MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Guillermo Izquierdo Pretel 1
1. Hospital Belén de Trujillo (La Libertad)     Universidad Nacional de Trujillo


INTRODUCCIÓN

Evidencia es una palabra que viene del latín "evidentia" y quiere decir certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa que nadie puede dudar de ella. Lo contrario es incertidumbre. Como anglicismo, evidencia se entiende como prueba o indicio.

Desde hace dos décadas el término evidencia y sus implicaciones han cambiado la forma de pensar de gran número de médicos en todo el mundo, desde que SACKETT et al. en la Universidad de Mc Master, Canadá, decidieron implantar como paradigma de enseñanza de la medicina, el método basado en evidencias. El éxito de este programa aún no ha sido evaluado a plenitud, su uso sin embargo está conquistando a casi todas las escuelas del mundo.

La respuesta a la gran acogida de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) radica en el hecho de que en la mente de cada médico hay placer por la ciencia, o un afán por acercarse a ella, y siendo MBE el método científico aplicado a la practica medica, su aceptación es en general contundente.

Para el estudiante que se inicia en la práctica, seguir y dominar las técnicas de la MBE le dotarán de fortalezas suficientes para enfrentar su toma de decisiones, para el clínico promedio puede resultar algo injuriante romper su esquema tradicional de pensamiento, tal vez requiera un mayor esfuerzo, pero su éxito podría ser mayor dada su experiencia, MBE no sólo es información sino información más experiencia.

SHANONN en su "teoría de la información» definió a los datos como la señal más el ruido que producen, (x= y+z), entendiéndose que todo dato tiene una carga de incertidumbre que debe ser sopesada al evaluar la información. En el mundo actual la información biomédica se replica a una velocidad exponencial, tal que no existe ningún médico capaz de tamizar toda la información que se produce, así un médico que estrena licencia en medicina estaría ya retrasado luego de un corto tiempo de práctica, toda vez que por lo menos debería revisar unos 19 artículos diarios. Y ni que decir M médico asistente o profesor que dejó la escuela hace muchos años, o el clínico que evalúa pacientes a diario, y que no se informa adecuadamente ni pone en práctica las revisiones sistemáticas para solucionar los problemas de sus pacientes, porque entre otras cosas no tiene tiempo ni mucho menos dinero, puesto que el acceso a revisiones sistemáticas no se encuentran en los textos comunes.

Cuando estudiante me preguntaba si la medicina en el Perú es científica, hoy como médico y profesor universitario sigo haciéndome la misma pregunta, es cierto que la ciencia no resuelve todos los problemas de los pacientes, pero la cantidad de esfuerzos para dotar de cientificidad a nuestra práctica no han sido suficientes. Podrá esta nueva corriente de la MBE llenar esta ausencia?

Para intentar dar respuesta a esta interrogante se pretende aquí responder previamente a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué es evidencia?
2. ¿Hay práctica médica que no se realice en base a evidencias?
3. ¿Cómo obtener la mejor evidencia o en que consiste la MBE?


EVIDENCIA EN CIENCIA

Atenas en el siglo V y IV antes de Cristo atrajo la atención de maestros de todas partes M mundo helénico, los sofistas que enseñaron retórica, enseñaban a lidiar en las cortes, si no había un argumento, ellos enseñaban a construir uno, usando juicios persuasivos pero inválidos. ARISTOTELES enseñó que razonando se puede llegar a la verdad anulando las falsas proposiciones, así nos legó el silogismo. Ahora no nos dejaríamos influenciar por sofismas porque inmediatamente preguntaríamos dónde esta la evidencia. Debemos recordar sin embargo que la mayoría de personas basa sus creencias en testimonios y no en evidencias, lamentando decir que buena parte de estas personas pueden estar dentro del seno universitario, recuérdese por ejemplo las opiniones de descrédito a DARWIN por su teoría de la evolución.

Para conceptualizar con precisión el término evidencia mencionaremos algunos supuestos:

a.    Evidencia es un dato, no cualquier dato. Los datos en bruto pueden contener cualquier información, el dato refinado comunica información relevante y de uso universal, así el dato en bruto es reducido a una condición convencional (normal), finalmente los datos se consignan en promedios y dispersiones, es decir tenemos datos sistematizados para ser usados como evidencia.

b.    No todo dato es evidencia. Se desprende de lo anterior, pueden los datos no sistematizados dar muchas señales pero también mucha incertidumbre.

c.    Las evidencias se relacionan con las hipótesis y sólo lo hacen en el contexto de un cuerpo de conocimientos (teorías). Cuando no hay teoría no puede haber evidencia relevante para ella.

d. Ninguna evidencia es nunca concluyente (por lo menos en forma teorética). Muchas evidencias son prácticamente concluyentes por la simple razón de que tenemos que tomar decisiones, pero esas decisiones no son arbitrarias.

