LOS MEJORES ARTÍCULOS DEL AÑO   2002


Miguel E Campos-Castro

. La terapia de reemplazo hormonal (trh) debe usarse con mucha precaución
. Tratamiento de reemplazo hormonal y enfermedad de alzheimer
. Los más valiosos servicios de medicina preventiva
. ¿Qué hay de nuevo en el campo de las inmunizaciones?
. Existe la posibilidad de obtener una vacuna contra el cáncer de cuello uterino (ccu)
. Los diuréticos son muy efectivos en el control de la hipertensión arterial
. Los beneficios potenciales de las estatinas cada vez son más
. Uso de betabloqueadores cardioselectivos en los pacientes con vías aéreas hiperreactivas
. Prevencion secundaria postinfarto de miocardio
. Control del ritmo versus control de la taquicardia para los pacientes con fibrilación auricular
. Continúan los problemas de la obesidad
. El cuerpo profesional hospitalario y su calidad en la atención de los pacientes
. Publicaciones importantes del 2002 que cambiaran las terapias en las ucis
. Publicaciones relacionadas con mejoras en la seguridad de la atención de los pacientes
. Recientes avances en geriatría
. Miscelánea de tópicos importantes

Tal como ha venido sucediendo en los últimos años, se ofrece los mejores artículos de medicina interna publicados en el año 2002. Algunos de ellos han sido escogidos por los editores del New England journal of Medicine (NEJM) pero, la mayoría lo hemos escogido nosotros, de acuerdo a la importancia que tengan esas publicaciones para la realidad médica de los países en vías de desarrollo, que son muy diferentes y más complejas que las de los otros países. La permanente crisis económica obliga a los médicos a brindar una atención de salud bastante limitada, algo que es muy preocupante, y que muchas veces no está al día con los progresos de nuestra ciencia. Se hace hincapié en las publicaciones que enseñan a brindar con lo poco que tenemos una mejor atención de salud, que sea cada vez más segura, y que tenga menos eventos adversos, que es lo que los pacientes se merecen

LA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH) DEBE USARSE CON MUCHA PRECAUCIÓN

Los resultados de dos grandes estudios clínicos prospectivos que se publicaron en el año 2002 han cambiado dramáticamente las indicaciones de la TRH en las mujeres posmenopáusicas.

En el estudio HERS (Heart and Estrogens progestin Replacement Study) se tomó en forma aleatoria casi 2 800 mujeres (edad promedio: 67 años) con enfermedad coronaria cardíaca bien documentada para que recibieran ya sea estrógenos conjugados (0,625 mg diarios) combinados con acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg diarios) o placebo.

Los resultados a los cuatro años de la porción doble ciega de este estudio se publicaron en 1998. Ahora, los investiga dores reportaron datos adicionales que incluye 2,7 más años de seguimiento aunque ya no en forma ciega.

La TRH no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares y no produjo tendencias favorables en las tasas globales de fracturas, cáncer o muerte. Además, la TRH incrementó significativamente la incidencia de tromboembolismo venoso y las tasas de cirugía del tracto biliar.

Estos resultados demostraron que la TRH no está indicada para la prevención secundaria de la enfermedad cardiaca coronaria.

En el estudio WHI (Women Health Iniciative) más de 16 000 mujeres (edad promedio: 63 años) ingresaron aleatoriamente para que recibieran el mismo régimen de TRH usado en el estudio anterior y comparado con placebo. Se planeó originalmente seguirlas por 8,5 años pero este estudio se detuvo prematuramente a los 5,2 años porque se detectó un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo en el grupo con TRH (con un ratio de peligro de 1,26 que era mayor de lo que se esperaba). Asimismo, los otros riesgos globales de la TRH eran mayores que los beneficios que se habían esperado. Los pacientes del grupo TRH tuvieron significativamente más riesgos de enfermedad coronaria (RR de 1,29), de accidente cerebrovascular (RR de 1,4) y de embolia pulmonar (RR de 2,13), pero tuvieron menos riesgos de fractura de cadera (RR de 0,66) y de cáncer colorrectal (RR de 0,63) UAMA, 2002,288;321).La TRH también podría ayudar a prevenir la osteoporosis en algunas mujeres.

Estas tasas de riesgo se traducen en riesgos pequeños, pero, reales, para las mujeres que usaban la TRH combinada. El riesgo para tromboembolismo fue mayor durante los primeros dos años de tratamiento mientras que el riesgo, para cáncer invasivo de mama recién apareció después de cuatro años de TRH. Estos datos enfatizan que la TRH debe ser usada primariamente para prevención, y por corto plazo, de síntomas vasomotores o de disconfort vulvovaginal.

Aunque algunos de los riesgos identificados son consistentes con hallazgos de exámenes observacionales y metaanálisis previos, los resultados de estos estudios aleatorizados dan evidencia convincente que no se debe usar indiscriminadamente una TRH por mucho tiempo para tratar grandes números de mujeres posmenopáusicas.

TRATAMIENTO DE REEMPLAZO HORMONAL Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

A pesar que la medicina moderna ya no está aceptando los estudios observacionales como antes, no se les puede descartar de piano, especialmente si son bien realizados y en un gran numero de personas. Un estudio sobre pruebas seriadas de memoria en 1 900 mujeres que fueron seguidas por tres años) fue publicado por PP Zandi y col. (JAMA 2002; 288;2123?29). Al final del estudio, 88 mujeres desarrollaron enfermedad de Alzheimer (EA). Las que comenzaron su TRH más temprano tuvieron un menor riesgo (en 41 %) de desarrollar EA versus las "nunca TRH"; y, las que tomaron su TRH por muchos años tuvieron inclusive una mayor protección contra la EA.

En teoría, la TRH podría proteger el cerebro a través de la inhibición de los betaamiloides, una protección antioxidante y una regulación de la glucosa cerebral regional, y esa seria la explicación de por qué se ve más EA en ancianas que en los ancianos, pues estos secretan testosterona durante toda su vida y ella se transforma en estradiol.

LOS MÁS VALIOSOS SERVICIOS DE MEDICINA PREVENTIVA

Fueron publicados por AB Coffield y col. (Am JPrev Med 2001; 2 1: 1-9), en los que escogieron las ocho medidas, de 30 utilizadas comúnmente en los EE.UU., más valiosas de acuerdo al peso de las enfermedades prevenidas y su costo efectividad:

• Despistaje del hábito de fumar tabaco en los adultos y ayudarlos a que paren de fumar. 
  

• Despistaje de disminución de la visión en los adultos mayores. 
  

• Evaluar y aconsejar sobre el consumo de alcohol y drogas por los adolescentes.
  

• Evaluar y aconsejar a los adolescentes sobre los peligros de fumar. 
  

• Despistaje de cáncer colorrectal en los adultos > 50 años. 
  

• Despistaje de la infección por Chlamydia en mujeres con edades entre 15 y 24 años. 
  

• Despistaje y consejería en los adultos por problemas derivados de beber alcohol.
  

• Vacunar a los mayores de 65 años contra la infección neumocócica.
  

Los autores creen que estas medidas salvaran más vidas y, a la larga, ahorrarán más dinero a los responsables de mantener una buena salud comunitaria.

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN EL CAMPO DE LAS INMUNIZACIONES?

