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Hipomagnesemia en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II
Luis Camacho Saavedra, Luis Uribe Uribe y Luis Morales Bocanegra* *Hospital Belén de Trujillo. La Libertad-Perú
RESUMEN Se realizó un estudio de corte transversal para determinar la prevalencia de hipomagnesemia en diabéticos tipo II en el Hospital Belén de Trujillo. Fueron incluidos 35 pacientes diabéticos con edad promedio de 58.4 años y 31 sujetos no diabéticos con promedio de edad de 50.2 años. Se determinó el nivel sérico de magnesio por medio del método colorimétrico. En 71% de pacientes diabéticos se encontró un inadecuado control metabólico. 40% presentaban una ó más complicaciones de la diabetes a largo plazo. 65.7% presentaban obesidad. La hipomagnesemia (1.9 mg/dl) se observó en 65.5% del pacientes diabéticos y en 80% de los diabéticos no controlados. Los niveles de magnesio sérico en diabéticos fueron menores a los observados en no diabéticos con 1.731 ± 0.32 y 2.216 ± 0.14 mg/dl (p < 0.05). Los niveles de magnesio en diabéticos no controlados fueron menores a los observados en diabéticos con adecuado control metabólico con 1.65 ± 0.29 y 1.97 ± 0.27 mg/dl (p < 0.05). Se encontró una relación inversa entre los niveles de glucosa de ayuno y magnesio sérico. Se concluye que la prevalencia de hipomagnesemia en pacientes con diabetes mellitus tipo II en el Hospital Belén de Trujillo es de 65.5%.
SUMMARY. A cross-sectional study was done to determine the prevalence of hypomagnesemia in type II diabetic patients of Hospital Bel6p, de Trujillo. 35 diabetic 58.4 mean age patients and 31 non-diabetic 50.2 mean a)Ze subiects were included. The magnesium seric level was de terrmned by colorimetric method. 71 % of diabetic patients were at inadequate metabolic control. 40% showed one or more long term diabetic complications. 65.7% showed obesity. Hypomagnesemia (<1.9mg/dI) was observed in 65.5% of diabetic patients and in 80% of non controled diabetics. Seric magnesium level was lower in diabetics than in non diabeties subjects, with 1.731 ± 0.32 and: 216 ± 0.14 mg/dl (p < 0.05). Serie magnesium level was lower in non controled diabetics patients than in controled diabetics patients, with 1.65 ± 0.29 and 1.97 ± 0.27 mg/di (p < 0.05). A inversed relation between magnesium and fasting glucose level was observed. With concluded date prevalence of bypomagnesemia in type II patients of Hospital Bel6n de Trujillo is 65.5%.
INTRODUCCION El Magnesio desempeña un papel esencial en numerosas reacciones celulares básicas. Las observaciones experimentales y clínicas han puesto de manifiesto fascinantes interrelaciones de este Ion con otros electrolitos, segundos mensajeros, receptores hormonales, secreción y acción de la hormona paratiroidea, metabolismo de la vitamina D y funciones del tejido óseo(1). Desde hace algunos años se está señalando un rol importante del magnesio en diversas patologías entre las que se incluyen la enfermedad isquémica del miocardio, arritmias cardiacas e infarto de miocardio(2-4). Asimismo, se ha destacado su utilidad en el tratamiento del asma bronquial, atribuyéndole la capacidad para aumentar la afinidad de los receptores beta al efecto de los agonistas(5-7). Un adulto de 70kg de peso tiene aproximadamente 834-1200 mmol de magnesio. El 60-65% del total del mismo se encuentra en el tejido óseo 27% en el músculo, 6-7% en otras células y solo 1% en los líquidos extracelulares(1,4). Los hematíes contienen cantidades que varían entre 2.2 y 3.1 minol/l, dependiendo de la edad de la célula y de método analítico utilizado. Las concentraciones séricas normales presentan ligeras oscilaciones que dependen del método de análisis aplicado. Con la espectrofotometría de absorción atómica, los límites habituales son de 0.7 a 0.75 mmol/l. El magnesio se encuentra en los hematíes y en el plasma como lón libre, formando complejos (con citrato, fosfato y otros iones) y unido a las proteínas. Los porcentajes aproximados en el plasma son de 55% en forma libre, 13% en complejos y 32% unido a las proteínas(1). Nadler y Rule han sugerido que la depleción de Mg es más común de lo que se creía y parece ser especialmente prevalente en pacientes con Diabetes; es causada usualmente por pérdidas renales o del tracto gastrointestinal. Un paciente con depleción de Mg puede presentarse con síntomas neuromusculares, hipocalcemia, hipocalemia o