Prevalencia de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii en gestantes del Hospital Cayetano Heredia (Lima)


Raúl Cubillas¹, Ciro Maguiña², Pedro Saona³ , Erick Chinga⁴, Fernando Llanos⁵

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la Toxoplasmosis es una zoonosis de etiología parasitaria ampliamente distribuida a nivel mundial, que adquiere importancia cuando la infección ocurre durante la gestación; por lo que es importante conocer la prevalencia de anticuerpos IgG e IgM anti?Toxoplasma en esta población.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente es un estudio prospectivo, en el que se incluyeron 122 gestantes de¡ Hospital Nacional Cayetano Heredia, y se recolectaron datos generales y epidemiológicos, así como una muestra de sangre venosa; en la cual se determinó anticuerpos IgG e IgM anti?Toxoplasma utilizando el método de Inmunofluorescencia Indirecta (1171).
RESULTADOS
La media de la edad fue de 25.72 +? 6.28 años. Fueron seropositivas para IgG y/o IgM el 58.9% (71); para IgG el 54,9% (66) y para IgM el 4,9% (6) de gestantes. Un 4,6% tuvo sospecha de infección aguda. No se encontró asociación entre seropositividad y los datos epidemiológicos analizados.
CONCLUSIONES
Se evidenció que la presencia de anticuerpos anti?Toxoplasma gondii es frecuente en la población de gestantes, sin embargo hay una elevada proporción de gestantes (cerca al 40%) susceptibles a adquirir la infección durante la gestación. Estos hallazgos ameritan una mayor investigación con respecto a la prevalencia e incidencia de la infección por Toxoplasma gondii durante la gestación para así planificar programas de prevención.

SUMMARY

INTRODUCTIÓN
Toxoplasmosis is a worldwide benign zoonosis unless it compromises pregnancy. It is, then, important, to know anti?Toxoplasma IgG and IgM antibodies prevalence among pregnant women in the Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).
MATERIAL AND METHODS
The prevalence of anti?toxoplasma IgG and lgM was studied among 122 pregnant women who attended to prenatal control in HNCH. General and epidemiological data as well as venous blood sample were obtained to determine anti?Toxoplasma gondii IgG and IgM using the Indirect lnmunofluorescent Antibody Testing.
RESULTS
A total of 122 pregnant women samples were included. The average age was 25.72 years. Seropositivity to IgG and or lgM was detected in 71 (58.9%), 66 (54,9%) to IgG and 6 (4,9%) to IgM. There was no significant correlation between anti?Toxoplasma IgG levels and age, parity, school level education, social status, cat convivence, past history of abortion, raw meat ingestion, origin or residency place, fresh water ingestion.
CONCLUSIONS
Anti?Toxoplasma antibodies are frequent among pregnant women. However there is a high proportion of pregnant women at risk to be infected during pregnancy; 4,6% had suspect an acute infection. These findings must complement with new studies of prevalence among general population and incidence among pregnant women in order to planning Plasma gondii infection primary and secondary prevention programs.

INTRODUCCIÓN

El Toxoplasma gondii(TG) es un parásito intracelular, siendo la infección por este parásito una zooriosis ampliamente distribuída a nivel mundial, con prevalencias que fluctúan entre el 90% en algunos países como Francia, Tahiti y El Salvador (1) y el 10% en otros lugares de Europa (2). Los principales factores de riesgo para adquirir esta infección son la ingestión de carne cruda o mal cocida, la convivencia con gatos, el bajo nivel socioeconómico (1, 3, 4), la ingestión de vegetales y frutas frescas sin lavar, la ingestión de agua no potable, la convivencia con perros, la residencia cercana a basurales, la convivencia con cucarachas y el trabajo en jardines(3, 5).

