La enseñanza de la ética en el pregrado

Edgar Vera-Béjar

En épocas como la actual, en la que en algunas de las instituciones prestadoras de servicios de salud tienden a olvidar a la persona humana en la relación médico-paciente, es necesario actualizar la discusión de si es o no necesaria la enseñanza de la ética médica en el pregrado, y si es necesaria, ¿cómo hacerlo?. Indudablemente no sería suficiente que el estudiante apruebe, a veces memorísticamente, un Curso de Ética que por sí solo no siempre lleva a la interiorización de principios éticos que garanticen conductas morales.

En una adecuada relación paciente-médico, el paciente elige al médico para su atención, y su autonomía concede al médico el asesorar y dirigir su estudio y tratamiento. La conducta del médico en esta relación debiera ser lo esencial en la currícula universitaria de Medicina, de tal forma que el perfil del profesional egresado consistiría en estar capacitado para actuar apropiadamente, esto es, moralmente, al atender la salud de una persona, población, país, o la salud de toda la humanidad, además de un cuerpo de conocimientos que la capacitan técnica e intelectualmente en medicina.

En la primera parte de ésta comunicación consideraremos cómo es necesario que para ese actuar apropiadamente, la currícula universitaria debe tener como eje y como fin lo concerniente a la actitud y la conducta del futuro profesional, y en la segunda parte si hay alguna efectiva de hacerlo en el pregrado en medicina.


LA ACTUACIÓN APROPIADA

Desde el primer día, desde el primer contacto con la Facultad de Medicina, y en cada uno de sus actos hasta egresar de la Facultad, el futuro médico tiene que ubicar sus acciones en el contexto de la ética y los valores morales como un aspecto de la filosofía de vida, y, sobre todo, de su vida.

Durante los primeros años de estudio, que corresponden a ciencias básicas, profesores de filosofía con experiencia en el área de medicina proporcionarían al estudiante los elementos acerca de: 1) cómo la humanidad ha venido obteniendo conocimiento en la ciencia, en la lógica, y en la ética; 2) cómo la filosofía , como reflexión sobre la totalidad de las cosas a través de sus causas últimas o primeras tiene mediante la razón un todo coherente y divisa un panorama que abarca desde la astronomía hasta el genoma humano; y 3) cómo la ética, siendo parte de la filosofía, aborda la conducta humana, buscando establecer los parámetros que permitan definir lo correcto y lo erróneo, lo justo y lo injusto; o, para usar los términos tradicionales, la bondad o maldad de los actos humanos.

Antes que el estudiante se ponga en contacto con un paciente o una comunidad debería tener ese conocimiento que habría de impartírselo en una asignatura de Elementos Básicos de Filosofía, Lógica, y Ética. Finalizada ésta, la acción educativa tendría que haber logrado en el futuro profesional una actitud responsable frente a su misión: la salud física, mental y social de las personas y de la humanidad.

Tanto al estudiar cuanto al hablar, o al considerar cada problema observado en un paciente o en una población, esa actitud no puede ser otra que la de razonar científicamente, basándose en evidencias, y la de proceder de acuerdo con ese conocimiento científico, con responsabilidad.

En el pregrado, proceder con responsabilidad sería desarrollar el hábito del autoaprendizaje dirigido por los profesores, hecho oportunamente cada día de acuerdo a la programación, en forma de lectura y razonamiento crítico, y con el hábito de no sólo hacer lo que debemos hacer, en forma mediocre o por obligación adquirida o elegida, sino de hacerlo bien, óptimamente.

¿Cómo enseñar Ética Médica en el pregrado?
Creando o profundizando en el estudiante los hábitos de actuar con sentido de responsabilidad, y de emplear el método científico.

