CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH SEROPOSITIVOS

Hugo Vicuña Ríos1, Luis Concepción Urteaga2, Francisca Zavaleta Gutiérrez3, Carolina Bardales Castillo4

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con el objetivo de describir las características clínicas de la tuberculosis en pacientes VIH seropositivos atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo ? Perú (HRDT) en el período 1990?1997. Se revisaron un total de 20 historias que cumplían con los criterios de inclusión.

La localización más frecuente de la Tuberculosis fue la pulmonar exclusiva, 45%; seguidas de la presentación simultánea (pulmonar más extrapulmonar) 30% y de la forma extrapulmonar exclusiva con 25%; entre las extrapulmonares encontramos un predominio de las formas ganglionar e intestinal, seguidas de la meningea y renal. Los síntomas constitucionales se presentaron en un 90%; generales 85%constitucionales se presentaron en un 90%; generales 85%, gastrointestinales 80%, respiratorios 60% y los neurológicos 15%. Los signos respiratorios más importantes fueron: Taquipnea 45%, estertores finos 35%, murmullo vesicular anormal 25% y estertores gruesos 20%; además se encontró adenomegalias en el 40%.
Los patrones radiográficos predominantes en pacientes con TBC pulmonar fueron el infiltrado reticular y/o alveolar 53,33%, adenopatía hiliar 20%, infiltrado miliar 20% e imagen cavitaria en 13,33%.
Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron: La candidiasis orofaringea e infección de vías urinarias.

Palabras Claves:
Tuberculosis, VIH seropositivo, Características clínicas.


SUMMARY

A retrospective descriptive study was made the aim of describing the clinical features of tuberculosis in HIV positive patients attended in Hospital Regional Docente de Trujillo ? Perú in the period 1990?1997. A total of 20 clinical histories «that matched our inclusion criteria were reviewed.
Pulmonary localization of tuberculosis was the most frequent, 45%, followed by the simultaneous presentation (pulmonary plus extrapulmonary) 30% and of the exclusive extrapulmonary form with 25%, among the extrapulmonary tuberculosis, we found a predominance of the ganglionic and intestinal forms, followed by the meningeal and renal forms. The constitutional symptoms 80%, respiratory symptoms 60% and neurological symptoms 15%. The most important respiratory signs were tachypnea 45%, fine tales 35%, abnormal vesicular breath sound 25% and thick tales 20%, besides adenomegalies were found in 40% of the patients.
The predominant radiological patterns in patients with pulmonary TBC were reticular and/or alveolar infiltrates 53,33% hilar adenopathy 20%, miliary infiltrate 20% and cavitary image in 13,33%.
The most frequent associated diseases were oropharyngeal candidiasis and urinary tract infection.
Key words:
Tuberculosis, HlVpositive, Clinical features.


INTRODUCCIÓN

La epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tiene un impacto importante en la epidemiología de la tuberculosis en todo el mundo, especialmente en las Américas, se han observado consecuencias tanto en los países industrial izados como en los países en desarrollo(1).

Para entender la magnitud de la epidemia del VIH y el SIDA se debe conocer la interacción entre el VIH y el Mycobacterium tuberculosis. En los países no industrializados alrededor de 30 a 50% de los adultos tienen una infección tuberculosa latente, esto quiere decir que fueron infectados por Mycobacterium tuberculosis en algún momento de su vida pero que nunca desarrollaron una tuberculosis clínica. El VIH induce una inmunodepresión progresiva que favorece la reactivación de la tuberculosis en personas con infección tuberculosa latente, y su progresión hacia la enfermedad en personas con primoinfección o reinfección tuberculosa (2).

La superposición de las poblaciones infectadas por el VIH y el Mycobacterium tuberculosis es evidente, ya que los pacientes PPD+ y VIH seropositivos tienen un 8% anual de probabilidad de desarrollar la tuberculosis, mientras que en las personas PPD+ y VIH seronegativas la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 10% durante toda su vida (3); la tuberculosis es uno de los peores factores pronósticos en el enfermo con el VIH, siendo en ocasiones su primera manifestación (4).
Las estadísticas en relación a la asociación entre tuberculosis y VIH seropositivos son poco precisas, ya que el diagnóstico de la tuberculosis es difícil en un paciente con SIDA, lo cual podría significar que la relación tuberculosis ? VIH seropositivo pudiera ser mucho mayor a lo descrito (5).