La infección primaria por TG se caracteriza por ser usualmente asintomática, autolimitada y rara vez origina complicaciones en individuos inmunocompetentes (1, 4, 6). Es por lo general benigna en los niños y adultos jóvenes, pero su ocurrencia durante la gestación es de importancia porque puede causar Toxopiasmosis Congénita en el feto (1, 2, 6) capaz de inducir alteraciones congénitas en un amplio espectro como eritroblastosis e hydrops fetalis; la tríada clásica del daño cerebral constituída por hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales; manifestaciones sistémicas como hepatoesplenomegalia e ictericia; siendo mayor el riesgo de manifestar este daño severo cuanto más tempranamente adquiera el producto la infección (2). Sin embargo cuando la infección materna ocurre durante el segundo o tercer trimestre de
la gestación a pesar de que la posibilidad de transmisión es mayor (1, 2) las manifestaciones son leves e incluso el 54,4% a 75% de pacientes son asintomáticos al nacimiento (1, 6, 7) pero en el 92% de estos pacientes aparecen manifestaciones entre 8 a 10 años después (8, 9), siendo las más frecuentes coriorretinitis y retraso psicomotor, los cuales constituyen factores limitantes del desarrollo del individuo dentro de la sociedad.

Cuando la infección ocurre antes de la gestación, los anticuerpos IgG producidos después de dicha infección primaria persistirán de por vida a títulos que son suficientes para proteger a la mujer de una reinfección durante la gestación (1, 4, 6). La detección de estos anticuerpos se realiza a través de diferentes métodos, entre ellos la Técnica de Inmunofluorescencia Indirecta (0), debido a su excelente correlación con el estándar de oro que es la prueba de Sabin y Feldman (10). Otros métodos son el ELISA, Hemaglutinación Indirecta, Fijación M Complemento, ISAGA, entre otros (1, 4, 6). Los anticuerpos IgM son producidos entre la primera y segunda semana de producida la infección y su hallazgo es sugerente de una infección aguda (1, 4, 6).

La prevalencia de anticuerpos anti?TG en las gestantes, determina el porcentaje de pacientes protegidas de una reinfección dentro de una población; aquellas seronegativas, al no haber entrado en contacto con el parásito son susceptibles de adquirir la infección durante la gestación. En el Perú, se encontró en 1975 una prevalencia del 53,3% (11) y en 1981 del 45% (12); en América Latina la prevalencia fluctúa entre el 40% a 70% (13, 14, 15). Entre los factores asociados a esta seropositividad para IgG además de los descritos para la población general se mencionan la presencia de abortos previos y mayor edad de la gestante (16, 17).

Dado que son escasos los estudios de prevalencia de anticuerpos anti?TG en gestantes en nuestro país, el objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia de anticuerpos anti?TG en las gestantes que acudan a su primera consulta de Control Pre?Natal (CPN) en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Así mismo se evaluan aquellos factores que podrían estar asociados a la presencia de anticuerpos anti?TG. La incidencia de esta infección durante la gestación, que fluctúa entre el 0,1 y 1% (18), debe obligarnos a mejorar la prevención de la infección en la madre con la finalidad de evitar la aparición de Toxoplasmosis Congénita. Así mismo en dicho estudio (5) se observa que cerca de un 40% de gestantes es susceptible de ser infectada por TG, lo cual sugiere mayores estudios acerca de la epidemiología de la infección por TG durante la gestación en una población nacional representativa, de esta manera se podría evaluar la implementación de programas de prevención primaria y secundaria en las gestantes de nuestro país, lo cual puede tener un éxito reportado de hasta un 63% en la reducción de la infección materna por TG (19, 20, 21).

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente fue un estudio prospectivo descriptivo, el cual se realizó durante el mes de febrero de 1998, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Se incluyeron 122 mujeres con una media de edad +? ds de 25.72 +6.28 años, teniendo como criterio de inclusión el acudir por primera vez al control prenatal del consultorio externo de Ginecología y Obstetricia del HNCH y como criterio de exclusión el no aceptar participar en el estudio.

A las pacientes que ingresaban al estudio se les aplicó una encuesta en la cual se solicitaban datos demográficos y de hábitos alimenticios, luego se tomó una muestra de 5cc de sangre venosa. Las muestras sanguíneas fueron congeladas a menos 20 grados centígrados y transportadas al laboratorio de Inmunología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia el día de su recolección. Posteriormente se centrífugo la muestra sanguínea a 3000 rpm por 15 minutos y se colocó el suero en crioviales de 2.5 cc. En el suero se realizó determinaciones de anticuerpos IgG e IgM para Toxoplasma gondii utilizándose el método de Inmunoinfluorecencia Indirecta (IFI)(22).

