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MUCORMICOSIS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
José Portugal Vivanco1, Ebert Torres2
Juis Pachas Mendoza3 Carlos Minauro Veliz4 JMaría Faverio5
1. Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Central FAP
2. Jefe del Servicio de Patología del Hospital Central FAP
3. Médico Asistente del Servicio de Neumología del Hospital Central FAP
4. Médico Asistente del servicio de Neumología del Hospital Central FAP
5. Médico Residente III año de Neumología del Hospital Central FAP
RESUMEN
Reportamos 1 caso de una patología infrecuentemente diagnosticada, en un varón de 57
años de edad, diabético, procedente de Iquitos, que inicia con una enfermedad de 1 mes
de evolución caracterizada por tos productiva y esputo hemoptoico, fiebre, edema de
miembros inferiores e ictericia de piel y mucosas, además de pérdida de 10 kilos de
peso. Recibió tratamiento antibiótico diverso sin resultados favorables. Paciente mal
estado general. Rx Tórax una consolidación cavitada de tercio medio de hemitórax
derecho. Velocidad sedimentación 51 mm/h. Glucosa 118. BK esputo (?).
Cultivo de hongos negativo. Prueba función respiratoria: severo defecto restrictivo. Rx
senos paranasales: opacidad circunscrita en seno maxilar derecho. Broncofibroscopía:
traquea desviada a la derecha y signos inflamatorios crónicos del Lóbulo superior
derecho. Biopsia transbronquial informada por patología como Mucormicosis. Tratamiento
Anfotericina más cirugía. Pronóstico malo.
SUMMARY
We report 1 case of a pathology infrequently diagnosed, in a 57 year?old male, diabetic,
coming from Iquitos that begins with an illness of 1 month of evolution characterized by
productive cough and I sputum, hemoptysis, fever, edema of inferior members and skin
jaundice and mucous, besides loss of 10 kilos of weight. He received diverse antibiotic
treatment without favorable results. Patient not well general state. x?ray a consolidation
cavitation of 1/3 middles of right side. Speed sedimentation 51 mm/h. Glucose 118.
Mycobacterium tuberculosis sputum (?). negative Cultivation of mushrooms. It proves
breathing function: severe restrictive defect. x?ray sinuses: opacity bounded in breast
maxillary right. Fiber bronchoscopy: windpipe deviated to the right and chronic
inflammatory signs of the right superior Lobe. Biopsy transbronchial informed by pathology
like Mucormicosis. Treatment Anfotericina more surgery. Reserved prognosis.
INTRODUCCIÓN
Mucormicosis es el nombre común dado a varias diferentes enfermedades causadas por hongos
de la orden de los Mucorales. Muchas diferentes especies han sido implicadas como agentes
de síndromes clínicos similares.
Los Mucoraceos son hongos que se encuentran en todas partes y son comunes habitantes de
materia en descomposición. Por ejemplo, Rhizopus sp. Frecuentemente puede ser recuperado
de pan mohoso. Por su rápido crecimiento y prolífica capacidad de formar esporas,
inhalación de conidias debe ser una experiencia cotidiana. La presencia de esporas
Mucorales en cinta adhesiva no estéril se demostró fue la fuente de mucormicosis
cutánea primaria. Aun cuando estos hongos crecen en muchos nichos ecológicos, la
infrecuencia de enfermedad debida a estos organismos da fe de su baja potencial virulencia
en el huésped humano. En contraste a la amplia distribución de este hongo, la enfermedad
en humanos esta limitada, en muchos casos a población con severo inmunocompromiso,
diabetes mellitus o trauma. Aun así, mucormicosis se desarrolla raramente en algunos de
estos grupos de pacientes.
Comúnmente el hongo entra al cuerpo a través del tracto respiratorio. Las esporas son
presumiblemente depositadas en la fosa nasal y pueden ser inhaladas dentro del alvéolo
pulmonar. En el caso de mucormicosis cutánea primaria, las esporas son introducidas
directamente dentro de la piel lesionada. Ellos entonces proliferan y pueden invadir mas
ampliamente desde la localización inicial cutánea-subcutánea.
Para causar enfermedad las esporas deben sobreponerse a la inmunidad natural del huésped
y mecanismos inmunes específicos humorales y mediados por células. La mayor parte de
nuestra comprensión de la patogénesis de mucormicosis es derivada de los modelos de
infección en ratas y conejos. Animales normales inoculados con Rhizopus no enferman. Sin
embargo, la inhalación de esporas mucorales por animales con diabetes mellitus o aquellos
que reciben corticoides resultan en muerte secundaria a mucormicosis pulmonar rápidamente
progresiva, muchas veces con diseminación hematógena mas allá de los pulmones.
