| [spmi/Vol15_N1/encabezado.htm]
FRECUENCIA DE DISLIPIDEMIA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Jorge Calderón-Ticona1,
Boris Garro2 Julio García2,
El lupus eritematoso sistémico (LES) está asociado a un riesgo significativamente mayor de enfermedad arteriosclerótica prematura 1,4,8,9, la cual, indudablemente, se debe a múltiples factores. La dislipidemia es común entre los pacientes con LES y probablemente es un factor que incrementa el riesgo cardiovascular 1,3,7-9. Las causas de dislipidemia en LES no están muy bien establecidas y pueden agruparse en factores relacionados a la enfermedad por sí misma y en otros relacionados al tratamiento 2,7. El LES afecta directamente el metabolismo de las lipoproteínas. Por ejemplo, niños y adolescente con LES cursan con dislipidemia antes de estar expuestos a corticoterapia; estas anormalidades incluyen niveles de VLDL-colesterol y triglicéridos elevados 6,7. En dos estudios de pacientes con LES también se halló niveles elevados de lipoproteinlipasa-A. Autoanticuerpos a las proteínas involucradas en el metabolismo de las lipoproteínas puede ser una causa de dislipidemia en pacientes con LES. Un potencial ejemplo de este fenómeno fue reportado por Merrill y colaboradores. El suero de pacientes con LES con bajos niveles de colesterol-HDL fue usado para buscar la expresión de diversos genes y se halló un clon que fue homólogo ala apolipoproteína a-1, la principal apolipoproteína del HDL. El producto proteico de este clon reacciona con el antisuero a Apo a-1. Estos hallazgos muestran evidencia que existiría un mayor catabolismo de Apo a- 1 y bajos niveles de HDL 1-3. El segundo factor en pacientes con LES que contribuye a la dislipidemia es la insuficiencia renal. Ambos, la insuficiencia renal crónica y el síndrome nefrótico están asociados con anormalidades especificas en las lipoproteínas2. Ambos tópicos han sido sujetos de revisiones extensas. La hipertrigliceridemia es común en la insuficiencia renal crónica tal es así que más del 50 % de estos pacientes tienen niveles de triglicéridos (TG) > 150 mg/dL. La lipólisis reducida de triglicéridos por la lipoproteinlipasa (LPL) y una disminución en el clearance plasmático de lipoproteínas, son la principal causa de hiperlipemia en la insuficiencia renal1,2. Por otro lado, el síndrome nefrótico se caracteriza por un incremento de colesterol-HDL, colesterol total, e hipertrigliceridemia; con menos frecuencia niveles de colesterol-HDL en rango disminuido. Las causas de hiperlipemia en el síndrome nefrótico incluyen producción hepática elevada de VLDL y un catabolismo disminuido de VLDL y quilomicrones 2,24,25. Finalmente, la terapia del LES puede contribuir a la dislipidemia. La prednisona ha sido asociada con elevaciones de colesterol total y triglicéridos. Cuatro de 24 pacientes con LES desarrollaron un desorden lipídico solamente después de iniciar terapia con corticoides, y otros tres tuvieron empeoramiento sustancial de su perfil lipídico luego de iniciar su terapia5,9,12,23. Por otro lado, Ettinger y colaboradores reportaron que el tratamiento con corticoides en pacientes con LES fue asociado con niveles más altos de triglicéridos, colesterol total, colesterol-VLDL, y colesterol-LDL. Un modelo de regresión predijo un incremento de 7,5 mg/dL por cada 10 mg de incremento de prednisona3. El tratamiento con hidroxicloroquina se asoció con efectos benéficos en el perfil de lípidos; reportes de dislipidemia encontraron que pacientes tratados con hidroxicloroquina tuvieron menores niveles de colesterol total y colesterol-LDL que aquellos tratados con esteroides. La regresión lineal mostró que el tratamiento con hidroxicloroquina se asoció con un nivel de colesterol menor que el grupo con tratamiento con esteroides2,6,7. En resumen, los pacientes con LES frecuentemente cursan con un perfil anormal de lípidos, ya sea por la enfermedad de fondo o por la medicación y son un grupo de riesgo para enfermedad arteriosclerótica, como enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular y vascular periférica 8,9,13-23. Por lo anterior, se hace necesario reconocer la frecuencia de dislipidemia en pacientes con LES en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). El objetivo general fue determinar la frecuencia de dislipidemia en los pacientes con LES atendidos en el Servicio de Inmunorreumatología del HNCH y los objetivos específicos, determinar los niveles de colesterol total, colesterol-LDL, triglicéridos y colesterol-HDL de los pacientes con LES del HNCH.