El 2002 fue un buen año para las inmunizaciones. Ellas continúan siendo un área que evoluciona más rápidamente en pediatría. Para que las vacunas puedan alcanzar todo su potencial se requiere una compleja interacción entre la ciencias básicas, salud pública y una buena aceptación social. En el 2002 se reportaron resultados de varios estudios realizados en el campo de la salud pública.

La vacuna neumocócica ha tenido un buen efecto desde que fue aprobada para el uso en los infantes en el año 2000. Lin grupo de investigadores reportó una disminución en cerca del 90% en la enfermedad neumocócica invasiva en niños menores de un año de edad (Pediatr Infect DiS 2001;20: 1105).

La vacuna de la varicela también ha sido eficaz. Durante un período de seis años, que comenzó justo antes que la vacuna fuera licenciada, el número de recipientes de la vacuna en tres comunidades se incrementó por lo menos en 74% y con esto la incidencia de infección por varicela declinó en un 78%. Los que más se beneficiaron fueron los niños más pequeños, y la incidencia en los adultos declinó en un 66% (JAMA 2002; 287: 606). Además, otros resultados de un estudio de 20 años confirmaron la protección a largo plazo de la vacuna de la varicela cuando se le administró a adultos susceptibles que estuvieron expuestos a varicela. Dentro de los 12 años de haber recibido la última vacuna, sólo 40 de 461 adultos desarrollaron la varicela ' 19 de los se cuales se habían expuesto a esta infección en su casa, y todos los casos fueron leves (Clin Infect DiS 2002; 34: 774).

Hallazgos de otros estudios mostraron que los adultos si se benefician de los programas de inmunización de niños cerca de 30 000 niños, 66% de todos los candidatos elegibles, en una área de California, recibieron por lo menos una vacuna de contra la hepatitis A durante un período de seis años. La incidencia anual de hepatitis Acayó en un 57% para toda la población, aunque los niños fueron los que más se beneficiaron (disminución de 79% en los niños ves sólo de 44% en los adultos). No hubo ninguna falla terapéutica en los que recibieron esta vacuna YAMA 2001; 286: 2968).

Basados en estos resultados, los autores recomiendan vacunar a todos los niños, en forma rutinaria contra la hepatitis A. Las recomendaciones actuales son que sólo se vacune a los niños que residen en áreas con altas tasas de infección por hepatitis A, así como también a ciertos grupos de alto riesgo.

Buscar obtener la confianza del publico sobre las actuales recomendaciones de vacunación es vital. Los médicos pueden fallar como consejeros de esta terapia preventiva por la existencia de muchos "alegatos" contra las vacunas, que aparecen también en Internet. La peor acusación que existe es que la vacuna MMR podría producir autismo en los niños. Sin embargo, investigadores de Escandinavia no han encontrado esa asociación en dos extensos estudios poblacionales (NEJM, 2002; 347: 1477 y Pediatrics, 2002, 110: 957).

Las inmunizaciones podrían tener sus problemas y sus críticos pero los datos científicos demuestran consistentemente que el beneficio global de las vacunaciones está entre los más grandes logros obtenidos en la salud publica moderna.

EXISTE LA POSIBILIDAD DE OBTENER UNA VACUNA CONTRA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO (CCU)

Este cáncer es la segunda causa de mortalidad en las mujeres en todo el mundo, especialmente en las mujeres pobres de los países desarrollados y entre las mujeres en los países en vías de desarrollo, donde el despistaje con el frotis de Papanicolaou no es común.

Los resultados de un extenso y bien diseñado estudio ha dado evidencia convincente que una vacuna recientemente desarrollada podría disminuir las tasas del CCU (NEJM 2002; 347:1645). Este cáncer usualmente se asocia con el virus del papiloma humano (HPV) y la cepa HPV 16 está presente en casi 50% de todos los casos. El riesgo de CCU es particularmente alto en mujeres con infección persistente por HPV 16.

En un estudio multicéntrico en EE.UU. se tomó en forma aleatoria a 2 392 mujeres jóvenes (grupo V) para que reciban 3 dosis IM de una vacuna que contenía partículas de HPV 16 (sin el virus vivo) y se les comparó con un grupo placebo (P). En el momento de la inmunización, 36% de las mujeres ya estaban infectadas con HPV 16 y 64% no, Después de un seguimiento promedio de 17,4 meses ninguno del grupo V había desarrollado infección persistente con el HPV 16 pero la tasa de infección persistente en el grupo P fue de 3,8 casos por 100 mujeres/año. Todos los nueve casos de neoplasia intraepitelial cervical, relacionados al HPV 16, ocurrieron en el grupo P. Entre las mujeres que ya estaban infectadas con el HPV 16, al comienzo del estudio, las tasas de infección persistente con HPV 16 fueron 0,6 (grupo V) y 6,3 casos (grupo P) por 100 mujeres/años. No se reportó ningún evento adverso serio causado por la vacuna.

Al parecer estos resultados son evidencias de peso de que esta nueva vacuna sí puede llegar a proteger, casi perfectamente, contra la infección persistente con HPV 16 y las condiciones preneoplásicas que causan.

Por lo menos otra vacuna contra un virus oncogénico, como es la de hepatitis B, ha reducido tremendamente el riesgo de cáncer hepático.

Si la vacuna de HPV 16 se expande, conteniendo otros HPV que tienen potencial cancerigeno, su efecto protector podría ser mayor. Esto se verá en el futuro.

CIRUGÍA VERSUS ESPERA-VIGILADA (WW) PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA TEMPRANO

Por muchos años los clínicos han discutido mucho acerca de cuál es la mejor manera de tratar el cáncer de próstata temprano.

Las únicas pruebas aleatorias comparativas entre cirugías y manejo expectante (WW de sus siglas en inglés, watcbful waiting) realizadas varias décadas atrás, fueron muy pequeños para ser definitivos. Ahora, en el 2002, se tiene la primera entrega de datos de un gran estudio aleatorio. Unos investigadores de Escandinavia asignaron a 695 hombres con cáncer prostático temprano, que eran relativamente saludables, y con edad promedio de 65 años, para ofrecerles ya sea una prostatectomía radical (PR) o WW.

Aunque los tumores fueron confinados clínicamente dentro de la próstata, la mayoría sí fue palpable. Sólo el 12% fue detectado únicamente por el despistaje de antígeno prostático específico (PSA) (NEJM 2002; 347: 781, 790). Durante un promedio de seguimiento de 6 años la mortalidad de cáncer de próstata fue significativamente menor en el grupo de PR que en el WW. Sin embargo la mortalidad global no tuvo diferencias significativas entre ambos grupos (15,3% vs 17,8%). Sólo un paciente con cirugía murió en el postoperatorio. Luego de un promedio de 4 años posteleatorización, los pacientes con cirugía tuvieron significativamente más probabilidades que los WW de sufrir un distrés grande o moderado porque se les escapaba la orina (29% vs 9%) o por su sexualidad comprometida (56% vs 40%). Pero, el bienestar físico y psicológico fue similar en ambos grupos.

