RESUMEN

Se presenta y discute tres pacientes con narcolepsia cuyo diagnóstico fuera sustentado por la historia clínica, estudio polisomnográfico y test de latencia múltiple del sueño. El informe destaca las probables causas de su tardío diagnóstico.

Palabras clave: narcolepsia, trastornos del sueño, hipersomnia, cataplexia, poli somnografía, test de latencia múltiple del sueño.

SUMMARY

Three cases of narcolepsy are presented and discussed. The diagnosis was sustained by the clinical data, polisomnograph and multiple sleep latency test. We emphasize the probable causes of a late diagnosis.

Key words: narcolepsy, sleep disorders, excessive sleepiness, cataplexy, polisomnograph, multiple sleep latency test.

La narcolepsia está caracterizada por la incapacidad de mantener separados los diferentes estados de la conciencia; es decir vigilia, sueño REM y sueño No-REM ⁽¹⁾. Su etiología esta en discusión y se han planteado causas de naturaleza genética⁽²⁾ y de otro lado la posible exposición a condiciones de tipo ambiental ^(3,4). El informe presenta los tres primeros casos de narcolepsia estudiados con polisomnografía (PSG) y test de latencia múltiple del sueño (TLMS) en nuestro medio.

MÉTODOS Y PACIENTES

Cuestionario Escala de Epworth Modificada (EEM). Los pacientes respondieron el cuestionario antes de la polisomnografía. El instrumento fue sometido previamente a una prueba piloto y posteriormente validado por medio del análisis de item- área con la técnica de correlación de Pearson en una muestra de 65 pacientes. Todos los items evaluados fueron válidos con un p < 0.05. Empleando la técnica de alfa de Cronbach se encontró alto nivel de confiabilidad interna del instrumento con un alfa de 0.79 ^(5,6,7). De acuerdo a la publicación original de Johns M.W. la máxima puntuación del cuestionario es 24. El puntaje promedio de la escala en controles sanos fue 5.9 ±2.2 y en narcolepsia 17.5 ± 3.5 ⁽⁸⁾. Los resultados preliminares de la EEM en una población de 51 casos con trastornos del sueño han sido presentados el año 1998 en nuestro medio ⁽⁹⁾.

Polisomnografía (PSG). Todas las pruebas fueron realizadas en el laboratorio de Hypnos Instituto del Sueño de la Clínica Stella Maris. Las PSGs se realizaron durante la noche por un periodo no menor de 6 ni mayor de 8 horas sin medicación sedante y bajo supervisión de enfermera adiestrada. Se utilizó el programa Alice 3 v 1.20 de Respironics- Healthdyne. De acuerdo a la propuesta de la American Sleep Disorders Association (ASDA)⁽¹⁰⁾, criterios de INSALUD, Sociedades Científicas de España⁽¹¹⁾, American Academy of Neurology ⁽¹²⁾ y otras publicaciones^(13,14,15), los canales de registro polisomnográfico fueron: cuatro de EEG (C3A2, C4A1, OIA2, O2A1), dos electrooculograma (EOG), electromiografía del mentón, flujo oro- nasal (thermistor), esfuerzo torácico y abdominal, oxímetría de pulso con equipo Healthdyne 930, electrocardiograma, electromiografía de músculos tibiales anteriores en ambas extremidades, posición y micrófono de ronquido en el área pretraqueal. La información fue almacenada en un ordenador personal IBM PC 100 para su ulterior validación manual, realizada por los autores. La calificación de estadios de sueño fue realizada en épocas de 30 segundos según descripción original de Rechtschaffen y Kales ⁽¹⁶⁾. Criterios de definición: Inicio del sueño primeras tres épocas de estadio 1 ó una época de estadio 2, 3, 4 ó REM. Despertares arousal de acuerdo a la propuesta de la ASDA de 1992 ⁽¹⁷⁾. Apneas ausencia de flujo oro- nasal de 10 o más segundos por desaturación mayor o igual a 3%. Apnea central si no estaba acompañada de esfuerzo respiratorio y apnea obstructiva si el esfuerzo respiratorio estaba presente a lo largo de la pausa. Apnea mixta si la pausa respiratoria central era seguida de esfuerzo ventilatorio obstructivo. Hipoptiea disminución del flujo de aire oro- nasal en por lo menos 50% del valor basal seguido por caída de saturación del oxígeno arterial de 3% o más. Movimiento Periódico de los Miembros (MPM) caracterizado por cuatro movimientos de los miembros con duración entre 0.5-5 segundos e intervalo de 20-90 segundos ^(18,19).

