Lo más destacado de la XXXIX Conferencia Internacional sobre Antimicrobianos y Quimioterapia

La 39.º Conferencia Internacional sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia (ICAAC, siglas en inglés) se llevó a cabo del 26 al 29 de setiembre de 1999 en el Moscone Convention Center de la cálida ciudad de San Francisco, California, Estados Unidos de América (USA). Organizada por la Sociedad Americana &e Microbiología (ASM, siglas en inglés), es la mayor reunión internacional sobre enfermedades infecciosas y agentes antimicrobianos, coincidiendo en esta oportunidad con la celebración de una centuria de fundación de esta importante sociedad americana, líder en las ciencias de la vida. Tuve la oportunidad de asistir a este evento científico invitado personalmente por la Dra. Barbara E. Murray, Vicepresidente del Comité Organizador del Programa quien estuvo en Lima en el mes de Agosto último con ocasión del VI Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. La ASM cuenta actualmente con más de 43,000 miembros en todo el mundo los que representan a 25 subdisciplinas científicas en el campo de la microbiología como son: quimioterapia antimicrobiana, microbiología clínica, inmunología, micología médica, biología molecular y genética, entre otras divisiones y edita 10 revistas médicas, de las cuales 4 son pilares fundamentales en el avance de la Microbiología clínica a saber Journal of Clinical Microbiology, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, "Clinical Microbiology Reviews y Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology". Estas revistas son editadas en su mayor parte mensualmente.

La 39º ICAAC contó con la participación de más de 15,000 asistentes incluyendo médicos, investigadores, microbiólogos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, representando a más de 90 países alrededor del globo y copó prácticamente la capacidad hotelera de la ciudad de San Francisco. En cuanto al programa en sí, hubieron 38 simposios, 20 mesas redondas de reuniones con los Expertos y 6 sesiones interactivas, siendo estas últimas bastante dinámicas y contando con la participación activa del auditorio al responder preguntas planteadas por el expositor, mediante dispositivos electrónicos instalados en la sala de conferencias, de tal manera que en forma inmediata se podían conocer las respuestas de los asistentes. Otras reuniones destacadas fueron la Sesión inaugural sobre SIDA donde participaron Anthony S. Fauci del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID, siglas en inglés) en Bethesda, Maryland; John W. Mellors, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Pittsburgh en Pensilvania y Joep M. A. Lange, de la Universidad de Amsterdan, Países Bajos; la Conferencia Magistral de Hoechst Marion Roussel a cargo del Dr. David D. Ho del Centro de Investigación en SIDA Aaron Diamond, una entidad afiliada a la Universidad de Rockefeller en New York. Igualmente, más de 2,000 abstractos fueron aceptados en esta Conferencia, los cuales se expusieron en 120 sesiones de carteleras o posters y 34 sesiones de diapositivas. A continuación un resumen de los más destacado de la Sesión inaugural y de los simposios.

En cuanto a la Sesión inaugural sobre SIDA, Anthony S. Fauci, trató el tema de Factores del huésped en la patogénesis de la Infección por VIH, afirmando que es un proceso multifacético en el que intervienen una serie de factores específicos y no específicos del huésped, incluyendo las citoquinas endógenas. Así también dijo que el sistema inmune no erradica la infección del cuerpo humano y se establece una infección crónica y persistente en que la supresión viral es mediada por las células CD8 y citoquinas antiinflamatorias versus citoquinas proinflamatorias. La destrucción del sistema inmune ocurre en 10 años en promedio. Así también, que ciertos estímulos exógenos como la inmunización con toxoide tetánico produce un aumento de la replicación viral, efecto que es transitorio, regresando al basal al desaparecer el estímulo. Los reservorios virales encontrados en las células CD4 en reposo de larga vida, permanecen a pesar de la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, siglas en inglés) que conduce al VIH en el plasma a niveles no detectables y que cualquier terapia antirretroviral debe ser dirigida a estas células infectadas en forma latente. Recientes datos sugieren que la administración continua de interleuquina-2 con la HAART puede depletar de manera significativa el "pool" de ese tipo de células que contienen VIH en etapa de replicación. Sin embargo, un rebote de la viremia plasmática ocurrió al suspender el tratamiento antirretroviral.

