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Enfermedad de Chagas en sujetos asintomaticos con y sin alteraciones electrocardiogralficas en una zona endémica
Tatiana Vidaurre Rojas, Guiliana Córdova Lazo, Luis Perez Villasante, Eleazar Córdova Benzaquen, José Saldías Vargas y Aldo Vivar Mendoza* *Hospital Toquepala
RESUMEN Introducción: Este estudio fue realizado en el hospital Toquepala División Medica Southem Peru Limited. Toquepala es un centro minero localizado a 3,100 msnm, en la región sur del Perú. La población pertenece a una zona endémica para enfermedad de Chagas. Discusión: Se seleccionaron dos grupos de pacientes (trabajadores), con rangos de edades iguales o mayores de 40 años. Los cuales fueron entrevistados después del examen médico anual. Ambos grupos fueron pacientes asintomáticos, pero fueron clasificados de acuerdo a la presencia o no de cambios electrocardiográficos en el EKG. Aquellos pacientes con alteraciones en el EKG compatibles con Enfermedad de Chagas fueron clasificados como Grupo A (n=160) y aquellos sin alteraciones en el EKG fueron clasificados como grupo B (n= 166), con el propósito de establecer la prevalencia de Infección Chagásica en ambas poblaciones y compararlas. Se utilizaron dos técnicas diagnósticas: IFI y ELISA. Un resultado fue considerado como positivo cuando ambas pruebas fueron positivas. Ambos grupos fueron similares en sus características demográficas y epidemiológicas. Resultados: La prevalencia de Infección Chagásica fue 13.8% en los individuos con EKG anormal y 4.8% en los individuos con EKG normal, con un p<0.005 y un OR de 3.15 (1.28-7.97) en la prueba Chi Cuadrado con Corrección de Yates. Conclusiones: En zonas endémicas, todos los individuos con EKG anormal compatible con Cardiopatía Chagásica Crónica tiene 3.15 veces más chance de presentar Infección Chagásica que los individuos con EKG normal. Solamente 13.8% de los individuos con EKG anormal compatible con etiología chagásica, tiene-, serólogía positiva; lo que demuestra que un EKG anormal no puede considerarse como un marcador sensible de infección. En el grupo de pacientes con diagnóstico de Infección Chagásica,.se encontró EKG anormal en un 73.3%; lo que sugiere que la Infección por Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) es un importante factor de riesgo para enfermedad cardiaca, por lo que sería recomendable un EKG a todos los pacientes con serología positiva para descartar Cardiopatía Chagásica Crónica.
SUMMARY Background: This study was conducted in Toquepala Hospital Southem Peru Limited Medical Division, Toquepala is a Mining center located at 3100 at the sea level, at the southem area of Peru. Population belongs to an endemic area for Chagas disease. Discussion: We selected two groups of patients (workers), whose ages ranged equal or older than 40 years, and who were interviewed after the annual physical exam. Both groups were asymptomatic patients, but, a classification was made, due to the electrocardiograph (EKG) changes. Those with EKG changes suggestive of Changes disease werw grouped in Group A (n=160), and those without changes werw grouped in Group B (n=166) with the purpose to establish the prevalence of Changas infection in both population, and the intention to make a comparison of both. Two diagnostic test techniques were used: IFI, and ELISA. A result was considered positive; when both tests were positive. Both groups were similar in its demographic, and epidemiological characteristics. Results: Prevalence of Chagas infectious was 13.8% in the individuals with an abnormal EKG and was 4.8% in individuals with normal EKG P < 0,05 and OR of 3,15 (1,28-7,97) chi square Test, with Yates Correction. Conclusions: In endemic zones, all of the individuals with an abnormal EKG suggestive of chronic chagasic cardiopathy have 3,15 times more chance to present Chagas Infection than individuals with a normal EKG. Only 13.8% of the individuals with abnormal EKG suggestive of Chagas etiology, have positive serology, therefore and abnormal EKG can not considered as an infection maker per se. We found 73.3% of EKG abnormalities among all the patients with diagnostic of Chagas Infection, therefore Trypanosoma cruzi infection (Chagas Disease) is an important risk factor for cardiac disease, and we recommend an EKG for all the patients that have positive serology for ruling out cardiac chronic Chagas disease. INTRODUCCION La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana, descrita por primera vez en 1909 por Carlos Chagas, es una zoonosis causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos hematófagos que comprenden varias especies de