ACTUALIZACIÓN EN PROBIÓTICOS

Ciro Maguiña-Vargas1, Leslie Barrionuevo²

.Resumen
.Probióticos en enfermedad intestinal
.Diarrea asociada a antibiótico
.Diarrea por Clostridium difficile
.Diarrea infecciosa
.Diarrea del viajero
.Enfermedad inflamatoria intesfinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa
.Helicobacter pylori
.Desórdenes extraintestinales
.Infección del tracto urinario (ITU)
.Infecciones del tracto vaginal

Probiótico, derivado del griego que significa "por vida. Los primeros en usar el término probiótico fueron Lilly y Stillwell en 1965, refiriéndose a unas sustancias producidas por el protozoo, los cuales en cambio estimulaban el crecimiento de los otros organismos.

Probiótico es un término general usado para denominar algunos suplementos nutricionales conteniendo uno o más cultivos de organismos vivientes (usualmente una bacteria o levadura), los cuales se introducen en el hombre y producen un impacto beneficioso sobre el huésped mejorando la microflora endógena.

Los probióticos pueden tener un beneficio potencial adjuntos con otras terapias y han añadido el beneficio al proveer una influencia estabilizadora en el delicado balance entre el ecosistema que abarca el hombre y su flora.

El concepto de interferencia bacteriana, en cual la presencia de microorganismos limita el potencial patogénico de otro, microorganismo, es atractivo en la prevención de la enfermedad. En particular, en la colonización del intestino por el Lactobacillus acidophilus puede prevenir la diarrea por bloquear la adherencia a la mucosa de los patógenos, interfiriendo con enterotoxinas difusibles, o creando condiciones microambientales desfavorecedores para el crecimiento de los patógenos [1,2].

Las investigaciones de ahora están dirigidas hacia el desarrollo específico de cepas de bacterias que por ingeniería sean más resistentes a ambientes difíciles del estómago e intestino proximal, para mejorar la colonización en el intestino distal y el colon. Esfuerzos mayores van directamente hacia el desarrollo de comida que promueva el crecimiento de cepas de bacterias probióticas que pueden administrarse solas (prebióticos) o en combinación con las bacterias probióticas como en una preparación o brebaje (simbióticos).

A pesar del tremendo potencial de los probióticos, la terapia efectiva puede ser indeterminada. por la inhabilidad de llegada de organismos viables hacia el intestino distal. En general, las bacterias probióticas deberían ser mantenidas bajo condiciones específicas para mantener la viabilidad al tiempo de ser administradas. Aun cuando se mantengan en las condiciones adecuadas, potencialmente las bacterias probióticas podrían no sobrevivir frente a las condiciones adversas de las secreciones gástricas y duodenales.

Una solución potencial para estos problemas es el uso de prebióticos. Los prebióticos son ingredientes de comidas no digeribles que afectan favorablemente al huésped al estimular el crecimiento de uno o de un número limitado de especies bacterianas. Los prebióticos son pobremente digeridos por el intestino delgado pero son fermentado en el colon por la microflora residente. Algunos prebióticos usados comúnmente son los fructooligosacáridos (ejemplo: chicoria o inulina), lactulosa y lactitol. Algunos de estos azúcares están disponibles para uso farmacéutico, pero también pueden ser encontradas en comidas comunes, tales como ajo, cebolla y alcachofa Jerusalén. Los mejores candidatos para prebióticos son digeridos por un número limitado de microorganismos. Por ejemplo los fructooligosacáridos (FOS) son fermentados predominantemente por bifidobacterias. Los FOS tienen la habilidad de incrementar el número bifidobacterias fecales de manera dosis dependiente, haciéndolos una alternativa importante para la administración directa al organismo.

Otro uso potencial de los prebióticos es una combinación con bacterias probióticas. Esta combinación, conocida como simbiótico, puede ofrecer ventajas en la supervivencia para las bacterias probióticas porque su sustrato especifico podría estar disponible para la fermentación en el tiempo de la indigestión. Algunas combinaciones simbióticas potenciales incluyen bifidobacteria con FOS o lactobacilo con lactitol.