complicaciones cardiovasculares(8). Se han reportado niveles plasmáticos de Magnesio reducidos en diabéticos tipo I y II(9). En pacientes diabéticos tipo I se ha relacionado la hipomagnesemia con un control metabólico pobre. En Diabéticos tipo II la Hipomagnesemia está asociada con resistencia a la insulina, situación en la que se ha sugerido una excreción renal aumentada de Mg inducida por Insulina como causante de la depleción de Magnesio(9-13). El estudio ARIC (Atheroesclerosis Risk in Comunities) incluye 15,248 participantes y encuentran que los niveles de Magnesio sérico con el método colorimétrico con calmagita de Gindler y Heth son más bajos (0.73-0.81rrimol/1) en sujetos con Diabetes que en sujetos hipertensos o con enfermedad cardiovascular o en sujetos libres de estas enfermedades(14). Por último ya se está sugiriendo que pacientes con Diabetes Mellitus no insulino dependiente pobremente controlados se podrían beneficiar con la administración crónica de Mg. cuando se comprueba la deficiencia de este catión(13-15). Siendo así antes de ofrecer una alternativa de terapia coadyuvante con Mg es necesario identificar primeramente la prevalencia de hipomagnesemia en diabéticos no insulino dependientes en nuestro medio, por lo que se plantea la siguiente interrogante: ¿Cual es la prevalencia de hipomagnesia en pacientes diabéticos tipo II en el Hospital Belén de Trujillo? Para lo cual se plantea los siguientes objetivos: 1 . Determinar los niveles séricos de magnesio en pacientes diabéticos Tipo II . 2. Determinar los niveles séricos de magnesio en un grupo de pacientes no diabéticos.
El estudio se desarrolló en el Departamento de Medicina del Hospital Belén de Trujillo, en los servicios de Hospitalización y Consultorio Externo de Endocrinología y Medicina Interna. El tamaño de la muestra se determinó en base a métodos estadísticos. Fueron admitidos en el estudio los pacientes que cumplieron con(1, 14):
Criterios de Inclusión: - Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II mayores de 40 años. - Pacientes no diabéticos mayores de 40 años.
Criterios. de Exclusión: - Alcohólicos -Trastornos crónicos gastrointestinales que impliquen mala absorción (diarrea, resección intestinal). -Usuarios de diuréticos no ahorradores de potasio y/o aminoglucósidos - Insuficiencia renal crónica. - Desnutrición. - Hipertensión arterial. - Enfermedad cardiovascular
Definiciones Operacionales: 1. Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II: - Glicermia en ayuno mayor de 140 ing/d1 en 2 oportunidades - Glicemia postprandial mayor de 200 mg/dl - Historia de Diabetes Mellitus II - Uso corriente de hipoglicemiantes o insulina
- Indice de masa corporal < 18 Kg/m5
- Paciente con los siguientes valores de glicemia considerados como adecuados: . Glicemia en ayuno # 140 mg/dl . Glicenúapostprandial#180mg/d1 - No se incluye el criterio de Hb Alc glicosilada por no tener acceso a este examen.
- Magnesio sérico < 1.9 mg/dl. ó < 1.56 mEq/ 1. ó < 0.78 mmol/l.
- Historia positiva de claudicación intermitente, angina, infarto miocárdico o revascularización coronaria. - Presencia de onda Q en el electrocardiograma - Respuesta positiva a la pregunta: )Alguna vez un médico le dijo que tuvo un ictus?
Método Se tomó la muestra de sangre en ayuno y se envió rotulada al laboratorio, donde fue procesada por la misma persona. El método empleado fue colorimétrico usando azul de 1 -azo-2-hidroxi3 -naftaleno- 1' en alcohol a pH 9-10. Los valores de Magnesio sérico fueron informados en mg/dl; para la comparación con otros trabajos se hizo la respectiva conversión en base a los siguientes factores: mEq/l x 1.2156 = mg/dl mg/dl x 0.8226 = mEq/l mEq/l x 0.5 = mMol/l Los datos de edad, sexo, tiempo de diagnóstico, tipo de tratamiento antidiabético, presencia de complicaciones, condición de control metabólico, peso, talla e índice de masa corporal (INIC) se recogieron en hojas elaboradas para tal fin. El análisis estadístico se realizó en base a proporciones, promedios y desviaciones stándar; las comparaciones con el grupo control se realizaron por medio de la «t» de Student con un nivel de significación del 5%.
Se encontró que el grupo de pacientes diabéticos el 40% eran varones y 60% mujeres con un promedio de edad de 56.8 « 11.85 años para varones y de 60.1 « 11.26 para mujeres; y en el grupo control 45.2% fueron varones y 54.8% fueron mujeres con un promedio de edad de 50.2 años (Tablas I y II).