En resumen, estos resultados mostraron una reducción de 4 puntos porcentuales en la mortalidad por cáncer a la próstata con la PR, algo que fue negado parcialmente por las muertes por otras causas. Debido a que en este momento del seguimiento, las tasas de progresión local y de metástasis distantes fueron mayores en el grupo WW que en el grupo PR, un editorialista ha anticipado, que si se hicieran seguimientos más largos, las curvas de mortalidad se van a separar más ampliamente en favor de la cirugía (NEJM 2002i 347: 839). Sin embargo, este editorialista que es un cirujano prostático bien reconocido en EE.UU.? todavía acepta que no todos los pacientes son candidatos a sufrir una prostatectomía radical.

Las decisiones deben tomar en cuenta la eclad del paciente, su estado general de salud y las características del tumor. Además, la mayoría. de tumores en este estudio si fueron palpables. Los resultados podrían diferir entre los hombres que tuvieron tumores que fueron detectados sólo por el despistaje del PSA.

LOS DIURÉTICOS SON MUY EFECTIVOS EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Los investigadores de los Institutos de Salud de los EE.UU, (NIH) que ya habían publicado parte del superestudio ALLHAT (Antihipertensives and Lipid Lowering Therapy to prevent Heart Attacks) ahora han publicado los resultados finales de seguimiento de más de 33 000 pacientes, con edad mayor de 55 años, que fueron seguidos por 8 años (JAMA, 2002; 288:2981?87).

Ellos encontraron que el diurético clortalidona resultó superior que el amlodipino y el lisinopril.

La clortaliclona, además de controlar bien la hipertensián aterial, mejoraba la salud cardíaca de los pacientes. Estos tuvieron menos oportunidades de hacer insuficiencia cardíaca congestiva que el grupo amlodipino y tuvieron un menor chance de hacer otros problemas cardiacos que el grupo lisinopril.

Los autores concluyeron que los diuréticos controlan bien la hipertensión arterial y previenen una o dos formas de enfermedad cardiovascular, cuestan mucho menos, por lo que deberían ser la primera indicación farmacológica antihipertensiva (JAMA diciembre 18, 2002).

LOS BENEFICIOS POTENCIALES DE LAS ESTATINAS CADA VEZ SON MÁS

Las estatinas son beneficiosas para los pacientes que tienen enfermedad de las arterias coronarias (EAQ y altos niveles de colesterol pero aún quedan dudas acerca de sus beneficios en los pacientes que tienen niveles promedio o bajos de colesterol.

Este año, en el estudio Heart Protection Study, financiado, parcialmente por un laboratorio famacéutico, se reportó sobre el uso de estatinas en un grupo grande de pacientes de alto riesgo coronario, con un amplio rango de niveles de colesterol (Lancet, 2002; 360: 7). Se enroló más de 20 000 pacientes britgnicos con un nivel de colesterol total (C?17) de 135 mg/dL ó más y con historia de enfermedad arterial coronaria (EAQ o de otras enfermedades de oclusión arterial o diabetes, o en varones mayores de 65 años con hipertensión tratada.

Al inicio del estudio, 20% de los pacientes tuvo unos niveles de CT menores de 193 mg/dL y 33% tuvo niveles de LDL-C menores de 116 mg/dL.

Los pacientes fueron agrupados en forma aleatoria para recibir por 5 años, 40 mg diarios de sinvastatina (grupo S) o placebo (grupo P). La mortalidad por cualquier causa en 5 años fue significativamente menor en el grupo S que en el P 0 2,9% vs 147%). El grupo S también tuvo ratios significativamente menores de infarto miocárdico no fatal y de accidente cerebrovascular no fatal.

Estos beneficios se experimentaron cualquiera que fueran el sexo, la edad o si los pacientes estaban recibiendo también otras terapias cardioprotectoras. Además, el beneficio que se encontró en los pacientes con niveles de C?F < 193 mg/dL 0 LDL?C < 116 mg/dL fue similar a los beneficios encontrados en pacientes con niveles mayores de estos colesteroles.

Diez pacientes que recibieron sinvastatina desarrollaron miopatía (síntomas musculares con elevación de diez veces los valores basales de creatininquinasa.

Estos hallazgos indican que ahora se debe considerar las estatinas para los pacientes de alto riesgo, coronario, cualquiera que fueren los niveles de lípidos que tengan.

Un editorialista acotó que, si en pacientes con alto riesgo se usara en forma conjunta aspirina, betabloqueadores, inhibidores de la ECA y las terapias reductoras de los lípidos se podría obtener una reducción del riesgo hasta en un 75%.

A pesar de estos resultados promisorios, la eliminación de la cerivastatina de los mercados debe recordar a los clínicos que las estatinas pueden tener efectos colaterales adversos, muy 
especialmente en los pacientes adultos mayores. Sobre este punto, el American College of Cardiology ha dado varias recomenciaciones para tenerse en cuenta (Circulation 2002; 106: 1024). Además, un reporte reciente sugiere que las estatinas podrían causar miopatías que tengan niveles de CK normales y otros han indicado que, inclusive, las estatinas podrían ser una causa más de neuropatía (Neurology 2002; 58: 1333).

USO DE BETABLOQUEADORES CARDIOSELECTIVOS EN LOS PACIENTES CON VÍAS AÉREAS HIPERREACTIVAS

Los médicos se han encontrado, muchas veces frente al dilema de tener que usar betabloqueador en los pacientes que lo necesitan vitalmente, por ej. El paciente con un infarto cardiaco agudo pero que tienen antecedentes de asma bronquial o similares "contraindicaciones". Felizmente, existen los betabloqueadores cardioselectivos que trabajan sobre los receptores cardíacos beta-1, con funciones cronotrópicas e inotrópicas y que darían menos problemas respiratorios como sí lo harían los betabloqueadores beta?2. Esto ha sido bien demostrado por el SR Salpeter y col. (Ann Int Med 2002i 137: 715?25) en un metaanálisis extenso que concluyó diciendo que los beneficios de tratar a estos pacientes con betabloqueadores beta-1 son mucho más grandes que los riesgos.

PREVENCION SECUNDARIA POSTINFARTO DE MIOCARDIO

La aspirina ha sido la piedra angular de terapia preventiva secundaria después de un infarto De miocardio pero dos extensos estudios en este año sugieren que la warfarina o la combinación de aspirina con warfarina podría ser aún mejor. En uno de los estudios, más de 3 600 pacientes con infarto agudo de miocardio fueron agrupados en forma aleatoria para que reciban warfarina (meta INR de 2,8 a 4,2), aspirina 160 mg/d por día) o ambas (75 mg de aspirina más warfarina con un de INR entre 2,0 a 2,5).

Los resultados conjuntos finales de muerte, nuevo infarto o accidente cerebrovascular fue significativamen te menor en los dos grupos de warfarina (terapia combinada 15%, grupo warfarina 16,7% y grupo de la aspirina 20%).

Sangrados severos ocurrieron en 0,62% de los pacientes que tomaron warfarina vs 0,17% de los pacientes que tomaron sólo aspirina (NEJM 2002; 347: 969). En otro estudio, investigadores daneses agruparon en forma aleatoria a 999 pacientes postinfarto agudo de miocardio o con angina inestable para que reciban aspirina en bajas dosis (80 mg), warfarina oral (para un INR entre 3,0 a 4,0) o bajas dosis de aspirina más terapia con warfarina de moderada intensidad (INR de 2,0 a 2,5). A los doce meses, los eventos conjuntos finales de muertes, infarto recurrente o accidente cerebrovascular fue significativamente menor entre los pacientes que habían recibido warfarina o terapia de combinación versus aquellos que habían recibido sólo aspirina (5% vs 9%). Sangrados mayores fueron raros pero los menores ocurrieron en 5% en los pacientes con aspirina, en 8% en los pacientes con warfarina, y en 15% de los pacientes en terapia combinada (Lancet, 2002; 360: 109).