Triatominos (Hemiptera triatominae). Es exclusiva de las Américas, donde está muy difundida y su transmisión es persistente. Se extiende desde el paralelo 35 Latitud Norte (Sur de los Estados Unidos de Norteamérica), hasta el paralelo 34,5 Latitud Sur (Chile) y el paralelo 45 Latitud Sur (Argentina). En estas regiones existen aproximadamente entre 15 y 20 millones de personas infectadas y otras 90 millones de personas con riesgo de adquirir la infección, siendo un importante problema de salud pública en América Latina. Si bien todos los paises que existen entre estos límites presentan la enfermedad, el impacto de la Tripanosomiasis es mayor en América del Sur por las altas prevalencias de infección que se registran(12,16,20,35,36,75). La enfermedad tiene 2 fases: La Fase Aguda, presente sólo en el 5% de los infectados siendo más frecuente en jóvenes, se caracteriza por una inflamación de la puerta de entrada del parásito (Complejo Oftalmo ganglionar o Signo de Romaña y Chagoma de Inoculación), seguida de malestar general, fiebre, anorexia, edema facial y de miembros inferiores, linfadenopatía generalizada, y en algunos casos hepatoesplenomegalia. Ocasionalmente se instala una miocarditis aguda o una meningoencefalitis que provocan una mortalidad del 10%. Los síntomas revierten espontáneamente después de 2 a 4 meses en casi la totalidad de los pacientes; pasando luego a la Fase Crónica en su Forma Indeterminada o Latente, que incluye alrededor del 70% de los infectados y puede tener una duración de varios años (de 10 a 40 años), caracterizada por parasitismo subyacente, niveles altos de anticuerpos contra el parásito y ausencia de síntomas (persona aparentemente sana); luego en las décadas siguientes (de 1 a 4 décadas), generalmente a partir de los 40 años, las personas que estuvieron asintomáticas desarrollan la enfermedad en su forma cardiaca (30-40%), gastrointestinal (8-10%) o ambas (6-8%). En el 5% de los casos se produce una morbilidad seria o incluso la muerte (12,16,20,42,44,80). El espectro de la Enfermedad de Chagas parece semejar una pirámide, con la base mayor compuesta de casos asintomáticos u oligosintomáticos y un vértice superior más pequeño compuesto de casos con forma cardiaca y/o gastrointestinal. De esto último se concluye que los casos de Enfermedad de Chagas Crónica deben buscarse en forma activa. En los pacientes con la forma cardiaca, la infección debe ser sospechada por la presencia de alteraciones electrocardiográficas, el hallazgo de cardiomegalia en la radiografía de tórax y/o por la manifestación de antecedentes epidemiológicos claros principalmente de fase aguda y/o de picadura por el vector(38). Los cambios electrocardiográficos más característicos descritos en la Cardiopatía Chagásica Crónica son en orden de importancia(27,34): 1. Bloqueos Intraventriculares: Bloqueo completo de rama derecha y Hemiglobeo anterior izquierdo 2. Bloqueos Atrioventriculares (l.er grado, 2.° grado y bloqueo completo). 3. Bradicardia Sinusal (menos de 50 latidos/minuto) asociada o no a extrasístoles y/o a cambios primarios y difusos en la repolarización ventricular. 4. Extrasístoles Ventriculares (5 o más por minuto). La morbilidad está directamente relacionada con la duración de la enfermedad. A más tiempo, mayor probabilidad de que aparezca una cardiopatía. En América está considerada como la cuarta causa de enfermedad cardiaca responsable de muerte súbita en personas adultas en edad productiva(12,56). Los pacientes con Enfermedad de Chagas asintomática tienen una capacidad de trabajo normal y no son afectados por la altura en forma diferente a una persona sana(28,38). En el Perú se reconoce una extensión de área Chagásica de aproximadamente 297,861 km2 que comprende a una población de unos T443,000 habitantes y que corresponde a dos regiones, la Región Septentrional y la Región Sur Occidental, siendo esta última la de mayor prevalencia y donde se ha llevado a cabo la mayoría de las investigaciones. En la Región Septentrional se reportan como zonas endémicas los departamentos de Tumbes, Piura, Cajamarca, Amazonas, San Martín y Loreto; en donde existen diferentes especies de vectores capaces de transmitir la infección, siendo el más importante el Triatoma dimidiata. La Vertiente Sur Occidental está comprendida entre los 18° 31' a los 13° 30' de Latitud Sur y entre las Altitudes que van de los 10 a los 3,500 msnm, constituyendo áreas endémicas reconocidas de esta región los departamentos de Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna; donde existen alrededor de 1’000,000 de personas expuestas a la enfermedad y donde el único vector que transmite esta infección es el Triatoma