El evento inicial en la proliferación celular del hongo es la germinación de esporas. En
el pulmón normal, esporas de Rhizopus oryzae son incapaces de germinar. Los macrófagos
broncoalveolares recolectados de un ratón normal fácilmente ingiere esporas de Rhizopus
e inhiben su germinación. Sin embargo, las esporas permanecen viables y pueden crecer si
son retirados de los fagolisosomas. En los pulmones de ratones con diabetes inducida por
estreptozotocina y en ratones tratados con esteroides, la germinación de esporas ocurre
fácilmente. Los macrófagos broncoalveolares recuperados de estos ratones no poseen la
capacidad normal para inhibir la germinación de esporas.
Los neutrófilos son componentes prominentes de la respuesta del huésped a los Mucorales.
El reclutamiento de neutrófilos dentro de áreas de infección es acompañada por
factores quimiotácticos derivados del hongo y derivados del suero. La activación de la
vía alternativa del complemento es la fuente de la quimiotaxis inducida por el suero.
Los mecanismos responsables por la incrementada susceptibilidad a mucormicosis en
diferentes grupos de pacientes no son claros. Los metabolitos oxidativos generados por la
ruptura del fagocito respiratorio (radical O2, peróxido de Hidrógeno, ácido
hipoclórico) han demostrado ser fungicidas para hifas de R. Oryzae. En que medida la
diabetes y los esteroides interfieren con la capacidad de este hongo para extraer estos
productos tóxicos del fagocito o la actividad de los metabolitos oxidativos es
desconocida. Las defensinas, proteínas catiónicas obtenidas de células fagocíticas de
mamíferos, también tienen significativa capacidad para eliminar esporas e hifas de R.
Oryzae. La relativa importancia de mecanismos fungicidas oxidativos y no oxidativos en
estado normal y en situaciones de inmunosupresión o diabetes aun permanecen en el
misterio.
Hiperglicemia o acidosis per se no es suficiente para permitir la replicación fúngica
dentro del macrófago alveolar, aunque acidosis sin hiperglicemia han sido asociadas con
mucormicosis invasiva de humanos en ocasiones. El suero humano normal puede inhibir el
crecimiento de Rhizopus. En contraste, suero obtenido de pacientes con cetocidosis
diabética no es inhibitorio y puede realmente incrementar el crecimiento del hongo
mientras que ni anticuerpos, ni complementos son responsables por la inhibición del
crecimiento de los Mucorales, la interacción entre transferrina y moléculas de hierro y
esporas de hongos han sido descritas y pueden ser importantes en determinar la velocidad
de replicación del hongo en la célula. De este modo, el reciente reconocimiento de la
elevada susceptibilidad de pacientes con insuficiencia renal quienes están recibiendo
deferoxamina a focalizado la atención en la importancia del hierro en la fisiología del
crecimiento normal de estos organismos. En una combinación de estudios in vitro e in vigo
en animales Boclaus y col. han demostrado que en la presencia de feroxamina y suero, el
crecimiento de Rhizopus esta aumentada mas que el Aspergillus, mientras que el crecimiento
de Candida Alvicans no esta afectada.
El análisis de los datos pertinentes no permite aun el desarrollo de un concepto
unificante de la patogénesis de la mucormicosis. Es claro sin embargo, que los defectos
de macrófago y neutrófilo, presentes en animales diabéticos y tratados con esteroides,
son importantes en permitir la replicación de los Mucorales. Además, las poblaciones
inmunológicamente sanas pueden suprimir el crecimiento de los Mucorales y especialmente
en los pulmones con gran eficiencia. Finalmente la relativa escasez de casos de
mucormicosis en pacientes con SIDA atestigua de la importancia de los neutrófilos. Sin
embargo, casos de mucormicosis que ocurren en pacientes con SIDA están siendo mas
reconocidos y pueden ser secundarios a efectos cuantitativos y cualitativos de
neutrófilos vistos en estos pacientes en tanto se incrementa su longevidad. Dos de los
casos reportados describen pacientes con compromiso renal y otros 2 son casos de
mucormicosis cutánea. Una vez que el hongo comienza a crecer, las hifas invaden el tejido
y tienen una especial afinidad por los vasos sanguíneos. Penetración directa y
crecimiento a través de los vasos sanguíneos explican la propensión para trombosis y
necrosis tisular, dos marcas mayores de la histopatología de la mucormicosis. Porqué los
vasos sanguíneos son un primer blanco para el crecimiento del hongo es desconocido.