Se creó una base de datos en la cual se introdujo las variables a estudiar. Analizándose luego en el paquete estadístico SPSS 9.0, utilizando la prueba de Chi?cuadrado así como de U de Mann Whitney.

RESULTADOS

De las 122 pacientes incluidas en el estudio, el 46.7% de ellas eran convivientes, el 36.9% casadas y el 16.4% solteras. El 65.6% nació en la costa, el 26.2% en la sierra y el 8.2% en la selva. El 11.5% había residido en la selva, el 33.3% en la sierra y el 55.2% en la costa. Así mismo el 18% de ellas tenía antecedente de haber viajado a la selva y el 54.1% a la sierra. El 65.6% culminó educación secundaria, el 27% educación superior y el 7.4% educación primaria. Al momento del estudio el 443% no tenía ocupación. El 20.5% tenía antecedente de trabajo en el campo. El 40.2% eran primigesta, el 36.1% segundigesta y el 23.7% multigesta. El 26.2% se encontraba en el primer trimestre de gestación, el 45.9% en el segundo y el 2 7.9% en el tercero. El 19.7% de ellas había presentado un aborto cuya causa en el 78.3% era desconocida y en el 13% provocado, a su vez el 5.7% de la población estudiada presentó dos abortos, el 57.1% de causa desconocida y el 42.9% provocado. El 48.4% de las pacientes no presentaban necesidades básicas insatisfechas (NBI) (23), el 32.0% tenían una NBI, el 13.1% dos NBI, el 4.1% tres NBI y el 2.5% cuatro NBI. Al analizar las condiciones de higiene y vivienda, el 89.3% contaba con agua potable, el 6.6% con agua de pozo y el 4.1% con agua de camiones cisterna. El 89,3% tenía desagüe, el 61.5% había convivido con gatos por un periodo de 1.53 +? 0.827 años y el 91% había convivido con otros animales. De las mujeres que convivían con gatos, el 16.4% lo aseaban y el 23% limpiaban los desechos. En lo que se refiere a hábitos alimenticios, el 55.7% había ingerido carne cruda (66.2% pollo, 14.7% res, 13.2% cuy), el 55.8% vegetales sin lavar y el 88.5% agua sin hervir. Al estudiar la serología para Toxoplasma gondii, el 58.9% (71/122) de la población estudiada fue seropositivo a IgG y/o IgM. El 4.9%(6/122) presentó títulos positivos de IgM (83.3% 1/16 y el 16.7% de 1/64) y el 54.9%(66/ 122) títulos positivos de IgG (41.8% 1/16, 32.8% 1/64, 20.9% 1/128 y 4.5% 1/256). Un paciente (0,82%) presentó títulos positivos para IgG e IgM. La edad (media +?ds) de las mujeres con IgG positivo fue de 26.476 +? 6.42 años y M grupo con IgG negativo 24.640 +5.975. La diferencia no fue estadísticamente significativa (p<0.05) al comparar la edad de éstos grupos. Al analizar la prevalencia de títulos positivos para IgG con respecto a la edad se observó que el 15.15% estaba entre 15 y 19 años, el 24.24% entre 20 y 24 años, el 28.78% entre 25 y 29 años, el 18.18% entre 30 y 35 años y el 13.63% mayor de 35 años. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la seropositividad a IgG e IgM con respecto a las características demográficas y hábitos alimenticios de la población estudiada (tabla 1).

DISCUSIÓN

La prevalencia de anticuerpos anti?TG encontrada es M 58.9% (71/122). El 54.9% (66/122) presentó títulos positivos para IgG, es decir existe un 45,1% de gestantes susceptibles de adquirir la infección. El 4.9% (6/122) presentó títulos positivos para IgM, lo cual es sugerente de infección aguda (1, 2, 4, 6).

