| Rev. Per. Soc. Med. Intern.
Vol. 15 • Nº 4 • 2002 |
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ACTITUDES DE LOS MÉDICOS
RESIDENTES SOBRE LA ENFERMEDAD TERMINAL LOS CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA
Marisa Tsuchida-Fernández1, Maria Bandrés-Sánchez2
. Resumen
. Introducción
. Material y Métodos
. Resultados
. Discusión
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Objetivo: Conocer las actitudes de los médicos residentes ante el paciente con
enfermedad terminal. Material y Métodos: Estudio descriptivo transversal. Se entrevistó
a 54 médicos residentes del Hospital Arzobispo Loayza de Lima en enero de 2002. Los temas
fueron la autonomía del paciente con enfermedad terminal, el conocimiento de su
diagnóstico y el momento de informarlo, la consideración de los medios terapéuticos
desproporcionados, la orden de no RCP (Reanimación cardiopulmonar) y las actitudes de
eutanasia, distanasia u ortotanasia en tres casos clínicos. Resultados: 78% de los
médicos residentes comunicó el diagnóstico de enfermedad terminal al paciente. 35% lo
hizo apenas conoció el diagnóstico. Se consideraron medios desproporcionados: ventilador
mecánico 87%, diálisis 54%, nutrición parenteral 50%, inotrópicos 35%, intubación
endotraqueal 30%, catéter venoso central 20%, transfusión sanguínea 15%. Suspendería
los medios desproporcionados 75%, explicó la posibilidad de RCP y no RCP 89%. Ante un
paciente con enfermedad crónica terminal, se inclinó un 52% por la distanasia y 46% por
la ortotanasia. En el Paciente con cáncer en ventilación mecánica, 67% eligió
ortotanasia y 29% distanasia. Ante un paciente con cáncer, 93% escogió la ortotanasia y
7% distanasia.
Palabras clave: paciente terminal, eutanasia, distanasia, ortotanasia.
SUMMARY
Objective: In order to know the attitudes of the medical residents facing the terminal ill
patients this study was done. Materials- and methods: A descriptive cross-sectional study,
We interviewed 54 medical residents in Loayza Hospital of Lima in January 2002. We asked
thein about autonomy of the terminal ill patient, the way and the moment to inform their
diagnosis, therapeutics measures considered to be out of proportion to them, do not
resuscitate orders and attitudes of euthanasia, disthanasia and orthothanasia in three
clinical cases. Results: 78% communicated their diagnosis to the terminal ill patients.
Thirty five per cent at the moment they knew it. They considered out of Proportion
therapeutic measures: mechanical ventilator 87%, dialysis 54%, parenteral nutrition 50%,
inotropics 35%, endotracheal intubation 30%, central catheter 20%, blood transfusion 19%
They would retire them 75%, would talk about do not resuscitated order 89%. In chronic
terminal ill Patient they think in disthanasia 52% and 46% in orthothanasia. In pulmonar
cancer with mechanical ventilation 67% choose orthothanasia y 29% disthanasia. In a
Patient with advanced cancer 93% choose orthothanasia and 7% disthanasia.
Key words: terminal ill patient, euthanasia, disthanasia,orthothanasia.
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El paciente con enfermedad terminal, con alto riesgo de muerte o con pronóstico de
muerte inminente, es aquel paciente que posee una enfermedad avanzada progresiva e
incurable, con falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico,
que presenta numerosos problemas o síntomas intensos, que representa un gran impacto
emocional para él mismo, sus familiares y el equipo terapéutico que le atiende, estando
su situación relacionada implícita o explícitamente con la presencia de la muerte y un
pronóstico de vida inferior a seis meses1.
La atención de los pacientes que atraviesan por una enfermedad terminal requiere del
establecimiento en su entorno de cuidados paliativos y calidad de vida. Los cuidados
paliativos son los cuidados totales, activos y continuados del paciente terminal y su
familia por un equipo multidisciplinario de profesionales, cuando la expectativa médica
no es la curación1-4. Calidad de vida se refiere al ámbito que permite el
desarrollo de todas las aspiraciones racionales de una persona. Integra lo espiritual,
religioso, psicológico, cultural, afectivo, social, económico, laboral y físico1.