Evidencia es por tanto un dato sistematizado en relación a una hipótesis en el contexto de una teoría o cuerpo de conocimientos vigentes.

e.    A los supuestos previos debe agregarse el hecho que las evidencias se producen, por un lado por el lenguaje impersonal de la ciencia, la LOGICA, derrotando todo prejuicio y argumento inválido o falaz al examen de la lógica; y por otro por la parte enumerativa evaluando la validez de los datos sistematizados. La VALIDEZ de los datos por cierto deben contar con los tipos de validez sean de contenido, de criterio y de constructo. Veremos un ejemplo de la práctica médica cotidiana para validar nuestros supuestos, por razones éticas se han evitado nombres de personas e instituciones.


ESCENARIO:


Paciente 93 años, hospitalizado en una institución docente, operado por hematoma subdural, previo a la operación el cuero cabelludo fue rasurado, se siguieron todas las técnicas asépticas, el paciente no tiene

enfermedad subyacente grave es evaluado a las 48 horas del post operatorio, la evolución neurológica y general es satisfactoria, tiene entre otras indicaciones las de: Ceftriaxone 2g EV / día y Cloranfenicol 1 g EV c/8hs, estas últimas indicaciones como profilaxis por el procedimiento neuroquirúrgico.

Se revisaron historias de pacientes similares y se ha recolectado información de que otros pacientes recibieron manejo similar. Ajuicio del docente que asiste al paciente su manejo ha resultado exitoso desde hace algunos años. El testimonio del docente resulta al final la prueba de la verdad.

La mente escéptica de un estudiante cuestiona la racionalidad del manejo antibiótico con un simple silogismo:

Las intervenciones para corregir hematomas subdurales son limpias" (no atraviesan senos paranasales).
Las intervenciones limpias no requieren antibióticos.
Luego, las intervenciones para corregir hematomas subdurales no necesitan antibióticos.
Resuelto como Aristóteles enseñó, el docente pasa por acercarse a un sofista, aunque hombre honesto y que cobra por enseñar, usa un argumento falso.

Para demostrar que la lógica deductiva simple no lleva a la verdad y justificar su indicación, el docente saca a relucir un flamante artículo cuyo título es: "Meningitis aguda postoperatoria-Etiología bacteriana durante el año 1999. Instituto de Neurociencias de San Pedro". El estudio demuestra la presencia de microorganismos los cuales han sido identificados al sembrar en medios cualitativos las puntas de los catéteres de drenaje, y se reporta a 55% de los casos son por E. Coli, 20% por Streptococcus pneumoniae, 20% por S. aureus y epidermidis, y 5% por flora mixta. Se registran 23 casos, los cuales fueron tratados con Ceftriaxone y Cloranfenicol, con 97% de éxito.

Ahora es cuando preguntamos si los datos sistematizados presentados en el cuadro de resultados son o no evidencia para justificar el uso de los antibióticos, porque toda evidencia es dato, en relación a una hipótesis y a un cuerpo de conocimiento. Así si en el líquido cefalorraquideo nunca hay gérmenes, basta demostrar la presencia de uno para justificar la infección y el tratamiento precoz.

La autoridad de los años en la docencia más el trabajo presentado puedan dar por hecho en la manera tradicional que aunque no haya verdad lógica, las "evidencias son intangibles". La inquietud de estudio y terco escepticismo llevan a preguntar si la evidencia es válida, así se proponen las siguientes preguntas:

1.    Los datos sistematizados sobre presencia de microorganismos tienen validez de contenido?. Se pueden generalizar a todo el universo de pacientes o sirven sólo para los 23 del artículo.

2. Que tan bien identifican los cultivos de punta de catéter la meningitis post operatoria?

3.    Han considerado los autores los postulados de Koch para determinar la causalidad de la infección, es decir se ha considerado esta teoría vigente?

La parte enumerativa se resuelve con conocimientos de estadística, determinándose que esto es sólo una serie de casos, y los resultados valen sólo para estos pacientes. Los cultivos de punta de catéter tienen una sensibilidad y especificidad de 60% para identificar meningitis, y que 80% de los catéteres examinados por microscopia electrónica están colonizados. No se ha considerado las implicancia de los postulados de Koch, pues no basta con aislar microorganismos, sino reproducir enfermedad en animales susceptibles y aislar luego el germen, por otro lado la cuenta de microorganismos no se ha considerado, y en este caso resulta imposible separar infección de colonización. Por todo lo señalado no hay datos válidos, entonces no hay evidencia.