Estos investigadores mostraron un beneficio para. una anticoagulación postinfarto de miocardio aunque en antiguos estudios, tales como el Estudio CHAMP, en m8 de 5 000 pacientes con infartos, en el que la terapia con bajas dosis de aspirina mis warfarina se comparó con pacientes que sólo recibieron aspirina, los investigadores no encontraron tal beneficio (Grculation, febrero de 2002). Por lo menos, parte de la discrepancia podría deberse al nivel cle anticoagulación ya que el INR en el estudio CHAMP fue sólo 1,8.

La terapia mecánica para prevención secundaria también ha recibido un buen estimulo este año con la publicación de un gran estudio en pacientes postinfarto de miocardio que tuvieron una fracción de eyección de 30% 6 menos, aleatorizados entre la implantación de desfibriladores automáticos comparados con la terapia médica convencional. Después de un seguimiento de 20 meses, la mortaliclad fue 14% en el grupo de desfribilaclores vs 20% en el grupo de la terapia médica.

Estos dos estudios añaden dos opciones a las terapias que ya se han estudiado ampliamente para la prevención secundaria de infarto de miocardio. La terapia* anticoagulante o la de combinación mejoraron los resultados finales para muchos pacientes y los desfibriladores ayudaron a los pacientes que tenían bajas fracciones de eyección, pero 'ambos tratamientos son muy costosos. Siempre se debe hacer una buena evaluación de costo / efectividad.

En los EE.UU. se prefiere usar agentes antiplaquetarios, como la aspirina o el clopidrogel, luego de una intervención percutánea. Así que estos productos seguirán teniendo un rol importante en la prevención secundaria.

CONTROL DEL RITMO VERSUS CONTROL DE LA TAQUICARDIA PARA LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

 Por varios años se ha debatido los méritos de estas dos estrategias para tratar a los pacientes con fibrilación auricular (FA): se les devuelve y se les mantiene en ritmo sinusal o sólo tratamos de mantenerlos con frecuencia cardiaca controlada para evitar que vivan en taquicardia permanente, Sabemos que una frecuencia cardíaca controlada es mis fisiológico pero acaso esto mejora los resultados clínicos finales de estos pacientes? En dos nuevos estudios los investigadores dieron importantes respuestas a esta pregunta (NEJM 2002; 347:1825- 34).

En el estudio norteamericano llamado AFFIRM se aleatorizaron
4 060 pacientes (edad promedio de 70 años) con FA y factores de riesgo para ACV o muerte para que reciban tratamientos para controlar el ritmo versus la frecuencia cardíaca, utilizando ya sea betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina, o combinación de ellos. Los participantes no tuvieron ninguna contraindicación para recibir anticoagulación. Los médicos podían elegir drogas antiarrítmicas en el momento de la cardioversión. La anticoagulación fue obligatoria en los pacientes con frecuencia cardíaca controlada pero, en el grupo que se mantenía en ritmo sinusal se podía descontinuar la warfarina a discreción de sus médicos. A los cinco años de seguimiento, la mortalidad estimada fue 23,8% en el grupo que se mantenía con ritmo sinusal y de 21,3% en el grupo con frecuencia cardíaca controlada, sin diferencia significativa. Pero, más pacientes que se mantenían en ritmo sinusal que los pacientes con frecuencia cardiaca controlada fueron hospitalizados significativamente; y también hubo más eventos adversos a drogas significativamente que obligó a descontinuar la medicación.

Estos resultados fueron confirmados en un estudio más pequeño realizado en Europa, de 522 pacientes con edad promedio de 68 años y con fibrilación auricular persistente. Durante un seguimiento de 2,3 años la meta final de estudio fue muerte cardiovascular, insuficiencia cardiaca, complicaciones tromboembólicas, sangrado, necesidad de marcapaso o efectos adversos severos. Estos ocurrieron en el 22,6% de los pacientes que se mantenían con ritmo sinusal y en el 17,2% de los que tenían la frecuencia cardíaca controlada.

Estos datos muestran que controlar la taquicardia no es inferior a tratar de mantener el ritmo sinusal en los pacientes con FA. Además, tratar de controlar el ritmo se asoció con alguna mayor cantidad de eventos adversos, particularmente en los pacientes con hipertensión arterial y en las mujeres, en el estudio Europeo.

Inclividualmente algunos pacientes todavia podrian beneficiarse del control de ritmo y, muy particularmente, si es que ellos estdn sintom6ticos. Un editorialista hizo la advertencia de que estos hallazgos no tienen que aplicarse necesariamente a los pacientes que tienen FA solitaria o sus primeros episodios de arritmias (NEJM 2002i 347; 1833).

Pero, desde el punto de vista de mortalidad y de otros resultaclos finales mayores estos resultados sugieren que el control de la taquicardia es una alternativa aceptable para la

mayoria de pacientes con FA. Esta es una buena noticia para aquellos millones de pacientes en los que es muy dificil mantener el ritmo sinusal o en los que tienen esta arritmia sin sintomas.

Estos hallazgos subrayan la importancia de la terapia anticoagulante ya que la mayorfa de ACV's ocurre cuando ella se suspende o está en el rango subterapéutico.

CONTINÚAN LOS PROBLEMAS DE LA OBESIDAD

En el año 2002, varios reportes remarcaron la cada vez mayor prevalencia de la obesidad tanto en niños como en adultos.

Datos de un estudio prospectivo de cohorte, realizado de 1986 hasta 1998, mostraron que la prevalencia de niños con sobrepeso, índice de masa corporal por encima del percentil 95° para su edad y sexo que hubo un aumento significativo en los de raza negra, los hispánicos y los blancos no hispánicos, de menos del 10% hasta 21%, 22% y 12%, respectivamente UAMA 2001; 286: 2845). Además, informes del National Health and Nutrition Examination Survey mostraron que la prevalencia de obesidad en el adulto, índice de masa corporal (IMC) > 30 tuvo un aumento desde 23% en los años 1988-1994 hasta 30% en el período 1999-2000.

La prevalencia de pacientes con sobrepeso, IMC > 25, aumentó del 56% a 64% y la prevalencia de obesidad extrema, IMC > 40, aumentó de 3% a 5 %.

Las consecuencias de la obesidad incluyen intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 11 en los niños y aterosclerosis en los varones jóvenes.

En otro estudio, una anormal tolerancia a la glucosa se detectó en el 25% de 55 niños obesos y en 21 % de 112 adolescentes obesos; y, se identificó diabetes mellitus tipo II asintomática en 4% de esos adolescentes (NEJM, 2002; 346: 802).

Otros investigadores evaluaron los factores de riesgo para aterosclerosis en 2821 jóvenes, con edades de 15 a 34 años, que habían muerto por causas no relacionadas. En varones, el IMC se asoció significativamente con una mayor cantidad de estrías grasas y otras lesiones dentro de las arterias coronarias. El IMC no fue un predictor de aterosclerosis en las mujeres (Circulation, Junio 11 2002).