FIGURA 1. SEROPOSITIVIDAD CON RESPECTO ATRIMESTRE DE GESTACIÓN-HNCH FEB. 1998

El 0.82% (1/122) presentó títulos positivos tanto de IgG como de IgM. La prevalencia de anticuerpos IgG en las gestantes del HNCH es similar a la reportada por Risco (11) quien encontró un 53.3% en 1975 en gestantes de La Maternidad de Lima, pero mayor que la reportada por Tejada (12) en 1985 de 46%. En el presente estudio y en el de Risco se utilizó el método de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), (considerando como positivos al encontrar fluorescencia en diluciones mayores o iguales que 1/16); el cual es altamente sensible y especifico para IgG, por tener una correlación de¡ 96.8% con la prueba de Sabín-Feldman (1, 22) que es considerada como el estándar de oro; además de ser un método que no requiere el uso del TG vivo, sin embargo tiene el inconveniente de ser altamente dependiente de¡ laboratorio. Los hallazgos similares en ambos estudios nos indican que el panorama con respecto a la infección por TG no ha variado significativamente, sin embargo al analizar ambas poblaciones, nuestro estudio evalúa gestantes de diferente edad gestacional, mientras que Risco evalúa sólo gestantes del tercer trimestre, en nuestro estudio la prevalencia dentro de¡ tercer trimestre fue de 44.11% En el estudio de Tejada el método utilizado fue el de Hemaglutinación Indirecta, el cual puede subestimar la prevalencia real (1).

FIGURA 2 PREVALENCIA DE TÍTULOS POSITIVOS DE IgG CON RESPECTO AL LUGAR DE NACIMIENTO HNCH Feb. 1998

En comparación con Latinoamérica se encuentra prevalencias para IgG en gestantes de 51.5 y 60% en México, utilizando IFI (15); 71% en La Habana utilizando ELISA (14); 36.1% en Chile utilizando Hemaglutinación Indirecta, 61.6% en Colombia (13); 37.5% en Guyanas utilizando IFI (24); 58.9% de seroprevalencia para IgG e IgM y 41.1% de seroprevalencia para IgG en Buenos Aires (25); lo que nos indica que es una infección con una prevalencia elevada en nuestro continente, en la cual las mujeres que no están protegidas están en un riesgo grande de adquirir la infección (2, 26, 27), lo cual va de la mano con las costumbres higiénico?dietéticas, con la infraestructura sanitaria de la comunidad y con la convivencia con reservorios y huéspedes definitivos.

FIGURA 3. PREVALENCIA DE TÍTULOS POSITIVOS DE IgG CON RESPECTO  A LA EDAD-HNCH Feb. 1998

En lugares como Inglaterra, Noruega y Finlandia la prevalencia es menor del 20%(28, 29), en donde además de mejores infraestructuras sanitarias y diferentes costumbres higiénico-dietéticas influyen las condiciones climáticas presentes que afectan la esporulación de ooquiste que ocurre a 241 C, y que no puede ocurrir a temperaturas mayores de 371 C y por debajo de 40 C (1, 4). En otros lugares de Europa, sí se encuentran prevalencias elevadas como Francia, Slovenia, Suiza, Croacia, Bélgica (1, 2, 27, 30) donde las costumbres higiénico?dietéticas como la ingestión de carne mal cocida pueden relacionarse a prevalencias elevadas. En otros países del tercer mundo, las prevalencias fueron mayores de¡ 50% como Tanzania, Bangladesh (31, 32), los cuales son lugares de condiciones similares de saneamiento ambiental, lo cual puede explicar los hallazgos similares a los de nuestro estudio. Al correlacionar la presencia de títulos positivos de IgG con las variables estudiadas, no se encontró asociación estadísticamente significativa. Se ha observado que conforme aumenta la edad, aumenta la prevalencia de anticuerpos (15) mientras que otros rechazan ésta asociación (32).