infestans, conocido en el Perú como Chirimacha (39,40,41). Se tienen estudios que demuestran en el Sur de] Perú una prevalencia de infección humana que va de 0.6% a 68% según el grupo etáreo, la localidad estudiada y la técnica diagnóstica empleada(3,8,21, 26). Las formas clínicas observadas en esta región, tienen la misma gravedad e intensidad que las reportadas en otros países de América del Sur(17,29,30,33,62,63,64). Su presencia debe ser sospechada e investigada, como se indicó antes, en pacientes sintomáticos o asintomáticos procedentes de estas zonas endémicas y más aún si se tiene como antecedente la picadura por Triatoma infestans. En la actualidad se está viendo una urbanización de la enfermedad por la presencia del vector en áreas urbanas(1) y la transmisión por transfusiones sanguíneas, la cual cobra cada vez más importancia. Por este último motivo se toman pruebas para Chagas en forma rutinaria en los bancos de sangre en algunos países Latinoamericanos incluyendo el Perú (Arequipa)(9, 10,11). Los trabajadores de la mina de Toquepala, ubicada a 3,100 metros de altitud, provienen en su mayoría de diversas localidades de los departamentos de Tacna, Moquegua y Arequipa. Estos son sometidos una vez al año aun examen médico general que incluye una radiografía de tórax y en los mayores o iguales de 40 años un electrocardiograma. Como resultado de este examen, se aprecia que un porcentaje elevado de trabajadores presentan alteraciones electrocardiográficas, predominando las del ritmo, que podrían ser explicadas por varias condiciones, entre ellas la altura y la etiología chagásica. La confirmación de la etiología chagásica no ofrece mayores dificultades una vez que se piensa en ella y se realiza principalmente por el uso de pruebas serológicas aplicadas para detectar anticuerpos contra Trypanosoma cruzi(65). Hace aproximadamente 3 años, en el Asiento Minero de Toquepala (Southem Perú Limited) se registró un caso de muerte súbita en un trabajador aparentemente sano. Se investigó la causa de muerte y lo único que se encontró es que el trabajador presentaba alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica, con lo que asumió que la muerte probablemente podría haber sido causada por la Enfermedad de Chagas en vista que la zona es endémica para esta infección. Este hecho motivó el deseo de conocer la situación real de esta enfermedad en el asiento minero, por lo que se inició el presente trabajo de investigación, con la finalidad de implementar un programa de prevención y control para esta enfermedad en los Hospitales de Southem Perú Limited de acuerdo a los resultados del estudio. Como es conocido que hay alteraciones Electrocardiográficas descritas en la Cardiopatía Chagásica Crónica, se pretende mediante este estudio determinar si existe una relación entre las alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica encontradas en los trabajadores con edad igual o mayor de 40 años del Asiento Minero de Toquepala y la infección por Trypanosoma cruzi comparándola con una población sin alteraciones electrocardiográficas.
OBJETIVOS 1. Determinar la prevalencia de Infección Chagásica Crónica en dos poblaciones: Individuos con alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica e individuos con electrocardiograma normal. 2. Comparar la prevalencia de Infección Chagásica Crónica en dos poblaciones: Individuos con alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica e individuos con electrocardiograma normal.
II. Ubicación El presente trabajo se realizó en el Hospital Toquepala ubicado en el Asiento Minero de Toquepala (Southem Perú Limited) a 3, 100 msnm. Toquepala constituye una de las minas de cobre más importantes del país y se encuentra situada a 17° 13' Latitud Sur y 70° 36' Longitud Oeste en el Departamento de Tacna, Provincia de Jorge Basadre, Distrito de Ilabaya; dentro de la Vertiente Sur Occidental del Perú.
III. Población Estudiada De una población de 1626 trabajadores del Asiento Minero de Toquepala (Southern Perú Limited) que se sometieron al examen médico anual durante el período comprendido entre los meses de Enero y Diciembre de 1995 fueron detectados 462 trabajadores con alteraciones electrocardiográficas. De este grupo se obtuvo una muestra aleatoria simple de 160 personas asintomáticas con alteraciones electrocardiográficas descritas en la Cardiopatía Chagásica Crónica, la cual se denominó como Grupo A. Además del grupo restante de II64 trabajadores que no presentaban alteraciones electrocardiográficas, se escogió aleatoriamente un grupo control de 166 personas con características similares al primer grupo, el cual fue denominado como Grupo B.