Test de Latencia Múltiple del Sueño (TLMS). Se realizó en el periodo habitual de vigilia del paciente y consistió en cuatro a cinco siestas de 20 minutos programadas, cada dos horas en las que se mide el tiempo que el paciente demora en quedarse dormido (latencia de sueño), tiempo en que se presenta sueño REM desde que inicia el sueño (latencia REM) y las diferentes fases de sueño. Al menos dos siestas con sueno REM y una latencia de sueño promedio menor de cinco minutos son requeridas para sustentar el diagnóstico (18). Los canales empleados para el TLMS fueron: cuatro EEG (C3A2, C4A1, O1A2, O2A1), dos electrooculograma (EOG) y electromiografía del mentón. El paciente esta libre de medicamentos sedantes o estimulantes que alteren el sueño o el estadio REM.

Descripción de los casos

Caso 1. Mujer de 21 años cuya historia se remonta diez años atrás con episodios irresistibles de sueño y somnolencia diurna que impide su normal desempeño en la escuela. Poco después se agregan sueños terroríficos catalogados como «pesadillas» presentados inmediatamente después de iniciar el sueño en los que le es difícil distinguir si esta despierta o dormida. Destacan cambios en el estado de ánimo con irritabilidad sin indicadores de depresión mayor. Asimismo frecuentes episodios de parálisis asociadas al despertar y sueños que interrumpen su actividad cotidiana. La paciente no consume alcohol ni emplea drogas ilícitas o recreativas, no ha tenido traumatismo encéfalo craneano o infección del sistema nervioso central. En los últimos tres años se agregan episodios de cataplexia originados por emociones, particularmente la risa. Durante el periodo de enfermedad ha recibido tratamientos múltiples y consejería sicológica sin resultados favorables. La información clínica y los diarios con diagrama de sueño/vigilia descartaron alteraciones el ritmo circadiano. El puntaje de somnolencia EEM fue 22. Los resultados de PSG y TLMS se presentan en las tablas.

Caso 2. Varón de 35 años que acude a la consulta con historia de 29 años de evolución caracterizada por «pesadillas» presentadas durante la transición a quedarse dormido con la presencia de visiones amenazantes y sensaciones somatoestésicas asociadas a incapacidad para poder moverse; la duración aproximada es de uno a dos minutos y su presentación es casi diaria. A los 15 años de edad se agregan episodios de confusión con conducta automática. Por este motivo ha recibido tratamiento psicológico sin modificación de los síntomas. De manera progresiva, en los últimos años, presenta somnolencia diurna que interfiere con sus actividades. En repetidas oportunidades, mientras conducía, se ha visto forzado a estacionar a un lado de la pista por "ataques de sueño", que lo han obligado a tomar siestas de 20 a 30 minutos luego de lo cual se ha sentido "refrescado". Niega episodios definidos de cataplexia. Hace diez años se agregan ronquido y episodios de ahogo nocturno, síntomas que se incrementan severamente a medida que gana peso. El paciente no consume alcohol ni drogas ilícitas o recreativas y niega antecedente de traumatismo encéfalo craneano o infección del sistema nervioso central. La historia clínica y los diarios con diagrama de sueño/vigilia descartaron alteraciones del ritmo circadiano. La presencia de depresión fue evaluada clínicamente y con el auxilio de la escala de Hamilton para clasificación de la depresión que excluyó depresión severa. El puntaje EEM fue 18. Los resultados de PSG y TLMS se presentan en las tablas.

Caso 3. Mujer de 55 años, alrededor de los 45 años de edad inicia enfermedad con episodios, de pérdida súbita del tono postural, asociados a emociones intensas y que en ocasiones han causado trauma. Observa somnolencia en situaciones pasivas y disminución en la capacidad de concentración. Niega episodios de parálisis del sueño, pero se agregan "pesadillas" frecuentes que consisten en sueños vívidos aterradores siempre al inicio del sueño muy sugerentes de alucinaciones hipnagógicas. Durante varios años ha sido tratada con diagnósticos de epilepsia y síndrome conversivo. Estuvo hospitalizada sin establecerse un diagnóstico definido. Los múltiples trazados de EEG practicados no demostraron de manera concluyente anormalidad específica y ha recibido tratamiento con difenilhidantoina, carbamazepina, fenobarbital y valproato de sodio solos o en combinación con niveles séricos en rango normal, sin lograrse éxito terapéutico. Ha sido sometida a evaluaciones cardiológicas con ECG, prueba de esfuerzo, monitor Holter, ecocardiografía, estudios metabólicos que incluyeron potasio y glucosa séricos. Análogamente evaluaciones por sicología y siquiatría que indicaron personalidad con rasgos histriónicos y depresión leve. La escala de Hamilton descartó depresión severa. La historia clínica y los diarios con diagrama de sueño/vigilia descartaron alteraciones del ritmo circadiano.
El puntaje del cuestionario EEM fue 12. Se presentan los resultados de PSG y TLMS en tablas.

