CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS CIRUJANOS FRENTE A PACIENTES INFECTADOS CON LOS VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, HEPATITIS B Y HEPATITIS C

Nadia Villena Salinas* y Juan Villarreal. * *

* Residente de Medicina Interna, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
** Médico Asistente, Departamento de Medicina Interna, Hospital Arzobispo Loayza.

RESUMEN

La cirugía y el riesgo de adquirir VIH, hepatitis B o C, están íntimamente ligados. Los tres virus se transmiten de modo similar. La sangre es el tejido con mayor potencial infectante y el de mayor manipulación en cirugía. La exposición accidental al VIH en trabajadores de salud depende de su profesión, su actitud hacia la bioseguridad y las condiciones de trabajo. El objetivo de este estudio fue determinar los conocimientos y actitudes de los cirujanos del Hospital Loayza (Lima-Perú), respecto a pacientes infectados con VIH, VHB o VHC.

Los resultados de este estudio demuestran que 60% de cirujanos del HAL no conocen su riesgo real de transmisión del VIH, VHB ni VHC. La mayoría de ellos cree estar familiarizado con las precauciones universales y ponerlas en práctica, pero solo la mitad asume una práctica adecuada de bioseguridad. Nuestros cirujanos creen extremar precauciones cuando operan pacientes con estos diagnósticos, pero sus principales precauciones son sólo protector ocular y doble guante. Sólo la tercera parte de ellos está vacunado contra la hepatitis B.

Recomendamos elaborar programas educativos y ampliar las prácticas de bioseguridad en centros quirúrgicos y servicios de cirugía, y hacer obligatoria la vacunación contra la hepatitis B.

SUMMARY

The surgical proceedings and the risk lo acquire HIV, BV or CV hepatitis, are close related. Those three viruses are transmitted in the same mode. Blood has the mayor infectious potencial, and is the most manipulated tissue by surgeons. Accidental expositions lo HIV in health workwers depends on its professions, their attitude lo biosecurity and work conditions. The objective of this trial was lo determine the knowledge and attitudes of surgeons of the Arzobispo Loayza Hospital (Lima-Perú), regard lo HIV, HBV and HCV infected patients.

The results show 60% of surgeons of the ALH, do not know their current risk of transmission of HIV, HBV, nor HCV Most of them believe lo know the universal cautions and lo make it in their practice, but only a half of them assume an adequate practice of biosecurity. Our surgeons believe they take extreme cautions when they are operating this kind of patients, but their main cautions just are lo use ocular protector and double gloving. Just one third is currently immunized against B hepatitis.

We recommend lo improve the educative programs and the biosecurity norms in surgery rooms and surgery services and lo make obligatory the immunization against B hepatitis.

INTRODUCCIÓN

En 1976 se describió el primer caso de infección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), por punciones accidentales múltiples en una cirujana;¹ actualmente la cirugía y el riesgo de adquirir VIH están íntimamente ligados.² Aunque el VIH está presente en casi todos los líquidos de individuos seropositivos, la sangre es el tejido con mayor potencial infectante y es, además, el de mayor manipulación en pacientes quirúrgicos.^3,4 Los virus de hepatitis B y C (VHB y VHC), se transmiten de modo similar al VIH, vía sexual o parenteral. El VHB alcanza concentraciones muy altas en sangre, por lo que su transmisión parenteral es muy fácil; la principal forma de transmisión del VHC es la percutánea con sangre y derivados.³ A pesar que el riesgo de adquirir hepatitis B o C es más alto; es la preocupación por no contraer el VIH la que ha causado cambios en los procedimientos para disminuir el riesgo.⁵ Algunos cirujanos se rehusan a tratar pacientes con VIH, y exigen un examen prequirúrgico, el CDC en EE. UU. recomienda asumir a todo paciente como potencialmente infectado, para tomar siempre las debidas precauciones.^4-7