Los probióticos son generalmente considerados seguros. La reputación de los probióticos se ha beneficiado por su largo uso en la fermentación (ejemplo fermentación láctica Lactobacillacea y Streptococcacea), sin la propensión de causar infección sistémica. La evidencia de estudios epidemiológicos, de bacteriemia o sepsis por lactobacilus es extremadamente rara. Algunos probióticos, tales como Lactobacillus planarum, han sido usados con seguridad en niños inmunosuprimidos. Hay sin embargo, reportes aislados de fungemia con Saccharomyces después de su uso como probiótico. Algunos de estos reportes fueron en pacientes con inmunosupresión o pacientes en UCI. Por lo tanto los probióticos pueden ser considerados generalmente como de bajo riesgo, cada cepa de probióticos tiene propiedades específicas que deben ser consideradas antes de su uso en cualquier paciente especialmente uno que puede estar en alto riesgo para. infección sistémica causada por inmunosupresión o enfermedad severa.

En una reciente revisión se identificó 143 ensayos clínicos humanos sobre probióticos entre 1961 y 1998, involucrando a más de 7500 sujetos, con ausencia de efectos adversos en estos [3]

Los suplementos probióticos no son regulados por FDA porque están clasificados como productos nutricionales más que productos farmacéuticos. Los médicos quienes recomiendan su uso deben estar atentos que cepas especificas de organismos contienen cada preparación probiótica, recordando que un Lactobacillus no es necesariamente el mismo que otro. Los consumidores también deben considerar en que forma la preparación es vendida y que medidas deben ser tomadas en el almacenaje para asegurar que los organismos están viables al tiempo de su consumo.

El Lactobacillus Gorbacb-Goldin (1985), conocido, como Lactobacillus GG (LGG), es una cepa resistente al ácido y a la billis puede colonizar la mucosa intestinal, ha sido usado para manejar la diarrea en los niños. Se ha observado que estas bacterias se adhieren a las células intestinales, colonizan el tracto intestinal humano, son resistentes al ácido y la bills, producen una sustancia antibiótica llamada piroglutamato. Los estudios realizados revelan que esta sustancia tiene un efecto beneficioso en la salud del ser humano.

Sin embargo las cepas de Lactobacilli varían ampliamente, cepa L. rhamnosus GG, seleccionada esta cepa por ser más estable tanto a ácido como a la bilis, produce unas sustancias microcin antimicrobial y ha demostrado tener una adherencia mayor de 10 a 100 veces más a la mucosa intestinal en comparación con las cepas L. acidophilus y L. bulgaricus.

Muchos estudios placebo?control han demostrado una reducción significativa en la duración de la diarrea en los pacientes con terapia a base de GG. La profilaxis con GG ha sido asociada con menor incidencia de diarrea de viajero, y la suplementación de Bifidobacterum bifidum y Streptococcus thermophilus previno la diarrea en niños en Estados Unidos [5,6].

Se ha visto que el LGG es efectivo en un número de situaciones clínicas incluyendo la reducción de la incidencia de diarrea del viajero, acortarniento en la duración y severidad de la diarrea del rotavirus, y la minoración de la diarrea inducida por eritromicina en adultos [7-10].

La evidencia preliminar sugiere que los organismos son beneficiosos en la prevención o en la disminución de la alergia en infantes. También se ha visto su utilidad en pequeños estudios no controlados en pacientes con diarrea por Clostridium difficile, han exitosamente roto el ciclo de recurrencia en un número de pacientes en el cual el clostridium difficile asociado a diarrea repetidamente recurre después de la terapia con vancomicina o metronidazol fue retirada [11,12]

Probióticos en enfermedad intestinal.-

Los probióticos tienen su rol en enfermedades diarreicas que involucran la flora intestinal endógena, la más común que incluye la asociaci6n diarrea antibiótico, Clostridium difficile asociado a diarrea, y otras infecciones bacterianas. Existen muchos potenciales probióticos de cepas de bacterias, pero estudios controlados han sido realizados solo con unos cuantos. En pediatría, la amplia mayoria de investigaciones se ha realizado con cepas específicas de Lactobacillus conocidas como LGG. Esta cepa particular fue aislada de sujetos humanos y se encontró que sobrevivían a la administración oral y colonizaba a voluntarios saludables y tambión ha sido usado a menudo en estudios controlados.

Diarrea asociada a antibiótico.-

La diarrea es un efecto colateral común de la terapia antibiótica. La diarrea asociada a antibióticos es un clásico ejemplo del efecto deletéreo en la flora gastrointestinal tanto cualitativamente como cuantitativamente. 20% a 40% de todos los niños que reciben antibióticos de amplio espectro experimentan diarrea [13].