IV. Métodos Estadísticos El tamaño muestral se calculó mediante la fórmula para comparar dos proporciones en un estudio de tipo descriptivo, utilizando un Nivel de Confianza del 95% y una Potencia del 80% con una prevalencia estimada de 0.16 para el Grupo con alteraciones electrocardiográficas (Grupo A) y de 0.06 para el Grupo con electrocardiograma normal (Grupo B). El tamaño muestral que se obtuvo fue de 153 pacientes por cada grupo. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Chi Cuadrado con corrección de Yates para las variables discretas y la prueba de t de Student doble vía para las variables contínuas.
V. Selección de Pacientes En ambos grupos la muestra fue seleccionada por muestreo aleatorio simple siguiendo los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión: 1. Edad igual o mayor de 40 años. 2. Asintomáticos. 3. Electrocardiograma con alteraciones eletrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica para el Grupo A (27,34): 1. Bloqueos Intraventriculares: Bloqueos de rama, Hemibloqueos y cualquier combinación de ambos. 2. Bloqueos Atrioventriculares (l.° Grado,2.° grado y bloqueo completo). 3. Bradicardia Sinusal (menos de 50 latidos/minuto) asociada o no a extrasístoles y/o a cambios primarios y difusos en la repolarización ventricular. 4. Extrasistoles Ventriculares (5 ó más por minuto). 5. Alteraciones de la Repolarización Ventricular.En nuestro análisis se consideró como Mixtos la presencia de más de uno de estos transtomos electrocardiográficos. 4. Electrocardiograma normal para el Grupo B.
Criterios de Exclusión: 1. Pacientes portadores de alguna patología de fondo como HTA, DBT, TBC, Cardiopatías y otras enfermedades que pudieran explicar la presencia de alteraciones electrocardiográficas. Para cumplir con este criterio se revisó la historia clínica completa de cada paciente desde la fecha de admisión a Southem Perú Limited, ya que cada trabajador es estudiado minuciosamente y sometido a controles médicos periódicos. 2. Negativa del paciente para participar en el estudio.
VI.Protocolo de Estudio Utilizando la base de datos del Hospital Toquepala se elaboró una lista de todos los trabajadores iguales o mayores de 40 años que presentaron alteraciones electrocardiográficas en el examen médico anual de 1995, la cual fue ordenada en forma ascendente según el número de registro del trabajador (identificación usada en Southern Perú Limited) que corresponde también al número de historia clínica. De este listado que incluía a 462 trabajadores; se fueron revisando al azar las historias clínicas con el fin de seleccionar, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, los pacientes del grupo con electrocardiograma anormal (Grupo A), hasta alcanzar el tamaño muestral de 160. De igual manera se hizo un listado de todos trabajadores iguales o mayores de 40 años que no presentaron alteraciones electrocardiográficas y siguiendo el mismo procedimiento se escogio un numero de 166 trabajadores para el grupo con electrocardiograma normal. Cada historia clínica fue revisada en forma completa para conocer el resultado del examen médico anual así como los antecedentes patológicos y los motivos de consulta en años anteriores. Antes de incluir a cada paciente en el estudio se les solicitó su consentimiento para participar en él. Todos los diagnósticos electrocardiográficos fueron realizados por el Cardiólogo de Southern Perú Limited, quien es el encargado de realizar la revisión cardiológica en el examen médico anual. Los electrocardiogramas fueron revisados nuevamente por el mismo Cardiólogo después de la selección de los pacientes. Se confeccionó una ficha de datos demográficos, clínicos y epidemiológicos (Anexo 1) que fue aplicada a cada paciente a modo de entrevista personal. En la ficha se incluyó datos clínicos con la finalidad de verificar que los pacientes sean asintomáticos. Asimismo se tomaron muestras de sangre a todos los pacientes incluidos en el estudio. Las fichas de datos y las muestras de sangre fueron identificadas con el número de registro del trabajador. Las muestras de sangre fueron centrifugadas a 2,000 rpm por 5 minutos y el suero separado por centrifugación fue colocado en viales de plástico con tapa hermética e identificados también con el número de registro del trabajador. Los sueros fueron congelados a –10°C y trasladados cada 15 días a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional San Agustín (UNSA) en la ciudad de Arequipa, donde fueron congelados a –20°C. Las pruebas serológicas se procesaron en el Laboratorio de Parasitología de la UNSA, cuando se completó el tamaño muestral requerido.
