MANEJO FARMACOLÓGICO DEL ANCIANO HOSPITALIZADO

Nadia Villena Salinas¹, Juan Villarreal Menchola².

1. Médico Residente, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Departamento de Medicina Interna, Hospital Arzobispo Loayza.
2. Médico Asistente, Departamento de Medicina Interna, Hospital Arzobispo Loayza.

1. Médico Serumista del Centro de Salud de Cascas, Gran Chimú.
2. Servicio de Neurnología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
3. Servicio de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo.
4. Médico Serumista del Puesto de Salud de Pías, Pataz.

RESUMEN

Se estudiaron aleatoriamente las historias clínicas de 100 pacientes hospitalizados en salas de medicina del Hospital Loayza. Se encontró que los pacientes ancianos reciben un promedio de 0.28 medicamentos por patología, antes de su ingreso; y 3.3 medicamentos por patología durante su hospitalización. Los antibióticos y los antihipertensivos fueron los fármacos mas frecuentemente prescritos durante la hospitalización. El 18% de los pacientes estudiados presentaron algún tipo de reacción adversa medicamentosa, siendo severas el 2%. Las reacciones adversas esperadas y tóxicas (39%) fueron las más frecuentemente encontradas. En 16% de pacientes se encontraron interacciones medicamentosas de tipo teórico. Se sugiere incrementar la vigilancia farmacológica en el Hospital Loayza, protocolizar los esquemas de tratamiento; tener en cuenta las insuficiencias del paciente anciano, su estado nutricional, los mecanismos de acción de los fármacos, y las interacciones farmacológicas teóricas de los fármacos utilizados en este tipo de pacientes; mejorar la instrucción sobre la administración de medicamentos y la detección de posibles reacciones adversas. Por ser el Hospital Loayza un hospital de nivel IV, tratar de difundir el uso de técnicas de dosaje de medicamentos, a un costo asequible.

SUMMARY

An aleatory study of medical records of 100 hospitalized patients in Services of Medicine at Hospital Arzobispo Loayza was performed. We found that elderly patients received a rate of 0.28 medicine for each pathology before their admission; and 3.3 medicine for each pathology during their hospitalization. Antibiotics and antihypertensives drugs were most frequently prescribed during their hospitalization. 18% of the medical records in study presented some adverse reactions to the medicine 2% were severe. The expected and toxic adverse reactions (39%) were more frequently found. 16% of patients were found theoretical adverse reactions. We suggest to increase the pharmacological surveillance in Hospital Arzobispo Loayza, to protocol the outlines, taking in to account the elderly patient deficiencies, his general condition, his nutritional condition, drug action mechanisms, and theoretical pharmacological interactions of medicaments used in this kind of patients; to improve the education about the administration of medicaments and detection of possible adverse reactions. Because the Hospital Arzobispo Loayza is a hospital of level IV, try to extend the use of technical dosage of drugs with low cost.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es caracterizado como la disminución progresiva de las reservas homeostáticas de cada sistema. A medida que uno envejece, es más probable que se sufran enfermedades, discapacidad, y efectos colaterales de los fármacos, lo cual combinado con la disminución de reservas fisiológicas hace a la persona de edad más vulnerable a cualquier injuria ambiental, patológica y farmacológica (1?5).
La toxicidad por fármacos juega un importante rol en enfermedades iatrogénicas. Los ancianos utilizan aproximadamente el 25% de las drogas prescritas (6). De todas las hospitalizaciones en paciente mayores de 65 años, 12?17% son por reacciones adversas a medicamentos (6). Los mas comúnmente implicados, son los fármacos cardiovasculares y psicotrópicos (5,6).

Muchos factores parecen predisponer la aparición de complicaciones relacionadas a drogas en pacientes ancianos: polifarmacia, severidad de la enfermedad, múltiples comorbilidades bajo peso y volumen corporal, sexo femenino, insuficiencia renal y hepática, cambios en farmacocinética y farmacodinámica relacionados con la edad, gran uso de drogas con bajo índice terapéutico y pobre tolerancia (1,3,5?8).