Se conoce que la asociación entre el VIH y el Mycobacterium tuberculosis tiene peculiaridades que complican el control y tratamiento de la tuberculosis y el SIDA; algunas de estas características son las siguientes: a) una mayor dificultad en diagnosticar la tuberculosis debido a la presencia de formas inespecíficas o atípicas (con la aparición de formas extrapulmonares) y diseminadas); b) un menor número de resultados positivos en las baciloscopías y cultivos de esputo; y d) imágenes radiográficas poco características (6).
La presentación clínica de la tuberculosis pulmonar varía con el estado de la inmunidad celular (7). La tuberculosis del infectado asintomático semeja a la tuberculosis de reactivación del VIH seropositivo, las baciloscopías positivas y los hallazgos radiológicos son característicos de esta entidad, en 20?40% de estos casos se presenta la forma extrapulmonar; pero en los pacientes con diagnóstico SIDA, la tuberculosis puede aparecer como una complicación tardía, clínicamente el cuadro es atípico, presentándose desde una linfadenitis hasta una tuberculosis miliar con una diseminación extensa, por lo que puede ser difícil diagnosticar (7,8).

En la actualidad, en nuestro medio la coinfección por el VIH y el Mycobacterium tuberculosis origina problemas de diagnóstico, tratamiento y vigilancia por el comportamiento atípico de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH; por lo tanto, es necesario el conocimiento de la epidemiología clínica y pronóstico la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH mientras la magnitud del problema sea controlable, que no permitiría predecir el comportamiento e incluso modificar la historia natural de la enfermedad, evitan el desarrollo de este problema a mayor escala (9).

En nuestro medio existen estudios de prevalencia infección por el VIH en la tuberculosis (9, 10, 11, 12), sin embargo el comportamiento clínico de la tuberculosis en pacientes VIH seropositivos ha sido poco investigado, en consecuencia nuestro interés se resume en siguiente interrogante ¿Cuáles son las características clínicas de la tuberculosis en pacientes VIH seropositivos?, siendo objetivo del presente estudio, describir las características clínicas de la tuberculosis en pacientes VIH seropositivos atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante el período con prendido entre el 01 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 1997.

MATERIAL Y MÉTODOS


A) DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO
1. UBICACIÓN ESPACIO TEMPORAL

La población del presente estudio incluyó a todos lo pacientes VIH seropositivos, con diagnóstico de tuberculosis, atendidos en el Hospital Regional Docente di Trujillo (HRDT), entre el 10 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de 1997.

2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se definió como pacientes VIH seropositivos a aquellos que cumplieron con los siguientes criterios:
• Elisa positivo para VIH (2 o más).
• Western Blot positivo para VIH (como prueba confirmatoria si fuera posible).
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar se estableció al cumplirse los siguientes criterios:
• Estudio Microbiológico: Identificación del BK en examen directo o cultivo.
• Cuadro clínico ? Radiológico.
El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar se estableció al cumplirse los siguientes criterios:
a) TBC Ganglionar:
• Estudio anatomopatológico compatible con tuberculosis.
• Cuadro clínico.
b) TBC Intestinal o Renal:
? Cuadro clínico ? Radiológico.
c) TBC Meningea:
• Estudio de LCR (a predominio de células mononuucleares e hiperglucorraquia) y test de ADA
• Cuadro clínico.

B) VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN

C) PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del presente estudio y la información fue recolectada en una fecha clínica diseñada para tal fin (Anexo I).

D) ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Los resultados se presentan en cuadros de distribución de frecuencias absolutas y porcentuales, utilizándose medidas estadísticas como media aritmética y desviación estándar. El análisis se realizó mediante el uso e interpretación de modelo de estadística descriptiva (medidas de tendencia central). La información obtenida fue interpretada y discutida comparativamente con hallazgos reportados en otros estudios nacionales y extranjeros (9?22).
E) DEFINICIONES OPERACIONALES
LOCALIZACIÓN DEL EPISODIO DE TUBERCULOSIS: El episodio de tuberculosis se describió de acuerdo a las diversas formas que adopta la enfermedad de manera individual; agrupándolas en: a) tuberculosis pulmonar, b) tuberculosis extrapulmonar y c) tuberculosis pulmonar más tuberculosis extrapulmonar.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Tomada como el tiempo de enfermedad aparente descrito por el paciente previo al diagnóstico de la tuberculosis. Se expresó en semanas.
SÍNTOMAS: Se consideró aquellos síntomas referidos por el paciente, presentes al momento del diagnóstico del episodio inicial de tuberculosis asociado a SIDA. Siendo clasificados de la siguiente manera:
a) Constitucionales: Baja de peso mayor o igual al 10% del basal y fiebre mayor de 38°C por más de una semana.
b) Generales: Malestar general, sudoración nocturna, hiporexia, astenia y osteomalgias.


