CASOS CLINICOS

RABDOMIOLISIS

Alex Jaymez Vasquez*

La rabdomiolisis es una entidad polimorfa potencialmente fatal que tiene múltiples manifestaciones clínicas y metabólicas, cuyo diagnóstico se sustenta en un alto índice de sospecha. Fue descrita inicialmente en 1941, durante los bombardeos a Londres durante la Segunda Guerra Mundial, siendo asociada inicialmente al Síndrome de Aplastamiento. Se ha determinado a la fecha que tiene múltiples etiologías que comparten una misma fisiopatología: la injuria del músculo esquelético que altera la integridad del sarcolema, llevando a una eventual liberación de su contenido en el plasma. Muchas drogas pueden producir rabdomiolisis, sin embargo, esta es una complicación rara de la terapia con estatínas y fibratos.

Aquí describimos un caso de Rabdomiolisis secundaria al uso de Clofibrato y Cerivastatina.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente mujer de 45 años que ingresó con tiempo de enfermedad de 5 días, de inicio insidioso y curso agudo. Inició su enfermedad con dolores osteomusculares a predominio de brazos y muslos, persistentes, de moderada intensidad, tipo contractura, además astenia, fatigabilidad, hiporexia, produciéndose limitación funcional dos días antes de¡ ingreso. El dolor la despertaba. No refiere otros. Por persistencia de síntomas acudió a Emergencia, siendo hospitalizada con diagnóstico de mialgías y diabetes descompensada.

Antecedentes:

Diabetes Mellitus Rp: Glibenclamida 2,5 mg qd desde hace un año. ITU hace 15 años
Dislipidemia Rp: Clofibrato 900 mg qd + Cerivastatina 0.3 mg qd desde Septiembre 1999.
Transfusión sanguínea hace 13 años. Urticaria por "Jabones".
PA: 100/60, FC: 84x', FR: 14 x', T:36.8ºC. Regular estado general, regular estado de nutrición, deshidratada, orientada, no adenomegalias, examen articular sin alteraciones significativas, dolor, aumento de volumen y contractura muscular en región cervícal, brazos y muslos que aumenta a la movilización y a la presión. Resto sin alteraciones.

Exámenes Auxiliares:

Emergencia (04 de junio del 2000, 23:55 horas): Hb. 12.4 gr/dl, Hto. 37%. Leucocitos 9500 cel/min, bastones 2, segmentados 89, monocitos 3, linfocitos 6, plaquetas normales, Orina: hemoglobina ++, eritrocitos 4 -6, dismórficos 80%, leucocitos. 2 - 4.

Evolución: A la mañana siguiente del ingreso, la paciente presentó dolor muscular marcado que dificultó el examen, al no poder sentarla, ni cambiarla de posición requiriendo analgesia. Ante los valores elevados de CPK y la presencia de mioglobinemia se decidió la alcalinización de la orina, manteniéndose flujo urinario elevado. Al ampliarse la historia se obtiene el dato de que dos semanas antes del ingreso le fue incrementada la dosis de Clofibrato de 900 mg diarios a 600 mg bid. Durante el segundo día de hospitalización, el dolor muscular mejoró parcialmente, disminuyendo a la presión, presentó una diuresis 1800cc. la hemoglobinuria desapareció. El tercer día, la paciente mantuvo la mejoría, pudiendo deambular sin ayuda y volumen urinario se mantiene en 2500 cc. Al cuarto día ya no requirió analgésicos, quedando su administración condicional a la presencia de dolor. Salió de alta al sexto día mejorada.

La paciente recibió dieta para diabético, hidratación enérgica y alcalinización de la orina con agua destilada, bicarbonato de sodio, cloruro de sodio y potasio a 150 cc/h. Asimismo analgesia con Ketorolaco endovenoso hasta el tercer día en horario y luego condicional, así como Oxicodona oral condicional. Se agregó Furosemida 20 mg endovenosos al día.