La obesidad también ha sido identificada como un riesgo de factor independiente para desarrollar insuficiencia cardiaca (ICC) en los adultos. En el Estudio del Corazón de Framinghan se siguieron por 14 años a 5 881 adultos sin insuficiencia cardíaca al inicio; después de reajustar por otros factores de riesgo cardíaco, los adultos obesos tuvieron doble riesgo de hacer ICC (que los adultos que tuvieron IMC normales).

Se juzgo que la obesidad fue independientemente responsable de 14% de casos de ICC en mujeres y de 11 % de ICC en hombres (NEN, 2002; 347: 305).

Para los clínicos que atienden niños, la obesidad es una de las más preocupantes "nuevas" enfermedades. Desgraciadamente, se han identificado sólo muy pocas intervenciones exitosas. "Trate de reducir su ingestión calórica e incremente su actividad física" es más fácil decirlo que hacerlo. Existen pocos datos sobre el uso de drogas o cirugía para tratar la obesidad en los niños. Pero para los adultos hay más opciones. En los próximos años probablemente muchos adultos se van a someter a cirugía de by-pass gástrico para tratar su obesidad mórbida debido especialmente al gran éxito que se ha visto con el procedimiento de by-pass gástrico laparoscópico (Ann of Surgery 2002, 235: 640).

EL CUERPO PROFESIONAL HOSPITALARIO Y SU CALIDAD EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES

El nivel y la satisfacción del personal profesional que trabaja en hospitales y su relación a la calidad de atención de los pacientes hospitalizados fueron sujetos de tres estudios en 2002. Las bases de datos administrativos de 799 hospitales fueron utilizadas para analizar la relación entre el número de enfermeras y los resultados encontrados en los pacientes de los servicios de medicina y cirugía (NEJM 2002; 346: 1715). Para loss pacientes de los servicios de medicina, tener un buen número de enfermeras graduadas y contar con una buena proporción de enfermeras en el servicio se asoció con menos días de hospitalización y menos infecciones del tracto urinario (ITU's) y de sangrado intestinal alto, Una buena proporción de enfermeras graduadas también se asoció con menos tasas de neumonías, de paros cardiacos y de fracasos en actividades de rescate o de complicaciones potencialmente tratables.

En los pacientes quirúrgicos, una mayor proporción de cuidados por enfermeras graduadas se asoció con una menor tasa de ITU's y un mayor número de horas/enfermera graduada se asoció con menos fallas en las complicaciones potencialmente tratables.

Otro equipo de investigadores examinó en 168 hospitales del Estado de Pennsylvania (EE.UU.), la relación entre los resultados finales de los pacientes quirúrgicos, la proporción enfermeras graduadas/paciente y el superagotamiento, o insatisfacción, de las enfermeras graduadas. La mayoria de hospitales tuvo proporciones de enfermeras graduadas/paciente que variaban de 5:1 a 7:1 (JAMA 2002; 288: 1987). Cada incremento de un paciente en esa proporción aumentaban la probabilidad de "agotamiento enfermeril" en un 23%; y, el riesgo de muerte de los pacientes subía en 7%. Estos autores calcularon que un incremento en las proporciones de enfermeras graduadas/paciente de 4,1 a 8,1 podía resultar en cinco muertes más por cada 1000 pacientes.

También se acaba de publicar un metaanálisis que estudió los resultados, finales de la hospitalización de los pacientes en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) y su relación con la participación de los médicos intensivistas en sus cuidados (JAMA 2002; 288: 2151). Cuando los cuidados médicos fueron de 11 alta intensividad" (dirigidos por intensivistas o con consultas obligatorias a intensivistas) se asociaron significativamente con una menor mortalidad en UCI, menor mortalidad hospitalaria en general y con un menor número de días de hospitalización comparados con una atención "menos intensiva" en las que sólo hubo consultas electivas con intensivistas o el hospital no contaba con estos subespecialistas.

El cuidado de la salud es cada. vez más complejo y el cuidado de los pacientes dentro del hospital es cada vez es más intensivo. Cada vez más, los hospitales se comportan como grandes UCI's. Así es que no debería sorprendernos que el número de enfermeras graduadas y la experiencia de ellas puedan influenciar los resultados finales del cuidado de nuestros pacientes, o que la cada. vez más requerida presencia de los intensivistas mejoran los resultados finales que se esperan obtener de las UCI's.

Lo que no está tan claro en estos momentos es cómo podrán adaptarse nuestros sistemas de salud que están cada vez mas agobiados por los problemas económicos a estos nuevos cambios que de por sí son muy costosos.

PUBLICACIONES IMPORTANTES DEL 2002 QUE CAMBIARAN LAS TERAPIAS EN LAS UCIs

Estas recomendaciones las recopiló Alejandro C. Arroliga, quien es el jefe de la sección de Medicina de Cuidados Críticos, y que fue publicada. en el Cleveland Clinic Journal of Medicine en junio del 2002.

• Ya no es estrictamente necesario dar sedación endovenosa continua en los pacientes que estén en ventilación mecánica pero se puede administrar con ciertas interrupciones diarias UP Kress y col. NEJM 2000, 342: 1471-77). 
  

• La dopamina en dosis bajas no es renoprotectora (estudio ANZICS, LanCet 2000; 356: 2139-43)
  

• Altas dosis de continua hemofiltración venovenosa puede mejorar la supervivencia en la insuficiencia renal aguda (Laficet 2000; 356: 26-30).
  

• o En la cateterización para presión venosa central, es mejor la vía subdavia que la vía femoral (JAMA 2001; 286: 700) 
  

• Existe muy poca evidencia para recomendar el uso de la ranitidina o el sucralfato como profilaxis para las úlceras por estrés según un metaandlisis de estudios prospectivos y aleatorizados (A Messori y col., BMJ 2000; 321: 1103-06). Incluso existe la posibilidad de que favorezcan la colonización del estómago con bacterias que más tarde producirán las infecciones respiratorias intrahospitalarias severas.
  

• No siempre se necesita una tomografía axial computarizada cerebral antes de hacer una punción lumbar en la mayoría de pacientes jóvenes que tienen la sospecha de meningitis bacteriana y un buen y rápido examen clínico. (R Hasbun y col., NEJM 2001; 345: 1727-33)
  

• Una terapia intensiva con insulina para controlar la hiperglicemía-entre 80 y 110 mg/dL baja la mortalidad tanto en las UCI's como en el resto del hospital, y aun en los pacientes que no son diabéticos. (G Van der Berghe y col. NE?IA4 2001; 345: 1359-67)
  
  

PUBLICACIONES RELACIONADAS CON MEJORAS EN LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES

Tim Wilson publicó (BMJ 2002;324:584-7) que en Inglaterra sucedían unos 850 000 eventos adversos (EvAdv) en los pacientes hospitalizados por año y en los EE.UU. se ha reportado que ocurren unas 98 000 muertes por año debido a errores médicos. Dar una mayor seguridad a los pacientes es nuestra gran prioridad, especialmente en estas cuatro áreas: diagnóstico, tratamiento, comunicación y cambios organizacionales.

Los problemas diagnósticos más comunes ocurrieron en los pacientes con asma, cáncer, enfermedades de la piel, abuso de fármacos y depresión.