Desde el primer contacto del estudiante con la Facultad de Medicina, el estudiante tendría que encontrar ejemplos de orden, previsión, afabilidad, actitud seria de servicio, puntualidad, cumplimiento, y de dirigirse hacia y respetar un ideal. Docentes y no docentes tendríamos que estar convencidos de que tendríamos que actuar en consecuencia; enseñamos con lo que decimos, pero enseñamos más con lo que hacemos, y mucho más con lo que somos.

En ciencias básicas, incluidas la filosofía, la teoría del conocimiento, la lógica, y la Ética, el meollo sería la evaluación y calificación y orientación diaria, no examen, de lo estudiado el día anterior. En cada clase algunos estudiantes serían sujetos de esta acción educativa, y las subsiguientes clases otros de forma tal que en la última clase hayan sido evaluados, calificados y orientados todos y cada uno de los estudiantes de la asignatura. Esta acción educativa justificadamente sería lo principal de cada clase pues su objetivo sería el de inducir el hábito del estudio diario y del razonamiento crítico, al mismo tiempo que se induce el hábito de hacer las cosas oportunamente, y de hacerlas bien, en primer lugar aquellas que son una obligación prioritaria para el estudiante: las vinculadas con el estudiar.

El contenido de conocimientos de cada clase sería lo segundo en importancia en la acción educativa en cada clase, y la exposición del profesor alcanzaría a los estudiantes lo fundamental y principal del tópico, orientándolos hacia su estudio. En la clase siguiente, al evaluar a los estudiantes el profesor terminaría de redondear el objetivo acerca de los conocimientos de esa clase.

Antes de que el estudiante se ponga en contacto con un paciente o una comunidad, la Facultad de Medicina tiene que estar segura (paso de ciencias básicas a clínicas) que el futuro profesional ha ubicado su accionar en el contexto de la ética como un aspecto de la filosofía y de su vida, que cultiva el hábito del estudio crítico y del autoaprendizaje, y que en sus labores universitarias vienen actuando con responsabilidad. Y lo que es igualmente importante: La Facultad de Medicina tiene que prever y organizar ese contacto en forma tal que lo actuado por el estudiante y la Facultad en ese y futuros contactos ocurran planificadamente, con los recursos necesarios indispensables, con los procedimientos técnicos apropiados y actualizados, con un objetivo claro; y con el respeto a la autonomía y dignidad de la persona o comunidad como un fin en si mismos, y no como un medio para la enseñanza o el aprendizaje, finalizando satisfactoriamente para el paciente o la comunidad, para el profesor, para el estudiante, y para la Facultad.

CÓMO LOGRAR LA ACTUACIÓN APROPIADA

En el área clínica contamos con la visita médica a los pacientes hospitalizados. Nos ocupamos de ella en esta última sección, mostrando cómo puede ser el más valioso elemento para la enseñanza de la ética médica en el pregrado.

En la Facultad de Medicina de nuestra Universidad, con ocasión de la realización del IV Seminario Curricular finalizado en Enero de 1995, la visita médica hospitalaria fue mencionada desde como “una óptima experiencia de aprendizaje” hasta como “un método arcaico de siglos pasados”.

En el aspecto educativo, será una óptima experiencia de aprendizaje si se realiza con una programación previa, si se ejecuta con objetivos educacionales bien precisados, si se utilizan técnicas didácticas seleccionadas; y si la participación del estudiante de pregrado es activa.