En los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus, éste se realizó en el 68.6% entre la quinta y sexta década de la vida (Tabla III).
El 71.4% de los pacientes recibían tratamiento dietético más medicación hipoglicemiante y 22.9% sólo dietética (Tabla IV).
De los 35 pacientes diabéticos 71 % no había logrado un control metabólico al momento de ser incluido en el estudio (Tabla V), asimismo, presentaron obesidad el 65.7% de pacientes y 34.3 % no eran obesos (Tabla VI).
El 40% presentaban 1 o más complicaciones a largo plazo de la Diabetes Mellitus II, de las cuales la más frecuente fue la neuropatía diabética con 45.5% seguida por la retinopatía diabética de, fondo con 32% (Tabla VII).
Se encontró valores de magnesio sérico por debajo de lo normal « 1.9 mg/dl) en 65.5% de los pacientes diabéticos, siendo de 80% en los diabéticos no controlados. El promedio de magnesio sérico en pacientes diabéticos fue de 1.731 « 0.32 mg/dl y en el grupo de sujetos no diabéticos fue de 2.216 « 0. 14 mg/dl (Gráfico l). El promedio de los niveles de magnesio sérico en pacientes diabéticos controlados fue de 1.97 «0.27 mg/d1 y en los no controlados fue de 1.65 « 0.29 mg/dl. Los valores de la glucosa en ayuno fueron más altos cuanto mas bajos fueron los valores de magnesio sérico (Gráfico 4).
Se observó que en los pacientes diabéticos había predominio del sexo femenino (60%) lo que está en relación a la población de Diabéticos atendidos en el HBT donde predomina el sexo femenino; en relación al sexo, Escobedo afirma que la enfermedad parece ser un poco más frecuente en la mujer(16). En el grupo control se trató de parear el porcentaje de pacientes mujeres respecto al grupo de diabéticos. La edad de los pacientes diabéticos promedió 58.4 años. El diagnóstico de Diabetes Mellitus II se les había hecho con mayor frecuencia entre la quinta y sexta década de la vida en el 68.6% lo cual es un rasgo común de la Diabetes Mellitus II según Kusuya(17), y en segundo lugar en la cuarta década de la vida con 14.3% y a partir de la sétima década fue disminuyendo su prevalencia. En lo que a tratamiento se refiere, todos los pacientes tratados tenían como base de la terapia, ejercicio físico y dieta la cual se había especificado por escrito, aunque es conocido que no es posible contemplar plenamente el tratamiento dietético (18). Al momento de la inclusión en el estudio el 23% de los pacientes Diabéticos guardaba dieta como único tratamiento de los cuales sólo el 25% se encontró en adecuado control metabólico. El 51.4% de pacientes usaba sulfoniureas o Insulina. Sólo el 20% usaba Metformina sola o en combinación con alguna sulfonilurea, esto probablemente en razón a la reciente introducción de las biguanidas en el mercado nacional. En el momento de la inclusión en el estudio sólo el 29% de los pacientes se encontró en adecuado control metabólico. La explicación para que se observe en la mayoría de pacientes un control metabólico inadecuado sería en primer lugar un mal cumplimiento de la dieta, influencia de la obesidad(19,20) sedentarismo o dosis insuficientes de fármaco elegido(21,22). La obesidad estuvo presente en 2/3 de los pacientes, lo que significa un factor de riesgo de Diabetes. Se ha encontrado relación entre la obesidad sobre todo la de tipo abdominal, con diabetes, con un Odds Ratio: 2.5; 95% de confianza. intervalo de confianza: 13-5.1(19). Se encontró complicaciones de la Diabetes a largo plazo en, el 40% de pacientes, de los cuales 57% tenían más de 5 años diagnosticados. Sin embargo el tiempo de diagnóstico dice poco o nada acerca de] tiempo de enfermedad la cual puede permanecer en fase subclínica (detectada por dosaje de glucosa) o preclínica (detectada por prueba de tolerancia de glucosa oral anormal). Al respecto se ha encontrado que las complicaciones a largo plazo de Diabetes aparecen clínicamente con un tiempo de enfermedad de 5 a 10 años(23,24). Los niveles de Magnesio sérico observados en pacientes diabéticos fueron significativamente menores a los encontrados en sujetos No diabéticos de edad similar, 1.731 « 0.32 mg/dl y 2.216 «0. 14 (p < 0.05), hallazgo que concuerda con lo reportado por Crook y col. quienes encuentran 1.629 « 0.22 mg/di vs 1.754. 