Los mecanismos detrás de la diarrea se relacionaban con los cambios sufridos en la microflora resultando en una alteración metabólica de carbohidratos y de otras sustancias activas osmóticas. Hay múltiples ensayos de varias preparaciones probióticas en AAD que han mostrado eficacia. Recientemente, Surawicz y colaboradores demostraron una disminución en la tasa de diarrea estadísticamente menor en 116 pacientes quienes recibian S. boulardii, frente al placebo, durante una terapia antibiótica.

El LGG ha sido estudiado extensamente y ha mostrado una eficacia tanto en niños como en adultos. Dos estudios son los más importantes: Armuzzi y colaboradores usaron LGG en un grupo que eran adultos saludables pero que estaban bajo tratamiento para la infecci6n de Helicobacter pylori asintomática.

Diarrea por Clostridium difficile.-

La secuencia de eventos en la colitis por C. difficile en individuos susceptibles es como sigue: disturbio en la microflora colónica normal, exposición y colonización por C. difficile, y producción de la toxina y toxinas mediadas a injuria intestinal y inflamación. Dependiendo de estos factores, especialmente la respuesta inmune a las toxinas de C. difficile, los resultados de la colonización es desde portadores asintomáticos o a una enfermedad de varios espectros desde diarrea leve a una colitis pseudomembranosa que amenaza la vida [14].

Aun cuando la infección por C. difficile usualmente responde bien al tratamiento con antibióticos orales, metronidazol o vancomicina, las recaídas son comunes y pueden ser difíciles de tratar.

Biller y colaboradores reportaron una serie de cuatro niños con al menos tres recurrencias de C. difficile antes de que sean tratados con probióticos LGG. Todos los pacientes respondieron, a pesar de que hubo dos recaídas en dos meses, el retratamiento en aquellos sujetos fue precedido por la cura de la infección sin recurrencia en un seguirniento de 11 meses [14].

El Saccharomyces boulardii ha sido usada preventivamente en la infección por C. difficile pero sólo se ha visto disminución en la tasa de infección sola en aquellos sujetos quienes tuvieron previamente infección por C. Difficile [14].

La bioterapia (terapia con microorganismos o probióticos) es una alternativa al manejo de recurrencia de diarrea por C. difficile porque restaura la resistencia a la colonización de una flora colónica normal. Varios agentes y rutas de administración han sido evaluados, incluyendo una mixtura de bacterias colónicas administradas en salino como una infusión rectal, enemas rectales, LGG dados como concentrados en leche descremada, la administraci6n oral de levadura de cerveza (Saccharomyces cerevisiae) y S. boulardii dado en forma de cápsulas [14-16]

El S. boulardii es una levadura no patógena que reduce la diarrea asociada con antibióticos [17]. Un ensayo clínico, controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego, que involucró 124 personas examinaron la eficacia de S. boulardii (500 mg dos veces al día por 4 semanas) en combinación con metronidazol o vancomicina en pacientes con diarrea por C. difficile y S. boulardii significativamente reduce las recurrencias comparadas con los pacientes con placebo con múltiples episodios de diarrea por C difficile (tasa de recurrencia de 35% vs 65%; p=0.04), pero no en aquellos con un episodio inicial de diarrea por C. difficile (tasa de recurrencia 19% vs 24%, p=0.86). La preparación de S. boulardii usada en este ensayo no fue aprobada en EE.UU. pero si en varios países [18].

Diarrea infecciosa.-

Probióticos han demostrado tener éxito en el tratamiento o prevención de varios tipos de diarrea infecciosas, incluyendo rotavirus, C. difficile y diarrea del viajero.

Saavedra y colaboradores [19] publicaron un estudio sobre la prevención de diarrea infecciosa en los niños. Usando niños admitidos en cuidados crónicos, una formula estándar infantil fue suplementado con dos cepas de bacterias probióticas (Bifidobacteria bifidumand, Streptococcus thermophilus). Niños con edades mayores de dos años aleatoriamente recibieron la fórmula con el suplemento probiótico o la fórmula estándar y fueron seguidos para observar el desarrollo de diarreas y el desarrollo de infección por rotavirus. En los sujetos del grupo de probióticos desarrolló una proporción estadísticamente menor tanto en diarreas (7% vs 31%) como infección por rotavirus (10% vs. 39%).