El riesgo ocupacional para la infección por VHB y VHC, se vincula directamente con el tiempo y grado de exposición a sangre, líquidos corporales, u objetos punzo-cortantes contaminados. Un factor adicional de riesgo de adquirir VHB entre profesionales de la salud, es la prevalencia de infección con VHB en la población de pacientes. En EE. UU., 13 - 18% de cirujanos se han infectado con VHB, y 0.4 - 8% están infectados crónicamente, en comparación con 0,3% de la población general. El riesgo de contraer VHB durante la carrera de un cirujano llega a 50%, la forma más importante de prevención de esta infección ocupacional es la vacunación del personal en riesgo;⁸ medidas preventivas como precaución de barrera y modificaciones técnicas para protegerse contra pinchazos, disminuyen el riesgo al que están expuestos.⁸ El riesgo de un cirujano de adquirir VIH a través de inoculación percutánea es de 0.25 - 0.51%. Tres factores determinan el riesgo de un cirujano de adquirir VIH: 1) el número de punciones con aguja contaminada; 2) el porcentaje de pacientes con VIH en la población atendida; y 3) el número de años en que trata pacientes con VIH.⁸ El riesgo que representan los virus de la hepatitis es mucho mayor que el del VIH; para el VHB es de 6 - 30%, y para el VHC de 2 -10%; sin embargo, el temor no es igual, ya que ambas enfermedades difieren en pronóstico.^3,5 Para minimizar la posibilidad de transmisión, se han elaborado medidas que conocemos como bioseguridad.⁹ Bioseguridad implica normas y procedimientos destinados a controlar factores de riesgo biológicos, generados durante el proceso de atención al paciente, que protegen al trabajador de salud, y también al paciente, frente a enfermedades nosocomiales.⁹ La frecuencia de exposición accidental al VIH en trabajadores de salud, depende de su profesión básica, su actitud hacia la bioseguridad y las condiciones de trabajo.⁹ El objetivo del presente trabajo fue determinar los conocimientos y las actitudes de los cirujanos del Hospital Arzobispo Loayza (HAL), respecto a pacientes infectados con VIH, VHB o VHC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Nuestro estudio es de tipo observacional, descriptivo y de corte transversal. Se utilizó un cuestionario como procedimiento de captación de información, el cual contaba con 25 preguntas: 5 preguntas de conocimiento, lo sobre actitudes, 8 sobre prácticas y 2 sobre percepciones. El cuestionario fue preparado en base al propuesto por los doctores Shelley y Howard en 1992, y una tesis de grado realizada en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins en 1998. El cuestionario se ejecutó personalmente a cada cirujano. Ingresaron al estudio un total de 80 de los 108 cirujanos de cirugía general y sus especialidades, del Hospital Arzobispo Loayza, las entrevistas se realizaron entre Agosto de 1999 y Febrero 2000.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Epi-info 6.0. Se aplicó la prueba del chi2 para comparar las precauciones en sala de operaciones al operar pacientes de rutina vs. pacientes infectados con VIH, VHB o VHC.

RESULTADOS

Conocimientos

El 60 % de cirujanos no conoce cuanto es el riesgo de infectarse con VIH, VHB o VHC por una lesión percutánea con aguja contaminada. Todos los cirujanos solicitan ELISA para VIH en el preoperatorio. El 98.8%, solicita HIV y VHB, y el 71.2% solicita VIH, VHB y VHC. El 92.5% de cirujanos se solicitaría la prueba de ELISA, de antígeno de superficie y de anti-VHC, si existiera contacto parenteral accidental, 21.2% lo haría si existiera contacto con mucosas y 7.5%, si existiera contacto sobre la piel (tabla 1).

El 87.5%, de cirujanos afirmó estar familiarizado con las precauciones universales en bioseguridad; 82.5% refiere practicarlas en el trabajo diario.

Percepciones

La mayoría estimó que menos del 10% de sus pacientes tienen factores de riesgo para VIH, VHB o VHC, y que menos del 1% tienen diagnóstico de VIH, VHB o VHC (tabla 2).

Prácticas

Solo 52 de 80 cirujanos (65%,), han recibido vacunación contra hepatitis B. De estos, solo 31 (38.8%), han completado sus dosis. Si sufrieran un accidente con VHB, el 56.3% de cirujanos se administraría suero hiperinmune, y el 46.3% se haría un control de antígeno de superficie. Si el accidente ocurriera con VHC, el 83.8%, seguiría la evolución del paciente y el 65% se haría un control de anti-VHC. En caso de accidente con VIH, el 95% haría un lavado profuso con solución antiséptica, y el 45% se realizaría una prueba serológica (tabla 3).

Actitudes

El 10% de cirujanos ha rehusado operar pacientes con VIH, VHB o VHC, incluso tratándose de casos que requerían cirugía de emergencia, los han transferido a otro centro o han buscado razones para diferir la intervención. La mayoría usa protectores oculares y evita pasar agujas u objetos cortantes de persona a persona, toman más precauciones frente a pacientes infectados. La diferencia de actitudes ante estos dos grupos fue estadísticamente significativa (tablas 4 y 5).