Por cierto no hay justificación en la literatura para uso de antibióticos excepto el de una sola dosis con una cefalosporina de primera generación (LANCET 1994; 344: 1547).


PRÁCTICA MÉDICA Y EVIDENCIAS


Con HIPOCRATES la práctica de la medicina se basó en la observación y el silogismo, el "primum non noscere" resultó el principio de la terapéutica sintomática. Fue SYDENHAN quien da un salto a mediados de 1800, influenciado por la clasificación de los botánicos asumió que los datos clínicos obtenidos de la observación podrían ser clasificados o categorizados, la enumeración de los datos con LOUIS fue concomitante al desarrollo del método experimental con BERNARD, y casi contrapuestos, el desarrollo de la práctica estuvo íntimamente ligado al progreso de los paradigmas vigentes, establecida la medicina como ciencia con su objeto de estudio en el hombre enfermo y su referente científico en las células de los tejidos queda con CABOT en 1915 definida la importancia de la discusión clínico patológica para la práctica y el aprendizaje de la medicina. Quedo definido también el papel del clínico que trabaja con las manifestaciones de la enfermedad y la del patólogo con la enfermedad.

El médico en su práctica no trabaja con la enfermedad sino con manifestaciones, las cuáles transforma en datos, identifica categorías que en la jerga clínica denomina "problemas" y luego construye hipótesis que llama diagnóstico clínico, realiza la contrastación solicitando otros datos que pueden ser pruebas, e identifica la enfermedad al alcanzar el patrón de oro patológico, es decir la evidencia intangible de enfermedad. Para construir sus hipótesis echa de la mano a la lógica, puesto que las hipótesis son proposiciones lógicas, y para realizar su experimento pide evidencias válidas.

En nuestro medio hubo y hay práctica medica sin evidencias, es fácil aquí identificar en nuestros centros hospitalarios una práctica basada en los principios hipocráticos y en categorías (síndromes), a esto se suma la rutina y la autoridad de los testimonios de los profesores, pero la práctica médica que busca racionalmente la evidencia o el uso del método científico aplicado a la clínica no existe como principio ni como norma institucional, basta con evaluar nuestra forma de recoger datos en un sistema orientado a la fuente de información, el paciente y/o su familia; y no centrado en la capacidad del protagonista del expediente, el médico y los problemas que trae el paciente (Sistema de Historia Clínica Orientada al Problema creado por WEED). Así, si no hay datos válidos como pueden producirse evidencias?.

La práctica médica debiera ser en principio científica, usar el lenguaje científico que desde luego no es el español ni el inglés sino la lógica, manejar los datos en un sistema operativo uniforme como la metodología de problemas, y manejar evidencias usando otra vez los principios de lógica matemática para probar la validez de los datos sistematizados y producir la mejor evidencia para el paciente.

Gran número de facultades de medicina exigen a sus estudiantes de pre y postgrado para graduarse un trabajo de investigación, sin embargo la colección de estos documentos sirven muy poco para la facultad o para los centros donde se cuidan a los pacientes. Esto genera un divorcio real entre la universidad creadora de nuevo conocimiento y el hospital escenario frecuente de la investigación, por tanto es evidente que hay práctica médica en el país sin evidencias.

Todo esta situación nos lleva a una práctica injusta e incoherente con los principios de la Medicina, situación a la que debemos hacer frente, para lograr ante todo equidad con atención digna, la cual sin duda repercutirá en nosotros mismos y nuestras familias.


MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS O MEDICINA BASADA EN PRUEBAS

Después de tan pesada introducción viene la parte operativa, la que por cierto resulta harto fácil de entender si quedó claro el concepto de evidencia. Así el lector no tiene más que hacer un click y revisar como burdo técnico los pasos de la MBE. Decenas de escritos van a ser encontrados a través de INTERNET, hasta hay cursos electrónicos gratuitos, pero la mejor recomendación es poner las recetas en práctica y comenzar cada día a cazar evidencias.

Algunas consideraciones de concenso son necesarias de remarcar, dado que "evidencia" es término intercambiable por "pruebas" es sensato hablar de MBE como Medicina Basada en Pruebas, recordemos que “evidence” no tiene el mismo significado en español, y que en palabras de sus creadores MBE o MEP "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".

Lo que pretende la medicina basada en pruebas, es que la práctica tradicional se transforme en usuaria de la investigación clínica para aplicarla a la enseñanza y al mejor cuidado de los pacientes.

