Control de la presión arterial en un programa de hipertensión

Luis Camacho-Saavedra¹, Luis Uribe-Uribe² , Liliana García-Guanilo³


RESUMEN
Se estudió la frecuencia del control de hipertensión arterial en 206 pacientes del Programa de Hipertensión Arterial del hospital I Luis Albrecbt EsSalud de Trujillo. El promedio de edad de los pacientes fue 61,02 años. Se encontró que el 35% de los pacientes estaban controlados. Doscientos cuatro pacientes recibieron, además de la modificación del estilo de vida, tratamiento farmacológico. El 81,86% recibió monoterapia y 18.14%, dos o más fármacos. En los grupos con monoterapia y con dos o más fármacos se encontró 39,52% y 16,22% de pacientes controlados, respectivamente. Entre los factores asociados a la falta de control de presión arterial se encontró sedentarismo (44,17%), obesidad (24,7%), inobservancia de dieta biposódica (25,24%) y tabaquismo (3,88%). Se concluye que la tercera parte de los pacientes del Programa de Hipertensión Arterial se encuentra controlada.

Palabras clave: Hipertensión arterial. Obesidad.

SUMMARY
The prevalence of control of bigb blood pressure was studied at EsSalud Luis Albrecbt Hospital of Trujillo. Two hundred six bypertensive 61,02 mean age patients were included. It was found 35% of patients controlled. Too hundred four patients received drug therapy plus life-style modifications. 81,86% was treated tvitb a single drug and 18,14% with a combination of two or more drugs. Between patients with a single drug there were 39,52% controlled and in the combination group there were 16,22% of controlled patients. It was observed some factors related to lack of control in bigb blood pressure. So it was found 44,17% of sedentary individuals, obesity in 24,7%, no moderation of dietary sodium in 25,24% and tobacco use in 3,88% of patients. We concluded that the prevalence of control of bigb blood pressure was 35%.
Keywords: Hypertension. Obesity.


INTRODUCCION

La hipertensión arterial ocupa uno de los primeros lugares como causa de morbimortalidad de la población adulta del Perú y su prevalencia es de 10 a 40%, aumenta con la edad y en el geronte es de 47,1% a 66%^(1-9).

La hipertensión arterial encabeza la lista de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, particularmente de enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva, y aumenta significativamente el riesgo de enfermedad vascular cerebral .^(1,10-12). El programa de hipertensión arterial del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de Estados Unidos ha logrado aumentar la detección, prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Así, del National Health and Nutrition Examination Survery (NHANES II) de 1976 a1980 y el NHANES III fase 1 de 1988 a 1991 se ha logrado que el porcentaje de norteamericaños enterados que tienen hipertensión aumente de 51 % a 73%; el tratamiento de hipertensión, de 31 a 55%; y el numero de controlados, de 10 a 29%⁽⁸⁾.

El objetivo de la prevención y manejo de la hipertensión es reducir la morbimortalidad mediante el menor numero de medios de intervenciones posible. Esta reducción se puede lograr llevando y manteniendo la presión arterial en valores menores de 140/90 mm Hg y controlando los factores de riesgo modificables. Específicamente se tata de reducir la enfermedad vascular cerebral, la complicación renal y prevenir o enlentecer la progresión del compromiso cardiovascular. Los objetivos pueden ser logrados mediante la modificación del estilo do vida, con tratamiento farmacológico o con ambos⁽⁸⁾.

El control adecuado de la presión arterial depende de muchos factores y esta todavía muy lejos de ser óptimo aunque están disponibles drogas seguras y efectivas. Uno de los factores más importantes que limita la terapia es el cumplimiento inadecuado del tratamiento por los pacientes. Luscher y col.⁽¹³⁾ reportan 10 a 15% de pacientes perdidos en el seguimiento y 20 a 40% de pacientes que cumplen en forma insuficiente con la terapia antihipertensiva. Arana⁽¹⁴⁾ reporta un 36,6% de pacientes que no cumplen el tratamiento y que el 56,1 % de pacientes tuvo controles adecuados de presión arterial.