Los pacientes ancianos presentan una baja complacencia para tomar su terapia: fallan en tomar la dosis correcta, y en el intervalo correcto, o pueden descontinuar ellos mismos su medicación; además, ellos pueden alterar su dosis, o usar medicaciones de otra persona, ó tomar medicamentos vencidos. El aislamiento, la falta de apoyo psicosocial, deterioro del sensorio, perdida de memoria y dependencia funcional frecuentemente asociadas con la edad, contribuyen a este mal uso de su medicación prescritas (1,3,6,8).

Otro factor que contribuye al mal uso de la medicación en ancianos, es la falta de comunicación entre los diferentes especialistas que han visto al paciente, que muchas veces llega a recibir un exceso de medicación, que las puede ingerir de una manera peligrosa o contraindicada (1,6).

Es muy importante conocer y registrar todos los fármacos que recibe el paciente anciano, incluyendo los productos no recetados por los médicos. Se ha calculado que el 75% de estos pacientes ingieren medicación sin receta médica, lo que frecuentemente contribuye a las interacciones medicamentosas. Los ancianos tienen una diferente farmacocinétíca y que infieren, en comparación con los pacientes jóvenes y esto debido a múltiples razones: cambios en la capacidad de absorción, disminución en la depuración de drogas a nivel renal (disminución del flujo plasmático y (tasa de filtración glomerular), y hepático (disminuyen la actividad de enzimas microsomales y disminución de flujo plasmático hepático), volumen de distribución de la droga afectado por la disminución del agua corporal total, aumento de la grasa corporal y disminución de los niveles de albúmina sérica; por estas razones los ancianos son mas sensibles a drogas y menos sensibles a otras (1,3,5?7), y ellos tienen 2 a 3 veces probabilidades de presentar reacciones adversas a medicamentos (RAM), que los jóvenes.

Los pacientes ancianos, que generalmente presentan múltiples condiciones crónicas, son susceptibles de recibir múltiples fármacos, de tal forma que es más probable que ocurran reacciones adversas y errores dosificación. esto último es muy común en los pacientes que tienen problemas visuales, de audición y déficits de la memoria (1,3,6,9). En reportes de estudios realizados en asilos de ancianos, se encontró que alrededor de 10% de los ancianos presentaron al menos una acción adversa en el último año; y esta incidencia parece ser mayor en pacientes hospitalizados. En un estudio francés se encontró que 3% de las hospitalizaciones fueron relacionadas a reacciones adversas, 6.6% de los pacientes presentaron RAM significativos y 77% de las RAM estuvieron relacionadas a las propiedades farmacológicas de las drogas y por lo tanto eran potencialmente evitables (5, 9).

La población que se atiende en el servicio de hospitalización del HAL es, en su gran mayoría, mayor de años, quienes al momento de su atención presentan múltiples patologías de complejidad variable, por lo que requieren manejo farmacológico con diversas drogas. Los objetivos del presente trabajo fueron: a) Cono los tipos de fármacos que reciben los pacientes mayores de 65 años que se atienden en el HAL; b) Cono las reacciones adversas a medicamentos encontrar en estos pacientes, y c) Determinar la frecuencia de principales interacciones medicamentosas entre fármacos utilizados.


MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio prospectivo, descriptivo, observacional y de corte transversal, se realizó en los pabellones de medicina del Hospital Arzobispo Loayza. Previo muestreo aleatorio, se revisaron las historias clínicas de las pacientes seleccionadas desde setiembre de 1998 hasta febrero de 1999, obteniéndose un total de 100 pacientes mayores de 65 años que cumplieron con los siguientes criterios:
Criterios de inclusión
• Pacientes hospitalizados en pabellones de medicina del HAL
• Pacientes de ambos sexos
• Mayores de 65 años
Criterios de exclusión
• Pacientes que permanecían menos de 3 días en hospitalización
• Pacientes que no recibían medicación farmacológica.