Así conceptuada, los actos y procedimientos que: preceden dicha visita (estudio de cada uno de los problemas de salud del paciente, elaboración escrita de la evolución correspondiente a las recientes 24 horas, examen físico del paciente y criterio médico actual; toma de muestras de líquidos biológicos de acuerdo a las técnicas más recomendadas; interconsultas y medicación del día anterior); los que concurren con ella (presencia y acción del médico tratante, médicos Residentes, Internos, estudiantes de los años quinto, cuarto y tercero de Medicina, enfermera y estudiantes de enfermería, farmacia, nutrición; evaluación del paciente, su dolencia, las evidencias de enfermedad, su diagnóstico, elección crítica de exámenes auxiliares no invasivos o invasivos desde el punto de vista científico y del paciente, elección de opciones terapéuticas, selección de tópicos a ser tratados en privado entre el paciente y el médico tratante; análisis crítico de los criterios y acciones tomadas acerca del paciente en las recientes 24 horas; programación para las próximas 24 horas); y los actos que suceden en dicha visita (elaborar interconsultas, recetas, pedidos de exámenes auxiliares, indicaciones por escrito, epicrisis, citas a controles posteriores, diagnósticos de alta de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades) son el marco ideal para la enseñanza y el aprendizaje de la ética y la tecnología médicas en base a planteamiento y resolución de problemas, estrategia educativa (1) que tiene valiosas ventajas en medicina. En esa magnitud, esos objetivos educacionales no pueden ser cubiertos en Emergencia o en consultorios externos, donde los objetivos serían principalmente cognoscitivos y tecnológicos.

Si, por el contrario, la visita médica hospitalaria se realiza sin las características de respeto hacia el paciente y aplicación analítica del conocimiento, entonces los estudiantes de pregrado, incluidos los Internos, serán simples espectadores, y esta experiencia será para ellos no sólo insuficiente y no fructífera, sino sumamente peligrosa, resultando su formación en el área clínica silvestre, distorsionada, fútil, rutinaria.

En este contexto, son dos los objetivos específicos educacionales de la visita médica hospitalaria a los pacientes hospitalizados: crear y establecer en el estudiante el sentido de responsabilidad en su actitud y en sus actos, y el hábito de emplear para cada decisión el método científico. Ambos son los objetivos más difíciles de obtener en el proceso educativo en el pregrado pero son las principales cualidades que debe tener el médico. Un ejemplo hace gráfica ésta afirmación: Al estar atendiendo en Emergencia un Interno a un paciente con taquiarritmia, no recuerda con exactitud la dosis de deslanócido C que se debe utilizar cuando la causa de una taquiarritmia es una fibrilación auricular, que es la causa más frecuente de taquiarritmia. Su sentido de responsabilidad le llevará de inmediato a buscar el auxilio de un libro o de otro médico, y su razonar científicamente le exigirá, con los auxilios necesarios, tener en cuenta todas las causas de taquiarritmia y realizar el diagnóstico diferencial para establecer en este paciente la causa de la taquiarritmia. Todo ello antes de dar un diagnóstico y antes de cualquier prescripción medicamentosa. Como se ve no fue indispensable que el Interno tuviera en mente la dosificación del deslanócido C como uno de los elementos del tratamiento, pero si era indispensable su sentido de responsabilidad y el hábito de emplear el método científico.

Para que el estudiante de medicina participe en una visita médica universitaria de este tipo, debe cumplir el prerrequisito de haber aprobado asignaturas con suficiente contenido fisiopatológico y semiológico, y después de haber aprobado los años de estudios de ciencias básicas.

Los objetivos y técnicas educacionales, habilidades y experiencias de aprendizaje de la enseñanza de la Ética Médica en el Pregrado serían los que se registran en la Tabla 1.
Cada minuto de esta Visita Médica Universitaria constituye para el estudiante un entrenamiento tanto en el método científico, en sus aspectos teóricos y prácticos aplicados a la atención de cada paciente en particular, como en el sentido de responsabilidad como aspecto moral de cada uno de sus actos y razonamientos.

Ficha de evaluación

Para esto será necesario que la Facultad de Medicina establezca, como la principal experiencia de aprendizaje en el área clínica, el Externado en vez de la Tutoría Clínica de los Años IV y V del actual Programa, teniendo en cuenta esos dos objetivos generales principales: el hábito de emplear el método científico (preparación técnica teórica y práctica), y el desarrollo o adquisición del sentido de responsabilidad (moral). Además, será necesario que la calificación o nota obtenida por el estudiante en esta actividad tenga mayor peso específico que el actual, y que los tutores estén actualizados en ética y en Medicina Basadas en Evidencias.