Ahora que el avance de la ciencia médica nos permite asistir a las etapas finales de
múltiples enfermedades crónicas, la medicina ha visto conveniente retomar su función de
aliviar, cuando no se puede prevenir ni curar'. En busca de estos cuidados acuden los
pacientes terminales y sus familiares a los hospitales, convirtiéndose la muerte en un
evento hospitalario cada vez más frecuente, denominándose este proceso a medicalización
de la muerte5.
La ética al final de la vida, estudia los principios y consideraciones en el abordaje
médico de estos pacientes. Se distinguen tres actitudes médicas en el tratamiento de un
paciente con enfermedad terminal: La eutanasia, que sugiere anticipar la muerte para
aliviar el Sufrimiento, la distanasia, que mediante la intervención terapéutica prolonga
el sufrimiento en su afán de conservar la vida biológica en un paciente terminal y la
ortotanasia o muerte digna, que considera el soporte vital con el uso de medios
proporcionados u ordinarios (lo aplicado como tratamiento es proporcional a lo obtenido
Como resultado), el alivio del dolor, la compañía familiar y el cuidado espiritual1-4.
El conocimiento sobre estos temas es limitado, y muchos términos llegan a confundirse,
incluso en países donde el suicidio asistido y la eutanasia están legalizados6-8.
Evaluar las actitudes de los médicos que abordan los problemas éticos al final de la
vida, durante su formación hospitalaria ayudaría familiarizarlos con el tema del
paciente con enfermedad terminal, el uso de los principios de la ética al final de la
vida y contribuir a mejorar los cuidados médicos requeridos por estos pacientes.
El diseño del estudio es descriptivo transversal. Se realizó una encuesta a los médicos
residentes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en los servicios de Medicina Interna,
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) General, UCI Coronaria, Nefrología, Cardiología y
Emergencia, durante enero de 2002. Las encuestas fueron anónimas, informándose
personalmente a los participantes de los objetivos del estudio. La participación en la
encuesta fue voluntaria. La muestra total esperada fueron los 57 médicos residentes que
se encontraban trabajando en las Áreas seleccionadas.
En el diseño de la encuesta se consideró mostrar las definiciones básicas que atañen a
lo referido, al paciente terminal, para evaluar antes que el conocimiento de los conceptos
en si, las actitudes que frente a situaciones concretas adoptaban los residentes. Se
consignaron en la encuesta las siguientes definiciones: quién es un paciente con
enfermedad terminal, qué son medios terapéuticos proporcionados y desproporcionados,
qué es eutanasia, distanasia y ortotanasia.
La primera actitud evaluada fue la autonomía del paciente, es decir la capacidad de tomar
decisiones y la habilidad de implementar las elecciones hechas. En el contexto del cuidado
médico, el respeto por la autonomía individual significa permitir que el paciente escoja
si acepta o rechaza tratamientos médicos específicos 8. La autonomía de paciente fue
evaluada a través de la comunicación de la verdad al enfermo y el momento de hacerlo. La
siguiente indagación fue la selección por los médicos encuestados de aquellos medios
terapéuticos considerados desproporcionados en un paciente con enfermedad terminal, la
posibilidad de suspender los medios desproporcionados y la opción informada de no
realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) en los pacientes con enfermedad terminal.
Finalmente las actitudes frente al paciente terminal, eutanasia, distanasia u ortotanasia,
fueron evaluadas a través de tres casos clínicos con opción múltiple en actos
concretos hacia cada una de las tres posibilidades. Se consideró eutanasia, anticipar la
muerte del enfermo para aliviar el sufrimiento, distanasia, la intervención terapéutica
que prolonga el sufrimiento en su afán de conservar la vida biológica en un paciente
terminal y la ortotanasia o muerte digna, el soporte vital con el uso de medios
proporcionados u ordinarios (10 aplicado como tratamiento es proporcional a lo obtenido
como resultado), el alivio del dolor, la compañía familiar y el cuidado espiritual1-4.
Las posibilidades en los casos clínicos planteados eran el retiro de los medios
desproporcionados y alivio de dolor, la continuación de todos los recursos terapéuticos
proporcionados y desproporcionados sin distinción hasta que se produjera la muerte, y
finalmente la aplicación de recursos terapéuticos que produjeran la muerte. Los casos
clínicos planteados fueron: un paciente insuficiencia renal crónica terminal, un
paciente con cáncer pulmonar terminal y un paciente con cáncer gástrico terminal.
