|
CAUSALIDAD EN MEDICINA
Raúl León Barúa1
1. Profesor Principal de Medicina, Profesor de la Escuela de Postgrado "Víctor
Alzamora Castro", y Miembro del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von
Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima.
El pensar continuamente sobre problemas gastroenterológicos y médicos en general me ha
hecho abordar, sin quererlo de primera intención, aspectos históricos y filosóficos de
la causalidad.
Aun en revistas de gran prestigio internacional se hacen comentarios como aquél en que se
pregunta si la enfermedad ulcerosa péptica es realmente un problema de pH (acidez de la
secreción gástrica) o de Hp (infección por Helicobacter pylori [Hp]); como si ambos
factores no pudieran actuar conjuntamente, que es lo que en verdad ocurre. O aquel otro en
que se afirma que antiguamente se pensaba que en la génesis de la enfermedad ulcerosa
péptica interviene un "bicho" mental, cuando en realidad lo que interviene es
un "bicho" real (el Hp); de nuevo, como si ambos "bichos" no pudieran
ejercer su acción en conjunto.
La razón de estas interpretaciones deficientes radica en que, a menudo, nosotros los
médicos tendemos a creer que toda enfermedad tiene una única causa y que se establece
una relación lineal entre esa causa y su efecto, la enfermedad. Así, decimos que la
causa de la fiebre tifoidea es el bacilo tífico, o que el asma bronquial se debe al
contacto de alérgenos presentes en el aire con la mucosa bronquial sensibilizada,
olvidando que de un gran número de personas que ingieren el bacilo tífico sólo algunas
desarrollan fiebre tifoidea, y que tensión emocional puede precipitar una crisis
asmática. Felizmente, en los últimos tiempos se ha precisado, con acierto, que ninguna
enfermedad tiene una sino múltiples causas o, mejor, múltiples factores determinantes,
que actuando en conjunto y relacionándose entre sí dan lugar a enfermedad.
Génesis multifactorial de la enfermedad
Wulff (1), en un interesante libro publicado en 1976, postula que en la génesis de la
enfermedad hay factores etiológicos, que pueden ser genéticos y ambientales. De la
interacción de estos factores etiológicos provienen
factores patogénicos, que conforman el cuadro nosográfico. En esto, como veremos más
adelante, estamos bastante de acuerdo.
Wulff postula, además, que hay 3 tipos de factores (condiciones) determinantes de
enfermedad: factores necesarios, suficientes y contributorios. Factor necesario es aquél
que siempre precede a la enfermedad, lo cual no implica, por supuesto, que la enfermedad
tenga siempre que suceder al factor. El autor pone como ejemplo la relación entre el
factor Introducción del bacilo de Koch en el organismo" y la enfermedad
"tuberculosis pulmonar". Esta enfermedad es siempre precedida por la
introducción del bacilo, pero la introducción del bacilo no siempre conduce a la
enfermedad. La razón para la gran variabilidad de la respuesta de los humanos a la
infección no ha sido completamente aclarada, pero ocultamos nuestra ignorancia diciendo
que la resistencia general varía.
Factor suficiente es aquél que siempre conduce a una enfermedad, lo cual no implica que
la enfermedad sea necesariamente precedida por el factor. Un ejemplo ilustrativo es el del
factor "falta de hierro en los alimentos" y la enfermedad "anemia". Si
el cuerpo no es suplementado con hierro durante un determinado período de tiempo
sobreviene siempre anemia, aunque la anemia tiene con frecuencia otras causas que falta de
hierro.
Finalmente, factor contributorio es aquél que incrementa la probabilidad de que ocurra
una enfermedad, aunque el factor no siempre conduzca a la enfermedad y la enfermedad no
siempre sea precedida por el factor. Un ejemplo sería el factor obesidad incrementando la
predisposición a diabetes.