Las manifestaciones de mucormicosis pueden ser arbitrariamente divididas en al menos seis
entidades separadas, basadas en la presentación clínica y en el compromiso de un sitio
corporal particular:
1.? Rinocerebrál.
2.? Pulmonar.
3.? Cutánea.
4.Gastrointestinal.
5.? SNC.
6.? Miscelánea.
En general la predilección por uno de estos tipos de presentación difiere por cada una
de las condiciones subyacentes o predisponentes. Por ejemplo, pacientes con diabetes la
mayor parte de veces desarrollan mucormicosis rinocerebral, pacientes neutropénicos
leucémicos desarrollan mucormicosis rinocerebral o pulmonar y aquellos con malnutrición
calórica proteica muchas veces presentaran enfermedad gastrointestinal. Enfermedad
diseminada, resultante de la progresión de una de las localizaciones anatómicas
primarias es particularmente penosa en pacientes con severo déficit inmunológico, tales
como aquellos con transplante de médula ósea o leucemia aguda.
La Mucormicosis Rinocerebral es muchas veces encontrada en pacientes con diabetes
mellitus, particularmente en la presencia de acidosis y en pacientes con leucemia quienes
han sido neutropénicos por largos periodos de tiempo y quienes han estado recibiendo
drogas antibacterianas de amplio espectro. Reportes ocasionales de esta forma de
mucormicosis en pacientes con transplante de órganos han aparecido. Pacientes con
cetoacidosis y estado mental alterado deben mejorar su estado de conciencia en tanto la
anormalidad metabólica es corregida. La persistencia de cambios en el estado mental mas
allá de las usuales 24?48 horas después que una terapia apropiada ha comenzado y las
anormalidades metabólicas se están resolviendo debe alertar a los médicos en la
posibilidad que mucormicosis cerebral pueda ser responsable de la condición del paciente.
Los pacientes con esta forma de mucormicosis virtualmente siempre se quejan de dolor
facial y/o cefalea. Fiebre y grados variables de celulitis orbital ocurren. Con la
invasión de la órbita, puede desarrollarse perdida de la función muscular extraocular y
proctosis se vuelve evidente. Marcada hinchazón de la conjuntiva también ocurre en tanto
la enfermedad progresa. Perdida de la visión puede ser debida a trombosis de la arteria
retiniana presumibiemente secundaria a invasión directa por elementos fúngicos. El
desarrollo de disfunción de nervios craneanos especialmente de los nervios V y VII,
ocurre con la progresión de la enfermedad, se manifiestan por ptosis y dilatación
pupilar, y representa un serio evento pronóstico. Abceso cerebral como una complicación
de la mucormicosis que compromete la nariz y ojos también ocurre. Trombosis del seno
cavernoso y la arteria carótida interna son complicaciones adicionales que reflejan el
tropismo vascular del hongo. En estadio terminal de la enfermedad los pacientes pueden
perder la conciencia. El resultado final de tal progresión es la muerte.
Los estudios de laboratorio son inespecíficos, pero evidencia sugestiva de la presencia
de enfermedad puede ser encontrada en radiografía de los senos. Radiografía de los senos
y órbitas pueden revelar engrosamiento de la mucosa sinusoidal, con o sin niveles
aire-líquido. La erosión del hueso a través de las paredes de los senos o dentro de la
órbita puede ser encontrada en tanto la enfermedad progresa.. La destrucción del hueso
en esta región es muchas veces revelada por TAC. Anormalidades de los tejidos blandos
comprometidos pueden ser visualizados por TAC y de ese modo servir de guía de
intervención quirúrgica potencial. Cambios similares han sido demostrados por Resonancia
Magnética.
El más recientemente reconocido factor de riesgo para desarrollar mucormicosis es el de
pacientes que reciben deferoxamina, usualmente para terapia de quelación en insuficiencia
renal y hemodiálisis. En marzo del 91, 59 pacientes dializados con mucormicosis fueron
reportados en un Registro Central. Cuarentiséis (78%) estuvieron recibiendo deferoxamina.
La mayoría de estos pacientes murió debido a agresiva infección con Rhizopus sp. Esta
asociación también ocurre con Cunninghamella.
