Relación entre glicohemoglobina y neuropatia diabetis

César Delgado-Torres, Leonidas Delgado-Torres, César Delgado-Butrón,
Fernando Beltrán-Castaneda, Julio Farfán Aspilcueta y Ernesto Bellido-Postigo.

RESUMEN

Objetivo: Investigar en los pacientes diabéticos con y sin pie diabético, la relación entre el control glicemico medido por los niveles deglicobemoglobina (Hbkc) y la ocurrencia de la neuropatía diabética.

Material y Métodos: se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal en 90 pacientes diabéticos tipo 2, 60 sin pie diabético (grupo 1) y 30 con pie diabético (grupo 2), se realizó la determinación de glicemia y HbA1c, pruebas electrofisiológicas y electromiográficas, y la prueba con monofilamento de nylon de Semmes-Weinstein. Resultados: Grupo 1: La edad media fue 63,5 años y el tiempo de enfermedad promedio, 14 años. El promedio y rango de la concentración deglicemia en ayunas fueron 175,6 mg/dL (9,7 mmol/L) y de 65 a 450 mg/dL (3,6 a 25,0 mmol/L), respectivamente. La HbA1c promedio fue 40,3%, (límites: 6,7% y 16,2%). Grupo 2: La edad y duración de la enfermedad promedio fueron 68,2 y 21,4 años, respectivamente. La media de la glicemia en ayunas fue 177,1 mg/dl (9, 8 mmol/L) y varió de 80 a 347 mg/dL (4,4 a 19,3 mmol/L) y el nivel promedio de HbA1c fue 10, 5%, (limites: 6,4% y 16%). En el grupo 1, neuropatía diabética se detectó en el 85% por estudio electrofisiológico y en el 65% por la prueba del monofilamento de nylon, en tanto que el 100% de pacientes del grupo 2, presentó neuropatía diabética por ambos procedimientos. Conclusión: Se halló un pobre control de la glicemia, una relación directa entre la concentración elevada de HbA1c, la presencia de neuropatía y otras complicaciones crónicas, y las pruebas electrofisiológicas y la del monofilamento de nylon correlacionan significativamente y una puede suplir a la otra.

Palabras claves: Diabetes mellitus; Neuropatia; Pie diabetico; Glicobemoglobina.

Rev Per Soc Med Intern 2001; 14:141-7.

SUMMARY

Objective: To search in diabetic patients, with and without diabetic foot, the relation-ship between the glycemic control by means of glycobemoglobin (HbA) levels and the occurrence of diabetic neuropatby. Material and Methods: A transversal and descriptive study was carried out with 90 patients with type 2 diabetes MAWS, 60 without (group 1) and 3o with (group 2) foot lesions. In each one, glycemia and HbA was measured and electromyography and nylon monofilament tests were tested. Results: Group 1: The mean age was 63,5 years and the average duration of illness was 14 years. The average fastglycemia was 175,6 mg/dL (9,7 mmol/L) with a range of 65 to 450 mg/dL (3,6 to 25,0 mmol/L, respectively). The average HbA,< was 10,3% with a range of 6,7% to 16,2%. Group 2: The mean age and the average duration of illness was 68,2 and 21,4 years, respectively. The average fast glycemia was 177,1 mg/dL (9, s mmol/L) with a range Of 80 to 347 mg/dL (4,4 to 19,3 mmol/l, respectively), and the average of HbA1c was 10,5 with a range from 6,4% to 16%. In the group I, diabetic neuropathy was present in 85% of the patients by electrophysiologic study and in 65% by the monol lament test; while in the group 2, 100% showed neuropathy by both procedures. Conclusions: There was a poor control of glycemia. We found a direct correlation between high concentration of HbA1c, and the occurrence of neuropathy and others chronic complications. A significative correlation was observed when electrophyisiologic test was compared with nylon monofilament test; so, one can be used instead of the other.

Key words: Diabetes mellitus; Neuropathy; Diabetic foot; Glycobemoglobin.