Se entrevistó a 54 médicos residentes, de los 57 residentes considerados en la muestra
total. Se obtuvieron ñas siguientes respuestas, que se expresan en porcentajes en la
Tablas 1, 2 y
3.
En la Tabla I se muestran las respuestas obtenidas sobre la autonomía del paciente. En la
tabla II lo referente al uso de los medios considerados desproporcionados. En la
tabla III
la evaluación de los casos clínicos sobre las actitudes de eutanasia, distanasia y
ortotanasia.
El proceso de morir del paciente en el ámbito hospitalario es un evento cada vez más
frecuente. En Estados Unidos de Norteamérica, hasta un 80% de muertes hospitalarias
corresponden a pacientes con enfermedades crónicas terminales7, y resulta
preocupante para muchos ,que al haber vidas más prolongadas, haya más sufrimiento que
antes en un contexto, de atención médica deshumanizada, en el cual ni médicos ni
enfermeras disponen de tiempo para escuchar y tampoco poseen espacios de soporte emocional
para analizar las reacciones que como seres humanos que somos nos suscita ]a muerte de
nuestros pacientes'. Al concepto de calidad de vida como objetivo de nuestro actuar
médico se añade el concepto de calidad de muerte, muerte digna, ortotanasia.1-4;8-10.
Alcanzar esta meta como parte del quehacer médico humanizado implica familiarizarnos con
la muerte, como diagnóstico, hecho final, luego del cual tocamos los limites de nuestro
conocimiento natural. El empleo de términos como autonomía, medios proporcionados,
alivio de dolor y posibilidad de no RCP se hace necesario en el afrontamiento de la
calidad de muerte en un paciente terminal.
Este tema ha sido poco estudiado y es en los últimos años que aparecen las primeras
publicaciones. La autonomía del paciente terminal y su derecho a conocer lo relativo al
diagnóstico y pronóstico de su enfermedad se encuentra disminuida, encontrándose sólo
35% de médicos residentes que informan al paciente al conocer su diagnóstico de
enfermedad terminal. Este hallazgo evidencia una tendencia paternalista en el trato del
paciente con enfermedad terminal, que se ha encontrado también en otros países
latinoamericanos3. En otras sociedades, el respeto a la autonomía del paciente
consciente con enfermedad terminal le concede la elaboración de un testamento vital12,14
que permite conocer detalladamente las medidas de soporte terapéutico que desea el
paciente al final de su vida. Por otra parte, el ocultamiento del diagnóstico al
paciente, incluso con el consentimiento de los familiares, en otros países, podría
devenir en problemas médico legales para el equipo terapéutico12,13,17.
Los medios considerados desproporcionados en un paciente con enfermedad terminal, como
ventilación mecánica, inotrópicos, diálisis y nutrición parenteral, por los médicos
residentes son los mismos en los que hay coincidencia en la literatura médica7,8,15.
Hay mayoritariamente acuerdo sobre la desproporcionalidad en el paciente con enfermedad
terminal del uso de ventilación mecánica, inotrópicos, diálisis, nutrición parenteral
y el sufrimiento que estos inflingen al prolongar la agonía del paciente, proponiéndose
formas de retiro progresivo de estos medios en las unidades de cuidados intensivos 7. En
nuestro estudio, el 75% de los médicos residentes está de acuerdo en suspender los
medios considerados desproporcionados en el paciente con enfermedad terminal. Sin embargo,
aunque el Código de ética. Médica del Perú reconoce el derecho del paciente a que
"se respete el proceso natural de su muerte" sin recurrir a la eutanasia ni a la
distanasia, e instituciones como la Iglesia Católica coincidan en esta posición sin
embargo, la Ley General de Salud deja un vacío respecto a la toma de decisiones
terapéuticas en el enfermo terminal, realidad que se repite en otros países
latinoamericanos3,10,11.