MBE tiene como base a la Epidemiología Clínica, que no es otra disciplina sino el método científico aplicado a la clínica, conocimientos de bioestadística y epidemiología aplicados a una muestra cuyo tamaño es uno (n=1), el paciente.


MBE - PASOS

La práctica de la medicina basada en pruebas requiere de cuatro pasos consecutivos:
•        Formular una pregunta clara a partir del problema clínico del paciente.
•        Buscar sistemáticamente la mejor evidencia en la bibliografía, o localizar las pruebas de la literatura.
•        Analizar la validez y utilidad de los resultados, evaluando críticamente las pruebas.
•        Poner en práctica los hallazgos. (pacientes y protocolos).
Todo esto debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y beneficios, así como las expectativas y preferencias del paciente.
Otro hecho que deba señalarse son los niveles de evidencia, o jerarquización de la calidad de la evidencia, se presenta a continuación el concenso de la comisión del ministerio de salud canadiense, cuyo reporte significó un hito metodológico:


MBE - JERARQUIZACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA 1976 ? MS CANADA

I. ENSAYO CLINICO CONTROLADO Y ALEATORIZADO.

II.1. Cohortes o estudios de Casos y Control, preferible de más de un grupo o centro de investigación.
II.2.     Estudios comparativos de tiempo ó lugar, con o sin intervención.
III. Opiniones de expertos, basadas en la experiencia clínica o estudios descriptivos.
A pesar del indudable éxito de MBE hay mucha resistencia para abandonar el enfoque tradicional de la medicina, a continuación se señalan algunas limitaciones y críticas a la medicina basada en pruebas:

MBE ? LIMITACIONES
•    Se necesita tiempo y práctica
•        Se precisa una inversión en tecnología de información
•        La indexación de las búsquedas bibliográficas es difícil.
•        No va a resolver la falta de investigación básica
•        Los medios tradicionales pueden ver a MBE como amenaza a su autoridad.

EJEMPLO PRACTICO N° 1: Como determinar el mejor tratamiento.

1 .    Paciente que toma antiinflamatorios para su artrosis desde hace 23 años. Ha tenido 3 episodios previos de úlceras sangrantes en el estómago. Desea saber si existe algún tratamiento para prevenirle nuevas hemorragias digestivas.

Buscamos en Medline el mejor tratamiento para prevenir las hemorragias digestivas producidas por los antiinflamatorios y tras aplicar los correspondientes filtros metodológicos, hallamos el excelente artículo: "Misoprostol and ranitidine in the prevention of NSAID ? induced ulcers: a prospective, doble?blind, multicenter study". American Journal of Gastroenterology 1996, 91(2): 223?227 Raskin JB. Department of Veterans Affairs Medical Center, Miami, Florida, USA.

En este trabajo de investigación hay dos grupos de pacientes:
Aplicamos las técnicas de Medicina Basada en la Evidencia y obtenemos los siguientes datos:

Analizando el caso observamos que en el Grupo I tratados con antiinflamatorios y ranitidina hay 194 enfermos de los cuales 11 pacientes tuvieron como complicación una úlcera de estómago. Con una simple calculadora de bolsillo podemos determinar que si el riesgo de 194 enfermos de sufrir una úlcera de estómago es 11, el riesgo de 1 solo enfermo será de 0.057, (CER, o Control Event Rate).

En el Grupo II tratados con anti?inflamatorios y misoprostol, si el riesgo de 180 pacientes de desarrollar una úlcera es de 1, el riesgo de 1 solo enfermo será 0.006, (EER, o Experimental Event Rate).

                  EER

RRR= [1-_______] X 100

              CER

La Reducción Relativa del Riesgo (RRR) es del 89% calculado con la siguiente fórmula:
La Reducción Absoluta del Riesgo (ARR) es de 0.051, que se obtiene al restar: CER? EER.
El número Necesario para Tratar (NNT) es de 20 calculados al dividir 1 entre AAAR. Se omite la fórmula para los Intervalos de confianza por ser algo más compleja pero debemos indicar que el Intervalo de Confianza tiene un gran valor para determinar la validez y utilidad de estos parámetros (debe ser lo más ESTRECHO posible y NO DEBE ser negativo).

EJEMPLO PRACTICO N° 2: COMO ADOPTAR MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA CIERTAS ENFERMEDADES.