INTRODUCCIÓN

Con el descubrimiento y el use de la insulina a partir de 1921 y, posteriormente, de la introducción de los hipoglicemiantes orales mejoró indudablemente la calidad de vida de los diabéticos y aumentó su supervivencia tal que en algunos pacientes se aproxima al tiempo de vida media de la población normal. Sin embargo, también es evidente que las complicaciones o manifestaciones crónicas de la enfermedad, tanto macrovasculares como microvasculares, se presentan con mayor frecuencia, lo cual seria consecuencia de un mejor diagnóstico y tratamiento del síndrome diabético es decir, ahora enfrentamos a una enfermedad del progreso medico tal como lo ha advertido Ritz.⁽¹⁾

Existe una diversidad de estudios orientados a demostrar la relación entre la hiperglicemia y la incidencia y progresión de la retinopatía, nefropatía y neuropatía que ocurre en la diabetes, de los cuales el DCCT y el UKPDS resultan de mucho interés e importancia por los caracteres cualitativos y cuantitativos con los que han sido diseñados. Las observaciones experimentales, epidemiológicas y clínicas realizadas en animales y pacientes diabéticos han demostrado una fuerte y consistente relación entre hiperglicemia y la incidencia y progresión de la enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabética) y macrovascular que fortifican el esfuerzo consensual de un buen control de la glicemia del paciente diabético. Dentro del compromiso neuropático, la neuropatía periférica diabética es una de las complicaciones más comunes. Dada su heterogeneidad, se explica la variedad de presentaciones y manifestaciones con que puede expresarse o aparecer. Dyck⁽²⁾ a través de estudios de conjuntos poblacionales, recientemente ha demostrado que, globalmente, alrededor de don tercios de los pacientes diabéticos tienen una o más formas de neuropatía. Sobre la base de lo expuesto propusimos alcanzar los siguientes objetivos: conocer el grado de control metabólico a través de la medición de los niveles de HbA1c en pacientes diabéticos en tratamiento, con o sin lesiones de pie diabético. La frecuencia de presentación do neuropatía en ambos grupos; y, a la vez, investigar la interrelación entre el valor de HbA1c y la presencia de neuropatía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y transversal. Sesenta pacientes diabéticos del tipo 2, escogidos aleatoriamente, que concurrieron sucesivamente al consultorio externo de Endocrinología del Hospital Nacional del Sur, EsSalud-Arequipa (grupo 1), y 30 pacientes que sufrieron de diferentes lesiones de pie diabético con o sin amputación, reclutados al azar de los archivos de Traumatología, entre los años 1996 y 1998, y en los servicios de hospitalización de Medicina y Endocrinología del Hospital Nacional del Sur (grupo 2), todos procedentes de los centros de salud periféricos de menor nivel, los mismos que se registraron de acuerdo a una ficha clínica y según los criterios de inclusión y exclusión. De inclusión:
1. Diabéticos de tipo 2, de cualquier edad, de ambos géneros.
2. Cualquier tiempo de evolución de la enfermedad diabética.
3. Con o sin antecedente de complicaciones agudas (coma cetoacidótico e hiperosmolar, hipoglicemico).
4. Con o sin complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía o amputación.
5. Con o sin complicaciones de macro angiopatía: enfermedad cardíaca coronaria (ECC), accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad vascular periferica (EVP).
6. Con o sin Patología concomitante: hipertensión esencial o nefrogénica, alteración del metabolismo lipídico, obesidad, hipergricemia u otras que no se asocien con evidente Patología de hiper o hipofunción endocrina.

De exclusión:

1. Diabéticos tipo 1 y otros tipos y clases de diabetes mellitus. 2. Diabetes tipo 2 y concomitancia con estados críticos como cetoacidosis, síndrome hiperosmolar, hipoglicemia, infarto de miocardio, ACV, intervención quirúrgica o traumas en los últimos 120 días.

En cada uno de los pacientes se determinó:
a. El nivel de HbA1c, empleando resinas de intercambio catiónico y según procedimiento de Pointe Scientific Inc.

b. La concentración de glucosa en estado de ayunas, según la técnica habitual enzimática y en auto analizador.

Los paciente de ambos grupos fueron sometidos a pruebas electrofisiológicas que comprendieron la determinación de la latencia distal sensitiva, latencia distal motora y la velocidad de conducción motora, y a una exploración electromiográfica con un electromiógrafo Nihon Kohden, MEM-3102. Se clasificó en mono neuropatía si la afectación era de un solo nervio y en polineuropatía, hallazgo más común entre los pacientes diabéticos, si la lesión comprendía dos o mas nervios, subdividiéndose esta última en motora, sensitiva y mixta. 
El estudio de la sensibilidad con monofilamento de nailon de Semmes-Weinstein, se hizo solamente en piel sana, perpendicular a la superficie, sin doblarlo, no más de 1,5 segundos, evitando que el paciente vea el procedimiento y de acuerdo a los puntos señalados en la Figura 1.