Los problemas terapéuticos sucedieron en 3% a 5% de todas las terapias y un 1/3 de ellos fueron problemas potencialmente muy graves o que podían causar muertes. El 25% de los litigios contra los fueron generados por problemas con la terapia con fármacos, ya sea por que se usaron drogas que estaban contraindicadas, porque hubo errores al dispensarlos, porque se usaron drogas en pacientes que eran alérgicos a ellas o porque se prescribió de manera equívoca.

En otro estudio, 9% de todas las admisiones al hospital estuvieron asociados con eventos adversos por medicamentos, lo que suele ser mucho más grave en los pacientes geriátricos (tienen poca reserva funcional y sufren de polifarmacia y de poliprofesionales en sus cuidados de salud). En otra ciudad de EE.UU. se encontró que 24% de los ancianos recibieron medicamentos que estaban contraindicados en ellos. También se reportó que un quinto de todas las muertes intrahospitalarias en ancianos se relacionaron con un evento adverso por medicamentos y esto se vio con mayor frecuencia en pacientes muy enfermos, con polifarmacia o polimorbilidad. Las drogas que más se deben vigilar son los AINE's especialmente si tienen insuficiencia cardíaca congestiva, litio, warfarina, corticosteroides y los antidepresivos.

Lynn Eaton reportó que los eventos adversos por medicamentos aumentan cada vez más en nuestros hospitales. Un 11 % de los pacientes en los servicios de medicina desarrollaran eventos adversos serios por medicamentos y muchos de ellas han sido, causadas por errores médicos. Como ejemplos, administrar tamoxifeno en vez de temazepam, administrar 100 U de insulina en vez de 10 U, o prescribir terapia oncol, en dosis que eran varios cientos de veces mis altas que las indicadas, etc. También se ha destacado que más del 60% de esos errores médicos se hubiera evitado.

En otro articulo, Just Ebbesen estudió en dos años 13 992 pacientes, en Europa (Arcb Int Med 2001; 161: 2317-23), que se hospitalizaron y de éstos, 732 (18%) pacientes fallecieron porque habían sufrido una evento adverso medicamentosos que fue la causa, directa o indirecta, de esas muertes. Este problema se vio con más frecuencia en los pacientes que fallecieron de causas gastrointestinales, en los pacientes ancianos - pero no en ancianas!?, en los pacientes con polifarmacia y en los que tenían polimorbilidades.

Estos investigadores recalcaron que las causas más comunes de complicaciones fatales en sus pacientes fueron porque se interpretaron mal los síntomas o signos que presentaban o porque no fueron monitorizados adecuadamente los fármacos que se les administró.

En otro articulo, Scott Weingarten y col. de la UCLA, encontró que cuando un especialista trataba a un paciente cuya enfermedad caía dentro del ámbito de su especialidad, los resultados finales que se obtenían fueron mejores. Por ej. Era mejor que un cardiólogo trate un paciente con insuficiencia cardíaca que si esos pacientes fueran tratados por internistas o por médicos generales, pero si tratan pacientes con problemas fuera de su especialidad, los resultados eran peores, tanto en morbilidad y mortalidad como en una mayor estancia hospitalaria (Arcb Int Med 2002; 162: 527-32).

Esto da más énfasis a la importancia de que cada paciente siempre tenga un médico primario, que lo siga desde el inicio al final de su hospitalización, y que pueda trabajar en armonía y buena comunicación con los subespecialistas que ayudaran en la atención del paciente.

Todos estos artículos han enseñado también que a encontrarse frente a un error médico es mejor enfrentarlo y aprender de ellos y hacer esfuerzos y tomar precauciones para que no vuelvan a ocurrir. Esto quiere decir, actuar de manera diferente de lo que se acostumbra a hacer: tratar de ocultar los errores. o de culpar a los demás. Tampoco se puede justificar un error de evento adverso por medicamentos "porque no existían otras alternativas terapéuticas". También es importante detectar, y estudiar, los llamados eventos adversos medicamentosos no previsibles para así no volver a utilizar la droga sospechosa y porque ellos seguramente sí van a ser previsibles en el futuro.

Estos artículos también aconsejan que en vez de sólo cuidar más agresivamente a los pacientes más vulnerables o predispuestos a sufrir eventos adversos por medicamentos se debe tratar de mejorar todos los sistemas que tienen que ver con las terapias que se brinda a los pacientes.

En resumen, estas son las recomendaciones de todos estos artículos:

• Mejorar la educación de nuestro personal, tanto en pre-grado y en el posgrado. 
  

• Supervisar mejor a los profesionales jóvenes y/o inexpertos. 
  

• Vigilar bien el problema de los poliprofesionales: muchos médicos entran a tallar en el tratamiento y/o manejo del paciente y ellos no se comunican bien entre si. Sólo así se podrá tratar mejor, y en equipo, todos y cada uno de los problemas del paciente. 
  

• El paciente siempre debe tener un médico primario que sea responsable por él, y que será el encargado de sintetizar las recomendaciones terapéuticas de sus médicos consultores, y de recibir y verificar los resultados de las pruebas auxiliares que le hayan sido ordenadas.
  

• Actualizar periódicamente, o diariamente, la lista de problemas y la de la farmacoterapia de cada uno de nuestros pacientes.
  

RECIENTES AVANCES EN GERIATRÍA

Alcanzar una buena longevidad esté claramente influenciada por tres factores: nuestro medio ambiente en que vivimos, nuestras conductas en el estilo de vida y los genes que hemos heredado de nuestros ancestros.

• En el estudio de los centenarios en NEJM (TT Perls y col., Proc Natl Acad. Sci USA, 2002, Junio 11, 99: 8442?47) se estudió los antecedentes familiares de 444 familias que habían tenido por lo menos una persona que llego, a los cien años de edad y se estudió la supervivencia de 2 092 parientes de esos centenarios (grupo A) y se les comparó con el grupo B, o control, que eran personas que también nacieron en el año 1900 pero que no habían tenido ningún pariente centenario. Los hallazgos fueron:
  

- Los descendientes del grupo A tuvieron una mejor supervivencia en cada una de las décadas de sus vidas versus el grupo B, sea cual fuere su raza o status económico.

- Los varones del grupo A tuvieron 17 veces más probabilidad de llegar a los cien años que los del grupo B.

- Las mujeres del grupo A tuvieron 8 veces más probabilidad de llegar a los cien años que las del grupo B.

Dicho de otra manera, los descendientes de los centenarios del grupo A van a vivir 19 años más y las mujeres 18.4 años mis que los del grupo B.

• La aspirina redujo la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con enfermedad cardíaca probada o sospechada. PA Gum y col. estudiaron 6 174 pacientes estables (JAMA 2001; 286: 1187) que tuvieron un ecocardiograma de esfuerzo, entre 1990 y 1998, de los cuales el 37% tomaba aspirina. Los pacientes fueron seguidos por 3,1 años. En ese tiempo fallecieron 276 pacientes (4,5%). Estar tomando aspirina se asoció con una reducción del 33% en el riesgo de mortalidad global y los que más se beneficiaron fueron los de mayor edad, los que tenían una disminuida capacidad para ejercicios, y los que tenían historia de enfermedad coronaria.  
  

