INCIDENCIA DE ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA EN NEOPLASIAS MALIGNAS Alfredo Aronés-Valdivia1,
Antonio Carrasco-Yalán2, Carlos Delgado-Silva3,
Introducción Desde la descripción de Trousseau1 se sabe que la presencia de una neoplasia maligna Per sé predispone al desarrollo de enfermedad tromboembólica, ya sea por el entorno de la enfermedad (inmovilización, cirugía, uso de catéteres, quimioterapia15, así como por el estado, hipercoagulable propio de las neoplasias, resultado, de la elaboración de un factor procoagulante, el factor tisular (con la consecuente activación de las vías hemostáticas) y por el exceso de generación de trombina 2-6,9-10,12-16. El presente estudio investigó la incidencia de la enfermedad tromboembólica en pacientes portadores de neoplasias malignas (todos con diagnóstico anatomopatológico y/o citológico), utilizando el marcador plasmático para trombosis dímero D (Dimer test®), la ecografía Doppler a color y/o la flebografía isotópica nuclear con macroagregado de albúmina. Material y métodos Se incluyó a 200 pacientes portadores de neoplasias malignas, con diagnóstico anatomopatológico y/o citológico, atendidos en consultorios externos o en hospitalización, tornados aleatoriamente en los Hospitales Militar Central, Nacional de las Fuerzas Policiales, Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud, y Dos de Mayo del Ministerio de Salud. Los criterios de inclusión fueron: Neoplasia maligna diagnosticada histológicamente y calificar un puntaje de moderado a alto riesgo trombótico. Los criterios de exclusión, fueron: cirugía reciente, tratamiento anticoagulante e imposibilidad para obtener una ecografía Doppler o flebografía isotópica. Se empleó: tubos Vaccutainer con citrato al 2%, cartillas de evaluación, jeringas por 5mL, reactivo para Dimer Test, equipo para ecografía Doppler a color y equipo de Medicina Nuclear. Se incluyó a pacientes de las Unidades de Hospitalización del área médica, oncológica y hematológica, tanto hospitalizados como ambulatorios, de acuerdo al ingreso correlativo de los pacientes a dichos servicios. Se les evaluó según la tabla del consenso para enfermedad tromboembólica aprobado en 1999, con un puntaje moderado a alto13. Se extrajo a todos 2,5mL de sangre venosa en tubos al vacío con citrato de sodio al 2%, realizándoles el test de dímero D semicuantitativo cuyos resultados fueron interpretados de la siguiente manera: negativo (-), menos de 200ng/dL; positivo +, de 200 a 400ng/dL; positivo ++, de 400 a 800ng/dL; positivo +++, de 800 a 1600ng/dL; positivo ++++, de 1600 a 3200 ng/dL. En los pacientes que dieron resultados positivos se realizó pruebas de diagnóstico por imágenes: ecografía Doppler y/o flebografía isotópica nuclear utilizando macroagregados de albúmina marcada con tecnecio 99 (Tc99).
Resultados De 200 pacientes incluidos en el estudio a los cuales se les realizó el test de dímero D, 158 (79%) fueron positivos y negativos en 42 (21%). Once pacientes no completaron el estudio, 9 por fallecimiento antes de la prueba de imágenes y dos por abandono (5,5%). De los 189 pacientes que completaron el estudio, 50 tuvieron neoplasias hematológicas; 44, de aparato digestivo; 35, de próstata 23, ginecológicas, 16, de pulmón, 5, de sistema nervioso y 16, de otras localizaciones. De estos 189 pacientes, 46 (24,3%) presentaron en enfermedad tromboembólica diagnosticada por imágenes y 9 (4,7%), embolia pulmonar clínicamente evidenciable en el transcurso de la investigación.