Finalmente, una presentación crónica o secuelas tardías pueden ser observadas después
de un terapia exitosa. Es así que todos los sobrevivientes de infección aguda deben ser
monitoreados por signos de infección residual indolente.
La Mucormicosis Pulmonar, mayoría de pacientes con esta forma de mucormicosis están
seriamente inmunocomprometidos por virtud de una absoluta falta de neutrófilos
circulantes, secundaria a quimioterapia por cáncer, usualmente leucemia, y han estado
recibiendo antibióticos de amplio espectro por fiebre no remitente. Otros síntomas que
fiebre y tal vez disnea no son usuales. Con la continua necrosis tisular, hemoptisis puede
aparecer, y puede resultar una hemorragia pulmonar fatal si un gran vaso es erosionado.
Una radiografía de tórax demuestra evidencia de infiltración o formación cavitaria,
usualmente comprometiendo un segmento anatómico pero típicamente progresando a
múltiples áreas contiguas en el mismo pulmón. La enfermedad comienza con compromiso
pulmonar unilateral la mayoría de la veces pero puede diseminarse mas ampliamente en
tanto el paciente empeora. Pacientes en unidades de cuidados intensivos por periodos
prolongados están muchas veces inmunosuprimidos como resultado de malnutrición y uso de
drogas (incluyendo corticoides) y pueden estar hipoglicémicos como resultado de
hiperalimentación parenteral e intolerancia a la glucosa. Así, no sorprende encontrar
neumonía nosocomial por mucormicosis en tales pacientes.
Escasos reportes pueden ser encontrados de mucormicosis pulmonar con presentación
atípica; como un nódulo solitario en un diabético; en un paciente con ninguna
condición predisponente; como una neumonía cavitaria en un paciente sin ninguna
condición predisponente; como múltiples aneurismas micóticos de la arteria pulmonar,
como obstrucción bronquial: como seudoaneurisma de la arteria pulmonar; aún en un
paciente con radiografía de tórax normal. Pacientes con diabetes mellitus pueden
también desarrollar mucormicosis pulmonar con un menos fulminante, curso mas subagudo que
el típicamente visto en pacientes con neutropenia.
La característica esencial para el diagnóstico de la enfermedad causada por los
mucorales es invasión vascular y necrosis tisular; escaras y costras negras deben ser
agresivamente buscadas. La presencia de una costra negra no debe ser despreciada como solo
sangre seca. Puede reflejar necrosis tisular y puede ser un signo importante de infección
profunda. De modo similar, lesiones necróticas negras de la mucosa nasal o paladar duro
reflejan mucormicosis invasiva. El diagnóstico depende de la demostración del organismo
en el tejido de un espécimen de biopsia. Hifas del hongo pueden ser vistas en
preparaciones de hidróxido de potasio en muestras de biopsia. El tejido fijado puede ser
teñido con hematoxilina-eosina e hifas fúngicas pueden ser vistas con este método
rutinario de teñido. Metenamina plata de Gwott o ácido peryódico de Schiff (PAS) pueden
demarcar elementos fúngicos adecuadamente.
Típicamente el hongo aparece como hifas anchas (10 a 20 um de diámetro) no septadas con
ramas que surgen en ángulos rectos. Raramente septos pueden ser vistos. La apariencia de
hifas mucorales en tejidos se diferencia de la de Aspergillus, Fusarium o Pseudollescheria
sp. En que estos últimos organismos son delgados, mas regularmente formados con mas
frecuente ramificación ren ángulo agudo. Estas hifas son también septadas. La
identificación del genero y especie requerirá cultivo de tejido y evaluación de la
morfología del crecimiento del hongo. Por oscuras razones, los agentes de mucormicosis
son difíciles de aislar desde tejidos infectados y raramente aparecen en hemocultivos.
El tejido afectado es infiltrado con neutrofilos. Una vasculitis inflamatoria que
compromete arterias y venas es la regia. Necrosis tisular como resultado de invasión a
vasos sanguíneos es prominente. Trombosis y hemorragia son también comunes. En casos mas
crónicos, infiltración de células mononucleares es observada y ocasionalmente células
gigantes pueden ser vistas si la infección esta presente por un periodo de tiempo
suficiente.
Han sido identificados antígenos que pueden ser útiles como reactantes para uso en test
serológicos. Sin embargo, el serodiagnóstico de mucormicosis permanece en investigación
y no puede aun ser recomendado para uso rutinario.