Definiciones
a. Tipo de Fármaco: se clasificó según el grupo farmacológico al cual pertenecían.
b. Interacciones farmacológicas potenciales:
• No existen interacciones conocidas: No se encontró interacciones medicamentosas entre drogas utilizadas, ni teórica ni clínica.
• Interacción potencial o teórica: Presencia de interacciones medícamentosas entre drogas utilizadas conocida, o referida por la bibliografía como potenciales, pero sin repercusión clínica.
• Interacción real o clínica: Presencia de interacción medicamentosa conocida, o referida por bibliografía, que además presenta repercusión clínica.
c. Reacción adversa a medicamentos:
• Tóxica o por sobredosificación
• Idiosincrática
• Esperada
• Alérgica


RESULTADOS

De los pacientes
En el Hospital Arzobispo Loayza, los pacientes son predominantemente mujeres. 48% de pacientes estuvieron comprendidos entre 65 a 75 años, 35% entre 76 y 85 años y 17% fue mayor de 86 años.

Respecto a los diagnósticos, encontramos que predominó la patología cardiovascular (insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial), seguida por enfermedades gastrointestinales (enfermedad úlcero-péptica), del tracto respiratorio (neumonía extra hospitalaria) y hematológicas (anemia crónica). En cuanto a las enfermedades de vías urinarias, la mayoría fueron infecciones del tracto

urinario; la principal patología endocrinológica fue diabetes mellitus no insulino dependiente. Entre las enfermedades neurológicas, la principal fue el ACV isquémico; el trastorno nutricional mas importante fue la desnutrición crónica, en algunos casos severa. Hubo un total de 280 patologías diferentes en los 100 ancianos, lo que nos da un promedio de 2.8 patologías por anciano hospitalizado. (tabla 1).

Del tratamiento farmacológico ambulatorio

Las drogas más comúnmente usadas fueron las antihipertensivas, seguidas de los hipoglicemiantes e insulina, vitaminas y minerales, y antiácidos (tabla 2); es importante resaltar que, a pesar que los pacientes necesitaban terapia con fármacos, la mitad de ellos no los recibían antes de su hospitalización. Finalmente, el promedio de fármacos durante su manejo ambulatorio es de 0.8 medicamentos por anciano.

Tratamiento farmacológico durante la hospitalización
En la tabla 3 observamos la predominancia del uso de antibióticos, antihipertensivos, anticoagulantes antiagregantes plaquetarios, diuréticos, vitaminas y minerales y AINES. Se deduce que el promedio durante la hospitalización fue de 3.3 medicamentos por paciente.

El 40% de pacientes ancianos en el HAL, utilizan mas de 6 tipos diferentes de fármacos. El 43 % de pacientes utilizaron de 3?6 tipos y solo 17% utilizan 1?2 fármacos durante su hospitalización.

De las reacciones adversas
En la tabla 4 observamos que 18% de los pacientes estudiados presentaron alguna RAM. En el 2% la reacción fue severa (hipoglicemia), y requirió un manejo especial. El 16% restante tuvieron reacciones consideradas como "no serias", como gastritis aguda, hipotensión transitoria, candidiasis esofágica, colitis pseudomembranosa. En la tabla 5 apreciamos que en 50% de los casos, se trataba de una RAM esperada como parte del efecto de la droga utilizada, trató de una reacción tóxica debido a sobredosificación, o falta de corrección de la dosis para problemas de insuficiencia renal o hepática, y solo 11% se debieron a reacción idiosincrática no esperada.