Estudio descriptivo de corte transversal en el que se evaluó 45 pacientes con diagnóstico definido de LES atendidos en la clínica de Inmunorreumatología del HNCH que estén entre los 15 y 45 años y acepten participar en el estudio Se realizó la evaluación clínica, se determinó su perfil lipídico y se buscó exhaustivamente factores relacionados con hipercolesterolemia tales como la edad, sexo, edad de inicio de la enfermedad, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, tratamiento con corticoides, tiempo de tratamiento con corticoides, tratamiento con antimaláricos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, estado postmenopáusico y compromisos neurológico, cardiaco o pulmonar por LES. Se consignó la información en una ficha de recolección de datos. Donde se determinará las características clínicas, laboratoriales y las covariables ya mencionadas de cada paciente. La evaluación estadística se realizó a través de medidas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar, respectivamente). Se realizó pruebas t de student para determinar que factores se asocian en mayor medida con la dislipidemia. Se empleó el programa estadístico SPSS 9.0 con un nivel de significancia de 5 %.
En el presente estudio se evaluó a 45 pacientes con LES definido con edad promedio de 30,4 años y DE de 10,8 años, cinco pacientes (11, 1%) fueron varones, con un tiempo de enfermedad de 47,9 meses (DE: 48 meses), dichas características se muestran en la Tabla 1. En lo referente al compromiso de los sistemas se halló que el más frecuente fue el pulmonar (40%) y luego el cardiaco (35,6%). Tabla2. Respecto al tratamiento, el 97,8% de los pacientes recibió corticoides (prednisona; dosis promedio, 21 mg/dL DE, 19,8 mg) por un tiempo de 12,8 meses (DE, 12,4 meses). Asimismo, el 62,2% recibió ciclofosfamida y el 24%, cloroquina. La frecuencia de hipercolesterolemia (colesterol > 200 mg/ dL) fue del 64,4%, y de estos el 40% tenían niveles de colesterol muy altos (> 240 rng/dL). La frecuencia de hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) fue 24,4 % y de estos el 20% tenían dislipidemia mixta (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Figura 1. El 44,6 % tenía niveles de colesterol-LDL > 130 mg/dL y de estos el 30,8 % niveles > 160 mg/dL. El 29,3% de los pacientes tenían niveles de colesterol-HDL < 35 mg/dL. Tabla 3. No se halló diferencia significativa en la correlación entre la frecuencia de dislipidemia y el tiempo de enfermedad (p > 0,05). Asimismo, cuando se dividió a los pacientes según el tratamiento con antimaláricos se encontró que aquellos que recibieron este fármaco presentaron menores niveles de colesterol total (175 mg/dL; DE: 30,9 vs. 249,3 mg/dL; DE 67,6). Prueba t-student con un valor p = 0,04; En lo referente al resto del perfil de lípidos no se halló diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). El índice LDL/HDL en el grupo sin dislipidemia fue 2,33 y en el grupo con dislipidemia (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia) fue 4,05. El riesgo para infarto de miocardio (IMA) en los próximos diez años calculado a través del programa Procam Risk Calculator fue mayor (2,88%) para aquellos con niveles de colesterol mayores de 240 mg/dL. Figura 2.