Figura 1

Figura 2. Distribución según edad y género

RESULTADOS

En el grupo 1, de los 60 pacientes estudiados 36 (60%) pertenecieron al género femenino y 24 (40%) al masculino, la edad media fue de 63,5 años con un rango de edades entre 45 y 78 anos. La frecuencia por edad y sexo aparecen en la Figura 1, se nota que la frecuencia va en aumento conforme la edad avanza. En el grupo 2 se aprecia que ambos sexos están representados en 50%; la mayor frecuencia (66,7%) ocurre entre los grupos de edad de 60's años y 70's años, y que al igual que en el grupo 1, hay un incremento gradual en la presentación de la enfermedad a partir de los 50 años hasta los 80. La edad media fue 68,2 y los límites 51 y 83 años. El tiempo de enfermedad con diabetes mellitus en el grupo 1 varió entre 1 y 30 años (media: 14,0) y en el grupo 2, entre 2 y 40 años (media: 21,4 años).

En el grupo 1, los niveles de glucosa plasmática en ayunas oscilaron entre 65 y 450 mg/dl (3,6 y 25,0 mmol/L) y alcanzaron una media de 175,6 mg/dL (9,7 mmol/L). La glicohemoglobina (HbAIC) promedio fue de 10,3% con un valor mínimo de 6,7% y un valor máximo de 16,2%, únicamente 4 pacientes tuvieron niveles por debajo de 7%, 29 (48,4%) cifras entre 7 y 10% y los pacientes restantes (27) superaron el 10%.

En la Tabla 1 se relacionan las concentraciones de las glicemias en ayunas -asignándoles un buen control hasta 126 mg/dL-contra los niveles aceptables (< 7%) y no aceptables (> 7%) de HbA1c, apreciándose que la evaluación metabólica a través de la glicemia se halló que 40 pacientes (66,7%) tuvieron mal control; mientras que si se aplicara la medida de HbA1c, el mal control se detecta en 56 pacientes (93,3%).

En el grupo 2, el promedio de la glicemia en ayunas fue 177,1 mg/dL (9,8 mmol/L) y varió desde 80 a 347 mg/dL (4,4 a 19,3 mmol/L); mientras que el promedio y limites de HbA1c fue 10,5% y 6,4 a 16,0%, respectivamente. El control metabólico a través de la medida de glicemia y de la HbA1c aparece en la Tabla 2, apreciándose que con esta ultima se objetiva un mayor porcentaje de pobre regulación de la glicemia.

Figura 3. Antecedentes patológicos

La hipertensión arterial, ECC y ACV fueron hallada en el 56,6%, 21,7% y 5,0% en el grupo I y en el 70,0%, 23,3% y en el 3,3% en el grupo 2, respectivamente (Figura 2). Entre los antecedentes familiares, alrededor del 50% en ambos grupos registró uno o más familiares con diabetes mellitus. De los 60 pacientes (grupo 1), neuropatía diabética, detectada mediante el estudio electrofisiológico y el monofilamento de nylon, se demostró en 51 casos (85,0%) y en 39 (65,0%), respectivamente (Figura 3); en tanto que, el 100% de pacientes del grupo 2 presentó neuropatía diabética, diagnosticada tanto por electro miografía como por monofilamento de nylon.

DISCUSION

La diabetes mellitus es un prototipo de enfermedad crónica, común, seria y de tratamiento insuficiente, cuya prevalencia se incrementa hasta aproximadamente 20% en personas mayores de 65 años.⁽³⁾ En los Estados Unidos de Norte América, 8 millones de adultos han sido diagnosticados de diabetes mellitus y se estima que otros 8 millones de personas, no obstante reunir los criterios diagnósticos para diabetes, permanecen sin ser tipificados como tales.^(4,7) El 90 al 95% de los diabéticos, corresponde al tipo 2. En el Perú, la prevalencia de este tipo varia entre 1,3% al 7%, siendo mayor en la costa que en la altura.⁽⁸⁾

Previo a la era insulínica, la preocupación permanente fue como atenuar las severas hiperglicemias que ponían en riesgo de muerte a los diabéticos por la cetoacidosis y/o coma hiperosmolar. En cambio, después del descubrimiento y use de la insulina y de los anti diabéticos orales, sobre todo en las últimas décadas, el propósito no es sólo corregir el nivel elevado de glicemia per se sino evitar la prolongada disrregulación de la glucosa que contribuye a la aparición o intensificación de las complicaciones crónicas de la enfermedad.