En este estudio, el uso de la alimentación por sonda nasogástrica y la hidratación
parenteral se utiliza de forma ordinaria por los médicos residentes (98%) en los
pacientes con enfermedad terminal. La suspensión de líquidos y nutrición en los
pacientes terminales es un tema controversial, que se considera un problema que rebasa el
ámbito de la moralidad privada del médico o del equipo terapéutico15. En los
pacientes terminales, ha de indicarse agua y comida si el paciente lo solicita verbalmente
o tiene signos de hambre o sed, para aliviar estos signos y no para cumplir una meta
calórica. La nutrición incrementa en estos pacientes el riesgo de aspiración y disnea,
náuseas, vómitos y diarreas por malaabsorción. La hidratación parenteral favorece la
formación o incremento de ascitis, efusión pleural y edemas periférico y pulmonar. El
uso de soluciones de dextrosa 5% bloquea la cetonemia que, producida por el ayuno en el
paciente terminal, alivia el hambre, disminuye el malestar y produce analgesia19.
Tal vez, en la limitación del tratamiento de los pacientes terminales, lo que no se puede
negar es la comida y finalmente el agua, en ese orden.
La información sobre RCP a los pacientes con enfermedad terminal se les brinda a los
familiares en un 89% de los casos por el médico residente, y actúan de acuerdo con esto
un 79% de ellos. A pesar de los avances en las directivas para el cuidado paliativo de los
pacientes terminales, en EE.UU. la mayoría de ellos continúa recibiendo medidas
extraordinarias al final de sus días. Entre las razones encontradas para ello se
encuentra el disconfort propio del médico ante la muerte de su paciente, las pobres
habilidades de la comunicación entre el médico y el paciente y el fracaso para
comprender plenamente los beneficios y limitaciones del soporte avanzado en el paciente
terminal18,20.
En el planteamiento de casos clínicos concretos de pacientes con enfermedad terminal,
existe casi consenso general en considerar terminal a un paciente con cáncer avanzado e
intentar brindar los cuidados paliativos integrales orientados a una muerte digna u
ortotanasia encontrada en el 93% de los médicos residentes. Sólo el 7% intentaría
medidas heroicas o extraordinarias.
Cuando se trata de un paciente con cáncer terminal, en quién ya se han iniciado medidas
extraordinarias como inotrópicos y ventilación mecánica, la tendencia a mantener estas
medidas iniciadas hasta la muerte del paciente, es decir la distanasia o el
encarnizamiento terapéutico se encuentra en un 29% de los residentes. Esta renuencia a la
suspensión de medidas en los pacientes con enfermedad terminal se ha descrito en médicos
intensivistas, que si bien es cierto identifican los valores éticos en juego y lo oneroso
de estas medidas para el paciente, los disuade que el retiro de estos medios conllevará
la muerte inmediata del paciente 7. En este estudio, la mayoría de los residentes sin
embargo intentaría el retiro progresivo de estas medidas (67%).
Un caso particularmente difícil fue el del paciente con una enfermedad médica crónica
muy avanzada en estadio terminal. En este caso 52% de los residentes practicaría la
distanasia, continuando con todas las medidas instaladas, proporcionadas y
desproporcionadas hasta el deceso; mientras que el 46% restante decidiría suspenderlas y
favorecer el cuidado espiritual y el alivio del dolor, la llamada ortotanasia. La
identificación de los estadios finales de enfermedades crónicas, así como la
consideración de la condición médica general del paciente, la edad avanzada y la
comorbilidad, son variables que se deben considerar en el uso de terapias agresivas, cuyo
desenlace puede ser en estos pacientes sólo la prolongación de la muerte, o distanasia3.
La percepción de los familiares en la experiencia de la muerte hospitalaria de pacientes
adultos mayores con condiciones médicas serias 5 fue que se priorizó el mantenimiento de
las medidas de soporte extraordinario sobre el control del dolor y otros síntomas que
ocasionaban disconfort en el paciente consciente en los tres últimos días de vida.
En síntesis, cada vez es mayor el interés por el abordaje de estos temas en la
literatura médica, así como la necesidad del conocimiento de los principios éticos al
final de ]a vida para su consideración en la práctica médica cotidiana. La práctica de
los cuidados paliativos integrantes ha conseguido una tendencia a la disminución de las
muertes hospitalarias de los pacientes terminales, favoreciendo, la muerte de estos
pacientes en casas de reposo o la propia casa, así como mejorando las actitudes de los
médicos ante la muerte de sus pacientes14,16,18.
_________________________________
1. Médico Residente. Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
2. Profesora Asociada Universidad Peruana Cayetano Heredia, Hospital Nacional Arzobispo
Loayza de Lima
Correspondencia: M. Tsuchida Fernández, e mail: 03395@upch.edu.pe
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