Al alta los diagnósticos finales fueron: Rabdomiolisis secundaria a Clofibrato y Cerivastatina, Deshidratación Aguda Moderada, Diabetes Mellitus no Insulinodependiente.

DISCUSIÓN

La Rabdomiolisis es un síndrome de presentación variable, que ocasiona entre el 8 al 15 % de casos de insuficiencia renal aguda en los Estados Unidos de América, con una mortalidad aproximada de 5 % y con predominio en la población masculina. Como se mencionó, la injuria del sarcolema conducirá a la alteración de la homeostasis del calcio en el miocito, interfiriendo con el mantenimiento de concentraciones intracelulares de sodio y calcio. El sodio intracelular se incrementará por un desbalance entre el aporte y la demanda de energía, un defectuoso uso de la energía y por la injuria directa de los lípidos de membrana (cuadro 1)

La rabdomiolisis puede ser inducida por muchas drogas, su incidencia es incierta, presentando por ello una mortalidad desconocida. Cualquier droga que produzca una disminución de la producción de ATP o aumenta el requerimiento de energía; por ejemplo: depresores del sistema nervioso central, inductores de convulsiones (Tabla 1).

La clínica es variable, un 50 % de los pacientes cursan asintomáticos, a diferencia del síndrome de aplastamiento en el cual la injuria muscular es evidente, en la inducida por medicamentos el daño puede no ser evidente, generalmente se acompaña de dolor tipo calambre y debilidad muscular progresiva, fiebre y cambio de color de la orina, como "lavado de carne", depleción de volumen. La musculatura afectada se encuentra edematosa, sensible, de consistencia aumentada, Los pacientes pueden cursar con o sin alteración del sensorio.

Laboratorio:
Creatininfosfoquinasa (CPK): Continua siendo la prueba de oro. Esta enzima muscular es liberada al torrente sanguíneo al producirse la disrupción muscular, encontrándose a concentraciones por encima de cinco veces su valor normal. Su pico se encuentra entre las 12 y 24 horas de la injuria, descendiendo al 50 % hacia las 48 horas. Su lenta degradación y remoción, lo que la hace más confiable para valorar la presencia e intensidad del daño muscular.

Mioglobina: Puede detectarse en orina, si el nivel sérico de mioglobina es de 100 mg/dl no ocurre sin rabdomiolisis, pero esta última puede no cursar con mioglobinuria visible. La orina toma un color pardo-rojizo aún en ausencia de hematuria. la mioglobina es aclarada de forma impredecible y rápida por el metabolismo hepático.

Otras enzimas musculares que debemos considerar son: LDH, TGO, aldolasa y anhidrasa carbónica III.

Asimismo es común que los pacientes con rabdomiolisis cursen con acidosis metabólica por liberación de fosfatos, sulfatos, ácido úrico y ácido láctico.

Por redistribución del calcio sérico en el intracelular, los pacientes pueden cursar con hipocalcemia. De igual manera se producirá hiperfosfatemia.

La creatina muscular se hidrata incrementando el nitrógeno ureico, aún en ausencia de azoemia prerrenal.
La liberación de Potasio del intracelular hace que del 10 al 40 % de casos cursen con hiperkalemia.

Otros estudios que pueden realizarse: resonancia magnética nuclear de zonas afectadas, electrocardiograma como parte del estudio de hiperkalemía.

Etiología:
Las causas de rabdomiolisis son múltiples, pudiendo resumirse según frecuencia en:

I. Disfunción muscular intrínseca: injuria directa, Ej. Trauma, compresión; actividad excesiva, Ej. Ejercicio, convulsiones, tétanos; desordenes genéticos que afectan el metabolismo de carbohidratos, Ej. Deficiencia de fosfofructoqu¡nasa; o de lípidos: Deficiencia de la carnitina palmitoil transferasa. Desordenes genéticos: Dermatomiositis, polimiositis.