El Dr. John W. Mellors habló de la falla del tratamiento antirretroviral, definiéndose esta como la incapacidad de un régimen terapéutico de mantener la carga viral por debajo de los niveles de detección en el plasma, esto es menor de 50 copias/ml, siendo las causas: resistencia a las drogas, potencia inadecuada o subóptima de las mismas, no adherencia a la terapia, concentraciones subterapéuticas de los fármacos, toxicidad de las drogas y resistencia cruzada. Las consecuencias de la falla al tratamiento o escape viral son la progresión de la enfermedad y declinación de la inmunidad así como desarrollo de alto nivel de resistencia y resistencia cruzada. Ocurre con una frecuencia de 20 a 30% al año y de 30 a 40% a los dos años de tratamiento previo. Mencionó que actualmente hay disponibles 6 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR o NRTI, siglas en inglés), 3 inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR o NNRTI, siglas en inglés), y 5 inhibidores de la proteasa (Ip o PI, siglas en inglés). La resistencia cruzada se manifiesta en los INTR en. las posiciones 65, 69, 151, 184 y 2 15 de la transcriptasa reversa; en los INNTR en las posiciones 103 (en todos ellos), 181 y 190, las tres clínicamente más comúnes. Los inhibidores de la proteasa tienen patrones de resistencia complejos y difieren de acuerdo a los fármacos. El nelfinavir (NFV) tiene dos mutaciones seleccionadas iniciales, el ritonavir (RTV) y el saquinavir (SQV) tienen uno cada uno y el indinavir (IND) tiene varias mutaciones diferentes.

Igualmente, Mellors habló acerca de las terapias de rescate, cuyos resultados son exitosos en menos del 50% y los principales estudios prospectivos son el ACTG 359 para pacientes que han experimentado IND y no han usado INNTR; se compara SQV/RTV o SQVNFV más delavirdina (DLV), adefovir (ADV) o ambos, encontrándose mejor respuesta en el grupo de DLV a las 16 semanas. El estudio ACTG 372b compara efavirenz (EFV) más ADV con otras combinaciones en las cuales entran el abacavir (ABC) y/o NFV, encontrando mejor respuesta en el grupo del NFV a las 16 semanas. El tercer estudio es el CNAA 2007 para quienes han experimentado terapia y usa tres fármacos nuevos, ABC, EFV y amprenavir (APV), encontrándose que sólo 26% tuvieron carga viral menor a 400 copias/ml a las 16 semanas y siendo mejor las respuestas en aquellos sin tratamiento previo de INNTR con carga viral menor a 40,000 copias/ml. Las recomendaciones generales para el manejo del rescate son confirmar el escape viral, evaluar las causas de falla al tratamiento (adherencia, hacer pruebas de resistencia y determinar los niveles plasmáticos de los fármacos) y determinar la experiencia de tratamientos previos. Recomendó cambiar las drogas dentro de la primeras 6 semanas, proteger a los INNTR y agregar tres fármacos activos nuevos. En cuanto a las pruebas de resistencia mencionó que ahora hay disponibles comercialmente tanto las fenotípicas como las genotípicas. Entre estas últimas está la prueba de resistencia antirretroviral genotípica (GART, siglas en inglés). Para pacientes que fallan 1, 2 o 3 fármacos y que se quedan sin opciones de tratamiento está la terapia de rescate de múltiples fármacos o "mega-HAART" que usa hasta 9 fármacos (4 INTR, 2 INNTR, 2 IP e hidroxiurea), pero la respuesta es de un 30 a 50% con carga viral menor de 400 copias/ml.

Finalmente, John W Mellors mencionó que entre las nuevas drogas antirretrovirales en ensayos clínicos está el Adefovir que es un inhibidor nucleótido de la transcriptasa reversa y activo contra el VIH en sujetos sin terapia o con experiencia anterior y su uso se complica por su nefrotoxicidad. El Tenofovir (bis POM-PMPA) que es un nucleótido mejorado y tiene mejor actividad antiviral que el anterior, es activo contra virus multirresistentes y no es nefrotóxico. Los compuestos antifusión como el T-20 son péptidos de fusión. El ABT-378 es un inhibidor de proteasa 10 veces más potente que el ritonavir, es activo contra cepas resistentes a otros IP y tiene un 90% de respuesta en pacientes sin terapia previa y en quienes estos fármacos han fallado. Potencia al ddl y se ha usado en combinación con d4T y 3TC. La Hidroxiurea que es un inhibidor de la ribonucleotidasa y no tiene actividad antiviral sola. Se ha usado con ABC, ADF y tenofovir.