De todas estas definiciones de factores (condiciones) determinantes de enfermedad, la que
encuentro más objetable es la de factor suficiente. Creo que no puede existir un factor
que por sí solo de origen a enfermedad. La guillotina fue un muy eficiente factor
determinante de muerte durante la Revolución Francesa, pero aun así para lograr sus
fines necesitaba otro factor: un cuello humano sobre el cual caer para seccionarlo. Vibrio
colera inclusive en grandes concentraciones no da lugar a diarrea si no encuentra un
intestino sobre el cual actuar. Si una persona con severa obstrucción pilórica ingiere
grandes cantidades del vibrio quizás vomite el microorganismo, pero éste, por no poder
llegar al intestino de la persona debido a la obstrucción del píloro, no dará lugar a
diarrea. Si se aceptan mis razonamientos como válidos, no es posible, pues, que exista un
factor suficiente de enfermedad.
En relación con factores necesarios, reflexioné mucho sobre ellos a propósito de
objeciones que se me hicieron con frecuencia en mis presentaciones sobre patología
gastroduodenal asociada a infección por Helicobacter pylori. Varias veces, por ejemplo,
alguno de mis oyentes comentó que dudaba de una relación real entre la infección y la
aparición de cáncer gástrico de tipo intestinal, Se me dijo que, si la infección es
tan frecuente en la población general, alrededor del 80% en Perú, y la prevalencia de
cáncer gástrico en pacientes dispépticos alcanza a lo sumo sólo el 4.5% (2), es
insostenible defender la posibilidad de una relación etiopatogénica entre la infección
y el cáncer. Mi contestación fue siempre que, con el mismo argumento, yo no podía
aceptar entonces que el bacilo de Koch desempeñe algún papel determinante en la génesis
de la tuberculosis pulmonar fibrocaseosa, porque únicamente una pequeña proporción de
personas infectadas con bacilo de Koch desarrollan la lesión fibrocaseosa.
He encontrado una forma lógica y difícilmente rebatible de dilucidar si un fenómeno
dado es factor determinante necesario de un proceso patológico. La solución consiste en
plantear una cadena de preguntas en sentido inverso desde la consecuencia (el proceso
patológico) hasta la causa (el factor determinante). Tomando como ejemplo la relación ya
mencionada entre infección por Helicobacter pylori y cáncer gástrico de tipo
intestinal, procedamos en la forma siguiente: ?¿Puede aparecer cáncer gástrico de tipo
intestinal sin que exista previamente metaplasia intestinal en las glándulas de la mucosa
gástrica? ?No. ?¿Puede aparecer metaplasia intestinal en las glándulas de la mucosa
gástrica sin que exista previamente gastritis crónica atrófica? ?No. ?¿Puede aparecer
gastritis crónica atrófica no debida al proceso autoinmune relacionado con la anemia
perniciosa sin que existan previamente gastritis crónica superficial o gastritis crónica
profunda asociadas a infección por Helicobacter pylori? ?No. La conclusión lógica es,
entonces, que la infección por Helicobacter pylori es factor determinante necesario de
una cadena etiopatogénica de lesiones progresivas que conducen al cáncer gástrico de
tipo intestinal (2).
Pero aquí entran a tallar los factores contributorios de enfermedad. La infección por
Helicobacter pylori origina, sin lugar a dudas, gastritis crónica activa superficial o a
lo más gastritis crónica profunda. Sin embargo, la infección por sí sola, sin
participación de factores contributorios, no da lugar a gastritis crónica atrófica.
Para dar lugar a esta última lesión requiere, al parecer, la participación de factores
contributorios, probablemente de tipo nutricional e inmunológico (2). Estos factores
contributorios serían, pues, factores contributorios necesarios, si se me permite la
innovación. El nuevo calificativo de factor contributorio necesario vale si se considera,
como se ha comentado anteriormente, que una enfermedad dada no siempre tiene que ser
precedida por factores contributorios. Para ilustrar el caso se dio como ejemplo el papel
de la obesidad en la propensión a la diabetes.
En suma, propondría, por lo tanto, que los factores determinantes de enfermedad pueden
ser factores necesarios, factores contributorios, y factores contributorios necesarios.