La relación estudiante – profesor – problema en las clases teóricas, en los exámenes, en las clases prácticas, en emergencia o consultorios externos es, por la naturaleza de esas actividades, breve y casi impersonal. Contrastando con ellas, la Visita Médica Universitaria en el marco del Externado y del Internado es una experiencia más completa, pues con ella la relación problema alumno-docente es más personal y extensa en el tiempo, de pacientes y problemas concretos a resolver óptimamente. Al delegarles a los estudiantes de IV y V Años responsabilidades básicas, que han de estar supervisadas y evaluadas en la labor asistencial, el aprendizaje es más eficaz y fructífero, pues forma parte activa de la relación médico-paciente y de un equipo de trabajo, y cuando pasen el VI Año (Internado) llegarán a él con un nivel mejor que el actual.

A continuación se enumera los objetivos generales y específicos de la Visita Médica Universitaria Hospitalaria, y se presenta una Ficha de Evaluación del alumno en esta actividad.


OBJETIVOS GENERALES DE LA VISITA MEDICA UNIVERSITARIA HOSPITALARIA EN EL PREGRADO

1. Obtener en los estudiantes una habitual acción intelectual enfocada en cada paciente en particular, en el marco de la Medicina Basada en Evidencias y la lectura crítica de la literatura médica actualizada.

2. Como con el desarrollo científico y tecnológico contemporáneo cada vez es menos posible enseñar al estudiante de pregrado todos los conocimientos, habilidades y destrezas que pueda necesitar para su ejercicio profesional, conseguir en él el hábito del aprendizaje diario autodirigido, y supervisado. Qué y cómo deben aprender son igualmente importantes.

3. Inducir en los estudiantes el empleo del método científico como principal y permanente instrumento de diagnóstico y conducción terapéutica, de prevención y promoción de salud.

4. Dar prioridad a la Semiología, por ser esta materia aquella a través de la cual el estudiante adquiere conocimientos y habilidades para el examen, el diagnóstico y la conducción terapéutica de las personas sanas o enfermas. En este contexto, la Semiología es la principal arma del médico para atender al paciente con método científico. Los otros conocimientos, por ejemplo algunos referentes a diagnóstico y tratamiento, son rápidamente cambiantes y pueden ser adquiridos sólo con la lectura y el estudio personal continuado.

5. Inducir a los estudiantes el sentido de responsabilidad personal y de grupo o equipo de trabajo, haciendo los comentarios pertinentes en cada una de las actividades psicomotoras o afectivas, en relación a los problemas hallados en cada paciente en particular.

6. Delegar a los alumnos de Medicina II y III, Pediatría II y III, Cirugía II y III, y Ginecología-Obstetricia II, los niveles de responsabilidad inicial o intermedia supervisada en la atención personal de pacientes hospitalizados: confección de historia clínica, evoluciones, plan de estudio y de tratamiento, toma de muestras de líquidos biológicos, participación en la realización de exámenes auxiliares e interconsultas, revisión bibliográfica acerca de la patología de los pacientes a su cargo, análisis crítico y reevaluación constante acerca de lo actuado. Para esto es necesario que cada grupo de estudiantes asignado a un profesor – tutor médico de hospital tenga en promedio cinco estudiantes, durante un período no menor a ocho semanas, y con una jornada diaria, para esta Tutoría, desde las 07:00 a.m. hasta las 11:00 a.m.


OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA VISITA MEDICA UNIVERSITARIA HOSPITALARIA EN EL PREGRADO

1. Emplear el método científico
    Al finalizar esta experiencia de aprendizaje, el estudiante debe ser capaz de, y estar habituado a:
a. Realizar cada día la lectura crítica, el estudio autodirigido, acerca de cada uno de los pacientes que le han sido asignados por su tutor, en lo referente a síntomas, signos, síndromes, mecanismos fisiopatológicos involucrados, diagnóstico de enfermedades, tratamiento, pronóstico y prevención. Estos conocimientos no se intuyen ni se deducen.
b. Reconocer todos y cada uno de los síntomas, signos, síndromes y mecanismos fisiopatológicos involucrados en los pacientes que le han sido encomendados, así como las probables enfermedades causales.
c. Elegir los exámenes auxiliares más sensibles, los más específicos y los de mayor poder predictivo para el diagnóstico de todos los procesos patológicos de cada uno de sus pacientes, con conocimiento del fundamento de cada examen auxiliar, de cómo se realiza, y de la interpretación de los resultados.
d. Escoger los agentes de tratamiento, prevención, y promoción de salud para la particular situación de cada uno de sus pacientes.
e. Discutir constante y activamente con su equipo de trabajo sobre los problemas referentes a sus pacientes; es decir, trabajar dialogando, sobre todo en lo referente al análisis crítico y reevaluación de lo actuado.
f. Afirmar sólo aquello que ha sido obtenido en forma metódica, ordenada, reflexiva y verificable.

2. Razonar y actuar con sentido de responsabilidad
    Al finalizar esta experiencia de aprendizaje al estudiante debe ser capaz de, y estar habituado a:
    En relación a la Historia Clínica y a las Evoluciones
a. Confeccionarlas en forma oportuna y con calidad total a todos los pacientes que han ingresado antes de las 07:00 a.m. a las camas a su cargo. De esta manera podrá plantear la situación y los problemas de cada uno de esos pacientes en la Visita Médica a las 08:00 a.m.
   Los datos de anamnesis y de examen físico registrados en esta historia son todos los existentes acerca del paciente; constituyen la historia clínica definitiva del paciente hasta ese momento. El trabajo médico para el paciente estará basado en esa historia.
b. Redactarlas con letra legible para que puedan ser contrastadas y verificadas, corregidas o ampliadas, por el Interno, el Médico Residente, o el Médico Tutor de su equipo de trabajo.
c. Afirmar sólo aquello que ha sido obtenido en forma metódica, ordenada, reflexiva y verificable. Negar sólo aquello que ha sido establecido sin lugar a dudas.
d. Confeccionar historias clínicas y evoluciones completas, exactas y veraces.
    No debe faltar ningún dato positivo existente en el paciente, ni estar referido como existente algún dato que en realidad no existe, y cada uno de ellos ha de estar redactado en forma exacta, minuciosa y completa de acuerdo a las consideraciones semiológicas y teóricas correspondientes. Cada evolución comienza con los signos vitales.
e. Suscribir con sus nombres y apellidos todas y cada una de las evoluciones e historias clínicas que redacta, con la correspondiente fecha y hora de realización.
f. Mantener los folders de historia clínica de sus pacientes en buen estado de conservación; las hojas deberán seguir el orden establecido en el hospital, estar limpias y cada una de ellas identificada con el nombre, número de cama y número de la historia clínica del paciente.
   En relación al paciente a su cargo
a. Actuar, hablarle e informarle, respetando su dignidad como persona y como fin, nunca como un medio para otro fin ha de preservarse su libertad, autonomía y su integridad física y psicológica, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes se tornan dependientes de su médico.
b. Estudiar diariamente acerca de los problemas de salud de cada paciente a su cargo: semiológicos, fisiopatológicos, nosológicos, familiares, sociales, de diagnóstico diferencial, tratamiento, pronóstico, prevención, y promoción de salud.
c. Consultar cualquier duda a los miembros con más experiencia de su equipo de trabajo, los cuales comparten con el alumno responsabilidad creciente de acuerdo a sus cargos.
d. Cada día examinar, evaluar y redactar en la historia clínica la evolución de los pacientes a su cargo, antes de la visita médica de las 08:00 a.m., considerando la evolución de los síntomas y signos; exámenes auxiliares obtenidos, demorados o pospuestos; medicamentos administrados u omitidos, y sus efectos beneficiosos o adversos. Esta evolución debe tener los datos pertinentes que permitan establecer su mejoría o empeoramiento, así como el estado de los diagnósticos definitivos, probables o posibles.
e. Plantear y replantear durante la visita médica las consideraciones éticas en las decisiones médicas acerca de sus pacientes.
f. Tomar muestras idóneas de líquidos biológicos, bajo la supervisión de enfermera, Interno, Médico Residente, o Médico Asistente o Tutor.
g. Participar en la realización de los exámenes auxiliares e interconsultas atendidas a sus pacientes.