Las manifestaciones clínicas son muy similares a la aspergilosis; tal como la Rx tórax,
la cual, usualmente, muestra múltiples y grandes infiltrados pulmonares extendiéndose
hasta la pleura, asemejándose a una embolia con infarto pulmonar. el diagnóstico
requiere identificar invasión amplia, con hongos no septados en el material
histopatólogico o por cultivo. No hay test inmunológicos disponibles. los cultivos de
sangre y esputo son raramente positivos.
En el diagnóstico diferencial: Hay varias otras enfermedades infecciosas que producen
manifestaciones de necrosis tisular e infarto secundario a invasión directa de la
vasculatura. la infección con Aspergillus es la mas confundida con la forma de
mucormicosis rinocerebral o pulmonar. El único y definitivo método de diferenciación
entre estas dos posibilidades es por el examen del tejido o los resultados del cultivo de
un muestra de biopsia. Ciertos tumores orbitales agresivos pueden producir algunos de los
hallazgos de mucormicosis rinoceebral, pero el rápido desarrollo de mucormicosis, la
presencia de fiebre, y la evidencia de necrosis van a favor de un origen fúngico.
Trombosis del seno cavernoso que es debida a extensión de lesiones estafilocócicas de la
cara pueden recordar mucormicosis rinocerebral, pero no hay lesiones en la nariz o senos
paranasales. Mucormicosis pulmonar puede ser confundida con embolia pulmonar, aunque la
progresiva extensión de la lesión por el hongo distingue a las dos. En raras ocasiones
pacientes con leucemia aguda han desarrollado lesiones en la piel idénticas a las de
eritema gangrenoso, que más comúnmente es debida a Psudomona aeruginosa. Hemocultivos
son usualmente positivos en esta última entidad.
Como con cualquier infección oportunista, la primera maniobra terapéutica debe ser
corregir enfermedad de fondo. Una agresiva corrección de hiperglicemia y acidemia debe
ser iniciada en lo posible dosis de drogas inmunosupresoras, incluyendo esteroides deben
ser disminuidas y las drogas suspendidas. El resultado final de la mucormicosis depende,
en gran parte, del pronóstico de la enfermedad de fondo.
La terapia stándar para mucormicosis invasiva es el tratamiento con anfotericin B. Ya que
el hongo es relativamente refractario al tratamiento médico, dosis mayores que las
usuales de anfotericin B han sido recomendadas. las dosis típicas van de 1.0 a 1.5 mg./kg
por día en la mayoría de pacientes. Una vez que el paciente ha sido estabilizado,
anfotericin B en día alterno puede ser considerado. Altas dosis de anfotericin B pueden
ser administrado como formulas liposómicas, y varios reportes han descrito resultados
exitosos de pacientes con mucormicosis rino cerebral que fueron tratados con diferentes
preparaciones liposómicas de anfotericin B el rol final de anfotericin B liposómica en
el tratamiento de mucormicosis aguarda mas evidencias de la eficacia y seguridad de estas
formulas comparadas con las preparaciones estándar de anfotericin B.
La mucormicosis- es una enfermedad por hongos que no ha sido afectada por el advenimiento
de derivados azoles nuevos, oralmente administrados. De los azoles actualmente aprobados
(ketoconazol, itraconazol y fluconazol), ninguno parece ser activo contra algunos de los
agentes de mucormicosis, a pesar de un único caso reportado de cura de mucormicosis
rinocerebral con ketoconazol y raros reportes de repuesta a fluconazol. SCH4 2427, un
triazol no muy estudiado se encontró tan efectivo como anfotericin B en el tratamiento de
ratones experimental infectados con R. Oryzae. Este estudio sugiere que triazoles de
amplio espectro pueden ofrecer algunas alternativas a anfotericin B en el futuro. Sin
embargo, la anfotericin B aun permanece como la única terapia aprobada efectiva. La
adición de otros agentes tales como la rifampicina a anfotericin B en un intento de
obtener sinergismo antifúngico es controversial y no puede ser recomendado como una
terapia estándar. Asimismo, la interpretación de una prueba de susceptibilidad in vitro
a una droga es problemática y ayuda poco a la formulación de planes de tratamiento en
los pacientes.