Un estudio peruano [20] evaluó los probióticos en niños con alto riesgo para hacer diarrea. Docientos cuatro niños recibieron LGG o placebo y se encontró una diferencia estadística: menos episodios de diarrea en el grupo de probióticos.

Estos estudios probaron que el uso profiláctico de probióticos puede prevenir exitosamente enfermedad diarreica no específica en la población susceptible, sin embargo, los efectos sobre el patógeno viral específico es más interesante. La habilidad de la suplementación de productos bacterianos para prevenir infección de un agente viral parece ser demostrado por el efecto del probiótico de inmunomodulador más allá de ser un simple protector de barrera. Esta teoría es apoyada por el estudio realizado por Isolauri y colaboradores, quienes demostraron que la duración de hospitalización por diarrea por rotavirus fue significativamente más corto en los niños quienes recibieron rehidratación oral y LGG que en el grupo similar quienes recibieron rehidrataci6n oral más placebo. Otro estudio sobre probióticos y rehidratación oral en fase aguda de la diarrea también ha mostrado disminución en la duración de la diarrea y en la hospitalización en una cohorte de niños quienes recibieron LGG activo vs aquellos quienes recibieron placebo.

En el estudio de Majamaa y colaboradores [21], en 49 niños con gastroenteritis por rotavirus fueron asignados aleatoriamente para recibir LGG, los pacientes que recibieron LGG tenían una disminución en la duración de la diarrea pero también mostraron un incremento significativo en él numero de células secretoras de IgA contra el rotavirus. Este efecto inmunomodulador el mecanismo es aún desconocido.

Los resultados de un metaanáslisis en donde incluyeron ensayos controlados aleatorizados, ciegos, en el cual el grupo tratado recibia Lactobacillus y el grupo control recibió un placebo adecuado, y en los cuales debieron consignar los resultados clínicos de las medidas de la intensidad de la diarrea. La mayoría de los estudios fueron realizados en países en vías en desarrollo. La mayoría de niños son menores de tres años Los niños menores son más susceptibles a las consecuencias clínicas de la diarrea infecciosa y por ello pueden ser los más beneficiados en la administraci6n de Lactobacillus. Este metaanálisis sugiere que el Lactobacillus es seguro y efectivo como tratamiento para niños con diarrea infecciosa aguda, al reducir la duración y frecuencia de la diarrea [22].

La terapia con Lactobacillus beneficia no sólo los casos documentados de rotavirus sino también los casos de diarrea infecciosa causada por una variedad de patógenos como los que se encuentran ambulatoriamente en la consulta clínica [22]. El mecanismo exacto aún no se conoce. Pero existen algunos postulados entre ellos, como que el Lactobacillus mejora la respuesta inmune, elabora sustancias anti microbianas, y ocupa sitios en la mucosa intestinal, inhibiendo la agresión y el crecimiento de los organismos patogénicos porque realiza una exclusión competitiva y balance microbial. La relación dosis-efecto notado en este metaanálisis sugiere que Lactobacillus es más efectivo por encima de tres veces la dosis (10 mil millones de UFC durante las primeras 48 horas) eso reduce la duración de la diarrea por más de la mitad de un día. Los mecanismos propuestos confieren al Lactobacillus la habilidad para prevenir la diarrea asociada a antibióticos y la diarrea del viajero.

Los estudios publicados en la literatura mundial han concluido que los Lactobacillus son seguros y efectivos en el tratamiento y prevención de la diarrea infecciosa, diarrea asociada a antibióticos, y diarrea en niños quienes son inusualmente susceptibles como, resultado de una nutrición pobre, estado inmune comprometido, o frecuentes exposición a los patógenos [22]. En pacientes ambulatorios, el uso de Lactobacillus puede servir para prevenir la hospitalización y otros resultados adversos.

Por lo tanto los resultados del metaanálisis sugieren que el tratamiento con Lactobacillus es seguro y efectivo en niños con diarrea infecciosa aguda y es además relativamente no cara y es efectiva al disminuir el curso de la enfermedad [22].

En general la eficacia del Lactobacillus GG es debido a su habilidad para colonizar el intestino por 3 a 7 días. Las hipótesis proponen explicar su ayuda al incrementar él número de inmunoglobulinas IgA, liberación de interferon y incremento del antígeno de transporte y al tomar las placas de Peyer, tejido linfoide del tejido intestinal [23].