EVALUACIÓN DIARIA DE LAS ACTITUDES DE EXTERNOS E INTERNOS DURANTE LA VISITA MÉDICA UNIVERSITARIA HOSPITALARIA

Como en todo proceso de enseñanza-aprendizaje, durante la visita médica tiene que haber una evaluación permanente de los alumnos de pregrado, incluidos Internos, pues aprenden mejor cuando son apropiadamente evaluados. Además, la naturaleza del trabajo médico con personas dolientes, y con participación de estudiantes, así lo exige. Cada día se puede evaluar minuciosamente a cuando menos un alumno, en presencia de todo el equipo o grupo médico de trabajo, a propósito de la atención de uno o más de los pacientes a cargo de ese alumno, haciendo notar los aciertos y desaciertos, correlacionados generalmente con éxitos o fracasos. Quizás lo más importante es confrontar actitudes irresponsables y conductas con incumplimientos, inexactitudes, ocultamientos, omisiones o mentiras, contrastándolas con conductas que conllevan verdad, transparencia, honestidad, responsabilidad.

Aunque hay que reconocer que medir actitudes es muy complejo y difícil, estamos empleando como instrumento inicial la siguiente Ficha de Evaluación de Actitudes. En cada una de esas actividades va inmerso el sentido de responsabilidad como principal componente a ser evaluado tanto en la atención que el estudiante brinda a pacientes, cuanto en la adquisición de conocimientos, que es parte de aquélla. Para calificar algunas de las actitudes hay que aplicar, además de la escala vigesimal, una escala visual cualitativa equivalente.

Desde luego, los fracasos expresados como calificación de regular, deficiente, malo, o pésimo, son responsabilidad tanto del estudiante como del profesor o del sistema educativo. Pero si estos dos últimos son apropiados, es solamente responsabilidad del estudiante. Este fracaso debiera ser suficiente para repetir cuantas veces sea necesario el V ó el VI Años. Sin embargo, no sería aceptable que esa repetición de año sea por un número ilimitado de años. De aquí deriva la necesidad de comenzar a evaluar la vocación de servicio en el proceso de selección o examen de ingreso a la Facultad de Medicina.

Con anterioridad al año 2000, el marco mundial que refuerza el aspecto bioético de la medicina ha sido comandado por acontecimientos tan relevantes como la Conferencia Mundial de Alma Ata de 1978 sobre Atención Primaria de Salud que adoptó el programa mundial de Salud para Todos en el Año 2000; las Conferencias Mundiales de la Federación Mundial de Educación Médica de 1988 y 1993 en Edimburgo⁽²⁾, la Medicina Basada en la Evidencia⁽³⁾y desde luego la Bioética^(4,5).

