Brucellosis y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética

El día 13 de febrero, al subir las escaleras de su domicilio (un piso) súbitamente presenta nublamiento de la visión, marcos y desvanecimiento y cae golpeándose la cabeza (región occipital); se recupera de inmediato y evoluciona con mareos, sin trastorno de conciencia. El 15 de febrero es evaluada por neurólogo, el que le práctica potenciales evocados auditivos, concluyendo que se trata de una neuronitis vestibular, a predominio derecho sin descartar la posibilidad de insuficiencia circulatoria vertebrobasilar, y prescribe Cinarizina 75 mg-bid, Dimenhidrato 50 mg-tid y Alprazolain 0.25 mg-bid. Al día siguiente, la paciente presenta marcada somnolencia. El 17 de febrero es vista por médico particular, quien suspende toda medicación. Después de un período de más o menos 24 horas de mejoría discreta, la paciente empeora entrando a un estado de sopor; presenta retención urinaria, se le cateteriza obteniéndose 800 ml de orina (de casi 24 horas). El médico indica hospitalización pero no se cumple. El día 20 de febrero de 1999 le realizan análisis cuyos resultados son: Hb: 11 g; Leucocitos 9.850/mm, abastonados: 6%, segmentados 76%, linfocitos. 10%, plaquetas normales, VSG: 34 mm/h, hematíes normocíticos y mormocrónicos, glucosa 104 mg/dl urea 22 mg/dl, R; 20 x 1´ creatinina 0,56 mg/dl, proteínas totales: 6,6 g/dl Albúmina 4.5 g/dl, colesterol: 208 mg/dl y fosfatasa alcalina 1 88 u/l.

El examen de orina reveló densidad: 1025, proteínas 1+ , urobilina 1 +, sangre 1 +, hematíes: 10 a 20 x e, leucocitos 5 a 6 x e.

Por iniciativa familiar le infunden ClNa 9º/ºº2 lts en aproximadamente 36 horas.

La paciente continúa soporosa y el día 21 de febrero de 1999 es conducida al Hospital DAC; en el Servicio de Emergencia es evaluada. La PA: 160/100, temperatura oral: 37’, P; 80 R; 20.

Aparte del estado de conciencia alterado, el examen físico no muestra alteraciones significativas.

Se practica análisis: peso: 50 kg, talla: 1.50 m Img = 22, glucosa: 89 mg/dl, úrea: 18 mg/dl, creatinina: 0.6 mg/dl, ácido úrico: 3 mg/dl; leucocitos: 8.900/mm³, segmentados 83%, abastonados 1%, linfocitos 15%; Htco 32%. En sangre: Na: 95 mEq/l, K: 3.4 mEq/l, Cl 80 mEq/1.

En orina: Na: 98 mEq/1 y K en 4.3 mEq/l.

Un EKG mostró signos de hipopotasemia, la RX de tórax fue normal y un TAC cerebral: normal.

De inmediato se administra ClNa 3% en infusión IV; 17 horas después (había recibido 950 mi. de la solución) el Na sérico: 112 mEq/l y el K: 2.2 mEq/l; la paciente mejora, se comunica mejor y está mejor orientada; la diuresis de 18 h es 1634 ml y se le detecta temperatura: 37.TC.

El día 22 de febrero 1999 un interconsultante detecta signos de depleción intravascular, planteando el dx de nefritis perdedora de sal por nefritis intersticial, recomienda suspender la solución salina 3% e iniciar ClNa 9º/ºº, lo que se cumple 6:30 h después el Na, K y Cl séricos están en 100, 2.7 y 8 m/Eq/l respectivamente.

Se reinstituye el ClNa 3% y se repone el K.

Tres días después (25 de febrero de 1999) el Na, K v Cl séricos están en 125, 3,5 y 103 mEq/1 respectivamente.

Se continúa con la reposición en forma lenta y el 28 de febrero de 1999 los electrolitos séricos son: Na 130 mEq/1 K: 3.5 mEq/1 y CI: 108 mEq/l. La paciente esta despierta, orientada y comunicativa, la diuresis supera el litro en 24 h y el Na urinario fluctúa entre 100 y 150 mEq/l.