La seguridad social del Perú (EsSalud) ha implementado el Programa de Control de Hipertensión Arterial (PCHA) dirigido a la población asegurada mayor de 30 años. En este programa participan médicos, enfermeras y nutricionistas con el objetivo de informar, educar, motivar y administrar tratamientos no farmacológico y farmacológico a los pacientes hipertensos. En el Hospital I Luis Albrecht de EsSalud en Trujillo (HLA) se viene desarrollando el PCHA con una población -al inicio del estudio- de 603 hipertensos atendidos por médico/trimestre. No hay estudios que reporten el porcentaje de pacientes con control adecuado de presión arterial en dicho programa y no se conocen las respuestas a los diferentes fármacos empleados en el programa para el tratamiento de la hipertensión arterial por lo que se plantea el siguiente problema: ¿Cual es la frecuencia de pacientes hipertensos controlados en el PCHA en el HLA?

Objetivos
1. Determinar el numero de pacientes con presión arterial controlada adecuadamente en el PCHA.
2. Determinar el numero de pacientes controlados con tratamiento no farmacológico y farmacológico.
3. Determinar causal de falta de control de la presión arterial en los pacientes del PCHA.


PACIENTES Y METODOS

El universo poblacional lo constituyen todos los pacientes mayores de 30 años atendidos en el PCHA del HLA. La captación de pacientes se realizó entre junio de 1999 y mayo del 2000. Para calcular el tamaño de la muestra se usó:

donde: p = 0,28; q = 0,72; N = 603; nf = 206 pacientes

Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial que pertenecen al PCHA del HLA, admitidos con una antigüedad mínima de seis meses y que no tengan criterios de exclusión.

Criterios de exclusión
• Pacientes que se nieguen a colaborar.
• Pacientes que presenten concomitantemente diabetes, artrosis o insuficiencia renal crónica. Estos pacientes fueron excluidos para reducir la influencia de la enfermedad o de su tratamiento en la respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Para cada paciente se tomó los datos de sexo, edad, peso, talla, tipo de tratamiento, y si era farmacológico se anotaba la dosis y el intervalo. Asimismo, se anotaron las cifras de presión arterial de acuerdo a las recomendaciones del Sexto Informe del Comité Conjunto de 1997. Estos datos fueron recopilados en hojas de protocolo diseñadas para tal fin.

Definiciones operacionales
• Hipertensión controlada: presión arterial sistólica menor de 140 mmHg y presión arterial diastólica menor de 90 mmHg.
• Obesidad: Índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2.
• Sedentarismo: Menos de 30 minutos de ejercicio (caminata) en la mayoría de días de la semana.
• Fumador: Persona que fuma por lo menos un cigarro en cualquier día.
• Dieta hiposódica: Ingesta de menos de 6 gramos de sal por día.

Los resultados son presentados en tablas y figuras. Se usan medidas de tendencia central y proporciones para su discusión.


RESULTADOS

De los 206 pacientes admitidos en el estudio 122 (59%) fueron del sexo femenino y 84 (41%) de sexo masculino y la edad promedio fue de 60,54 años para las mujeres y de 61,5 años para los varones. Doscientos cuatro pacientes recibían tratamiento farmacológica y dos, tratamiento no farmacológico.

La prevalencia de pacientes controlados fue 35%; el 28,6% y el 40,2% de hipertensos varones y mujeres estaban controlados, respectivamente.

De los 204 pacientes con tratamiento farmacológico, el 81,86% recibió monoterapia y el 18,14%, dos o mas fármacos (Tabla 1). Todos recibieron concomitantemente ácido acetilsalicílico.

