DETERMINACIÓN DE SUSCEPTIBILIDAD DE
Pseudomonas aeruginosa COMPARANDO DOS
MÉTODOS: MICROSKAN VERSUS DILUCION EN DISCO
KIRBY BAUER

Dr. Eduardo Celiz*

RESUMEN

Objetivo: Comparar la certeza del sistema Vitek-Microscan con la de Test de difusión de disco para la determinación de la susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa a Cefepime.

Modelo de estudio: Abierto, comparativo y de corte transversal.

Métodos: Se colectaron cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas de pacientes atendidos en servicios hospitalarios del Hospital Guillermo Almenara de la Seguridad Social del Perú. Las cepas aisladas fueron identificadas de acuerdo a las recomendaciones del NCCLS. Se determinó la susceptibilidad mediante la Difusión en Disco de Kirby Bauer (MDDKB) o del CIM mediante el método de Microskan (MS) sistema Vitek.

Resultados: De 80 cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas 73 fueron evaluadas por MS y 80 por el método MDDKEI. 48 (65.75%) de las cepas evaluadas por MS fueron reportadas como resistentes1 mientras que solo 1 de las 80 cepas evaluadas por el método MDDKB fue reportada como resistente (P=0.00000001).

En las 73 cepas evaluadas por ambos métodos, se detectó 49 (67.1%) datos discordantes: 48 cepas sensibles al MDDKB fueron reportadas como resistentes por el método de MS y una cepa reportada como resistente al método de MDDKB fue reportada como sensible al método de MS.

SUMMARY

Objetive: Validation of the Vitek-Microskan system in comparison with the disk diffusion test for the determination of the susceptibility of Pseudomonas aeruginosa to cefepime.

Method: this was an open, comparative and transversal study. We collected strains of Pseudomonas aeruginosa isolated from patients of different areas at the hospital Guillermo Almenara of the peruvian social security. Isolated strains were indentified according to the NCCLS recommendations. Susceptibility was determined by Kirby-Bauer Diffusion Disk test (MDDKB) or by MIC through the Microskan Method (MS) Vitek system.

Results: From 80 isolated strains of Pseudomonas aeruginosa 73 were evaluated by MS and 80 by the MDDKB method. 48(65.75%.) strains evaluated for both methods, were detected 49 (67.1 %) discordant data; 48 strains sensitive by MDDKB were reported as resistant by the MS method and one strain reported resistant by MDDKB was reported as sensitive by MS.

*jefe del Departamento de Microbiología Hospital Nacional Guillermo Almenara Lima, Perú

INTRODUCCIÓN

La aparición de los antibióticos en la terapéutica médica en los últimos 60 años ha permitido curar infecciones que antiguamente tenían 100% de mortalidad. Sin embargo, las infecciones bacterianas aún permanecen como una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial. Un problema creciente y preocupante en los últimos años, es el desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos, lo cual ha obligado a participar en una adecuada vigilancia antibiótica, una racionalización de su uso y en la generación de nuevas moléculas de antibióticos que tengan mayor actividad antibacteriana y mayor estabilidad contra la resistencia.
El aislamiento del agente causal por cultivo y el conocimiento de la susceptibilidad del mismo, es un proceso que toma usualmente varios días, lo que implica que en aquellos pacientes en riesgo de muerte o complicaciones, el médico se ve obligado a seleccionar un tratamiento, sin esperar el resultado del laboratorio. En estos casos el médico basa su decisión en datos clínicos y epidemiológicos entre los que se encuentra la estadística bacteriológica. Dicha estadística tiene en cuenta los agentes que se aíslan con mayor frecuencia en el área corporal infectada y la susceptibilidad de dicha bacteria en el lugar donde se adquirió. Para la determinación de la susceptibilidad bacteriana se pueden utilizar diversos métodos, todos con ventajas y limitaciones. En el Perú, en la mayoría de los centros de diagnóstico hospitalarios y comunitarios, se emplea como técnica para determinar la susceptibilidad antibiótica de una bacteria, el Método de Difusión de Disco de Kirby Bauer (MDDKB), por ser un método de bajo costo y fácilmente estandarizable, aunque su información sólo es cualitativa.
La determinación de la concentración inhibitoria máxima (CIM), por dilución en caldo ó en Agar o por el método de E-test ha sido implementada en pocos centros debido a su alto costo y a dificultades metodológicas. Recientemente se ha introducido métodos automatizados para la determinación del CIM, entre ellos el Microscan (MS). Estos métodos se basan en la detección por lectores ópticos de la turbidez que produce el crecimiento bacteriano (Vitek), o por la lectura de los productos del metabolismo bacteriano (WalkAway)¹. Su ventaja es que pueden detectar más tempranamente el crecimiento bacteriano y por ende la susceptibilidad del mismo. Sin embargo, algunos problemas se vienen reportando en la literatura mundial. Entre ellas, se ha detectado recientemente, fallas en la detección de resistencia a Cefepime de Pseudornonas aeruginosa^2,3.
El presente, es un estudio cuyo objetivo fue comparar la certeza en la determinación de la susceptibilidad de Pseudomona aeruginosa a Cefepime del sistema de Microskan, utilizando como método de control el clásico test de difusión en disco (MDDKB). El diseño de estudio fue abierto, comparativo y de corte transversal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recolectaron cepas de Pseudornonas aeruginosa de muestras remitidas al Servicio de Microbiología del Hospital Guillermo Almenara de la Seguridad Social del Perú. Las muestras fueron tomadas de pacientes con sospecha o demostración clínica de infección, que fueron atendidos en los diferentes Servicios del hospital.
Las cepas aisladas fueron identificadas de acuerdo a las recomendaciones del Comité Nacional para Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS)^4-6. La determinación de la susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa a Cefepime se realizó mediante la Difusión en Disco de Kirby Bauer (Mddkb) o del CIM mediante el método de Microskan (MS) sistema Vitek, siguiendo en ambos casos la metodología estándar (Tabla 1).
Se calculó estadísticamente un tamaño de muestra de 80 cepas que debían ser probadas por cada método de determinación de susceptibilidad, asumiendo que el test de control estándar tiene un éxito de 95% y la diferencia esperada entre las dos técnicas sea de 10, acorde con lo reportado en la literatura^2,3,8.