Desde que se le encontró temperatura 37,90º C, siguió con fiebre (38-39ºC) por lo que se le realizan los siguientes análisis:

Leucocitos: 7,700, Seg.: 72%, ab.: 15%, linfocitos: 10% y monocitos: 3% Hb.: 9 g, VSG: 28 mm/h Aglutinaciones para Brucella 1/800, hemocultivo (+) a los 2 días para estafilococo coagulasa (-) y un urocultivo (+) a E. Col 1 > 100,000 colonias.

Se inició terapia con doxiciclina 200 mg/d y rifampicina 600 mg/d; la fiebre remite el 3.º día y cuatro días más tarde es dada de alta en buenas condiciones.

Ocho días después del alta el Na sérico es 139 mEq/l y el K sérico: 4.4 mEq/l. Treinta días después el Na sérico: 140 mEq/l la paciente se encuentra asintomática y en buenas condiciones generales.

DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO

Dr. Edulfo Romero: "La manifestación dominante expuesta en la Historia Clínica, es la hiponatremia; al respecto refirió que el exceso de hormona antidiurética es la causa más frecuente de Hiponatremia; existiendo dos grupos bien definidos. 1) Hiponatremia con hipovolemia, que se origina por múltiples causas. 2) Hiponatremia con normovolemia, siendo el más representativo de este grupo, el Síndrome de secreción inapropiada de Hormona Antidiurética (SIHAD).

Menciono que en el presente caso existían claros criterios de Síndrome de Secreción Inadecuada de H. Antidiurética, dentro de los cuales señalo:

- Hiponatremia, con hipoosmolaridad (Nax2+Glicemia) + Urea = 198 mOsm/kgH20.

- Aumento del Na en orina = 98 mEqu/l.

- Osmol. U. superior a 100 ó 150 mOsm/kg H20. En el presente caso la paciente tenía 196 mOsn/kg H20.

- Inexistencia de trastorno hepático y renal.

- Tendencia a la disminución de los nitrogenados: orea, creatinina y ac. Úrico hipopotasemia.

No se puede considerar el diagnóstico de Insuficiencia Suprarenal puesto que con la severa hiponatremia que portaba la paciente debió existir hipotensión arterial grave, hipoperfusión universal que a nivel renal tenía que expresarse en retención nitrogenada, alteraciones que no se dieron en la paciente, todo lo contrario inicialmente las cifras tensionales fueron elevadas y disminuidos el nivel plasmático de los nitrogenados.

El hipotiroidismo también puede acompañarse de hiponatremia, igualmente con contracción del espacio plasmático que genera secreción apropiada de hormona antidiurética (HAD) favoreciendo mayor reabsorción de H20 libre a nivel tubular renal.

Sin embargo esta alteración mencionada, se ha logrado a nivel experimental, con HAD suprimida. Con mucha probabilidad estos dos mecanismos operan a nivel tubular renal para la mayor reabsorción de H20 libre, dilución e hiponatremia consecuente en pacientes con hipotiroidismo. Nuestra paciente no presentaba síntomas y Signos de déficit de función tiroidea.

También se consideró en el diagnóstico diferencial la llamada "nefritis perdedora de sal" ¿Realmente existe como entidad nosológica? Pienso más bien en una alteración que suele presentarse en la insuficiencia renal crónica predominantemente en aquellas que se originan por nefritis intersocial crónica, incluyendo a la denominada enfermedad microquística de la médula renal, en estas entidades es frecuente la poliuria con perdida de Na y H20 y dendiendo del libre acceso al H2O del paciente, puede desarrollar hiponatremia con expansión del plasma (hipervolemia) o a la inversa, contracción del plasma (hipovolemia) ¿Tiene nuestra paciente nefritis intersticial con pérdida de Na+? Simplemente no, porque los nitrogenados lejos de estar aumentados se encuentran disminuidos en el plasma.

- Otras causas frecuentes de hiponatremia son la polidipsia compulsiva, la ocasionada por diuréticos tiazidas, y la que se instala después de intervenciones quirúrgicas. Es obvio que debemos descartar estas entidades en la paciente que se discute.

- Por todo lo mencionado no tengo dudas, de que estamos frente al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, reúne la mayoría de criterios, que ya hemos mencionado, incluyendo los de exclusión.