Reportes han aparecido en la literatura de pacientes con mucormicosís que se han
recuperado solo con terapia antifúngica, pero, estos son claramente la excepción, y
agresiva debridación quirúrgica del tejido necrótico es aconsejable. Algunos pacientes
pueden recuperase con cirugía mínimamente desfigurante. Estos pacientes son
probablemente la minoría y un abordaje médico-quirúrgico bien coordinado optimizará el
éxito. Repetidas operaciones pueden ser requeridas para el retiro satisfactorio de tejido
necrótico de continua aparición. Siempre que el paciente sobreviva al episodio agudo,
mayor cirugía reconstructiva puede también ser necesaria. Oxígeno terapia adjunta ha
sido considerada beneficiosa en un pequeño número de pacientes. Debido a la naturaleza
no controlada de la observación y la ausencia de una racionalidad para tratar un hongo
aeróbico obligatorio con oxígeno, esta forma de terapia no puede ser rutinariamente
recomendada.
En pacientes con compromiso cutáneo primario, debrídarniento local y administración
tópica de anfotericin B son satisfactorias. Sin embargo, con cualquier evidencia de
progresión de la enfermedad dentro del tejido subcutáneo y muscular, o el desarrollo de
síntomas y signos distantes del foco de infección, anfotericin B sistémicamente
administrado es aconsejable. la duración de la terapia antifúngica depende de la
respuesta de la infección al tratamiento y el éxito en la resolución de las condiciones
de fondo predisponentes.
Es casi imposible determinar con precisión la efectividad de algún abordaje terapéutico
para mucormucosis. La enfermedad es bastante rara para garantizar un estudio comparativo
apropiadamente controlado, y los casos aparecen en la literatura solo si (a terapia es
efectiva. Estos reportes sesgados hacen difícil una generalización de hallazgos en la
literatura publicada cuando intentamos proporcionar la mejor terapia a un paciente dado.
Un modo de reconciliar diferencias es valorar la extensión de la infección en el momento
de( diagnóstico; la temprana detección puede permitir una menor invasión y destrucción
tisular, y por tanto menos necesidad de extensa remoción de tejido desvitalizado porque
hay pocos hongos en el tejido. De este modo, cuanto mas temprano el diagnostico de
mucormicosis es hecho, mejor será el pronostico. Al momento ningún método es preferible
sobre otro y el tratamiento debe ser individualizado.
Es evidente que dos factores determinan el resultado en todos los pacientes: el
diagnóstico precoz y la resolución de problemas predisponentes. la mortalidad global ha
estado en cerca del 50%, aunque mas recientes estudios han declarado que hasta el 85% de
los pacientes pueden ser exitosamente tratados. los resultados en el tratamiento de
mucormucosis pulmonar han sido bastante pobres, probablemente porque el diagnóstico de
esta forma de mucormicosis es bastante difícil. En el momento que la enfermedad es
sospechada y el diagnóstico es hecho, ya ha ocurrido una extensa destrucción tisular, el
paso de la enfermedad es tan rápido, y la condición general del paciente es tan pobre
que la terapia médica tiene mínimo efecto y la opción quirúrgica no es posible.
Ocasionalmente, la cirugía ha sido de mucha ayuda.
No hay un método reconocido para la prevención de una infección sistémica por
Mucorales. En pacientes con severa neutropenia, tales como aquellos con transplantes de
médula ósea o leucemia, la provisión de cuidados en ambientes equipados con filtros de
partículas aéreas de alta eficiencia han demostrado reducir el riesgo de aspergilosis y
mucormucosis. Sin embargo, debido al alto costo de este método y a una falta de efecto en
el resultado final, la mayoría de centros no usan tales filtros en los cuidados de rutina
de tales pacientes.
El término se refiere a las infecciones causadas por hongos de la clase Zygomycetes.
Estos son microorganismos que se encuentran en el suelo en todas partes y que consisten en
hifas o mohos. La infección se adquiere por inhalación de esporas respirables. El tipo
más frecuente de infección que complica a la neutropenia prolongada es la mucormicosis
pulmonar, semejante desde el punto de vista clínico a la aspergilosis invasora. Además
de la nuetropenia, factores de riesgo adicionales son acidosis e hiperglucemia. Por tanto,
los diabéticos mal controlados tienen un riesgo especial de infección por ese
microorganismo, pero no por otros hongos invasores. El tratamiento de quelación con
deferoxamina es otro factor manifiesto de riesgo de mucormicosis.