El análisis de los grupos de edad muestra una mayor incidencia (80,3%) en los adultos mayores de 60 años, con poca o escasa presencia en menores de 40 años. Figura 1. La mayor cantidad de casos de enfermedad tromboembólica se asoció a neoplasias malignas del aparato digestivo (estómago, colon, páncreas, recto, vías biliares), con 14 casos (30,43%); seguido por cáncer de próstata, 12 casos (25,2%); ginecológico (mama, útero, ovario), 7 casos (15,2%,), hematológico (mieloma múltiple, linfoma, policitemia vera, trombocitosis, leucemia aguda), 7 casos (15,2%); sistema nervioso (ependinoma, tumor de cerebelo), 2 casos (4,3%); y, otros (vejiga, metástasis de origen desconocido), 2 casos (4,3%). El mayor porcentaje de TVP lo presentaron los pacientes con neoplasia del sistema nervioso, con 40% (2/5), le siguieron 34% (12/35) de pacientes con neoplasia de próstata, 32%(14/44) de neoplasias del aparato digestivo, 30% (7/23) de neoplasias ginecológicas, 14% (7/50) de hematológicas y 13% (2/16) de neoplasias pulmonares. Figuras 2 y 3. Nueve de los 46 pacientes (19,5%) diagnosticados de TVP presentó embolia pulmonar, diagnosticada tanto clínica como por estudio gamagráfico de perfusión, utilizando Tecnecio 99: 5 casos (56%) asociados a neoplasia del aparato digestivo; 2 casos (22%), próstata; 1 caso (11%), mama y 1 caso SNC (11%). Figura 4. Veinticinco pacientes tuvieron diagnóstico de insuficiencia venosa, 87 calificaron en la ecografía como normal y 11 pacientes no tuvieron estudios por imágenes. El sistema venoso de los miembros inferiores es el más proclive a desarrollar enfermedad tromboembólica, por su tendencia a producir insuficiencia venosa, estasis sanguíneo y várices. Las venas de las pantorrillas mostraron 26 casos (58,6%); las femorales, 10 (21,7%); otras localizaciones, uno (2,1%) y embolia pulmonar, 9 (19,5%). Se observó, concomitante a TVP en miembros inferiores, algunas localizaciones como miembros superiores, tejido celular subcutáneo del abdomen y hemangioma retinal (Figura 5). Discusión La enfermedad tromboembólica asociada a neoplasias malignas, según el resultado de nuestro estudio, tiene gran importancia, ya que uno de cada cuatro pacientes desarrolló enfermedad tromboembólica. La edad, es una condición de riesgo, que juega un rol preponderante19, dada la elevada frecuencia en la relación enfermedad neoplásicas y la aparición de evento tromboembólico, sobre todo en grupos de edad correspondiente a los adultos mayores, que en nuestro estudio se traduce por 80,3%. La variedad histológica y el tipo de neoplasia maligna es importante en el desarrollo de enfermedad tromboembólica16. En nuestro estudio, las neoplasias procedentes del aparato digestivo y de próstata, fueron las mas comprometidas con este evento, y cabe precisamente relevar que ambas son constituidas por tejido glandular. Siguen en importancia las neoplasias hematológicas, las que pueden estar relacionadas a la hiperviscosidad en caso de los procesos mieloproliferativo crónicos y a la presencia de paraproteínas y cambios en las propiedades reológicas sanguíneas como en el mieloma múltiple17. Luego se encuentran las neoplasias ginecológicas representadas fundamentalmente por cáncer de mama y ovario, este último en su variedad cistoadenocarcinoma. La presencia de embolia pulmonar estuvo relacionada fundamentalmente a neoplasias del sistema nervioso, aparato digestivo y próstata, ambos últimos de naturaleza glandular que pueden producir sustancias procoagulantes17-19. A pesar de los pocos pacientes incluidos con neoplasias del sistema nervioso (5 pacientes), quisiéramos destacar que generalmente se trata de pacientes postrados, factor que podría incrementar el riesgo de TVP y que se debería tomar en cuenta para futuras investigaciones. La ubicación del cuadro trombótico es otro punto a discutir, observándose una marcada tendencia a desarrollarse en venas de las pantorrillas (58,6%) y femorales (21,8%), aunque es necesario relevar que por la naturaleza hipercoagulable3,5, puede desarrollarse trombosis en cualquier parte del cuerpo, e incluso migratoriamente: Síndrome de Trousseau16. Dos de los pacientes que no llegaron a completar el estudio, fallecieron por insuficiencia respiratoria de presentación aguda, por lo que podría sospecharse que se trataría de una embolia pulmonar. Finalmente, el test de dímero D resultó ser muy sensible en los pacientes portadores de neoplasias malignas, positividad que en muchos casos no se ha traducido clínicamente ni en imágenes en las localizaciones más usuales, pero su positividad significa la presencia de fibrina fresca en alguna parte del cuerpo. Por tanto, podemos llegar a las siguientes conclusiones: 1. La presencia de neoplasia maligna fue un factor de riesgo importante en el desarrollo de enfermedad tromboembólica, en los pacientes estudiados. 2. La edad es un factor de riesgo muy importante y guarda una relación directa con el desarrollo de enfermedad tromboembólica. 3. Las variedades de neoplasia maligna que mis desarrollaron enfermedad tromboembólica en nuestro estudio fueron las de estirpe adenocarcinomatosa. 4. Se debe evaluar el incremento de riesgo de TVP en aquellas neoplasias que cursan con mayor postración. 5. En pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna debe pensarse en la búsqueda y si es posible el uso de profilaxis farmacológica para evitar enfermedad tromboembólica. Agradecimientos Agradecemos a laboratorios Aventis Pharma por el apoyo brindado para el desarrollo y publicación del presente estudio.
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Jefe del Servicio de Hematología del Hospital Militar Central. Coordinador. |