De las interacciones medicamentosas
En la tabla 6 observamos la distribución según presencia de interacciones medicamentosas donde se que solo en 16% se encontraron interacciones teóricas y ninguna interacción evidente clínicas. Así, observamos asociación de anticoagulante antiagregantes plaquetarios, asociación de un anticoagulante y vitamina K; y fluconazol con glibenclamida fenitoina o rifampicina.

DISCUSIÓN

En general los ancianos son un grupo especial pacientes, debido a las características y predominancia de algunas patologías, y a sus diferentes deficiencias a la complejidad de su manejo, que usualmente termina en una polifarmacia. Las reacciones adversas e interacciones medicamentosas, a veces son potencialmente más peligrosas que la misma enfermedad pueden hasta causar la muerte en este grupo de pacientes (1?3,5?9). La mayoría de las RAM,S son prevenibles; estudios recientes sugieren que la causa más de reacciones adversas es la falta de conocimiento de los efectos de las drogas (5,6,9).
Las RAM se pueden presentar por la exageración de un efecto farmacológico esperado, por un efecto tóxico (no relacionado con el efecto farmacológico deseado) ó por un efecto no esperado, muchas veces de mecanismo no bien conocido. Algunos mecanismos no relacionados a la actividad farmacológica primaria incluyen, citotoxicidad directa, inducción de respuesta inmune anormal y perturbación de procesos metabólicos (5,10).
La administración simultánea de 2 ó más drogas puede alterar la farmacocinética de ellas al alterar su tasa de absorción, el grado de unión a proteínas, o la tasa de metabolismo o excreción de uno o ambos componentes. Se pueden presentar varios tipos de interacciones: medicamentosas: adición, sinergismo, potenciación, antagonismo (10,11). Las manifestaciones de las RAM,S pueden parecerse a manifestaciones de ciertas enfermedades y pueden ser reconocidas según la farmacología de las drogas, así como por la identificación de la relación temporal entre la administración de la droga y el desarrollo “de la enfermedad". Una vez que se sospecha una RAM, la eliminación de la posible causa, seguida de la desaparición de las manifestaciones adversas, es evidencia sugestiva de una RAM. En caso de reacciones adversas dependientes de concentración, el disminuir la dosis puede desaparecer los síntomas, pero cuando la reacción es alérgica, la readministración de la droga puede ocasionar un shock fatal (5,6,12).

El 83% de ancianos hospitalizados en el Hospital Loayza requieren el uso de 3 o más fármacos para el control de sus problemas de salud, por lo cual es necesario que todos los médicos tratantes posean un adecuado conocimiento de los efectos farmacológicos y las interacciones de los fármacos que prescribimos cotidianamente, se prescriben a estos pacientes.

Durante su hospitalización nuestros pacientes cursaron con un promedio de 2.8 diagnósticos. El promedio de medicinas habituales que tomaban antes de su hospitalización, era de 0.8; es decir, 0.28 medicamentos por diagnóstico. Esto podría significar que las enfermedades prevalentes de nuestros pacientes no requerían tratamiento ambulatorio ó que los ancianos que se atienden en el HAL, toman menos medicinas que las que les han recetado debido a sus precarias condiciones económicas que generalmente no les permite cumplir con sus tratamientos por tiempos prolongados. El problema es que, muchas de las enfermedades y deficiencias de salud de esta población tales como la insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, la diabetes mellitus, o el ACV, requieren de tratamientos crónicos (1,2,6). Por eso el abandono de tratamiento es uno de los factores que los suele llevar a una descompensación de su estado de salud que amerita hospitalización (1,2).

En cuanto al tratamiento farmacológico durante la hospitalización, encontramos un promedio de 3.3 medicamentos por paciente; (ó 1.18 medicamentos por diagnóstico).