En el presente estudio se encontró pacientes con LES que presentaron compromiso pulmonar, cardiaco y renal, así una elevada frecuencia de hipertensión arterial y un significativo porcentaje de insuficiencia renal crónica severa. Se halló una frecuencia elevada de dislipidemia a predominio de hipercolesterolemia y luego dislipidemia mixta. Asimismo, el riesgo cardiovascular para IMA en los próximos 10 años fue más elevado en aquellos con niveles elevados de colesterol total. La enfermedad arterial coronaria crónica es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con LES1. La frecuencia de hipercolesterolemia varía según el límite establecido entre 6%8 y 56%9; en este estudio se encontró 69,9% Bruce y col.1 describieron la historia natural de la hipercolesterolemia en pacientes con LES durante tres años de seguimiento a una cohorte y hallaron 75% de pacientes con hipercolesterolemia 40% de ella persistente. Los principales predictores fueron el compromiso cardiaco, neurológico y el daño renal. Al igual que Petri y col., se encontró que la mayoría de pacientes tienen un promedio de edad alrededor de los 30 años y dosis de prednisona mayor de 20 mg/día los cuales son adecuados predictores de dislipidemia5. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria fueron seguidos por 12 años y la prevalencia de infarto, angina o muerte súbita fue 14,2%. La mortalidad fue 18% y mayor en el grupo de hipercolesterolemia sostenida5,6. Los pacientes que recibieron tratamiento con drogas antimaláricas (24,4 %) tuvieron menores niveles de colesterol; los antimaláricos podrían prevenir la dislipidemia en el LES1,11,12,26. El manejo inicial para dislipidemia en pacientes con LES debe ser no farmacológico. El efecto de la dieta en pacientes con LES fue evaluado en 11 niños con lupus y se hallaron niveles menores de triglicéridos. Las cápsulas de aceite de pescado han demostrado disminuir los niveles de triglicéridos en algunos pacientes con lupus; sin embargo, se requiere dosis altas (por lo menos 6 g/d). Aproximadamente la mitad de los pacientes con dislipidemia y lupus no respondieron al tratamiento no farmacológico (incluyendo aceite de pescado); por tanto, la terapia farmacológica es frecuentemente una consideración en pacientes con LES. La importancia de enfermedad arterial coronaria como causa de morbimortalidad en pacientes con LES es enfatizada en diversos reportes4,5,8,13,16-18,22,23 así, Petri y colaboradores5 reportan un 8,3% de mortalidad cardiovascular en pacientes con LES; sin embargo, también se describe del 22 al 45% de aterosclerosis en autopsias de pacientes con LES; mientras que la frecuencia de enfermedad coronaria isquémica evaluada a través de electrocardiograma o ecocardiograma es 16%; por tanto: la patogénesis de la enfermedad arterial coronaria es multifactorial1,5 describiéndose a la hipercolesterolemia sostenida, miocarditis, pericarditis, ICC, hipertensión arterial, historia de diabetes, edad de inicio del lupus mayor de 35 años, terapia con corticoides y no-tratamiento con antimaláricos. La hipercolesterolemia, particularmente los niveles elevados de LDL-colesterol están asociados con aterosclerosis9,10. En lo referente al grupo de pacientes que recibió tratamiento con drogas antimaláricas y su menor nivel de colesterol; debemos mencionar que existen diversos reportes1,11,12,26 que describen este hallazgo. Bruce y colaboradores, en su estudio de la historia natural de la dislipidemia en LES encontraron una fuerte asociación negativa entre ambas variables; sin embargo cabe mencionar que estos pacientes presentaban menor severidad del LES. Por otro, lado Wallace26 encontró que la terapia antimálarica disminuye los niveles de colesterol por encima del 10% en pacientes que reciben corticoides sugiriendo que los antimaláricos podrían disminuir el riesgo para hipercolesterolemia; por lo tanto, dicho tratamiento debería ser más frecuentemente considerado para el tratamiento con LES. El presente estudio tiene las siguientes limitaciones, en primer lugar: no se evaluó otros factores que podrían influenciar sobre el perfil de lípidos: en segundo lugar: no se determinó complicaciones asintomáticas de los diferentes órganos blancos; en tercer lugar: se ha realizado una sola evaluación y existe evidencia1-3,25,26 que demuestra una mayor frecuencia de dislipidemia cuando se realiza seguimiento en los pacientes con LES. En resumen, hemos encontrado una alta frecuencia de dislipidemia ya sea hipercolesterolemia o dislipidemia mixta en pacientes con LES que acuden a la clínica de Inmunorreumatología del HNCH. Asimismo, el riesgo cardiovascular de estos pacientes se incrementa a mayores niveles de colesterol. Es necesario estudios
posteriores que incluyan un mayor tamaño de muestra, un seguimiento a
largo plazo de los mismos y se sugiere adicionar medidas estratégicas de
prevención primaria y secundaria dirigidas al tratamiento de la
hipercolesterolemia en razón de disminuir su riesgo cardiovascular.
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