DISCUSIÓN

Las medidas de bioseguridad reducen la transmisión de enfermedades virales mortales (VIH, VHB, VHC), por lo cual es necesario que todo el personal de salud, sobre todo de la rama quirúrgica, esté familiarizado con dichas medidas y las apliquen en el trabajo diario. En este estudio evaluamos los conocimientos y actitudes de los cirujanos del Hospital Loayza respecto a la transmisión del VIH, VHB y VHC, porque consideramos importante determinar el nivel basal de conocimiento, para poder tomar las medidas adecuadas para que se reduzca al mínimo el riesgo de transmisión de enfermedades. Aunque la mayoría dijo estar familiarizado con las precauciones universales, y que las ponen en práctica, al evaluar las medidas de protección usadas rutinariamente se aprecia que su conocimiento y aplicación es parcial. Los cirujanos reconocen la vía parenteral como la principal y más peligrosa fuente de contagio de las 3 enfermedades, sin embargo, nos preocupa que el 60% de ellos no contestó correctamente a la probabilidad de infectarse con VIH, VHB o VHC, por una lesión percutánea con aguja contaminada. Esto indica que pese a ser personal de alto riesgo, la mayoría no conoce el riesgo real al que está sometido en su trabajo diario, pudiéndolo llevar a no tomar las medidas necesarias de protección, o a exagerar los cuidados sin mayor beneficio. La mayoría cree que solo unos pocos de los pacientes que operan, tienen factores de riesgo para VIH, VHB o VHC.

El test preoperatorio es controversial, aunque el CDC ha normado su solicitud,^10-13 la mayoría de cirujanos está a favor de realizar un test preoperatorio, especialmente para VIH; sin embargo, solo el 85% lo hace, probablemente porque en la cirugía de emergencia no hay tiempo para realizar estos estudios. En EE. UU. las leyes prohíben discriminar pacientes por un test de VIH,¹⁵ aunque aún es controversial si debe tomarse en poblaciones de alta prevalencia.^11,16,17. Las medidas de bioseguridad deben ser iguales para todos, considerando que el contacto con sangre o fluidos de cualquier paciente, es potencialmente riesgoso. Por ello se recomienda mejorar los procedimientos quirúrgicos, disminuir los procedimientos invasivos y disminuir el uso de instrumental de riesgo, así como difundir las precauciones universales. ^5,18 En Gran Bretaña, los test preoperatorios solo los utilizan en pacientes de alto riesgo.¹³ En el Perú no hay regulaciones al respecto, se solicitan test preoperatorios por elección personal. La mayoría de cirujanos del HAL refieren no rehusarse a operar pacientes infectados, solo redoblarían las precauciones. Nuestros cirujanos solicitan los test por prevención, pero la utilidad de tal precaución no se conoce con certeza.³ De Andrés Medina y col.¹⁹ analizaron prospectivamente las exposiciones ocupacionales con personal de salud; se determinó que el hecho de conocer que el paciente está infectado no previene de las exposiciones ocupacionales. A su vez, el estudio de ELISA no sirve en pacientes con VIH durante el "periodo de ventana".¹⁰

Panlilio y col.,⁴ evaluaron 277 médicos antes y después de la implementación de las precauciones universales, y determinaron que las mismas disminuyen las exposiciones-paciente-mes de 5 a 2.6, lo que demuestra su eficacia. Otro estudio demostró que las precauciones universales permiten identificar las posibles exposiciones y evitar accidentes con riesgo biológico.²⁰ Nos preocupa que solo la tercera parte de cirujanos ha recibido vacunación completa contra la hepatitis B. Evidentemente es necesaria una campaña de vacunación. Como precauciones más comunes los cirujanos mencionan el Protector ocular, evitar pasar instrumentos cortantes de persona a persona, y el uso de doble guante, la cual es considerada una precaución efectiva porque no disminuye la habilidad para operar. Se considera que el uso de los guantes reduce en al menos 50% el volumen de sangre transferida en un accidente con aguja de sutura; a su vez, el doble guante disminuye este volumen de sangre, a la mitad.²¹ En caso de tener un accidente punzo-cortante, la mayoría -no todos- tomarían las medidas preventivas correctas.²²

El panorama que nos ha brindado este estudio nos permite concluir que la mayoría de cirujanos del HAL no conocen su probabilidad real de transmisión del VIH, VHB ni VHC, por exposición ocupacional. La mayoría de ellos cree estar familiarizado con las precauciones universales y ponerlas en práctica en el trabajo diario, pero solo la mitad de ellos asume una práctica adecuada de bioseguridad. Nuestros cirujanos creen extremar precauciones cuando operan pacientes con diagnóstico de VIH, VHB o VHC, pero sus principales precauciones son solo protector ocular y doble guante.

En base a esto, recomendamos elaborar programas educativos y ampliar las prácticas de bioseguridad en centros quirúrgicos y servicios de cirugía; hacer obligatoria la vacunación completa contra la hepatitis B, para el personal de salud que desempeña procedimientos de más alto riesgo, como los cirujanos; optimizar la comunicación entre el personal de salud y la oficina de epidemiología, para apoyar inmediatamente con medidas de profilaxis, en caso de accidentes con sangre o fluidos de pacientes infectados.

VER BIBLIOGRAFÍA

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