Pero también hay resultados negativos. Un ensayo controlado y aleatorio en los soldados británicos que se encontraban en Belice evaluaron la propiedad de la cepa L. fermentum KLD y L. acidophilus en la diarrea del viajero pero falló al tratar mostrar cualquier eficacia en estas cepas [24].

Diarrea del viajero.-

En algunos estudios se ha visto que los probióticos parecen prevenir mejor las diarreas de origen viral que aquellas de origen bacteriano.

Enfermedad inflamatoria intesfinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.-

La evidencia muestra que estas enfermedades son de causa multifactorial, con muchos de los factores propuestos en el desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) relacionado con la flora bacteriana endógena.

La eficacia de los antibióticos contra la actividad de la flora intestinal en el tratamiento de EII (tobramicina en colitis ulcerativa -CU-, metronidazol y ciprofloxacina en enfermedad de Crohn -EC-) indicarían que estas enfermedades son en parte dependiente de la interacción del huésped con la flora gastrointestinal.

Pathmakanthan y colaboradores encontraron una reducción significativa de la mucosa de lactobacilli en la biopsia del tejido inflamado en pacientes con CU. Similares hallazgos encontraron Faver y colaboradores [26] en pacientes con EC niveles disminuidos significativamente de bifidobacteria vs personas normales.

Ultimamente, a través de los ensayos clínicos han mostrado que los probióticos bacterianos tienen eficacia en EII. Rembacken y colaboradores [27] demostraron similar eficacia para la inducción y mantenimiento de la remisi6n entre un probiótico (cepa no patógena de E. coli) y mesalazina (terapia para EII).

Además, Venturi y colaboradores [14] usaron exitosamente una preparación de probióticos consistente en tres cepas de bifidobacteria, cuatro, cepas de Lactobacillu, y una cepa de estreptococo para mantener la remisión en una cohorte de pacientes con CU. Las concentraciones fecales de los organismos probióticos estuvieron aumentadas en todos los pacientes en el cierre del estudio. Más recientemente esta misma terapia de combinación ha mostrado tener eficacia en prevenir la pouchitis en pacientes con UC después de la colectomía [28].

Un estudio notable demostró que el tratamiento oral con LGG resulto en un incremento del número de IgA en las células secretoras en los niños.

Los "turboprobióticos" desarrollados por ingeniería genética para liberar componentes activos, un ejemplo es el probiótico bacteriano Lactococcus lactis que por ingeniería secreta [11-10], una citoquina anti-inflamatoria, se encuentra bajo estudio [29] por su actividad para el tratamiento de CD activo. En este experimento, los turboprobióticos fueron capaces de reducir la colitis en dos modelos murinos de IBD.

Helicobacter pylori.-

La bacteria Probiótica puede ser antagonista del Helicobacter pylori. El Lactobacillus salivarius ha mostrado que ataca inhibiendo al H. pylori in vitro inhibe la habilidad del H. pylori para colonizar la mucosa del estómago del ratón [30]. En la práctica clínica, un ensayo clínico triple terapéutico con y sin la adición de L. acidophilus fue conducido entre 120 pacientes con H. Pylori [31]. Las tasas de erradicación fueron significativamente más altos (87% vs 70%) en el grupo suplementario con probióticos. Una evaluación más profunda es necesitada; sin embargo, estos resultados iniciales son prometedores.

Desórdenes extraintestinales.-

Alergia: Los probióticos poseen la capacidad de reducir los sintomas de la dermatitis atópica. Isolauri y colaboradores estudiaron infantes quienes presentaron eczema ligado, exclusivamente a lácteos. Ellos aleatoriamente recibieron una fórmula de proteína hidrolizada con y sin probióticos. Usando una medida objetiva sobre la activiclad de la dermatitis atópica, el grupo que recibió la suplementación tiene un significativo resolución completa del eczema, donde el grupo placebo tiene un desarrollo, mismo. La explicación de porque la diferencia ocurrió puede ser por el aumento de la citoquina IL10, como evidencia de un estudio [32] subsecuente que mostró un incremento en la producción IL10 en niños de nueve años quienes recibían suplementación con LGG.