II. Hipoxia tisular: oclusión o hipoperfusión de vasculatura muscular, Ej. Trombosis, embolismo.

III. Desordenes metabólicos: hipokalemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipernatremia, estados hiperosmolares.

IV. Drogas: legales e ilegales (tabla 2)

V. Toxinas: venenos de serpientes e insectos.

VI. Infecciones: meningococcemia, shock séptico, síndrome de shock tóxico, entre otras.

VII. Relacionadas a la temperatura: hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno.

VIII. Idiopática.

Las complicaciones son variadas y son potencialmente fatales, por lo que la sobrevida de los pacientes puede depender de la aparición de estas, las que pueden ser metabólicas: hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipercalcemía o hipocalcemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia. Síndromes compartamentales, es decir, isquemia regional secundaria al edema de músculos con fascia, que impide su expansión. Coagulación intravascular diseminada. Insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, neuropatía periférica y la insuficiencia renal aguda (IRA); esta última puede producirse hasta en 40 % de los pacientes que desarrollan rabdomiolisis. Se produce por efecto directo de la mioglobina y del ferrihemato, así como por la hipovolemia secundaria al acumulo de fluidos en músculos dañados. Colabora además el incremento de purinas que producirá hiperuricemia elevando el riesgo de IRA.

No debemos olvidar el fenómeno de segunda onda, que puede verse como complicación de los síndromes compartamentales; caracterizados por la elevación persistente o rebote de niveles de CPK 48 - 72 horas post injuria. Es una complicación local en la que se encuentra una falla para disminuir CPK en 50 % cada 48 horas, la reducción de flujo conducirá a la isquemia con daño muscular y neural.

La terapia va dirigida al manejo de la hipovolemia a través de un adecuado reemplazo de fluidos, con cristaloides y/o coloides, manteniendo una diuresis adecuada, evitando de esta manera la nefropatía por pigmentos. De ser necesario puede utilizarse diuréticos de asa como Furosemida endovenosa o diuréticos osmóticos como el Manitol al 20 %. La alcalinización de la orina es controversial y no ha demostrado su efectividad de forma uniforme en los diversos reportes. La corrección de la hiperkalemia, si se encuentra presente, es mandatoria, así como el manejo de la hipocalcemia y/o hipercalcemia, la corrección de la hipoalbuminemia nos brindará un volumen circulante efectivo. El manejo de la coagulación vascular diseminada será el habitual y se utilizará la diálisis en caso de IRA. la fasciotomía se reservará para los casos de Síndrome Compartamental.

Existen una serie de factores de riesgos para la producción de miopatías en personas que reciben estalinas o fibratos; la presencia de falla renal, edad mayor de 70 años, el mal estado general, el ejercicio extenuante, la terapia con altas dosis de estatinas y fibratos. Nuestra paciente solo cumplió con este último factor de riesgo. En ella se descartaron otras causas de rabdomiolisis. Se describe que las mialgias o elevaciones asintomáticas de CPK ocurren en 0.5 a 2.5 % de los pacientes que toman estatinas. Elevaciones mayores o iguales a diez veces el valor normal, se reportan en 0.1 a 0.3 % de pacientes. Los fibratos asociados a estatinas elevan el riesgo de m¡opatía entre 3 y 5 %, la literatura sugiere que una frecuencia de 1% para la miopatía cuando se asocian ambos grupos de hipolipemiantes. El presente constituye el tercer caso de Rabdomiolisis secundaria a Cerivastatina y un fibrato reportado en la literatura internacional. Esta asociación farmacológica no se recomienda para el manejo de la dislipidemia por la alta probabilidad de potenciación de los efectos adversos de ambos fármacos. De forma aislada tanto las estatinas como los fibratos pueden producir raramente rabdomiolisis y con más frecuencia elevación de las enzimas hepáticas como efecto deletéreo.

*Unidad de cuidados intensivos generales
Hospital Arzobispo Loayza
Universidad Peruana Cayetano Heredia


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