Dentro de los simposios los más notables fueron los de Patógenos nuevos y emergentes en el que se trató el problema epidemiológico de la Listeriosis en los estados Unidos de América. Anne Schuchat de los Centros de Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) de Atlanta, Georgia, habló de las Infecciones por Estreptococo del grupo B, enfatizando que éste fue el agente etiológico predominante en la sepsis de inicio reciente que ocurre en la primera semana de vida y como las políticas de su prevención han incrementado significativamente el uso de antibióticos en el trabajo de parto. Otras enfermedades atribuibles a este germen incluso enfermedad invasiva en el adulto están motivando a hacer esfuerzos para desarrollar vacunas contra este patógeno. James G. Fox, del Instituto Tecnológico de Massachusetts en Cambridge, trató también sobre la próxima generación de especies de Helicobacter, habiéndose aislado otras especies distintas al H. pylori en el estómago de varios mamíferos, todos los cuales se asocian considerados distintos de gastritis en sus huéspedes. Especies de Helicobacter también se han aislado del tracto intestinal de humanos, otros mamíferos y pájaros. Igualmente, se hablo de los torovirus como patógenos gastrointestinales emergentes y con la aplicación de nuevos métodos de diagnóstico molecular. los calicivirus parece que son la causa más común de brotes de gastroenteritis en USA y pueden emerger como una causa de hospitalización de adultos y niños por gastroenteritis aguda. Se mencionó que entre las amenazas bioterroristas y que la comunidad debiera conocer están las enfermedades infecciosas como la viruela, antrax, plaga y las fiebres hemorrágicas virales. John G. Bartlett, conocido nuestro, de la Universidad Johns Hopkins en Baltmore, Maryland, también participó en este simposio con el tema de la comunidad en respuesta al bioterrorismo.

En el simposio de Actualización sobre inmunizaciones en adultos y niños se habló de la necesidad de usar la vacuna para la hepatitis A para controlar y prevenir las epidemias de esta infección. Daniel M. Granoff del Hospital de Niños en Oakland, California dijo que en personas, expuestas a la mordedura de murciélagos aún con un mínimo y con la posibilidad de que la rabia humana pueda adquirirse, se debería recomendar administrar profilaxis postexposición antirrábica a menos que pueda demostrarse que el animal no estuvo infectado. Según Robert Belshe, de la Escuela de Medicina de la Universidad de San Luis en Missouri, la inmunización universal con la vacuna para la influenza, tanto la atenuada viva (LAIV, siglas en inglés) como la inactivada trivalente (TIV, siglas en inglés) disminuirían significativamente la enfermedad febril en adultos y niños, la presencia de otitis media febril en niños y el uso de antibióticos tanto en adultos como en niños. En personas de tercera edad la inmunización simultánea con LAIV y TIV está siendo evaluada. En el simposio de Nuevos desarrollos en la comprensión y tratamiento de la Hepatitis B crónica, Geoffrey Dusheiko, del Hospital "Royal Free" de Londres, Reino Unido, manifestó que el propósito primario de la terapia de pacientes que tienen HbeAg positivo con esta hepatitis es reducir los niveles de replicación del virus de la hepatitis B y la actividad de la enfermedad. Aproximadamente 20, a 40% de los pacientes con este antígeno positivo responden al interferón alfa. Dentro de los nuevos compuestos que se están usando, los cuales inhiben la transcriptasa reversa y la DNA polimerasa y que son más potentes inhibidores de la replicación viral que el interferón alfa, esta la lamivudina cuya administración se ha extendido a los tres años y con altas tasas de seroconversión. Se le ha evaluado también su uso junto con el interferón alfa. Otros fármacos ensayados son el famciclovir. Adefovir dipivoxil y el lobucavir, siendo prometedoras la combinación de análogos nucleósidos con terapia inmunomoduladora.