FIGURA 4. PREVALENCIA DE TÍTULOS POSITIVOS DE IgG CON RESPECTO  ACONVIVENCIA CON GATOS HNCH Feb. 1998

En nuestro estudio el grupo de mayor positividad fue el comprendido entre 20 y 29 años lo cual puede deberse a la exposición temprana al TG. El porcentaje de seropositividad varió con respecto a la región de nacimiento; 51,9% en las que nacieron en la Costa, 56,25% en Sierra y 70% en la Selva, aunque no de manera estadísticamente significativa. Este hallazgo llama la atención ya que según los trabajos realizados en nuestro país en la población general (33, 34), el lugar de menor prevalencia es la Sierra, sin embargo en nuestro estudio fue la Costa, lo cual podría representar un cambio en la distribución de la infección en nuestra población. Al comparar el lugar de residencia se observó seropositividad en el 78% de las que residieron en la Selva, 65% en la Sierra y 41% en la Costa y a pesar de no haber diferencia estadísticamente significativa también se observa este cambio en la distribución de la infección. En nuestro país las condiciones climáticas y el tipo de suelo son ideales para el desarrollo del parásito ya que en muy pocas regiones, la temperatura, cae por debajo de 4 OC o sobrepasa los 371 C; a esto puede deberse que no se encuentre diferencia estadísticamente significativa entre las prevalencias de las diferentes regiones, tanto para los que nacieron, viajaron o residieron en diferentes regiones, lo cual habla de una distribución amplia que coincide con lo encontrado en cuanto a prevalencias en la población general (33, 34).

FIGURA 5 FRECUENCIA DE ABORTO CON RESPECTO A TÍTULOS DE IgG-HNCH Feb. 1998

Los otros estudios muestran mayor incidencia en áreas rurales (14), lo cual no fue evidenciado por nuestro estudio, ya que todos los pacientes provenían de una zona urbana.

La principal forma de infección es a través de la ingestión, ya sea del ooquiste excretado por el gato o de los quistes de animales infectados. Es por esto que las condiciones higiénico-dietéticas como la ingestión de carne cruda o mal cocida, la ingestión de vegetales y frutas frescas sin lavar, de agua no potable (3, 5, 12) son consideradas como factores de riesgo para adquirir la infección, así como las malas condiciones de vivienda y el bajo nivel socioeconómico evidenciado en nuestro estudio por un mayor número de NBI. La asociación encontrada entre éstos factores y presencia de títulos positivos de IgG por algunos autores (13, 14), no es evidenciada en nuestro estudio.

FIGURA 6. PREVALENCIA DE TÍTULOS POSITIVOS DE IgG CON RESPECTO A CONSUMO DE CARNE CRUDA HNCH Feb. 1998

Probablemente no haya una real aproximación a las condiciones de la familia, ya que no se observa directamente las características del domicilio del paciente ni sus costumbres dietéticas, información que muchas veces es ocultada por el participante por temor o vergüenza, sin embargo algunos estudios en los cuales se observó las características de la vivienda (13, 35) tampoco encuentran asociación entre los factores de riesgo arriba mencionados y la presencia de títulos positivos de IgG, lo cual evidencia que la infección por TG no es exclusiva de los estratos sociales bajos, y por lo tanto, puede afectar a gestantes de diferente condición social.
El otro punto de la ingesta del ooquiste es la convivencia con gatos. A pesar de ser un factor de riesgo conocido y de haberse evidenciado asociación con seropositividad para IgG (1, 4, 6), nuestro estudio, a pesar de mostrar un mayor porcentaje de títulos positivos en las gestantes que han convivido con gatos, no demuestra asociación estadísticamente significativa. Tampoco la crianza de animales ni la limpieza de desechos del gato tuvieron asociación significativa. A pesar que nuestro estudio no evalúa el tiempo de convivencia con gatos, lo cual es importante como factor asociado a seropositividad (13), debe considerarse la posibilidad de infección por TG sin importar el antecedente de convivencia con gatos ya que son varios los estudios que así lo demuestran (13, 15, 35).

La asociación entre infección por TG y aborto continúa siendo un tema de discusión. Actualmente es claro que la infección por TG puede causar aborto cuando ocurre la primo infección durante la gestación (6,36), sin embargo la infección crónica, evidenciada por la presencia de anticuerpos IgG, no es causa de aborto ni de aborto habitual (13, 17, 37), lo cual también es evidenciado en nuestro estudio donde no se halló asociación estadísticamente significativa entre títulos positivos de IgG y antecedente de aborto, a pesar de que otros estudios sí encuentran asociación significativa entre ambas variables (38).

