencia bacteriana de su comunidad. La prevalencia del neumococo resistente a penicilina se ha incrementado exponencialmente en los últimos 15 años tanto en los países industrial izados como en América Latina, con cifras que varían entre 20 y 50% según el país). Estas cepas tienen mutaciones de las proteínas ligadoras de penicilina y como no son productoras de betalactamasas, ellas son resistentes a los antibióticos asociados a inhibidores de betalactamasas. Los factores de riesgo para adquirir cepas resistentes de neumococo incluyen edad mayor de 65 años, uso de antibióticos betalactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, inmunosupresion, corticoterapia, tener otras comorbilidades y haber estado expuestos a niños en guarderías infantiles. Diversas sociedades de neumólogos e infectólogos han establecido, pautas de tratamiento para el paciente con NAC. En la Tabla 2 se resume algunas de estas recomendaciones.

La vacuna multivalente contra el neumococo debe administrarse a todas las personas mayores de 65 años y a todo, adulto con diabetes y/o enfermedad cardiopulmonar crónica ^17. Se recomienda una segunda dosis después de 5 años. La vacuna contiene antígenos de 23 cepas de neumococo responsables del 80% de las neumonías por este agente. La eficacia clínica de la vacuna en los ancianos es moderada pero comparable epidemiológicamente con la eficacia que se ve en la población general^18.

Bibliografía

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Médico especialista en Neumología Y Cuidados Intensivos, Hospital Jackson Memorial, Florida, EE.UU.
Profesor auxiliar de la Universidad de Miami, Florida, EE.UU.

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