En el simposio de Controversias en el manejo de pacientes neutropénicos en el tema de qué tratamiento elegir para el manejo ambulatorio de estos pacientes, Winfried Y Kern de la Clínica Universitaria de Medicina de Ulm, Alemania, expuso que la terapia oral es segura y efectiva y puede ser equivalente a la terapia parenteral en los pacientes neutropénicos febriles de bajo riesgo. Debido a su alta biodisponibilidad oral y actividad bactericida contra enterobacterias gram-negativas y Pseudomonas, las fluorquinolonas se han usado en todos los estudios de terapia oral, con frecuencia combinados con amoxicilina/ácido clavulánico u otros fármacos para proveer una cobertura más satisfactoria contra gérmenes gram-positivos. En el simposio acerca de Terapias nuevas y emergentes, Frederick G. Hayden, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Virginia en Charlottesville, habló sobre el zanamivir y otros inhibidores potentes de la neuroaminidasa del virus de la influenza, enzima que juega un rol esencial en la replicación viral al permitir la salida del virus de las células infectadas y su diseminación en el tracto respiratorio. Los inhibidores de la neuroaminidasa son un avance significativo en el manejo terapéutico de las infecciones por el virus de la influenza tipo A y B. Harley A. Rotbart de la Universidad de Colorado en Den ver, trató el tema del pleconaril para las infecciones enterovirales, fármaco con alta biodisponibilidad oral que inhibe la replicación de los enterovirus y rinovirus; tiene un perfil de seguridad favorable que es atribuido a su estabilidad metabólica y a la naturaleza específica de su mecanismo de acción. Las nuevas fluorquinolonas para las Infecciones del tracto respiratorio, entre ellas la neumonía fue el tema de exposición de Claude Carbon del CHU Bichat en París, Francia, mencionando entre otras a la gatifloxacina, clinafloxacina y moxifloxacina por su aumentada actividad in vitro contra los patógenos respiratorios y sus propiedades farmacocinéticas mejoradas. Las oxazolidinonas también fueron tratadas en este simposio y George Elipouls del Beth Israel Deaconess Center en Boston, Massachusetts, mencionó al linezolid como una nueva generación de antibióticos para combatir organismos gram-positivos.

En el simposio de infecciones del tracto urinario: progreso y esperanza, Harry L. T. Mobley, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore, dijo que ciertos fenotipos de E. coli se han encontrado más frecuentemente en la orina de pacientes con pielonefritis aguda que en la de pacientes con cistitis o bacteriuria asintomática. Estas cepas de E. coli de un pequeño grupo de serotipos. O tienen características que incluyen fimbria P, hemolisina, aerobactina, resistencia sérica y encapsulación, habiéndose interpretado estas observaciones como una evidencia para la existencia de una serie de factores de virulencia que permite que clones específicos de E. coli causen pielonefritis.

Hay otras evidencias también en cuanto a estos factores como la que recientemente se ha descubierto que cepas uropatogénicas de E. coli secretan proteínas autotransportadoras específicas, no producidas en aislados fecales y que pueden contribuir a la virulencia. En el simposio de prevención y tratamiento de enfermedad neumocócica, Cynthia G. Whitney de los CDC de Atlanta, Georgia, manifestó que las cepas neumocócicas resistentes a uno o más antimicrobianos comúnmente usados han emergido en épocas distinta, y en grados diferentes en muchas, partes del mundo. En USA, la resistencia a la penicilina fue rara antes de los inicios de la presente década y actualmente cerca del 25%, de las cepas neumocócicas invasivas no son susceptibles a la penicilina y 15% son resistentes a la eritromicina. En algunas partes de Europa y Asia como España y Taiwan, se han reportado mucho más alta prevalencia de resistencia a antibióticos B lactámicos y macrólidos aun en varias instituciones. En algunos países como China y Noruega la resistencia a los B lactámicos es rara. La prevención de la enfermedad neumocócica a través de la inmunización y el uso racional de antibióticos son claves para controlar la diseminación de neumococos resistentes.

En el simposio de Alcances estratégicos de la terapia antirretroviral, Robert T. Schooley del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado en Denver, expuso que dar tratamiento antirretroviral intenso y en fase temprana de la infección por VIH/SIDA, previene el tratamiento subóptimo y logra mayor probabilidad de éxito porque el daño inmunológico es progresivo y parcialmente reversible. Idealmente la carga viral debe estar por debajo de 20 copias/ml y a más baja carga viral mayor será la duración de la respuesta. Christine Katlama del Hospital de la Pitie-Salpertriere en París, Francia, habló de los regímenes terapéuticos que ahorran inhibidores de proteasa cuyos objetivos son el control de la replicación viral en forma sostenida, restaurar y mantener la inmunidad, prevenir la progresión de la enfermedad, reducir interacciones entre drogas, reducir la toxicidad y mejorar la adherencia. El uso de hidroixurea fue tratado por Franco Lori del Instituto de Investigación de Genética y Terapia Humana en Washington, DC y Pavia, Italia, al afirmar que sus propiedades citostáticas pueden contribuir a sus efectos inmunomoduladores mientras reducen a las células activamente infectadas por el VIH. Los ensayos clínicos controlados y aleatorios que abarcan alrededor de 500 pacientes, han mostrado que los regímenes basados en la hidroxiurea producen supresión vital potente y sostenida, con un alto grado de tolerabilidad, en pacientes sin tratamiento previo y asintomáticos con infección crónica. Algunos resultados preliminares también sugieren el uso de este fármaco durante la infección primaria por VIH, resultando así la hidroxiurea un compuesto nuevo y no costoso en la terapia de combinación para la infección por VIH.