A pesar de los recientes avances en la fisiopatología de las complicaciones crónicas de la diabetes, no se conoce a cabalidad los mecanismos subyacentes de la patogénesis de la neuropatía periférica diabética. Sobre esta se han planteado diversas hipótesis en base a anormalidades a nivel metabólico y a nivel vascular; de las primeras, la mas difundida y parcialmente aceptada es la hipótesis de la via del poliol, que se sustenta en la generación de sorbitol y fructosa a partir del exceso de glucosa en el estado diabético. La acumulación de estos compuestos en los nervios periféricos, como en otros tejidos, conduce a una cascada de eventos que, entre otros, incluye la reducción del mioinositol en el nervio, reducción de la actividad de la ATPasa Na+-K+ en la membrana y de la velocidad de conducción nerviosa, exceso de sodio intraaxonal y alteración estructural del nervio.⁽⁹⁾

Con respecto a la hipótesis vascular se postula ciertas modificaciones que determinan un reducido flujo sanguíneo endoneural, una incrementada resistencia vascular endoneural y una reducida tensión de oxígeno endoneural; cambios que conducen a un estado de isquemia-hipoxia como factores importantes en el desarrollo de la neuropatía diabética^(10,12) . En los últimos anos se ha asignado un rol importante en la patogénesis de la neuropatía diabética a la reducción de factores de crecimiento, de manera especial al factor de crecimiento neural o NGF (neural growth factor) que comparte varias propiedades moleculares, estructurales y fisiológicas con la insulina.⁽¹³⁾ Por lo anterior es posible inferir que los mecanismos patogenéticos de la neuropatía diabética no descansan en uno u otro factor, sino que seria la consecuencia de la interrelación entre los fenómenos descritos y, posiblemente, otros hasta ahora desconocidos.

El objetivo central de nuestro estudio fue investigar el grado de control metabólico a través de la medición de los niveles de HbA1c en pacientes diabéticos tipo 2, sin y con complicación de diversos tipos de lesiones de pie diabético que en su mayoría llegaron a la amputación. Al respecto, los valores medios de glicemia y HbA1c fueron 175,6 mg/dL y 10,3%, 177,1 mg/ dL y 10,5%, para los grupos 1 y 2, respectivamente (Tabla 3). Estos resultados confirman los referidos por Genuth¹⁴, quien sostiene que muchos pacientes con diabetes tipo 2 permanecen completamente hiperglicemicos aún bajo tratamiento, particularmente si reciben insulina. En un estudio poblacional en 5 431 pacientes tipo 2, Klein⁽¹⁵⁾ encontró que el nivel de HbA1c promedio fue de 10,2% en los tratados con sulfonilureas y 11,8% en los sometidos a insulinoterapia. Incidiendo en este aspecto Roman y Harris⁽¹⁶⁾ reportan valores medios de glucosa plasmática en ayunas mayores de 180 mg/dL en diabéticos de diversas comunidades de Estados Unidos. En nuestro medio también se encontró valores elevados de glicohemoglobina en diabéticos tipo 2.⁽¹⁷⁾

La distribución por edad y sexo, de ambos grupos del estudio, revelaron el mismo patrón de incremento con la edad; sin embargo, a semejanza de Williams⁽¹⁸⁾ se apreció ligero predominio de las mujeres en el grupo 1 y concordante con Krolewsky19, no hubo diferencia entre los sexos en el grupo 2.

Figura 4. Neuropatía según electromiografía y  monofilamento de nylon

Las complicaciones crónicas en los pacientes del presente estudio, microvasculares y neurológicas, en orden decreciente fueron: neuropatía (85 y 100%), retinopatía (64,5 y 96,7%) y nefropatía (61,7 y 80%), en los grupos 1 y 2, respectivamente. Estos porcentajes son elevados, especialmente en los pacientes con pie diabético, en comparación con los referidos en la literatura de otros países y, particularmente, en Arequipa, donde Burga y Vera⁽²⁰⁾ obtuvieron una prevalencia de 40,2%. Para Segal⁽²¹⁾ la neuropatía es la complicación más frecuente en el diabético, sin embargo otros señalan que es la retinopatía la complicación más frecuente en diabéticos tipo 1.^(22-23).

Es probable que la elevada frecuencia de la neuropatía diabética, así como las otros complicaciones presentadas por los pacientes motivo del estudio, sea debida al menor número de sujetos de la muestra, en comparación con el mayor numero de los estudios epidemiológicos mencionados y sobre todo, al hecho que nuestro hospital sea un centro asistencial de referencia, en donde confluyen los pacientes complicados y de Patología altamente especializada, también a que la edad promedio de nuestros diabéticos superan los 60 años, factor que incide en un mayor numero de complicaciones tardías de la enfermedad.

En la Tabla 4 se advierte una correspondencia directa entre los niveles de glicohemoglobina y la ocurrencia de las complicaciones tardías, como retinopatía, neuropatía y nefropatía

Estas observaciones se convalidan con las de Warram²⁸ en que altos valores de glicohemoglobina estuvieron relacionados con los resultados de nefropatía y neuropatía diabética y, por consiguiente, refuerza la relación entre la exposición a la glucosa y el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas de la diabetes.

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