Para ver en forma más completa y con mayor claridad el problema que hemos abordado en el
presente ensayo, voy a revisar rápidamente la evolución del concepto de causalidad a
través de los tiempos.
El genial aporte de Aristóteles (3).
Aristóteles (384?322 a.C.) pensaba que todos los objetos materiales, es decir, todos los
objetos que existen en nuestro mundo, cambian continuamente. Según él, los cambios
pueden ocurrir en lo que respecta a substancia, calidad, cantidad y lugar. Cambio en
relación a substancia consiste en llegar a ser o dejar de existir, generación y
destrucción; tal tipo de cambio ocurre cuando, por ejemplo, un ser humano nace y cuando
muere, o cuando una estatua es hecha y cuando es destruida. Cambio en relación a calidad
es "alteración"; por ejemplo, una planta se "altera" cuando se vuelve
más verde a la luz del sol o más pálida en la oscuridad, o una vela se
"altera" cuando se reblandece con el calor o se endurece con el frío. Cambio en
relación a cantidad es crecimiento o disminución; objetos naturales generalmente
comienzan creciendo y terminan decreciendo. Finalmente, cambio en relación a lugar es
movimiento.
Aristóteles continúa precisando que todo cambio involucra tres cosas: el estado desde el
cual procede el cambio, el estado hacia el cual procede el cambio, y el objeto que
persiste a través del cambio. Además, propone cuatro tipos de causas: material,
eficiente, formal y final. Para que se le comprenda mejor lo que son en realidad estas
causas, pone como ejemplo la construcción de una estatua. La causa formal es el mármol o
cualquier otro material con el cual se construye la estatua; la causa eficiente, el
escultor; la causa formal, el diseño que sigue el escultor para construir la estatua; y
la causa final, la razón o el motivo por los cuales se construye la estatua. Más
adelante vamos a ver cómo se pueden compatibilizar las concepciones de Aristóteles sobre
las causas con las ideas que ahora tenemos sobre ellas.
las causas de la enfermedades según Galeno (4) y Paracelso (5,6).
Galeno (130?200 d.C.), prominente figura de la medicina grecorromana con profunda
inspiración en las ideas de Aristóteles, propuso tres tipos de causas o aitías de
enfermedad: aitía proegoumené, o todo lo que constituye predisposición a enfermar;
aitía prokatarktikhé, o el conjunto de factores precipitantes de enfermedad; y aitía
synektikhé, o el resultado de la conjunción de las primeras dos aitías.
Paracelso (1493?1541 d.C.), médico revolucionario cuya corta vida transcurre en el
interesante período entre la edad media y los inicios del renacimiento, planteó, como
causas, ens o entias, de enfermedad: ens astrale, o el conjunto de condiciones del medio
ambiente, v.g., frío, calor, sequedad, humedad, etc.; ens veneni, o venenos o tóxicos
existentes en o provenientes del medio ambiente (hoy en día se incluirían aquí los
microorganismos patógenos); ens naturale, o los componentes y funciones del organismo;
ens spirituale, o los influjos de la mente o el espíritu (no sin razón es considerado
Paracelso como uno de los grandes pioneros de la medicina psicosomática); y finalmente,
ens del o deale, o la acción de Dios, porque, en primer término, el Ser Supremo es la
causa fundamental de la salud y la enfermedad.
Tanto Galeno como Paracelso tuvieron, pues, concepciones claramente multifactoriales de la
génesis de la enfermedad.
Las ideas de Galileo (7) y Descartes (8) sobre ausalidad.
Galileo (1564?1642) pensaba que para cada efecto hay una causa primaria y verdadera, que
entre causa y efecto existe una relación firme y constante, y que, por lo tanto, cada vez
que observamos alguna variación en el efecto tiene necesariamente que haber una
alteración firme y constante en la causa.
Descartes (1596?1650), a su vez, propuso, como segundo precepto de su genial obra
"Discurso sobre el método", dividir cada problema difícil que se esté
examinando en tantas partes cuantas sean posibles y necesarias para su adecuada
dilucidación.