17 p<0.05(12) y lo encontrado por Isbir y col. (1.738"O.Img/dl p < 0.0 1) (13), o lo reportado por W.j.qt al, 1 .87T.23 vs 1.97 « 0.2 mg/dl (14). La prevalencia de Hipomagnesemia en Diabético Tipo II hallado en el presente estudio es de 65.5%. No hay estudios que reportan prevalencia de Hipomagnesemia en diabéticos en nuestro medio. La prevalencia hallada se incrementa en los pacientes con inadecuado control metabólico (80%); existiendo diferencia significativa (P < 0.05) entre los valores de magnesio en diabéticos controlados y los no controlados. Además encontramos una asociación inversa entre los niveles de glucosa en ayunas ylos niveles de Magnesio, hallazgo similar a lo reportado en el estudio ARIC(14). Las concentraciones de magnesio sérico están determinadas en esencia por 4 procesos: ingesta, absorción gastrointestinal, redistribución en los reservorios corporales y reabsorción urinaria. La etiología de la hipomagnesemia en la diabetes es compleja sin embargo se ha sugerido que la hipermagnesiuria es el mayor factor considerado(25). Así, se ha descrito un defecto tubular renal en la reabsorción de magnesio en diabéticos, el cual junto con la diuresis osmótica es responsable de grandes pérdidas de magnesio(25-27). Djurhuus y col. atribuyen un incremento en la excreción renal de magnesio a la insulina misma; ellos midieron la excreción urinaria de magnesio en voluntarios sanos antes y después de clampaje euglicémico hiperinsulinémico encontrando que los incrementos fisiológicos de insulina inducen un incremento específico en la excreción renal de magnesio, sugiriendo que esto explicaría parcialmente la depleción de magnesio observada en diversos estados hiperinsulinémicos (II). Así mismo se ha reportado en diabetes mellitus tipo II que el control metabólico adecuado no corrige la hipomagnesemia sugiriendo que esta puede estar relacionada al estado de resistencia a la insulina(28). En relación a ello Alzaid y col evidenciaron que la resistencia a la insulina en sujetos diabéticos tipo II interfiere en la habilidad de la insulina para estimular la captación de magnesio(29). De otro lado Paolisso encontró en indios Pima, conocidos por ser insulino resistentes, una menor acumulación eritrocitaria de magnesio en respuesta a la infusión de insulina, sugiriendo que podría ser debido a su alto grado de resistencia a la insulina(30). En diabéticos la depleción de magnesio se ha asociado con el desarrollo de retinopatía y un incremento en abortos y malformaciones en productos de gestaciones en diabéticas(31 ). Grafton y col demostraron que el magnesio es un efector positivo del transporte de Inositol y es capaz de promover un incremento de 2.5 veces en la afinidad del transportador para Inositol, sugiriendo que la hipomagnesemia puede relacionarse con el desarrollo de complicaciones diabéticas vía reducción en la tasa de transporte de Inositol y subsecuentemente depleción intracelular de éste(32). Por otra parte Nadler y col encontraron que la suplementación con Magnesio redujo marcadamente la reactividad plaquetaria en respuesta a Tromboxano 2, sugiriendo que los pacientes diabéticos tipo II tienen deficiencia intracelular de magnesio y que esta podría ser el factor clave en llevar a una reactividad plaquetaria incrementada en estos pacientes por lo que la suplementación con magnesio puede ofrecer una alternativa para reducir la enfermedad vascular en diabéticos(33). También se ha encontrado que la deformabilidad de los glóbulos blancos en diabéticos está significativamente deprimida en comparación con controles sanos y está relacionada al grado de disturbios metabólicos entre los que destaca la reducción de la concentración de magnesio plasmático (34). Por último Feletou reporta una protección del Magnesio sobre la actividad de endotelio respecto a las anormalidades inducidas por la concentración elevada de glucosa; así, influye en la contractilidad del músculo liso vascular, liberación del factor de relajación dependiente de endotelio y producción de prostaglandinas(35). Por todo lo mencionado, sería prudente considerar la deficiencia de magnesio como un factor contribuyente en muchas complicaciones diabéticas por lo que la repleción de la deficiencia, cuando es comprobada, o la suplementación profiláctica puede ayudar a evitar o menguar tales complicaciones(10,14,15,36,37). En cuanto a manejo preventivo se ha encontrado en modelos animales que la ingesta elevada de magnesio previene el deterioro de la tolerancia a la glucosa retardando el desarrollo de diabetes mellitus no insulino dependiente espontánea(38). Otros autores encontraron que la letalidad inducida por estreptozocina en ratas se redujo con la administración previa de magnesio de 6 1.1 % a 3.8%(39). |
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