a) Reacción de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Técnica en la cual los anticuerpos séricos son conjugados con colorantes fluorescentes Sin afectar sus propiedades biológicas; luego éstos se ponen en contacto con el organismo productor de los antígenos apreciándose fluorescencia alrededor de dicho organismo cuando existen anticuerpos en el suero(9). En nuestro estudio se realizó una técnica estandarizada, utilizando improntas de Epimastigotes de la Cepa Arequipa cultivadas en medio Senekjie (medio NNN modificado) en la UNSA y procesados con reactivos del Laboratorio Sigma (USA). Esta prueba se consideró positiva cuando en dilución1:32 o mayor,mostraba fluorescencia verde manzana sobre el cuerpo del parásito obtenido del cultivo y fijado en un portaobjeto. Se consideró como punto de corte la dilución mayor o igual a 1:32, por ser el criterio más difundido y por mostrar mejor correlación con otras reacciones serológicas(48,73,74). b) ELISA: Es una técnica de inmunoabsorción ligada a una enzima, en la que el antígeno consiste en un extracto soluble de proteínas purificadas de superficie o glicoproteinas de membrana celular de Trypanosoma cruzi absorbidos por placas de polivinílico, el cual es estable y detecta IgG o IgM(40). Esta prueba se realizó usando un Kit comercial, Test ELISA para Chagas (Laboratorio Bios Chile) que detecta IgG siguiendo una técnica estandarizada por el laboratorio.
Definición de Serología Positiva: En nuestro estudio hemos definido como resultado positivo los sueros que fueron positivos tanto a IFI como a ELISA, tomándose como negativo los que fueron positivos en una sola técnica; así como los que resultaron negativos en ambas técnicas.
RESULTADOS Se trabajó con dos grupos de individuos asintomáticos seleccionados de acuerdo a la presencia o no de alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica. El Grupo A incluyó 160 individuos con alteraciones electrocardiográficas y el Grupo B incluyó 166 individuos con electrocardiograma normal. Las alteraciones electrocardiográficas que presentaban los individuos del Grupo A son: Bloqueos Intraventriculares (70.6%), Mixtos (13.8%),Alteraciones de la Repolarización Ventricular (II.3%), Bradicardia Sinusal (2.5%), Extrasístoles Ventriculares (1 .3%), Bloqueos Atrioventriculares(0.6%) (Gráfico l). Ambos grupos presentaron similares características en cuanto a sexo, edad, talla, peso, estado civil, departamento de nacimiento y ocupación actual, predominando fuertemente en ambos grupos el sexo masculino, el estado civil casado y presentando ambos grupos una edad promedio alrededor de 50 años. Hubo diferencia significativa en cuanto a grado de instrucción, predominando primaria completa (36.9% vs 43.4%) seguida de secundaria completa (36.3% vs 42.8%) en el Grupo A y B respectivamente. El tiempo de residencia en Toquepala fue en promedio 27.84 años en el Grupo A y 31.8 años en el grupo B (p<0.05). Los departamentos de nacimiento más frecuentes en ambos grupos fueron Arequipa (30.7%), Puno (26.7%), Moquegua (18.7 %) y Taena (II. 3 %). Como ocupación predominante se encontró Mantenimiento Mecánico (39.9%), la cual fue seguida por Concentradora (16.3%) y Mina (16.0%) en igual proporción. En los dos grupos se compararon las características epidemiológicas no encontrándose diferencia significativa en: Visita a lugares altamente endémicos, residencia anterior en zona rural endémica, vivienda anterior potencialmente infestada por Triatomino, conocer la Chirimacha, haber sido picado por la Chirimacha, haber trabajado en el campo, antecedente de Chagoma de Inoculación, antecedente de Signo de Romaña, antecedente de fase aguda, historia familiar de muerte súbita, antecedente de transfusión sanguínea. Todos los pacientes del estudio frecuentan lugares altamente endémicos, más de la mitad de los pacientes expresaron haber residido en zona rural endémica (58.6%), haber habitado una vivienda susceptible de ser infestada de Triatomino (64.1%) teniendo al adobe como material predominante (61.3%), conocer el vector (60.7%) y haber trabajado anteriormente en el campo (53.4%). Menores porcentajes refirieron haber sido picados por el vector (12.3%), antecedente de Chagoma de Inoculación (7.4%), haber recibido transfusiones sanguíneas (12.9%) e historia familiar de muerte súbita (3.4%). Porcentajes muy bajos manifestaron antecedente de Signo de Romaña (0.9%) y antecedente de fase aguda (0.3%). En los individuos que residieron anteriormente en zona rural endémica se encontró que lo hicieron por un tiempo de 15.74(+/-7.34) años en el Grupo A y 16.II (+/-5.86) años en el Grupo B. Los que fueron picados por la Chirimacha refirieron que esto ocurrió hace un promedio de 29.68 (+/-15.41) años en el Grupo A y 27.17 (+/-15.27) años en el Grupo B. Los que trabajaron anteriormente en el campo lo hicieron durante un promedio de 7.06 (5.35) años en el Grupo A y 6.56 (+/-4.62) años en el Grupo B. En los que manifestaron picadura por Chirimacha, el número promedio de picaduras fue de 3.82 (+/-2.68) en el grupo A y de 3.II (+/-2.35) en el grupo B y en los que afirmaron haber recibido transfusiones sanguíneas, el número promedio de estas fue 2.33 (+/1.49) en el grupo A y 1.76 (+/-0.83). El único individuo que expresó antecedente de fase aguda es del Grupo A y refiere haberla presentado hace 52 años. Cuando se compararon ambos grupos de acuerdo a serología diagnóstica (IFI + ELISA); se encontró una positividad de Infección Chagásica de 13.8% en los individuos con electrocardiograma anormal (Grupo A) y una positividad de 4.8% en los individuos con electrocardiograma normal (Grupo B), con un p<0.05 y un OR: 3.15 (1.28-7.97) en la prueba de Chi-Cuadrado con corrección de Yates (Tabla 1).