Los esfuerzos en cuanto a nuestras investigaciones están dirigidas a prevenir la Infección Congénita en el feto que ocurre cuando la madre se infecta durante la gestación, cuando la infección ocurre antes de la gestación los anticuerpos formados protegen a la madre de una reinfección en la cual haya una parasitemia que involucre la placenta y de esa manera el TG pase a la circulación fetal, a excepción de los pacientes inmunosuprimidos. Para poder tomar medidas para la prevención de la infección materna y por lo tanto fetal es fundamental conocer la frecuencia de la infección materna, la cual está determinada por la proporción de gestantes no inmunizadas, que en la población de gestantes de nuestro estudio corresponde al 45.1% de la población; y por la incidencia de la infección, lo cual no ha sido determinado por nuestro estudio, ni en nuestro país y que deberá ser motivo de futuras investigaciones. Si bien es cierto nuestro estudio buscó la presencia de anticuerpos IgM, hallando 4,9% (6/122), esto debe llamar la atención como probables casos de infección aguda, sin embargo el método IFI para IgM es poco específico, habiendo técnicas como el IgM ISAGA que son más sensibles y específicas (1) por lo que no podemos afirmar que estos 6 casos se trataron de una infección aguda, en 3 casos se hizo el seguimiento tomando una nueva muestra de IgG 6 semanas después para observar si había un incremento en éstos títulos, sin embargo no se encontró tal incremento, por lo que asumimos que se tratan de falsos positivos. Dada la falta de confirmación de la infección en los casos donde se encontró sólo IgM no se incluyó a éstas pacientes para el análisis para buscar asociación de factores con infección por TG.

la prevención secundaria, importante ya que la infección por TG suele ser asintomática, se realiza a través de la medición de los anticuerpos, obteniendo información de la proporción de personas susceptibles en quienes habrá que hacer un seguimiento, como de aquellas pacientes que ya se encuentran protegidas. Nuestro estudio evidencia un alto porcentaje de pacientes susceptibles de adquirir la infección en la población estudiada, sin embargo falta conocer la incidencia de la infección en el grupo estudiado, y de esa manera evaluar la implementación de un programa de tamizaje serológico, que ha demostrado ser costo efectivo en otros lugares, (24, 25, 26), donde la frecuencia de infección fluctúa entre el 0,1 y 1%, información con la que aún no se cuenta en nuestro país.

Nuestro estudio proporciona la primera información acerca de la proporción de gestantes del HNCH que son susceptibles a ésta infección y a pesar de que éste resultado no puede extrapolarse a la población general constituye una aproximación epidemiológica de la magnitud del problema. Esperamos que se tome la posta para continuar con las investigaciones en cuanto a un estudio de incidencia y factores de riesgo y de esa manera poder implementar medidas de prevención primaria y secundaria en las gestantes de nuestro país. De esta manera se concluye que la presencia de anticuerpos anti?TG es frecuente entre las gestantes del HNCH; la proporción de gestantes susceptibles a adquirir la infección por TG durante la gestación es elevada; la proporción de pacientes con sospecha de infección aguda es baja; así mismo no se identificó correlación de los factores asociados a la presencia de anticuerpos IgG anti?TG en las gestantes del HNCH.

Sería recomendable realizar estudios de prevalencia de anticuerpos anti?TG en la población general y en mujeres de edad fértil a nivel nacional, con la finalidad de conocer el porcentaje de personas susceptibles a adquirir la infección, así como estudios de tipo caso-control para determinar los factores de riesgo para infección por TG en nuestra población.


CONCLUSIONES

En la población estudiada de gestantes que acuden al Control Pre Natal del HNCH, se encontró:

1.  La presencia de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii es frecuente entre las gestantes del J?INCH.
2.  La proporción de gestantes susceptibles a adquirir la infección por Toxoplasma durante la gestación es elevada.
3.  La proporción de pacientes con sospecha de infección aguda es baja.
4.  No se identificaron factores asociados a la presencia de anticuerpos IgG antitoxoplasma gondii en las gestantes del HNCH

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