Las ideas de Galileo y Descartes han ayudado inmensamente al desarrollo de la ciencia en
general. Sin embargo, el seguimiento exclusivo de esas ideas, que constituyen el método
denominado reduccionista, puede llevar a olvidar que es también tan o más importante
tener una visión global, integral, de los problemas.
Los aportes de Hume (9), Bernard (10) y Heisenberg (11).
El filósofo Hume (1711?1776) atacó en forma pretendidamente destructiva el concepto de
la causalidad, sosteniendo que la conjunción frecuente de dos objetos de un tipo
determinado en percepción sensorial forma un hábito mental que nos lleva a asociar las
dos ideas producidas por las impresiones. Causalidad, por lo tanto, según él, sería por
así decirlo sólo un hábito mental. Ponía como ejemplo la salida del sol por el oriente
cada mañana. El hecho de que según nuestra experiencia esto haya ocurrido hasta el
momento no nos asegura que siga necesariamente ocurriendo por siempre en el futuro.
El genial médico y fisiólogo francés Bernard (1813?1878) demostró con sus célebres
experimentos que en los seres vivientes, lo mismo que en los cuerpos inertes, las
condiciones de existencia de todo fenómeno están determinadas de una manera absoluta. Y
refiriéndose obviamente a la posición de Hume afirmaba que efectivamente el hecho de que
el sol haya salido hasta ahora todos los días por el oriente no nos certifica que lo
continúe haciendo mañana. Pero, al mismo tiempo, podíamos estar seguros de que, si las
condiciones implicadas no cambian, el sol saldría necesariamente mañana. La posición de
Bernard en ciencia era, pues, claramente determinista.
Con su principio de Incertidumbre", Heisenberg (1901-1976), uno de los fundadores de
la teoría cuántica en física, sacudió las bases del determinismo científico. La
teoría cuántica se ocupa de fenómenos atómicos y subatómicos, y el principio de
Incertidumbre" es en realidad su ingrediente fundamental. Según este principio, por
ejemplo, no se puede saber al mismo tiempo la posición actual de un electrón y la
velocidad o dirección de su movimiento. Se puede preguntar dónde está localizado un
electrón y obtener una respuesta adecuada. O se puede preguntar con qué velocidad o con
qué dirección se está moviendo y obtener también respuestas adecuadas. Pero no hay
respuestas para preguntas de los tipos "¿Dónde está y cuán rápido se está
moviendo un electrón? O ¿Dónde está y hacia dónde se va a movilizar un electrón?
Posición y movimiento constituyen dos aspectos mutuamente incompatibles de la realidad de
las partículas microscópicas.
Sin embargo, en la física cuántica los fenómenos ocurren de acuerdo a probabilidades,
lo cual hace que el azar existente a nivel de los eventos de electrones individuales sea
borrado si se considera a éstos a escala macroscópica. Un ejemplo muy ilustrativo es el
del funcionamiento del televisor. La imagen que aparece en el televisor es producida por
miriadas de pulsos de luz emitidos cuando electrones son disparados desde una pistola
localizada detrás de una pantalla fluorescente. La imagen que se percibe es
razonablemente precisa porque el número de electrones comprometidos es enorme, y porque,
debido a la ley de promedios, el efecto acumulativo de muchos electrones es predecible. Y
todo esto a pesar de que cada electrón tomado individualmente, con la impredeciblidad que
lo caracteriza, puede caer en cualquier lugar de la pantalla o fragmento de la imagen que
ayuda a producir (11).
El concepto de causalidad en física.
Ya en 1912, Russell (12) hizo notar que la palabra "causa" aparece
infrecuentemente, si alguna vez lo hace, en discusiones por físicos.
Igualmente, Bridgman (13) y Hanson (14) puntualizan que en física nunca se tiene un
evento simple A causalmente conectado con un simple evento B, sino que el panorama total
de fondo del sistema donde ocurren los eventos está incluido en el concepto y constituye
una parte vital de él.