Ya en el año 2000, percibimos que la mayoría de Facultades de Medicina del país no estamos respondiendo aún a los retos del nuevo siglo; algunos de ellos son: la tendencia de la medicina a convertirse en una empresa comercial, al mismo tiempo que los avances en tecnología biomédica están reduciendo el aspecto humanitario de la relación médico-paciente; la tendencia cada vez mayor hacia la consulta externa o ambulatoria con un tiempo limitado para cada paciente. La respuesta de los médicos tiene que ser la de convertirse o mantenerse como el agente más eficaz en una atención médica de calidad total, y en establecer el orden de la escala de valores donde realiza su labor. La reciente acción del Colegio Médico con sus Cursos de Ética es una acción apropiada pero no suficiente. Para ello, la ética médica debe ser parte del plan de estudios de la Facultad de Medicina en el pregrado, y abarcar no sólo el aula, sino desarrollarse principalmente a la cabecera del enfermo y en la comunidad. Sólo así se logrará la internalización de los principios éticos en el estudiante, lo que garantizará:

a. Su competencia intelectual, ya que el desarrollo de su sentido de responsabilidad lo obligará a cumplir con su deber prioritario: la adquisición de conocimientos y lo obligará a aplicar rigurosamente el método científico el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, así como a mantenerse actualizado en su área de conocimiento.
b. Su competencia moral, garantizando un trato respetuoso y amable, de manera que logre dar al paciente serenidad y la certeza de que la enfermedad no ha menoscabado su dignidad humana.

Este tipo de conducta corresponde al médico ideal, que desde Hipócrates hasta nuestros días debe buscar el alivio del sufrimiento humano. Igualmente, corresponde al principio ético universal de absoluto respeto a la persona humana, que se resume en la máxima kantiana “Actúa en forma tal que siempre trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, nunca simplemente como medio, sino siempre al mismo tiempo como un fin” y que, pese al creciente escepticismo axiológico de los últimos tiempos, conserva plena vigencia como ideal humano.

Referidas a este tópico, se mencionan en las referencias bibliográficas algunas de las recientes publicaciones en nuestro país.


OBSERVACIONES

En español destacan las publicaciones de Gregorio Marañón y de Pedro Laín Estralgo. En Inglés la literatura médica reciente sobre bioética exuberante.


AGRADECIMIENTO

A la Dra. Teresa Arrieta de Guzmán, Profesora de la Facultad de Filosofía, por su asesoría.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.    Des Marchais JE. Bureau MA, Dumais B, Pigeons G. Del Aprendizaje Tradicional al Aprendizaje Basado en Problemas: Un Reporte de una Reforma Curricular completa. Universidad Sherbrooke, Québec, Canadá, 1991.
2.    Federación Mundial de Educación Médica: Cumbre Mundial Sobre Educación Médica. La Profesión Médica en Evolución. Edimburgo, 8-12 de agosto de 1993.
3.    Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based Medicina: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.
4.    Potter, Van Renssalaer. Bioethics, Bridge to the Future, New Jersey, 1971.
5.    Beauchamp TL,Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Fouth Edition, New York, 1993.
6.    Pamo OG. Malpraxis Médica: El Dedo en la Llaga. Bol Soc Per Med Intern 1993; 5: 31-2.
7.    Otero J. Filosofía, Etica y Moral. Diagnóstico, Revista Médica de la Fundación Instituto Hipólito Unanue 1995; 34: 40-5.
8.    Rocca Esteban D. Ética y Praxis Médica. Diagnóstico, Revista Médica de la Fundación Instituto Hipólito Unanue 1995; 34: 26-8.
9.    Llanos-Zuloaga, R. Bioética humanismo. Diagnóstico, Revista Médica de la Fundación Instituto Hipólito Unanue 1998; 37: 362-5.
10.    Cabieses F. Curar y cuidar en el acto médico. Diagnóstico, Revista de la Fundación Hipólito Unanue 1999, 38: 188.
11.    Kant I. 1964. Groundwork of the Metaphisic of Morals. New York: Harper Torchbooks, pp. 66 s. (Citado en: Teresa Arrieta de Guzmán. Ética y Utopía en el Mundo Occidental. Arequipa : EDIUNSA, 1996, p. 48).
12.    Boletín Oficial Sanitaria Panamericana 1990, 108: 565.

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