RESULTADOS

DISCUSIÓN
La TBC se presenta como un cuadro "típico", cuando la inmunidad celular del VIH seropositivo no está afectada significativamente. En los pacientes en los que los niveles de CD4 han descendido significativamente y en quienes la reacción al PPD llega a negativizarse, se desarrollará una TBC "atípica", con más manifestaciones extrapulmonares (17). En nuestro estudio encontramos 45% de pacientes con

TBC pulmonar únicamente, 25% tenían la enfermedad extrapulmonar exclusivamente y 30% tuvieron pulmonar y extrapulmonar simultáneamente; similares al estudio realizado por Paredes (12) en nuestro medio. En estudios nacionales, Bonifacio y col., encontraron que la TBC extrapulmonar se da en un 36,6%(11). En estudios en otros países latinoamericanos la prevalencia de TBC extrapulmonar es variable: en Paraguay, 41,6% (20); en Venezuela, 21% (21) y en España, 50,7%(22).

En cuanto a la localización de la TBC extrapulmonar encontramos, ganglionar 45%, intestinal 36,36%; coinciden con otros estudios al respecto (11,12,15,20,21,22).

La tuberculosis del paciente VIH seropositivo en sus estados iniciales es similar a la TBC de reactivación del VIH seronegativo, afectando generalmente los pulmones con síntomas clásicos de fiebre, tos, pérdida de peso, expectoración y síntomas generales; en los pacientes VIH seropositivos en estadios intermedios o avanzados, la tuberculosis puede aparecer como una complicación tardía, coincidiendo con la presentación e otras infecciones oportunistas, los síntomas de fiebre, disminución de peso y malestar general, son comunes tanto a la tuberculosis como al SIDA, pero los síntomas pulmonares son escasos o ausentes (8,17). En nuestro trabajo encontramos un marcado predominio de los síntomas constitucionales, 90% (baja de peso 85% y fiebre 60%); y de los síntomas generales, 85% (destacando malestar general con un 75%); en orden de frecuencia los síntomas gastrointestinales, 80% (diarrea crónica 75%); respiratorios, 60% (tos con expectoración 40%) y neurológicos 15%. En el Perú, J. Lama (9) estudió 349 casos de VIH seropositivos más TBC, y entre los principales síntomas reportados al ingreso menciona síntomas constitucionales y síntomas generales, y como síntomas pulmonares más característicos la tos productiva y la disnea, similares resultados encontró Bonifacio y col. (11) así como Paredes (12) en Trujillo. Estudios internacionales (19,20,21,22) reportan similares resultados a los obtenidos en los trabajos nacionales.

Referente a los signos clínicos, de los signos respiratorios el más destacado fue la taquipnea, 45% siguen, estertores finos (35%, murmullo vesicular anormal 25% y estertores gruesos 20%. Adenomegalias 40%; el compromiso de conciencia tipo somnolencia se presentó en el 10%. Estos resultados son similares a otros estudios (11, 12).

Existe un espectro de presentación radiográfica relacionado al estadío de la infección por VIH (1); en pacientes cuyos niveles de CD4 han descendido significativamente, cuando se da el compromiso pulmonar, en las radiografías se pueden observar imágenes nodulares diseminadas y multifocales, infiltrados basales y bilaterales, patrón miliar y ausencia de lesiones cavitarias, estos son frecuentes siguiendo a la primoinfección e inusuales en las personas inmunocompetentes en los que se ven "típicamente" compromiso en los vértices pulmonares con presencia de cavitaciones (8,17,18). En el presente estudio, el patrón radiográfico más característico es un infiltrado reticular y/o alveolar en el 53,33%, adenopatía hiliar 20% e infiltrado miliar 20%, con menor frecuencia observamos una imagen cavitaria en 13,33%. Bonifacio y col. (11) refieren que los pacientes con infección avanzada (SIDA) tuvieron presentaciones radiográficas atípicas.
Debido a que la presentación y frecuencia de la tuberculosis y la infección por el VIH están asociadas con comportamientos de riesgo y características epidemiológicas, los resultados del estudio no son generalizables a otras áreas.
Las siguientes son las CONCLUSIONES de nuestro estudio:
1. La localización predominante de la tuberculosis en pacientes VIH seropositivos fue la pulmonar exclusiva, seguida de la forma simultánea (pulmonar más extrapulmonar) y la extrapulmonar.
2. La localización más frecuente de la tuberculosis extrapulmonar fue la ganglionar, en porcentaje menor la intestinal, meningea y renal.
3. Los síntomas clínicos predominantes fueron los constitucionales y generales, le siguen en orden de frecuencia los gastrointestinales y respiratorios.
4. El signo respiratorio más frecuente fue la taquipnea, seguida de estertores finos, murmullo vesicular anormal y estertores gruesos.
5. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia fueron la candidiasis orofaringea e infección de vías urinarias.

HUGO VICUÑA RÍOS
DIRECCIÓN: Av. Mansiche 874
Urb. Santa Inés ? Trujillo.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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