RESULTADOS

Desde Septiembre hasta Diciembre de 1999 se recolectaron un total de 80 cepas de los diferentes Servicios del Hospital Guillermo Almenara del Seguro Social del Perú. la distribución de los Servicios de donde fueron remitidas las muestras para aislamiento se puede observar en la Tabla 2, al igual que las cepas de Pseudomonas aeruginosa aisladas de fluidos corporales como sangre, secreción de heridas y orina fundamentalmente.
De las 80 cepas aisladas 73 fueron evaluadas por MS y 80 por el método MDDKB, 48 (65.75%) de las cepas evaluadas por MS fueron reportadas como resistentes, mientras que solo 1 de las 80 cepas evaluadas por el método MDDKB fue reportada como resistente (p =00000001). Si se comparan únicamente las 73 cepas que fueron evaluadas por ambos métodos, se detectaron un total de 49 de 73 (67.1 %) datos discordantes: 48 cepas sensibles al MDDKB fueron reportadas como resistentes por el método de MS y una cepa reportada como resistente al método de MDDKB fue reportada como sensible al método de MS.

DISCUSIÓN

El problema de resistencia bacteriana es de actualidad y trascendencia universal. Enfermedades que causaban alta mortalidad cambiaron su curso histórico con la aparición de los antibióticos. Sin embargo, luego de 6 décadas, factores como la habilidad de supervivencia bacteriana y el mal uso de los antibióticos entre otros, han hecho que la resistencia bacteriana aumente y se disemine en el ámbito mundial en los últimos años.
Esta situación obliga a mantener una vigilancia permanente de la progresión del problema, para lo cual se han creado sistemas de vigilancia automatizados, estandarizados e interconectados en redes internacionales, que permiten obtener información actualizada día a día. Dado que aún no se cuenta con vacunas eficientes para el control de infecciones bacterianas, la racionalización adecuada del uso antibióticos es de necesidad vital, así como la generación de nuevas moléculas antibióticas, de amplio espectro y con mayor estabilidad contra los mecanismos de resistencia. Entre ellas está el Cefepime, una cefalosporina de cuarta generación de gran utilidad, que se emplea en el tratamiento de infecciones moderadas a severas ocasionadas por bacterias agresivas, entre las que se encuentra Pseudomonas aeruginosa.
Entre los métodos de diagnóstico utilizados en los sistemas de vigilancia bacteriana se encuentra el método de lectura de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) por el Sistema de Microscan (MS) el cual es un sistema moderno pero de tecnología costosa. Comparativamente con MS, un método simple y de uso cotidiano como el MDDKB tiene la ventaja de ser menos costoso, la similitud de permitir una menor intervención del operador en el proceso, pero la desventaja de proporcionar resultados únicamente cualitativos, mas no cuantitativos¹. Comparado con otros métodos utilizados en la determinación del CIM, el sisema MS disminuye notablemente el volumen de material de laboratorio requerido, lo tedioso del procedimiento, y la participación de la parte operativa en el procesamiento de la muestra. Se debe adicionar como ventaja, el hecho de colectar datos directamente en un terminal de computador, permitiendo que los programas incorporados den reportes estadísticos inmediatos que pueden viajar a cualquier parte del mundo por vía electrónica^1,7.
Desafortunadamente, datos recientes han reportado fallas en el sistema de MS, tanto en el sistema Vitek como en el Walkaway, sobretodo para la determinación de la susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa para ciertos grupos de antibióticos, entre los que se encuentra Cefepime2,3,8. Discordancias del orden de 15-25% han sido reportados por varios investigadores, con tasas de error de 10 a 20% al momento de calificar cepas sensibles como resistentes y de 5 a 10% al reportar cepas resistentes como sensibles^2,3,8.
Diversos estudios muestran claramente que técnicas como la de determinación del CIM por Microdilución en Caldo ó E-Test, tienen una mayor exactitud en la determinación de la susceptibilidad de Pseudomonas aeruginosa a Cefepime^2,3,8, como se confirma en el presente estudio que muestra una tasa de error del Sistema de Microscan de 67.1 %. Estos datos correlacionan con los resultados clínicos y el éxito del tratamiento con Cefepime en el manejo de las infecciones moderadas a severas por Pseudomonas aeruginosa.
De ahí que diversos autores recomiendan, en caso que la bacteria aislada sea Pseudomonas aeruginosa, que la determinación de la susceptibilidad se realice métodos convencionales diferentes a Microscan, ó en su defecto se realice una confirmación de la susceptibilidad obtenida por el método de Microscan por métodos tradicionales que ofrecen una mayor seguridad en el resultado. Esta recomendación debe ser implementada en todo laboratorio donde se cuente con el Sistema de Microscan para determinación del CIM, a fin de dar una buena orientación al médico en la selección del tratamiento para su paciente.

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