DISCUSIÓN

La prevalencia de narcolepsia varía de acuerdo a grupos raciales siendo muy baja en Israel y alta en Japón. En el mundo occidental se acepta una prevalencia promedio de 0.03 a 0.05%⁽²¹⁾. Como elemento de referencia se señala que por cada 100 polisomnografías realizadas en un laboratorio de sueño, al menos una es por narcolepsia.

En el cuadro clínico lo fundamental es la somnolencia diurna, usualmente severa con episodios breves de sueño irresistible que interfieren con la actividad normal del afectado⁽¹⁹⁾. Entre 30-50% de los casos, los episodios presentan rápida pérdida del tono muscular global o segmentario inducidos por emociones intensas, lo que es conocido como cataplexia⁽²²⁾. También son síntomas de narcolepsia la parálisis muscular al iniciar el sueño o al despertar, sueños vívidos de apariencia real con alucinaciones al iniciar el dormir, denominados parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas respectivamente. De la misma forma los episodios de conducta automática son manifestaciones descritas en esta condición⁽¹⁹⁾.

El diagnóstico se establece con la información clínica, estudio polisomnográfico (PSG) y test de latencia múltiple del sueño (TLMS). La PSG nocturna es imprescindible ya que debe tenerse certeza de la ausencia de enfermedades alternativas al diagnóstico que expliquen somnolencia diurna o que acompañen a la narcolepsia (19). El TLMS, también imprescindible, se realiza inmediatamente después de finalizar la PSG durante la vigilia habitual del paciente. Esta prueba permite evaluar de manera objetiva, el nivel de somnolencia y el tipo de sueño del paciente durante las siestas diurnas^(23,24).

Entre enero de 1997 y Setiembre de 1998 se realizaron 106 poli somnografías y definieron 147 diagnósticos en 89 pacientes; sólo 2 PSGs fueron normales. En el periodo mencionado se establecieron 73 diagnósticos de síndrome de apnea sueño (SASO), 11 síndromes de resistencia de la vía aérea superior (SRVAS), 18 movimiento periódico de los miembros (MPM) y 2 epilepsias nocturnas entre otros. Durante ese periodo se solicitaron seis estudios con presunción diagnóstica de narcolepsia, tres reunieron criterios de la ICSI) ⁽¹⁹⁾ para ser catalogados como narcolépticos.

La edad de inicio de síntomas es variable⁽²⁾ siendo más frecuente antes de los veinte años, sin embargo se ha descrito el inicio en edades mayores como Puede suceder en las mujeres⁽²⁴⁾. Nuestro informe incluye una mujer cuya enfermedad inicia a los 45 años de edad. La somnolencia fue síntoma relevante en 2 de tres casos y en el tercero la información subjetiva no concuerda con el dato objetivo documentado en el TLMS respectivo, como ha sido también señalado en la literatura ^(26,27). Es importante destacar el largo itinerario, al menos una década, las múltiples evaluaciones médicas y variados estudios a los que estos pacientes, fueron sometidos en la fase previa a su definición diagnóstica. Estas dificultades son comúnes y las mismas son destacadas por expertos de otras latitudes ^(29,30).

El diagnostico diferencial de la somnolencia excesiva diurna incluye trastornos respiratorios durante el sueño, MPM, empleo de drogas ilícitas, medicación, trastornos del ritmo circadiano, depresión atípica, hipersomnia idiopática y causas encefálicas adquiridas o metabólicas⁽³¹⁾. El examen neurológico en los tres casos fue normal salvo la disminución en la vigilancia secundaria a somnolencia. Ningún paciente empleaba medicación que pudieran afectar el sueño REM. El caso N.º 3 recibía carbamazepina (CBZ) en forma crónica con niveles terapéuticos en rango normal. La instalación de la CBZ puede causar inicialmente disminución del sueño REM e incremento en su latencia; sin embargo su empleo en forma crónica no altera la arquitectura normal del sueño.