Lo cual hace recordar la teoría general de sistemas de von Bertalanffy (15,16). Según
este autor, sistema es un conjunto de elementos que se relacionan entre sí y con el medio
ambiente. El sistema tiene cualidades y propiedades que emergen no sólo de los elementos
que lo componen sino, también, de las relaciones entre ellos. Así, por ejemplo, cuatro
palos y una tabla adquieren cualidades y propiedades nuevas cuando se les coloca en la
relación adecuada para formar una mesa. Lo mismo
afirmaba Aristóteles con su famoso aforismo "El todo es más que la suma de las
partes" (15). Cuando se trata de seres vivos, el concepto de sistema de Bertalanffy
es equivalente al de organismo de Bernard (10).
La concepción de génesis multifactorial de la enfermedad que proponemos
En varias ocasiones hemos ya descrito nuestra proposición en relación con la génesis
multifactorial de la enfermedad. Aquí, vamos a repetirla brevemente y a confrontarla con
las ideas que hemos revisado.
El ser humano es un todo indivisible, pero, dependiendo M método que se emplea para
estudiarlo, se pueden encontrar en él estructuras anatómicas, procesos fisiológicos
(bioquímicos y biofísicos) y procesos mentales. Todos estos componentes del ser humano
se relacionan entre si, constituyendo un verdadero sistema según Bertalanffy (15,16).
Más aún, se trata de un sistema abierto, porque intercambia materiales con su medio
ambiente (15,16). Efectivamente, el ser humano se encuentra colocado en su medio ambiente,
que puede ser en parte natural (o sea, el conjunto de elementos del medio no modificados
por el ser humano, tales como la acción gravitatoria terrestre, la temperatura
circundante, el nivel de humedad, etc.) y en parte artificial o cultural (o sea, el
conjunto de elementos creados por el ser humano y que pueden ser transmitidos de un
individuo a otro mediante el lenguaje verbal o escrito).
Las enfermedades no tienen una causa sino múltiples causas o, mejor, múltiples factores
determinantes, que actuando en conjunto y relacionándose entre sí dan lugar a enfermedad
(17,18) (Tabla I).
Los factores determinantes pueden ser factores etiológicos o primeros y factores
patogénicos. En medicina se hace referencia comúnmente a etiopatogenia en conjunto. Sin
embargo, para mayor claridad, es conveniente diferenciar lo que constituye etiología de
lo que constituye patogenia. Factores etiológicos o primeros son aquéllos que están
presentes antes de que la enfermedad sea realmente tal, es decir, realmente enfermedad; y
factores patogénicos, aquéllos que se producen como consecuencia de la interacción de
factores etiológicos.
Los factores etiológicos, a su vez, pueden ser externos o que actúan sobre el ser humano
desde el medio ambiente (de tipos físico, v.g., baja tensión de oxígeno en lugares de
altura; químico, v.g., un tóxico o veneno; biológico, v.g., un virus o una bacteria
patógenos; social, v.g., hacinamiento que facilita la transmisión de infecciones; y
psicológico, v.g., la pérdida de un ser u objeto amados) e internos o presentes en el
organismo (todo lo que ha sido denominado constitución, y que comprende la
predisposición mayor o menor a enfermar, y la capacidad de resistencia también mayor o
menor frente a las enfermedades (19)). Por lo general, la interacción de factores
etiológicos externos e internos se lleva a cabo sin que se altere el estado estable M
organismo. Pero, a veces, éste se altera y, entonces, se ponen en marcha mecanismos
patogénicos (cambios morfológicos, disturbios fisiológicos y desórdenes mentales) que
conducen a enfermedad.
Comparación de nuestro esquema con las concepciones antes revisadas.
El esquema de génesis multifactorial de la enfermedad que presentamos se aleja, como es
obvio, de las concepciones de Galileo de relación lineal entre causa y efecto, y de
Descartes de reducción de fenómenos complejos a sus componentes más simples para poder
analizarlos mejor. Se aproxima, en cambio, a la idea de sistema de von Bertalanffy y a la
de organismo tendiente a conservar la constancia de su medio interno de Bernard. Se
aproxima, también, a la posición de físicos modernos que han cambiado el término de
causas por el de condiciones favorables para la ocurrencia de un evento determinado.