Por otro lado como un hallazgo adicional observamos que si comparamos los dos grupos con cada una de las pruebas serológicas por separado tenemos que: La positividad de Infección Chagásica para ELISA es 27.5% en el Grupo A y 15.7% en el Grupo B, con un p<0.05 y un OR: 2.04 (1.15-3.65) en la prueba de Chi-Cuadrado con corrección de Yates (Tabla 2).
La positividad de Infección Chagásica para IFI es 14.4% en los individuos con electrocardiograma anormal y 5.4% en los individuos con electrocardiograma normal, con un p<0.05 y un OR: 2.93 (1.24-7.09) en la prueba de Chi-Cuadrado con corrección de Yates (Tabla 2).
Asimismo, si consideramos como Infección Chagásica los resultados que sean positivos en cualquiera de las dos pruebas serológicas, encontramos una positividad de Infección Chagásica del 28.1% en los individuos del Grupo A y del 16.3% en los individuos del Grupo B, con un p<0.05 y un OR: 2.01 (1.14-3.57) en la prueba del Chi-Cuadrado con corrección de Yates (Tabla 2).
La prevalencia global de Infección Chagásica en ambos grupos fue 9.2% y correspondió a 30 individuos infectados (Tabla 1). En estos 30 individuos encontramos que el promedio de edad fue de 52.5 (+/-6.46) años, el promedio de talla fue 165.67 (+/-5.49) cm, el promedio de peso fue 72.7 (+/-8.84) kg y el promedio de tiempo de residencia en Toquepala fue 28.30 (+/-10.33) años. También se encontró que todos eran varones, que la mayoría eran casados (93.3%) y que el grado de instrucción predominante era primaria completa (46.7%) seguida de secundaria completa (26.7%). El departamento de nacimiento que predominó fue Moquegua (33.3%), seguido de Puno (23.3%), Arequipa (20.0%) y Tacna (13.3%) (Gráfico 2). En cuanto a la ocupación actual fue más frecuente la de Mantenimiento mecánico (50%) seguida de Mina (26.7%). En lo referente a las características epidemiológicas, todos expresaron frecuentar lugares altamente endémicos. Más de la mitad residieron anteriormente en zona rural endémica (73.3%), habitaron una vivienda susceptible de estar infestada por Triatomino (73.3%) predominando la quincha como material de construcción seguida por el adobe, refirieron conocer el vector (83.3%) y trabajaron anteriormente en el campo (53.3%). Menos de la mitad afirmaron haber sido picados por la Chirimacha (30%). Porcentajes menores tuvieron antecedente de Chagoma de Inoculación (6.7%), antecedente de Signo de Romaña (3.3%) y antecedente de transfusión sanguínea (16.7%) (Tabla 3). Ninguno de ellos refirió historia de fase aguda, ni tampoco historia fartuliar de muerte súbita.
Los que residieron anteriormente en zona rural endémica, lo hicieron por un promedio de 16.87 (+/-6.97) años. Los que trabajaron en el campo refirieron un tiempo promedio de trabajo de 5.56 (+/-.05) años. Los que fueron picados por la Chirimacha tuvieron un número promedio de picaduras de 4.56 (+0.04). En los que recibieron transfusiones sanguíneas el número promedio fue de 1.8 (+/- 1.1). Por otro lado la manifestaciones electrocardiográficas en estos 30 individuos fueron: Bloqueos Intraventriculares (40.0%), Normal (26.7%), Alteraciones de la Repolarización Ventricular (16.7%), Mixtos (13.3%), Extrasístoles Ventriculares (3.3%) (Gráfico 3).