La literatura médica señala que la narcolepsia puede presentarse asociada a otro desorden que altera el sueño como el SASO y el MPM^{(10,33,34,35,36)}. El paciente varón presentaba un índice de masa corporal en rango de obesidad y SASO de grado moderado documentado por la PSG. La presencia de episodios de confusión, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño han sido descritas también en apnea del sueño (31) sin embargo el paciente tenía síntomas de narcolepsia mucho antes de la ganancia ponderal y aparición del ronquido. La severidad de la somnolencia en pacientes con narcolepsia sin intervención terapéutica es generalmente invariable por lo que atribuimos la variación de la intensidad del síntoma a la comorbilidad provocada por el síndrome de apnea sueño obstructiva ^(34,35). La prevalencia de] MPM aumenta a medida que se incrementa la edad ⁽³⁶⁾ y la entidad puede acompañar a la narcolepsia como fuera registrado en la poli somnografía de uno de nuestros pacientes. Debe señalarse sin embargo que un índice moderado de 9 "arousals" por hora secundario al movimiento de las piernas, no explica hipersomnia ni mucho menos cataplexia.

Las PSGs practicadas registraron como denominador común alto numero de "arousals" con sueño interrumpido. Eficiencia del sueño disminuida en dos casos con porcentajes normales de sueño REM y de manera relevante latencia REM menor de 20 minutos, como ha sido señalado en narcolepsia ⁽²¹⁾. Este hallazgo tiene alto valor predictivo positivo de enfermedad⁽³⁸⁾, dos pacientes presentaron esta característica. El TLMS documentó niveles anormales de somnolencia e inicio temprano del sueño REM (ITS-REM). Aldrich ha indicado que el valor predictivo positivo del TLMS mejora substantivamente ⁽³⁸⁾ si se consideran mas siestas con ITS-REM ⁽¹⁰⁾ y propone que sea tres el valor de las siestas que cumplan con los hallazgos descritos. Los pacientes presentados tuvieron un promedio de cuatro siestas positivas con ITS-REM y latencias de sueño promedio menores de cinco minutos.

Consideramos que el diagnóstico de narcolepsia se establece tardíamente porque el médico no interroga por trastornos del sueno y confunde la presencia de somnolencia con cansancio, fatiga o depresión. No distingue sintomatología acompañante de la narcolepsia en el diagnostico diferencial de alucinaciones, pérdida súbita del tono postural o de la conciencia, automatismos, epilepsia y cuadros conversivos. No se tiene en cuenta que algunos casos pueden presentar insomnio y finalmente el hecho que esta enfermedad inicia en un amplio rango de edades.

Tabla Nº1 Variables Antropométricas y Resultados de Polisomnografía
Caso	1	2	3
Edad/sexo	21/F	29/M	65/F
IMC	18	33	26
Perímetro del Cuello	28	44	31
TTS	380	394	394
ES	81	85	90
Latencia sueño	1	11	3
Latencia REM	10	73	17
% No-REM del TTS	64	72	78
% REM del TTS	17	12	17
Índice "arousal"/hora	35,6	23,9	62
Cambios de estadío	173	168	104
IAH	1	8	1
MPM "aurosal"/h	0,8	0,2	1,2
IMC=índice de masa corporal, TTS=tiempo total de sueño, ES=eficiencia del sueño (TTS/Tiempo total en Cama*100), IAH=índice apnea-hipopnea por hora, MPM "arousal"/h="aurosal" por hora producido por movimiento periódico de los miembros.

 

Tabla Nº2 Resultados del Test de Latencia Múltiple del Sueño
Caso	1	2	3
Nº Siestas	5	5	5
Nº Siestas con REM	5	4	4
Siesta 1	Latencia Sueño 2'30'' Latencia REM 1'30''	Latencia Sueño 6'30'' No hizo REM	Latencia Sueño 8'30'' Latencia REM 11'30''
Siesta 2	Latencia Sueño 4'00'' Latencia REM 4'00''	Latencia Sueño 6'30'' Latencia REM 19'30''	Latencia Sueño 3'30'' Latencia REM 5'00''
Siesta 3	Latencia Sueño 7'30'' Latencia REM 2'00''	Latencia Sueño 4'00'' Latencia REM 13'00''	Latencia Sueño 0'00'' Latencia REM 0'00''
Siesta 4	Latencia Sueño 4'00'' Latencia REM 1'30''	Latencia Sueño 0'00'' Latencia REM 11'30''	Latencia Sueño 0'00'' Latencia REM 19'30''
Siesta 5	Latencia Sueño 8'00'' Latencia REM 1'30''	Latencia Sueño 0'30'' Latencia REM 17'30''	Latencia Sueño: No durmió Latencia REM: No durmió
Latencia Promedio	5'12''	3'30''	2'52''
Latencia sueño = tiempo que el paciente demora en quedarse dormido. Latencia REM = tiempo en que se presenta sueño REM desde que inicia el sueño. Latencia promedio = calculado de las latencias del sueño en las 5 siestas.

Ver referencias

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