Como existía hiponatremia de 95 mEq/L antes de precisar la etiología, era urgente iniciar la terapia correspondiente, debernos antes definir si la paciente tuvo hiponatremia aguda, que se instala en menos de 48 h o hiponatremia crónica que se instala en más de 48 h. Si en la paciente la severa hiponatremia se hubiera instalado en menos de 48 h; de seguro habría presentado convulsiones: coma, paro cardiorespiratorio, sin embargo sólo presentó inicialmente somnolencia, luego sopor, lo que indica que la hiponatremia se desarrolló en un espacio de tiempo mayor de 48 h, tiempo adecuado para la adaptación de la neurona al entorno lupo-osmótico mediante la facilitación M transporte hacia el extracelular de solutos inorgánicos (Na, K, CI) y orgánicos (aminoácidos), con la finalidad de por lo menos acercarse a la osmolaridad del extracelular muy disminuido (198 mOsm/kg H2O) y así evitar el pasa le iriasivo de agua al intracelular y edema cerebral. Estamos seguros. Dijo, que lo mencionado sucedió en nuestra paciente, lo que explica la sintomatología moderada.

Después de este análisis, se procede a la terapia de reposición con ClNa 3%, 1 litro elevó el Na de 95 a 112 mEqu/L en 17 h; lo que significa elevar el Na a 1 mEqu/L por h, reposición rápida en una hiponatremia crónica, actitud terapéutica errónea puesto que puede conducir al cuadro cerebral grave denominado Mielinolisis Osmótica. Pero la paciente recuperó la conciencia.

Posteriormente ante la detección por el asistente de: hipovolemia suspende ClNa al 3% e indica ClNa al 9% - 1 litro, 8 h después Na 100 mEqu/L volviendo la paciente al estado soporoso. Luego se volvió al ClNa al 3% y mediante reposición lenta (0.5 mEq/h) s~ logra llevar a 132 mEq/L el Na; recuperando la conciencia.

El próximo paso es detectar la causa que originó el SIHAD, como se sabe son múltiples: neumopatías de todo orden, enfermedad del SNC, infecciosa y no infecciosa, tumores, como el carcinoma pulmonar a células pequeñas, fármacos, cte. en el presente caso, no existía ningún dato clínico, de las enfermedades señaladas. Si observamos con cierta sorpresa, la aparición de fiebre justo cuando la paciente recuperó la conciencia estando los niveles de Na en 132 mEq/L; con los días la fiebre se elevó hasta más de 39'C y es cuando solicitamos exámenes, entre ellos aglutinaciones, que fueron positiva a BRUCELLA, a título alto. Pensamos que existía relación de causa y efecto entre la BRUCELLOSIS y el SMAD c iniciamos terapia antibiótica (doxiciclina + Rifampicina), remitiendo la fiebre al 4.º día; llegando el Na a 138 mEq/L sin infusiones de ClNa. En estas condiciones es dada de alta. Treinta días después, la paciente se encontraba asintomática y el Na en 140 mEq/L.

¿Porqué la Brucellosis produce SIHAD?

- Se conoce que todo proceso inflamatorio induce la producción de interleuquina 6, que a su vez estimula a nivel hepático la generación de reactantes de FASE aguda. Simultáneamente a nivel hipotalámico induce la producción y liberación de ACTH y vasopresina y es a través de ésta hormona que sí explicaría el SIHAD, por lo menos parcialmente.

Dr. Solari: "Considero que la paciente tuvo adrenalitis por Brucellosis, de ahí la hiponatremia - discrepo del diagnóstico de SIHAD.

Dr. Romero: No he visto Insuficiencia suprarrenal en Brucellosis y si existiera Insuficiencia suprarrenal con 95 mEqu/L de Na plasmático la paciente hubiese estado en shock grave. Existen todos los criterios para el diagnóstico de SIHAD, incluso existe hipopotasemia, que usted está negando.

Dr. Deza: La causa más frecuente de hiponatremia es por dilución debido a sobrehidratación.

Dr. Romero: Normalmente cuando nos sobrecargamos de agua se suprime la HAD y se excreta el excedente de H20, a través del riñón normal diluyendo la orina, evitándose la dilución. Entonces tiene que existir exceso de HAD no suprimible como el caso que nos convoca o falla renal para retener H20 libre, en consecuencia dilución e hiponatremia.