De estos 30 pacientes positivos, si consideramos sólo aquellos con alteraciones electrocardiográficas, encontramos que el mayor porcentaje corresponde a Bloqueos Intraventriculares (54.5%), seguido por Alteraciones de la Repolarización Ventricular (22.7%) y Mixtos (18.2%). Menor porcentaje corresponde a Extrasístoles Ventriculares (4.5%). Dentro de los Bloqueos Intraventriculares predominó el Bloqueo de Rama Derecha Incompleto (66.7%). Dentro de Mixtos se encontró dos casos de Bloqueo Intraventricular asociado a Alteración de la Repolarización Ventricular, un caso de Bloqueo Intraventricular asociado a Bradicardia Sinusal y un caso de Bloqueo Intraventricular asociado a Alteración de la Repolarización Venticular y a Bradicardia Sinusal.
En el Perú tenemos una extensión de área Chagásica de aproximadamente 297,861 km. con una población de T443,000 habitantes que comprende dos regiones, la región septentrional y la región sur occidental, siendo esta última la más importante con alrededor de F000,000 de personas expuestas a esta enfermedad(39,40). En los diversos estudios realizados en la vertiente sur occidental del Perú, donde se encuentra el Asiento Minero de Toquepala (3,100 msnm), se reportan prevalencias de Infección Chagásica humana que en su mayoría son altas e incluso se manifiesta la urbanización de la enfermedad así como la preocupación que está causando la transmisión sanguínea. Esto implica que en esta zona del Perú, el impacto de la Enfermedad de Chagas cobra cada vez mas importancia y hay que tener presente que en la actualidad constituye un serio problema de salud pública para el país. El presente estudio incluye individuos asintomáticos que acudieron al examen médico anual en el Hospital Toquepala, los cuales se agruparon de acuerdo a la presepcia o no de alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica. El Grupo A consistió de individuos con electrocardiograma anormal y el Grupo B de individuos con electrocardiograma anormal La prevalencia de Infección Chagásica fue significativamente mayor en las personas con electrocardiograma anormal que en las con electrocardiograma normal (13.8% vs 4.8%). Si bien la presencia de electrocardiograma anormal no predice el diagnóstico de Enfermedad de Chagas, se observa que en una zona endémica los individuos que presentan alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica tienen un chance 3.15 veces mayor de presentar Infección Chagásica que los individuos con electrocardiograma normal. Esta diferencia no se debería a las características demográficas ni epidemiológicas de los grupos, ya que ambos fueron similares; más bien podría explicarse por el hecho que los cambios electrocardiográficos son las manifestaciones más tempranas de la Cardiopatía Chagásica Crónica(70) y en vista que éste es nuestro criterio de selección para los pacientes del grupo A, es de suponerse que en los individuos con electrocardiograma anormal habrán más personas infectados que en los del Grupo B. Este resultado correlaciona con el de un estudio realizado en Brasil, donde se encuentra que el electrocardíograma anormal muestra un chance de 3.22 (95 % IC: 2.21-4.70) de pertenecer a un infectado(45). En dos estudios Chilenos, uno de ellos a una altura mayor de 3,000 msnm. similar a Toquepala, se encuentra que es significativamente mayor la presencia de alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica en los pacientes seropositivos que en los seronegativos(32,43). Sin embargo, no es posible descartar con los métodos diagnósticos de este estudio, la presencia de otras condiciones que pudieran provocar estos cambios electrocardiográficos. Diversos estudios muestran que IFI tiene una Sensibilidad entre 90% y 94% y una Especificidad entre 96% y 100%. ELISA tiene una Sensibilidad entre 99% y 100% y una Especificidad entre 94 y 97%. Sin embargo como en la actualidad no contamos con un método diagnóstico que sea el Estándar de Oro para detectar Infección por Trypanosoma Cruzi porque la sensibilidad y especificidad de las pruebas son referidas a otras técnicas diagnósticas que no son 100% sensibles ni específicas, es importante la recomendación de la mayoría de autores de utilizar por lo menos dos pruebas serológicas en un mismo suero para considerar un resultado como positivo cuando se trata de diagnósticarla infección (37,38,40,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,76,78,79). Por esta razón en nuestro estudio para hacer el diagnóstico de Infección Chagásica se utilizó dos pruebas serológicas, IFI con ELISA, las cuales son