La frecuencia de reacciones adversas encontrada en nuestro estudio (18%, con 2% de RAM severas), es superior a los reportados en la bibliografía (que es aproximadamente 10%), lo cual podría deberse a diferencias en el tipo de paciente y a diferencias en el manejo de los fármacos y sus dosis utilizadas. Se debe considerar que, el 16% restante tuvieron reacciones consideradas como "no severas" (gastritis aguda, hipotensión transitoria, candidiasis esofágica, colitis pseudomembranosa); sin embargo, sabemos que en un anciano, un cuadro de "hipotensión transitoria" puede acabar en un infarto cerebral o miocárdico. Del mismo modo, la colitis pseudomembranosa puede ser un evento fatal.

Treinta y nueve por ciento de las RAM encontradas, se debieron a sobredosificación o falla en reajustar las dosis en PTS con insuficiencia renal o hepática. Esto reafirma la necesidad de ser más cuidadosos en la dosificación de los fármacos en ancianos, ya que en ese grupo se pueden encontrar insuficiencias "fisiológicas" que vienen con el desgaste orgánico de los años. Debemos resaltar que en nuestro hospital, no contamos con técnicas de laboratorio que pueden hacer un monitoreo periódico de niveles séricos. Esto es muy importante y mandatorio en el caso de los ancianos, que visualmente reciben una polifarmacia en presencia de varios sistemas orgánicos con insuficiencias (1,2,7?9).

Nuestro hallazgo de 16% de interacciones medicamentosas teóricas, indica que no estamos poniendo suficiente atención al manejo racional de fármacos, en un grupo susceptible de sufrir RAM'S.

Finalmente, el paciente anciano tiene otros disbalances orgánicos que lo hacen más vulnerable a la acción de los medicamentos. En nuestra serie, un alto porcentaje de pacientes presentó reacciones adversas, y otro elevado porcentaje presentó interacciones farmacológicas teóricas.

Una de las conclusiones importantes del presente estudio es que no se esta dando un tratamiento acorde con las necesidades de cada paciente, y que debemos trabajar para mejorar este aspecto de la terapia médica incrementando la vigilancia farmacológica, aumentar el índice de sospecha teniendo en cuenta las insuficiencias del paciente anciano, su estado nutricional, los mecanismos de acción de los fármacos, y las interacciones farmacológicas teóricas de los fármacos utilizados. También debemos mejorar la instrucción sobre la detección y el reportaje de posibles reacciones adversas. Por ser el Hospital Loayza un hospital de referencia, se debe difundir el uso de técnicas de dosaje de medicamentos, a un costo asequible, para una administración más racional de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lawrence M. Verney (1997) Medical Diagnosis and Treatment, Editorial Appleton & Lange 17 edición, stanford.
2. Castello G. (1992) Morbilidad y mortalidad del paciente geriátrico hospitalizado, Estudio en un servicio de medicina interna. Bol. Soc. Per. Med. Intr. 5 (3): 46?49.
3. Row W. John, et al., (1988), Geriatric medicine; Editorial Litúe Brown, 2.a edición, USA.
4. Jones BA, Decreasing polypharmacy in clients most at risk. AACN Clin. Issues, 1997; 8 (4): 627?34.
5. Harrison, (1998) Principios de Medicina Interna; editorial Interamericana?Mc Graw Hill, 13 edición.
6. Dale D. And Federman D., (1998). Scientific America cine; SAM?CD.
7. Pinto P. El manejo farmacológico del paciente anciano. Med. Honduras 1992; 60(4): 167?70.
8. Vargas Rivera, et al. Monitoreo de medicamentos del a posibilidad de reducir efectos adversos, Rev. Med. IMS 33(4): 419?23.
9. Moore N, Lecoinntre D, et al. Frecuency and cost of drugs reactions in department of general medicine, Br. Pharmacol. 1998, 45 (3): 301?08.
10.  Coodrnan & gillman (1996), Tratado de terapéutica farmacología, editorial Mc Graw-Hill.
11.  Farreras,(1994) Tratado de Medicina Interna; editorial Interamericana.
12. Meador KJ. Cognitive side efects of medications; Neuro J 1998; 16(1): 141?55.

Regresar