De otro lado, las explicaciones etiopatogénicas de Galeno y Paracelso nos parecen
geniales al reexaminarlas a la luz de nuestra interpretación. En efecto, las aitías
prokatarktikhé y proegoumené de Galeno corresponden a los actuales factores etiológicos
externos e internos (especialmente predisposición), respectivamente; y la
aitía synektikhé, a los mecanismos patogénicos. A su vez, las ens o entias de Paracelso
no son otras cosas que: ens astrale, factores etiológicos externos de tipo físico; ens
veneni, factores etiológicos externos de tipo químico o microbiológico (en los tiempos
de Paracelso no se sabía aún M efecto patógeno de los microorganismos); ens naturale,
combinación de factores etiológicos internos de tipo constitución (predisposición y
capacidad de resistencia frente a la enfermedad) y factores patogénicos; ens spirituale,
factores de tipo psicológico; y ens deale, factores de influencia divina.
Y lo que más asombra, con la perspectiva M tiempo, es la también concepción genial de
las cuatro causas de Aristóteles. Tomando nuevamente el tema de la infección por
Helicobacter pylori en la génesis de la gastritis (2), para que nos sirva de marco de
comparación de nuestro esquema con las ideas aristotélicas, encontramos lo siguiente: La
causa material sería la mucosa del estómago con su epitelio de cubierta rico en mucina,
la úrea que exuda entre las células del epitelio, el ácido clorhídrico de la
secreción gástrica, y las células de tipo linfoideo (linfocitos y células
plasmáticas) presentes en la túnica propia de la mucosa. La causa eficiente seria el
Helicobacter py1ori. La causa formal estaría conformada, de parte del Helicobacter
pylori, por la enzima mucinasa que éste genera y que hidroliza la mucina del epitelio, y,
de parte de la mucosa, por la reacción inflamatoria a base de leucocitos
polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas que se produce en su túnica
propia; con el daño del epitelio mucinoso de superficie y la infiltración celular de la
túnica propia quedaría conformada la gastritis que la infección por Helicobacter pylori
precipita (2). ¿Y la causa final? No es difícil especular que, en lo que respecta al
Helicobacter pylori, este generaría la enzima mucinasa para hidrolizar la mucina y
alimentarse con los productos de su hidrólisis, y además otra enzima, ureasal para
hidrolizar la úrea que exuda entre las células del epitelio descomponiéndola en C02 y
amoníaco; el C02 difunde rápidamente a través de la mucosa, pero el amoníaco
neutraliza la secreción ácida permitiendo un hábitat confortable para la bacteria; la
bacteria estaría buscando así su alimentación y supervivencia. Y en lo que respecta a
la mucosa gástrica, con la reacción infiltrativa celular con que ella responde, se
estaría esforzando por defenderse de la agresión de la bacteria.
Como se sabe muy bien, en ciencia no se aceptan actualmente explicaciones teleológicas,
que dan un sentido de finalidad o propósito a los fenómenos de la naturaleza (20) . El
Helicobacter pylori, p. ej., al hidrolizar la úrea y dar lugar así a amoníaco no busca
con ello neutralizar el ácido de la secreción gástrica para poder sobrevivir, sino que
sobrevive como consecuencia de que en el proceso evolutivo que le dio origen adquirió la
capacidad de hidrolizar úrea generando amoníaco, el cual, a su vez, neutraliza el
ácido. Si alguna acción de algún organismo resulta siendo de valor para que éste
sobreviva y desarrolle, aquélla es interpretada como consecuencia de selección natural,
tal como la concibió Darwin (21). Las causas finales de Aristóteles no tienen, pues,
cabida formal en el mundo de la ciencia. Sin embargo, muchos sabios han realizado grandes
descubrimientos al recurrir a pensamiento teleológico. Esto lo explica brillantemente
Cannon (20), quien además recuerda una ingeniosa cita del fisiólogo alemán von Bruecke:
"La teleología es una dama sin la cual el biólogo no puede vivir, y con quien, sin
embargo, se avergüenza de mostrarse en público".