De los 167 pacientes con monoterapia, el 64,07% usaron inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA); 26,35%, calcioantagonistas (CA); 8,98%, betabloqueadores (BB); y uno, el diurético hidroclorotiazida (HC). Las combinaciones administradas mas frecuentes fueron: IECA + CA (27,03%), BB + CA (18,92%), BB + IECA (18,92%), IECA + HC (10,81 %) y CA + hidroclorotiazida (10,81%). Tabla 2.

Entre los pacientes con monoterapia que usaron IECA se encontró 30,84% de casos controlados; entre los que usaron CA, 54,55%; y entre los que recibieron BB, 60%. La presión arterial fue controlada en el 35,29% del total de pacientes con tratamiento farmacológico, el 39,52% de los pacientes que usaron monoterapia y en el 16,22% de los que usaron terapia combinada.

En el 44,17% de los pacientes se presentó sedentarismo, en las mujeres fue 46,72% y en los varones, 40.48%. El 25,24% de los pacientes refirió no tener una dicta hiposódica. Se encontró tabaquismo en el 3,88% de casos, todos calificados como no controlados. El 24.7% de pacientes presentaba obesidad.

Se encontró un mayor porcentaje de pacientes de sexo femenino (59%) en una población anciana (61,02 años); estos resultados son similares a los reportados por Uribe y col.⁽⁹⁾ y por Arena⁽¹⁴⁾ en gerontes. La prevalencia de hipertensión arterial en la población anciana es mayor en mujeres⁽¹⁵⁾.

Respecto al tipo de fármacos usados, nuestros hallazgos son similares a las tendencias actuales, no necesariamente correctas. Se encontró un alto porcentaje de elección de IECA seguido por los CC y con uso mínimo de diuréticos^(14,16-18).

La disminución del uso de diuréticos se puede atribuir a la arraigada idea que los diuréticos producen muchos efectos colaterales y a la "seguridad" ofrecida por el mercadeo la drogas nuevas; como quiera que sea son necesarios estudios para determinar las rezones de este use limitado.

El Sexto Informe del Comité Conjunto en la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de Hipertensión de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU (VI - ICC).⁽⁸⁾ publicado en 1997 recomienda como drogas de primera elección a los diuréticos y los BB. La recomendación de los diuréticos se justifica por: su administración cada 24 horas facilita el cumplimiento del tratamiento, disminuyen la morbimortalidad del hipertenso, costo bajo y son efectivos a dosis bajas en las que no inducen efectos colaterales^(8,19).

El control de la hipertensión arterial en nuestro estudio (39,52%) fue mayor al referido en el VI-ICC (29%) y el doble de lo reportado por Otiniano y Col.⁽²⁰⁾ (18,1 %), pero menor que lo comunicado por Arena⁽¹⁴⁾ (56,1%). Las diferencias con este ultimo autor estarían en que trabajó con casos de hipertensión leve a moderada y porque la valoración de la presión arterial se hizo en el domicilio del paciente, factor que reduciría el efecto "mandil blanco", en el que se encuentran cifras de presión arterial aumentadas en el entorno médico hospitalario de forma persistente y normales en las mediciones fuera de este ámbito^(14,21,22).

Son múltiples los factores de un control inadecuado de la hipertensión arterial. Uno de estos factores es el incumplimiento terapéutico; es decir, el paciente no cumple con la pauta establecida, a su vez, por múltiples factores, como la prescripción anómala con dosis y número de tomas al día no correctas. Esta cobrando importancia el uso de medicamentos en función de la duración de su efecto; de hecho, en nuestros pacientes se están usando presentaciones de fármacos que requieren tres tomas al día. Al respecto, desde hace algunos años se ha introducido el concepto de vallepico, un índice significativo en la evaluación de los fármacos antihipertensivos que permite un control sostenido de la presión arterial durante 24 horas con una sola dosis diaria⁽²³⁾. El VI-ICC también recomienda en las guías generales para mejorar la adhesión al tratamiento el uso de formulaciones de acción prolongada⁽⁸⁾.