La mucormicosis rinocerebral es un síndrome clínico definido. La infección se inicia en
la nariz y se extiende hacia los senos paranasales y, a continuación, hacia el paladar y
la región periorbitaria, con paso finalmente a lo largo del seno cavernoso hacia el
cerebro. La trombosis de los vasos sanguíneos produce necrosis isquémica. Un signo de
necrosis es una escara negra sobre mucosa nasal, paladar o alrededor del ojo. En la
mayoría de los pacientes se observan proptosis y celulitis periorbitaria. los diabéticos
mal controlados que adquieren murcormicosis suelen experimentar la forma rinocerebral,
pero en ocasiones tienen infección pulmonar. Los enfermos con neutropenía prolongada que
adquieren mucormicosis suelen tener la forma pulmonar de la infección, pero en ocasiones
experimentan infección rinocerebral. Los indicios clínicos de la mucormicosis pulmonar
son los mismos que los de la aspergilosis invasora. Quizá es más frecuente la afección
endobronquial que se observa durante la broncospia fibróptica, pero no es diferente a lo
que se observa en caso de aspergilosis.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA: La mucormicosis pulmonar suele diagnosticarse desde el punto de
vista histopatológico. La sospecha clínica suele ser aspergilosis invasora (por lo menos
cinco veces más frecuente en pacientes con neutropenia prolongada). Las muestras
clínicas obtenidas durante la investigación diagnóstica ponen de manifiesto hifas
aseptadas anchas (10 a 20 u) con ramificaciones rechonchas y en ángulo recto en vez de
las hifas septadas de 8 a 10 u de Aspergillus con sus ramificaciones digitiformeds a 45
grados. La forma rinocerebral de la mucormicosis se diagnostica como síndrome clínico, y
se confirma mediante muestras de biopsia tisular. En contraste con Aspergillus, los
microorganismos del grupo mucor son difíciles de cultivar en el laboratorio. Por este
motivo, el aislamiento micológico del microorganismo desempeña una función menor en el
diagnóstico. La confirmación mediante cultivo es de utilidad cuando es positiva, pero no
debe esperarse. No se cuenta con pruebas serodiagnósticas.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: la mucormicosis es incluso más difícil de tratar que la
aspergilosis invasora. La mayoría de sobrevivientes se han tratado con Anfotericina B,
han experimentado recuperación del funcionamiento de la médula ósea, y se han sometido
a extirpación enérgica del tejido necrótico. En pacientes clínicamente adecuados (con
mejoría de los estados clínico e inmunitario, buena reserva pulmonar y enfermedad
pulmonar localizada) deberá prestarse consideración firme a la resección quirúrgica de
las tumoraciones o los nódulos pulmonares causados por la infección por Mucor. Se ha
informado de terapéutica con oxígeno hiperbárico como medida adjunta para el
tratamiento de la mucormicosis.
FIGURA 1.
Radiografía de senos paranasales con opacidad de seno maxila derecho. |
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CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICA
I. FILIACIÓN: R.A.R, varón, 57 años, natural y procedente de Iquitos, ocupación
empresario (fábrica de ladrillos, desde hace 3 años). Fecha de Ingreso: 17?01?2000.
II. ANTECEDENTES:
• Hepatitis alcohólica hace 17 años.
• HTA, diagnosticado 15 días antes; tto.
Captopril 25 mg/d.
• DM, diagnosticado 15 días antes; tto.
Dietético.
• Padre: DM.
• Tabaco: No
• Alcohol: Whisky 2v/sem. X aprox. 30 años.
• Contacto TBC: No
• Viajes: Desde hace 3 años, de Iquitos a Nauta.
? Medicación: Ativan, Captopril.
III. ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: Aprox. 1 mes. El.: Insidioso. Curso: Progresivo.
Desde hace aproximadamente 1 mes presenta tos, al inicio seca, posteriormente productiva,
y en una oportunidad esputo hemoptoico; 3 días antes de su ingreso presenta
expectoración verdosa. Dos semanas antes de su ingreso presenta alza térmica (38.8 ?
38.5°C), que sede con Paracetamol, y se acompaña de sudoración profusa en las noches;
edema de miembros inferiores hasta la rodilla; tinte "amarillento" de piel y
mucosas; hiporexia. Durante este mes baja ponderal de aprox. 10 kg. Motivo por el cual es
visto por médico particular, indicándole Rimactan, Rocephin, y Velocef sin mejoría;
así mismo le toman Rx. de tórax (masa pulmonar), Bioquímica (glicemia de 260 mg/dl),
P.A.: 180/90 mmHg., y es derivado a Lima.
Aproximadamente 3 meses antes de iniciar su enfermedad, el paciente presenta poliuria,
polidipsia y baja ponderal.
IV. EXAMEN FÍSICO: T°: 37.41C FR.: 20x'
FC.:88x' PA.:120/80mmHg
AMEG.,AMEN.,AMEH.,DDA., con O2 suplementario por cánula binasal.