En USA se observó un aumento en la mortalidad operatoria entre los veteranos de guerra. En este trabajo de investigación había:

1.    Un Grupo I de pacientes veteranos formado por 289 pacientes que eran hipertensores:
2.        Un Grupo II de pacientes veteranos formado por 185 pacientes que no eran hipertensos.
Se presentan los datos sistematizados, y usando MBE realizamos nuestros cálculos: Se calcula el RR (Riesgo Relativo) con la fórmula:

             a
          _______
           (a+b)
RR= _________
               c
           ________
             (c+d)

Así podemos determinar que es casi 5 veces más probable que un paciente hipertenso intervenido quirúrgicamente pueda fallecer, por lo que debemos adoptar medidas preventivas.
Puede suceder que el RR en lugar de ser mayor de 1 sea menor de 1 en cuyo caso se puede afirmar que la exposición en lugar de ser nociva podría ser beneficiosa. En otros trabajos de investigación se emplea el Odds Ratio en lugar del Riesgo Relativo.

        a
      ____
        c
OR= ____
        b
     ______
        d

FUENTES DE INFORMACION SECUNDARIA
• ACPJC del Annals of Internal Medicine desde 1991
• Evidence ? Based Medicine. 1995
• Colaboración Cochrane
• MEDLINE, DARE DATABASE. IDEA DATABASE, EMBASE, BEST EVIDENCE, OVID, GRATEFUL MEDICINE (A través de Internet).


RESUMEN

Para responder si la MBE puede llenar el vacío de cientificidad en la práctica clínica en nuestro medio se aborda en forma epistémica el término evidencia, definiéndola como el dato sistematizado en relación a una hipótesis en el contexto de una teoría o cuerpo de conocimiento vigente. Se critica en nuestro medio la práctica de una medicina de rutina y autoritaria, por ende sin equidad. Se ejemplifica los supuestos dentro de un escenario de práctica cotidiana y se adicionan fuentes para revisar las técnicas de la MBE ó medicina basada en pruebas, basada a su vez en la epidemiología clínica, pretendiendo acercar la investigación clínica a la práctica diaria.


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:

1. Evidence. Base Medicine Working Group. Evidence?Based Medicone. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2440-5.

2. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem?solving. BMJ 1995; 310: 1122-6.

3. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what is isn't. BMJ 1996; 312: 71-2.

4. GUERRA L: La medicina basada en evidencia: Un intento de acercar La ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-382.

5. OXMAN A, SACKETT DL, GUYATT G. Guias para usuarios de la literatura médica ? Cómo empezar?. JAMA 1993; 270: 2093-2095.

6. BRAVO R, CAMPOS C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997; L III (1218): 71-72.

7. ZAKAZAGA A, RODRIGUEZ MONTES JA, CULEBRAS J: El Cirujano y la medicina basada en la evidencia. ¿Porqué no es obvio lo evidente?. CIR ESP 1998; 63: 457-462.

8. BUNCE M: La Investigación Científica ? Su estrategia y su Filosofía. 4.a. Ed. Barcelona: Editorial Ariel; 1975 pp:742-752.

9. FEINSTEIN AR.? Clinical Biostatistics. Missouri: Ed. The C. Y Mosby Compny; 1977.

10. FLETCHER RH, FLETCHER SN, WAGNER EH: «Epidemiología Clínica». Bogotá: Ediciones Consulta; 1989.

11. SACKETT DL, HAYNESS RB, GUAYATT GH, TUGWELL P.Epidemiología Clínica 2a Ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1994.

12. IZQUIERDO G, DIAZ M, MORGAN A: «MEDICINA II: Evaluación de Objetivos de Asignatura y Actividades de Instrucción». 1er CONGRESO CIENTIFICO NACIONAL DE ESTUDIANTES DE MEDICINA, Agosto 2023, 1987- Trujillo, PERU (Libro de Resúmenes-pp.101).

13. SALDIASI, ROMERO M, IZQUIERDO G, BARRIENTOS L: «Riesgo Quirúrgico: Diseño de una Escala Preoperatoria en búsqueda de un Estándar Ideal». Trabajo realizado en la Universidad de Investigación Clínica 6C- HNERM-IPSS, Lima 1991. Revista Medicina al Día MAD 1992; 1: 13-17.

14. IZQUIERDO C: «HISTORIA CLINICA: Identificación del estandard Hospitalario en la recolección de Datos Básicos HERM. 1er Cong. Intemac. Medicina, junio 29 - julio 3, Lima (Libro de Resúmenes pp. 23).

15. IZQUIERDO G: «CATETER VENOSO CENTRAL: Infección Asociada». BOL SOC PERU MED INTERNA 1994; 7: 9-12.

16. IZQUIERDO C, TRUJILLO A : «Cáncer de colon: Eficacia de la Radiografía de colon a doble contraste « REV GASTROENT PERU 1993; 13: 139-147.

Regresar