• Tmetti reportó (NEJM, 2003; 348: 42?9) el grave y común problema de las caídas y sus complicaciones en los ancianos. Ella menciona que predisponen a tener más caídas la artritis, depresión, ortostasis, estar tomando más de cuatro medicamentos en forma rutinaria, y tener alteraciones en la visión, balance, marcha, fuerza muscular o en la cognición. También fue muy importante el residir en un hogar lleno de peligros y obstáculos para una normal deambulación. Los medicamentos más comúnmente implicados en mayor riesgos de caídas fueron los inhibidores de la recaptación de la serotonina (SSRI's), antidepresivos tricíclicos, agentes neurolépticos, benzodiazepinas, anticonvulsivantes y antiarrítmicos cardíacos de la clase IA. En nuestros países, los ancianos toman muchos medicamentos, incluyendo los no recetados por los médicos. Esto es muy importante porque tomar sin receta ?por ej. antialérgicos, somníferos o hierbas tranquilizantes? estos productos, muchos de los cuales tienen efectos anticolinérgicos, podrían contribuir a que sufran de caídas.
  

• Otra publicación importante del año pasado fue una revisión de la frecuente y desestimada enfermedad por la mayoría de los internistas: arteritis temporal (AT). David Hellmann discutió en extenso este tema (JAMA 2002; 287: 2996?3000) luego de presentar una paciente de 79 a?nos que tuvo una presentación atípica de AT y que perdió la visión en un ojo a los dos meses de la presentación de su AT, lo que se podría haber evitado dándole el tratamiento usual de 60 mg de prednisona.
  

En el siguiente cuadro se presenta las manifestaciones típicas y atípicas de la AT.

Manifestaciones clínicas de la arteritis temporal

a) Presentación clásica:
- Nueva cefalea
- Claudicación de la mandíbula (ej. al masticar carne dura)
- Síntomas constitucionales
- Polimialgia reumática
- Síntomas visuales
- Hallazgos: fiebre, arteria temporal anormal, velocidad de sedimentación globular >4 0 mm/h

b) Presentación atípica:

- Síntomas respiratorios: tos seca, dolor de garganta, dolor en la lengua, "atorarse" fácil
- Fiebre de origen desconocido
- Daño de arterias mayores: claudicación en extremidades, aneurismas aórticos
- Alteraciones en el sistema nervioso periférico: mononeuritis múltiples (en los brazos!)
- Alteraciones en el sistema nervioso central: accidentes cerebrovasculares, isquemias cerebrales transitorias, demencia, alucinaciones
- Síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética
- Lesiones "tumorales": masa en las mamas, masa en los ovarios
- Anemia hemolítica microangiopática.

• Hay que tener cuidado al prescribir digoxina en las mujeres. SS Rathhore y col. publicaron (NEJM, 2002; 3 47:1403-11) un subestudio (post?hoc) de un anterior estudio extenso aleatorizado y controlado con placebo, sobre la prescripción de digoxina en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICQ en los pacientes con fracción de eyección de 28%, y había demostrado que este tratamiento disminuía las probabilidades de rehospitalización por agravamiento de la ICC pero no disminuía la mortalidad global en estos pacientes.
  

En el actual estudio, luego de tres años más de seguimiento, se encontró que la mortalidad fue algo menor en varones que tomaron digoxina, 35% versus 37% con placebo, pero fue significativamente mayor en las mujeres que tomaron digoxina, 33%, versus 29% con placebo (P = 0,03). De igual modo, la tasa de rehospitalización por ICC fue menor en varones que en mujeres, reducción de 9% versus 4% en las mujeres. Este artículo es importante porque cerca del 80% de las prescripciones de digoxina en los ancianos no está bien indicada, y esto será peor para su salud, especialmente en las ancianas.

• Reacciones adversas a medicamentos (RAM) como causas de hospitalización en ancianos, con edad promedio de 70 años. En este estudio italiano, Graziano Onder y col. del grupo GIFA estudiaron entre 1988 y 1997 a 28 400 pacientes consecutivos hospitalizados en 81 hospitales académicos y encontraron que en 964 casos (3,4%) una RAM fue la causa de la hospitalización, que 187 de esas 964 RAM's fueron consideradas "graves" y estaban en primer lugar los problemas gastrointestinales (19%) seguido de las complicaciones metabólicas y hemorrágicas (9%). Las drogas que más frecuentemente causaron RAM's fueron diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio, AINE's y digoxina.
  
  Los predictores independientes de hospitalización por RAM fueron: ser mujer (OR 1,3), uso de alcohol (OR 1,39) y el número de medicamentos prescritos (el riesgo subía 1,24 veces por cada droga extra que tomaba el paciente). Los odds ratios para hacer una RAM grave fueron: edad (1,5, y subía a 2,3 3 en los mayores de 80 años), comorbilidades (1,12) y número de medicamentos en sus tratamientos (1, 18 por cada droga extra) (J Am Geriatr SOC 2002; 50: 1962?68).
  
  Igualmente, en Canadá (Ann Emergency Med 2001; 38: 666-71) estudiaron 300 ancianos que vinieron consecutiva-mente al Departamento de Emergencia. Ellos consumían entre uno a 17 medicamentos/día, incluyendo medicinas no recetadas por los médicos, y 10,6% de estos pacientes habían acudido por haber desarrollado una RAM. Las drogas más comúnmente implicadas fueron AINE's, antibióticos, anticoagulantes, diuréticos, hipoglicemiantes, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y agentes quimioterápicos. Y, 3 1 % de todos los pacientes consumían por lo menos una droga con potencial de causar RAM en su lista diaria de medicamentos, y esto se vio en 5% de los pacientes que consultaron por culpa de una RAM.
  

MISCELÁNEA DE TÓPICOS IMPORTANTES

De varias publicaciones y del Journal WatCb, 2003; 23; 1: 4-8.

• Estudios recientes han sugerido que en pacientes con SIDA podría ser razonable retardar el inicio de la terapia antirretroviral hasta recuentos de CD4 < 200 células por mL.
  

• Se puede dar Una terapia efectiva contra la enfermedad inflamatoria pélvica en la consulta externa. Roberta Ness y col. de la Universidad de Pittsburgh reportaron el estudio PEACH con seguimiento de 823 mujeres por 35 meses (Ain J Obstet GyneCol 2002; 186: 929-937). La mitad de ellas recibió tratamiento en el hospital por varios días con cefoxitina EV y doxiciclina y la otra mitad recibió una única inyección de cefoxitina más una dosis de probenecida oral seguida de doxiciclina oral por dos semanas. Los resultados clínicos y microbiológicos fueron similares en ambos grupos. Los resultados de fertilidad también fueron iguales (42% de mujeres en ambos grupos tuvo un embarazo no ectópico.
  

• Abuso de fluoroquinolonas en un Departamento de Emergencia (EE.UU.). Se estudió a los primeros 50 pacientes consecutivos que recibieron este tratamiento. Se uso prescribió en el 44% de las infecciones urinarias, en 20% de las infecciones respiratorias altas, en el 11 % de las afecciones gastrointestinales, en el 7% de las afecciones de la piel y en el 6% de las afecciones genitales. La primera, quinolona usada fue levofloxacina (en 87% de los casos), seguido de ciprofloxacina (en el 11 %) y ofloxacina (en 2%). Según los infectólogos consultados, la terapia fue inapropiada en el 81% de los pacientes. (póster-ICAAC, Meeting?2000, Ebbing Lutenbach, Universidad Pennsylvania).
  