Otras causas de inobservancia dependen del hecho que la Hipertensión es asintomática y la percepción del beneficio no es evidente para el paciente, al contrario percibe los efectos colaterales de los fármacos por lo que opta por no cumplir el tratamiento⁽²¹⁾. Por último, se debe considerar la pseudorresistencia que incluye la pseudohipertensión arterial en gerontos y el uso de manguitos de tamaño estándar en pacientes obesos^(8,24).

La proporción del control de la hipertensión arterial que mayor en mujeres (40,16%). Mora-Maciá y col.⁽²¹⁾ también afirman que las mujeres suelen cumplir mejor que los varones el tratamiento antihipertensivo.

El control de la presión arterial fue mayor en los pacientes que recibieron BB, seguido por los que recibieron CA. Esto estaría relacionado probablemente a que la elección del fármaco fue adecuada para el estado fisiológico y patológico concomitante de los pacientes, lo que no habría ocurrido con los que recibieron IECA.

En cuanto a factores de riesgo se encontró sedentarismo (44,17%), incumplimiento de dieta hiposódica (25,25%), obesidad (24,7%) y tabaquismo (3,88%), resultados menores a los encontrados por Otiniano y col.⁽²⁰⁾, que reportan 55,2% de sedentarismo y 49,5% de sobrepeso. La obesidad es un factor de riesgo coronario y cerebrovascular en la población adulta, que esta alcanzando alta prevalencia y condiciona un riesgo para diversas enfermedades. Así, Seclén y col.⁽²⁵⁾ en la población adulta no hipertensa encuentran 36,7% de obesidad en Piura y 22,8% en un sector de Lima. De otro lado, Camacho y col.^(26,27) encuentran una prevalencia de obesidad de 22,4% en pacientes hipertensos en Cartavio y 65,7% en una muestra de pacientes diabéticos.

Resalta el hecho que la prevalencia de pacientes controlados se reduce a 16,22% en el grupo tratado con dos o más fármacos en comparación con 39,52% en el grupo que usó monoterapia. Probablemente la hipertensión de estos pacientes estuvo en un estadio de mayor severidad, que ameritaba usar precozmente dos fármacos. Una vez más se debe considerar en los pacientes no controlados de este grupo, los factores mencionados anteriormente antes de llegar a pensar en refractariedad al tratamiento. Tradicionalmente se ha considerado como resistente al tratamiento a los pacientes no controlados con tres fármacos a dosis plena, incluyendo un diurético entre ellos. También se ha definido a la hipertensión refractaria en función de la presión arterial pretratamiento. En la actualidad, dado que se dispone de un arsenal terapéutico mas variado y potente, un enfoque mas razonable sería considerar a un paciente como resistente a tratamiento cuando después de tomar regularmente durante un período de tiempo prolongado (como mínimo seis meses) dos o más fármacos antihipertensivos (en la combinación y posología correctas) no se ha conseguido una reducción de la presión arterial superior a 10% del valor basal pretratamiento⁽²⁰⁾.

En nuestra serie, la combinación más frecuente es un IECA más un CA. En relación a ello, se señala que algunas combinaciones pueden actuar en forma sinérgica para aportar efectos aditivos. Las combinaciones que contienen dosis bajas de dos fármacos de diferentes clases pueden resultar más eficaces, minimizar los posibles efectos secundarios vinculados a la dosis y aumentar la tolerabilidad y la obediencia del paciente para tomar los fármacos que le han sido resultados. Un CA tipo dihidropiridina combinado con un IECA se asocia a menos edema pedal que el CA solo. Un IECA y un CA no dihidropiridina pueden reducir la proteinuria en un modo aditivo si son comparados con otros medicamentos usados solos para el mismo nivel de presión sistólica ^(8,28). Por último, se debe señalar que llama la atención el empleo concomitante de dos calcioantagonistas, combinación que no es racional y no esta descrita en esquema alguno.


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