Otro ejemplo dramático de los efectos potenciales de los probióticos en la enfermedad atópica viene a partir de Kalliomaki y colaboradores [33]. En su estudio, las mujeres embarazadas con historia familiar de enfermedad atópica (rinitis alérgica, eczema o asma) aleatoriamente recibieron LGG o placebo, encontró que a los 24 meses, la tasa de eczema atópico se redujo en un 50% en los niños quienes recibieron la suplementación con LGG indirectamente (sus madres recibieron el probiótico oral) o directamente (al bebe a través de una cuchara). Además, no se encontró diferencia alguna en los resultados según la vía de administración.

En el estudio de Majamaa y colaboradores [15] se encontró que el riesgo de desarrollar eczema atópico durante los primeros dos años de vida en los infantes de madres quienes recibieron probióticos fue significativamente menor en comparación de los infantes de madres que recibieron placebo (15% y 47%, respectivamente. Riesgo relativo 0.32 [95% Cl, 0.12-0.85; p=0.0098). La atopia materna es un claro factor de riesgo para eczema atópico en el infante. Los infantes que más se beneficiaron de la suplementación probiótica materna fueron aquellos que tuvieron elevada concentración IgE en la sangre del cordón umbilical. La administración de probióticos durante la gestación y lactancia ofrece seguridad y efectividad al promover el potencial inmunoprotector de la lactancia y provee la protección en contra del eczema atópico durante los dos primeros años de vida.

Los probióticos, han mostrado controlar la inflamación alérgica y aliviar los síntomas asociados con eczema atópico y alergia de las comidas, parcialmente es por el mérito de promover la producción de TGF-B. 150.

Los resultados del estudio [35] sugieren que las bacterias probióticas podrían disminuir la regulación de hipersensibilidad y de inflamación intestinal en pacientes con eczema atópico y alergias a comidas. Por promover los mecanismos de barrera endógenos, bacterias probióticas podrían tener un rol en el tratamiento de alergia a las comidas.

Infección del tracto urinario (ITU).-

Para mejorar eventualmente las medidas para prevenir y manejar las ITUs recurrentes no complicadas, varios aspectos de la patogénesis están bajo investigación: la ecología microbiológica de la ITU, bases moleculares de interacciones entre el parásito y el huésped y el desarrollo de una vacuna. El rol protectivo de la bacteria comensal normal de la vagina, en particular especies de Lactobacillus, ha sido sospechada pero no cuidadosamente estudiada. Los Lactobacillus son especies microbianas predominantes en el ambiente normal de la vagina pero que frecuentemente se encuentran depletados o ausentes cuando la infección genitourinaria ocurre. A pesar que el mecanismo [36] por la cual el Lactobacilli podria proteger contra las ITUs no han sido aclaradas todavía, hay muchos mecanismos potenciales severos por el cual estos microorganismos podrían actuar: 1. Contribuyendo al mantenimiento de un ambiente ácido en la vagina, el cual reduce la colonización de E. coli; 2. Interfiriendo en la adherencia de lo uropatógenos, tales como E. coli obstrucción entérica entre otros mecanismos; y 3. La producci6n de H₂0₂, el cual interacciona con la peroxidasa y halidas en la vagina para destruir al E. coli, o quizás por la elaboración de otros componentes antimicrobiales todavía no definidos. También es posible que otra especie microbiana en la flora vaginal juega un rol importante en regular la susceptibilidad para ITUs, pero esta ha sido estudiado poco. En ensayos probióticos preliminares de lactobacillus en forma de supositorio vaginal para prevenir la recurrencia de ITUs han sido conducida en humanos y en modelos animales, algunos estudios muestran los posibles beneficios y otros muestran efectos pequeños [36].

Infecciones del tracto vaginal.-

Muchas especies de Lactobacillus dados en yogur o en tabletas o en forma de supositorio han mostrado eficacia clínica como tratamiento para infecciones vaginales [39]. Pero, en la vulvovaginitis por Candida albicans, la información aun es insuficiente para mostrar que la terapia exógena con probióticos sea eficaz [37,38].

Finalmente, el uso efectivo de los probióticos podría disminuir la exposición de los pacientes a antimicrobiales. Pero estudios controlados adicionales son necesarios para aclarar tanto la seguridad y eficacia de estos agentes.

Bibliografía

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1. Profesor principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Hmboldt UPCH.
2. Alumna de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la UPCH.