• El amplio uso de las fluoroquinolonas, muy potentes contra el M. tuberculosis, puede interferir con el diagnóstico de infección tuberculosa activa ya que los cultivos pueden ser negativos y retrasar el diagnóstico de esa infección (Critical Care Med 2000i 30: 1187-90). 
  

• En un estudio aleatorizado controlado por placebo, la administración de dexametasona en adultos con meningitis bacteriana se asoció con tasas reducidas de muerte o daño neurológico. La dexametasona fue particulamente efectiva en los pacientes que sufrían de meningitis neumocócica (NEJM 2002; 347: 1549-56). 
  

• También en el ICAAC-2002 se discutió los problemas que se ven con la cada vez más frecuentes del tratamiento con vancomicina. Esta terapia fue bien indicada en sólo el 46% de los pacientes y, muy especialmente, la cada vez mayor presencia de resistencia bacteriana a la vancomicina, lo que se va a asociar con un aumento de la nefrotoxicidad, que se ve en más del 20%. Este es un problema que será prevalente en los pacientes más graves, en los de UCI's, y en segundo lugar en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y en los que están recibiendo otras drogas nefrotóxicas (por ej. los aminoglucósidos). 
  

• Azitromicina no fue significativamente mejor que placebo en un estudio sobre la efectividad de la terapia antibiótica en pacientes con bronquitis aguda (Journal Watcb, 14 de Junio 2002). 
  

• C. Pheng, de la Universidad de Pittsburg, EE.UU. (AnnalsI. Med 2001; 135: 301), recomienda los antimicrobianos para la exacerbación de las bronquitis crónicas: primera línea, amoxicilina, trimetoprim/sulfametoxazol, tetraciclinas y eritromicina segunda línea: cefradina, cefuroxima, cefaclor, cefprozil y tercera línea, amoxicilina/clavulanato, azitromicina, ciprofloxacina. 
  

• En un estudio aleatorizado controlado con placebo los pacientes con choque séptico recibieron un curso de una semana de dosis moderada de hidrocortisona más fludrocortisona. En un subgrupo de pacientes con reserva renal dañada, la terapia con esteroides se asoció con una menor mortalidad. 
  

• Terapia acortada cuádruple para erradicar el Helicobacter pylori. Gerhard Treiber y col., en Alemania, publicaron el estudio MACLOR (Arcb Int Med 2002, 162: 153-60) en el que se encontraron que una terapia de solo tres o cinco días, con amoxicilina 1g bid más claritromicina 250 mg bid más metronidazol 500 mg bid y lansoprazol 30 mg bid (o ranitidina 300 mg bid) eran efectivas y muy similares. Tuvieron fallas en la terapia los pacientes más jovenes, los, que fumaban, los que tenian historia de úlcera péptica, resistencia al metronidazol, los que alcanzaban niveles bajos de ranitidina y los que tenían cepas CAG?a negativas en úlcera péptica. Cáncer de mama: nuevos datos obtenidos luego de 20 a 25 años de seguimiento de tres estudios muy importantes confirmaron que los resultados finales vistos después de una cirugía conservadora, que no resecaba la mama, eran equivalentes a los resultados de una cirugía mas extensa (Journal WatCb 3o de agosto y 25 de octubre 2002). 
  

• Jay Cohen publicó (Arcb Int Med 2001; 161: 880?5) que la mayoría de las dosis recomendadas para el inicio de una terapia antihipertensiva en ancianos son demasiado altas, al comparar las dosis recomendadas por el Physician Desk Reference (PDR) y las publicaciones más recientes. 
  

• En un estudio con voluntarios saludables, el ibuprofeno antagonizó el efecto antiplaquetario de la aspirina cuando el ibuprofeno se administró a ciertos tiempos estratégicos en relación con la aspirina (Journal Watcb 15 enero 2002). 
  

• La terapia con ácido fólico y las vitaminas B6 y B12 para disminuir los niveles de la homocisteina en sangre redujo la incidencia de reestenosis en los pacientes que tuvieron angioplastia coronaria (Journal Watcb, 6 Sept, 2002). 
  

• El fondaparinux, un nuevo pentapéptido que actúa sobre el factor Xa (activado) es más efectivo que la enoxaparina en la prevención del tromboembolismo venoso asociado con cirugía de cadera o extensa de rodilla (NEJM, 2001;345: 1298, 1305 y Lancet 2002; 359: 1715-20). 
  

• Bajar demasiado la presión arterial diastólica en ancianos es muy peligroso. Por cada disminución de la PAD en 5 mm Hg aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en 4%, de enfermedad coronaria, en 8% y de enfermedad cardíaca global, en 11% (GW Somers. Cardiology Review, Nov 2000). 
  

• JM Weiler menciona en un artículo que un anciano que aún conduce automóviles tiene más riesgos de sufrir un accidente si está recibiendo tratamiento con difenhidramina que si toma alcohol (Ann Int Med 2000; 132:354) 
  

• En los ancianos, una enfermedad periodontal activa y crónica se asocia con un mayor riesgo de sufrir un accidente vascular cerebral, especialmente uno no hemorrágico Tiejian WU y col. (Arcb Int Med 2000i 160: 2749) 
  

• No se debe usar el alopurinol si la hiperuricemia es asintomática. Existe la posibilidad, especialmente en falla renal y con el uso de tiazida, que el 2% de los pacientes desarrolle una severa reacción de hipersensibilidad y muy grave el 0,4%, que produce fiebre, rash, hepatitis, nefritis, eosinofilia, y muerte (raramente) (JAGS 1999; 47: 948-953). 
  

• Cinco intervenciones no farmacológicas que impiden que se desarrolle una diabetes mellitus: a) bajar 5% de su peso; b) comer 15 g de fibra por cada 1000 kcal; c) comer grasas < 30 g diario; d) < 10% de grasas saturadas; y, e) hacer ejercicios 30 minutos diario (Estudio en Finlandia NEJM 2001; 344: 1343-50). 
  

• Otras dietas cardioprotectoras: estudio norteamericanos en más de 83 000 enfermeras. Estos son los riesgos disminuidos de desarrollar enfermedad coronaria comiendo pescado:
  
  a)si comen pescado 1 a 3 veces por mes: riesgo, relativo (RR) de 0,79; 
  b) si lo comen una vez por semana: RR 0,71 ;
  c) 2 a 4 veces por semana: RR 0,69; y 
  d) más de 5 veces por semana: RR 0,66.
  
  Y, si comen mayor cantidad de productos que contienen ácidos grasos omega-3 de cadena larga. el RR es 0,68, comparando el quinto quintil con el primer quintil. 
  

• En el libro Nutrición en la Prevención de Enfermedades (2002, Academic Press, Ann M. Coulston y col.-Editores) se menciona: "...estos regímenes realmente si funcionan:  
  
  - Dos comidas con pescado por semana son tan efectivas como las estatinas en la prevención de mortalidad por enfermedad cardiaca.
  - Dietas ricas en vegetales y frutas más alimentos lácteos bajos en grasas y bajos en sal son tan efectivos como los fármacos en controlar la hipertensión arterial.
  - Existe una posibilidad muy real que ciertos regímenes dietéticos puedan bajar los riesgos de desarrollar ciertos canceres importantes."
  
  

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Médico internista, FACP

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