Comentario final
Como pensamos demostrarlo en futuros ensayos, el esquema que proponemos podría ser muy
útil para seguir, a través de la historia, la evolución de las ideas sobre la génesis
de las enfermedades y la forma cómo cada una de las grandes figuras de la medicina ha
contribuido a llenar los espacios vacíos de conocimiento.
Podría servir, también, para orientar mejor el diagnóstico de nuestros pacientes,
encaminar proyectos de investigación con los que se busquen nuevos factores
etiopatogénicos, e inclusive, quizás, intentar una nomenclatura y clasificación de las
enfermedades más lógica y consistente que la que empleamos en la actualidad.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Luis Aspauza Giampietri, por su obsequio del libro "Rational Diagnosis and
Treatment" de HR WuIff (1), que me ha sido muy útil como fuente de inspiración.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wulff HR. Rational diagnosis and treatment. Oxford: Blackwell Scientific Publícations,
1976: 43-60.
2. León-Barúa R, Berendson?Seminario R, Recavarren?Arce 5, and Gilman RH. Geographic
factors probably modulating alternative pathways in Helicobacter pylori?associated
gastroduodenal pathology: A hypothesis. Clin Infect Dis 1997; 25: 1013-1016.
3. Bames J. Aristotle. Oxford: Oxford University Press, 1996.
4. García Ballester 1. Galeno. Madrid: Ediciones Guadarrama, 1972; 168-220.
5. Pachter HM. Paracelso. México: Biografías Gandesa, Editorial Grijalbo, S.A., 1955:
119-127.
6. Delgado H. Paracelso. Barcelona: Editorial Científico. Médica, 1967; 39-64.
7. Fermi L, Bemardini G. Galileo and the scientific revolution. New York: A Premier Book,
1965; 36-37.
8. Descartes R. Discourse on method. In Commins S, Linscott R, ed. Man and the Universe:
The philosophers of science. New York: Modern Pocket Library, 1954; 163-220.
9. Hume D. Del conocimiento. Madrid: Los grandes pensadores. Sarpe, 1984; 61-128.
10. Bernard C. Introducción al estudio de la medicina experimental. Buenos Aires: Emecé
Editores, S.A., 1944.
11. Davis P. God and the new physics. London: Penguin Books, 1990: 100-118.
12. Russell B. Misticismo y lógica. Barcelona: Edhasa, 1987.
13. Bridgman PW. Citado por Hanson (14).
14. Hanson NR. Patterns of discovery. London: Cambridge University Press, 1958: 50-69.
15. Von Bertalanffy L. Perspectivas en la teoría general de sistemas. Traducción al
castellano de A. Santisteban. Madrid: Alianza Editorial, S.A., 1979.
16. Von Bertalanffy L. Teoría general de los sistemas. Traducción al castellano del.
Almela. México: Fondo de Cultura Económica, 1998.
17. León Barúa R. Una visión multifactorial de la medicina. Trabajo de incorporación a
la Academia Nacional de Medicina. Sesión del 27 de octubre de 1988. Anales de la Academia
Nacional de Medicina, 1996-1997; 85-90.
18. León Barúa R. Ideas para renovar la enseñanza médica de pregrado. Rev Med Hered
1997; 8 (1): 1-4.
19. Rössle R. Causas internas de la enfermedad. En: Aschoff L, ed. Tratado de anatomía
patológica. Segunda edición. Traducción de la octava edición alemana por IG
Sánchez-Lucas. Tomo I. Barcelona: Editorial Labor, S.A., 1950: 3-62.
20. Cannon WB. La ruta de un investigador. Traducción al castellano de S. Schuarzberg.
Buenos Aires: Ediciones Siglo Veinte, S.R.L., 1947: 105-115.
21. Darwin Ch. Teoría de la evolución. Traducción al castellano de J. Fuster y M.A.
Cliver. Segunda edición. Barcelona: Ediciones Península, 1972.
|