Piel: Palidez marcada, avones en región sacra y flancos. TCSC.: disminuido, edema en MMII
++/+++. Tórax: W aumentadas en 1/3 medio de HTD, MV disminuido en 1/3 medio de HTD,
pectoriloquia en 1/3 medio de HTD. Resto del examen aparentemente normal.
FIGURA 2.
Tomografía axial computarizada de tórax muestra imagen irregular y heterogénea, con
cavidades, en el lóbulo superior derecho. |
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FIGURA 3.
Espécimen quirúrgico que corresponde a lóbulo superior derecho del pulmón que muestra
una gran lesión con necrosis tisular, multicavitaria. |
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V. EXAMENES AUXILIARES:
18-01-00 AGA(FiO2 0.21) pH 7.4, pCO2 31.9, pO2 91.4, HCO3 23.7, SaO2 91.9%.
17-01-00 L 10000, A 3, S 83, E 1, M 1, L 12, Hb 13.0g/di, Hto 39% TP 16", INH 1.45,
TTPK 53".
17-01-00 G:161mg/di, U:22, Cr: 0.76, TGO:37, Bt:2.3 , Bd:1.08, Na:124.3.
18-01-00 Ex orina: Leucocitos 4?7 x c libres, glucosa 1 +.
18-01-00 L 10900, S 82, E 7, M 2, L 9, Hb 12.4g/di, Hto 38%, VSG 51 mm/h, plaquetas
290000, TP 12" (INR 1.1), TTPK 30".
18-01-00 G:118, U:18, Cr:0.73, Ac.U.:3.2, GGT116U7L, TGO:46, TGP:44, F Alc.:55, DHL: 151,
Colest.:152, TG:84.
18-01-00 Hb glicosilada 7.6%. Glucosa 118mg%.
18-01-00 Marcadores virales para hepatitis (HbsAg, HAV-IgM, HCV)negativos.
19-01-00 BK esputo: negativo.
19-01-00 Ecografía Abdominal: Hígado de tamaño disminuido con morfología conservada.
Se aprecia alteración difusa de ecogenicidad tisular hepática en relación con trastorno
hepatocelular. Vía biliar de calibre normal: 3mm a nivel de colédoco proximal. Vesícula
biliar de tamaño, paredes y contenido normales. Páncreas y riñones normales, Bazo
aumentado de tamaño, 141 mm en su diámetro longitudinal.
20-01-00 Gammagrafía ósea: No se aprecian lesiones de tipo osteoblástico que sugieran
compromiso de tipo metastásico.
20-01-00 Esputo: Cultivo para hongos: Candida albicans.
31-01-00 Ac antiHIV1-2 No reactivo.
20-01-00 BFC: Cuerdas vocales y tráquea desviadas a la derecha. ABD.: signos
inflamatorios crónicos, disminución de la luz bronquial del segmento anterior del LSD.
20-01-00 Anatomía Patológica: Biopsia transbronquial: Mucormicosis.
PFR: FVC 3.54 (85%) 25.8%. FEV1 3.09 (93%) 24.2%. FEV1% 87% (110%). PEFR 6.74 (85%) 44.8%.
Rx Senos Paranasales: Opacidad circunscrita en cavidad de seno maxilar derecho como (foco
micótico).
* Se acompaña fotos de Rx tórax, TAC de tórac, y senos paranasales.
01-02-00 Punción de seno maxilar derecho: Se evacúa material purulent maloliente, aprox.
10 cc
FIGURA 4.
La coloración con metenamina plata demarca los elementos fúngicos adecuadamente. El
hongo aparece como hifas anchas septadas con ramas que surgen en ángulos rectos. |
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VI. TRATAMIENTO:
Médico: ? Anfotericin B 50rng /Dextrosa 5% 500cc EV
interdiario (26?01?00 hasta la fecha)
? Fluconazol 50 rng V.OJ día (25?01 ?00 hasta la fecha) Quirúrgico: Lobectomía Superior
Derecha (03?02?00). Limpieza quirúrgica de seno paranasal derecho.
BIBLIOGRAFIA:
• Mayo Clinic. Pulmonary Diseases
• Mandele?Douglas. Infections Diseases
• Pennington. Respiratory infections, Diagnosis and Management
• Ronald B. george., Richard W. Light, Michael A. Matthay. Chest Medicine 3era.
edición.
• Scott E Davis. Neumonía Micótica. Clínicas médicas de Norteamérica 1997; 5:
1092?1094.
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