las más sensibles y específicas según la literatura. Por el mismo motivo, se recomienda también que para el tamizaje de esta infección en Bancos de Sangre, se deben realizar por lo menos dos pruebas serológicas; siendo al menos una de ellas las de mayor sensibilidad. Estas pruebas deberán ser consideradas como positivas utilizando dos títulos por debajo de lo aceptado en cada técnica para el diagnóstico de la infección, con el propósito de disminuir al mínimo el riesgo de transfusión sanguínea(38). Como en algunas zonas de Brasil la prevalencia de Infección Chagasica es muy alta (40%-60%), se hizo un estudio con la finalidad de no descartar tantas bolsas de sangre al utilizar pruebas altamente sensibles para el tamizaje en Bancos de Sangre. Como resultado, se demostró que si se usa como prueba de tamizaje ELISA y como prueba confirmatoria IFI se obtiene una sensibilidad y una especificidad del 100%(54); lo que coincide con nuestros resultados serológicos, donde encontramos que ELISA es mucho más sensible que IFI pero tiene menos especificidad. Solo el 13.8% de los individuos con alteraciones electrocardiográficas compatibles con Cardiopatía Chagásica Crónica presentan serología posi tiva, lo cual demuestra que la presencia de electrocardiograma anormal no sería un marcador sensible de infección; por ello no sería factible utilizar el electrocardiograma como un discriminador de Cardiopatía Chagásica Crónica. Por otro lado, al agrupar a todos los pacientes en los que se obtuvo diagnóstico serológico de Infección Chagásica; encontramos que un 73.3% presentó electrocardiograma anormal. Esto sugiere que la Infección por Trypanosoma Cruzi es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiaca, por lo que sería recomendable que a todo paciente asintomático en el que se encuentre Infección Chagásica se le indique un electrocardiograma para descartar Cardiopatía Chagásica Crónica silente. Este hallazgo podría ser explicado por los resultados de diferentes estudios; en uno de ellos, donde se efectuó un seguimiento de pacientes infectados, se reporta que en un lapso de 7 años se triplicaron el número de electrocardiogramas anormales(55). En otro estudio efectuado a 3,700 msnm por un período de 2 a 12 años, se muestra que las alteraciones electrocardiográfica se incrementan del 23% al 40%.durante el tiempo de seguimiento(56). Otros autores encuentran cifras variables de alteraciones electrocardiográficas en pacientes infectados que están entre el 20% y 40%(57,58,59). En cuanto al resto de individuos con alteraciones electrocardiográficas que no presentan positividad en las pruebas; estas podrían ser producto de variaciones normales presentes en la altura, ya que son inespecíficas e incluso algunas de ellas también son ocasionadas por Toxoplamosis, por el uso de medicamentos, por la edad, por un mayor índice de masa corporal entre otras causas(13,14,18,19,34,60). Un estudio en Chile muestra que en pacientes serológicamente positivos para Toxoplasmosis se encuentra 10.9% de alteraciones electrocardiográficas de las cuales 3.2% son sugestivas de etiología Chagásica en una zona endémica para Enfermedad de Chagas(60). Los estudios que relacionan las alteraciones electrocardiográficas y la altura mencionan que puede encontrarse Bradicardia Sinusal, Bloqueo de Rama Derecha, Alteraciones Inespecíficas de la Repolarización Ventricular, Hipertrofia Ventricular Derecha y otras arritmias (2,13,15,18,22,25,28,31,32). En nuestro estudio los pacientes con serología positiva refieren haber vivido anteriormente en zona rural endémica en un 73.3%; lo cual coincide con estudios epidemiológicos donde se observa que es un factor de riesgo de Infección Chagásica, debido a la mayor prevalencia del vector en estas zonas(67,69,72). Asimismo se encuentra que la mayoría de los pacientes infectados refieren haber residido anteriormente en viviendas de quincha y/o adobe, hecho que se menciona como una importante característica epidemiológica en la mayoría de trabajos real izados tanto en otros países como en el Sur del Perú(9,36,61,66,67,68,69,72). La explicación está en el hábito que tiene el vector de esconderse en las grietas u orificios que dejan estos materiales, lo cual le sirve de refugio. Por otro lado; la mayoría de la población infectada del estudio conoce el vector, pero sólo la tercera parte refiere haber sido picado e incluso un porcentaje mucho menor refiere haber recibido transfusión sanguínea. Este hecho aparentemente no correlaciona con el mecanismo de transmisión de la enfermedad, ya que se sabe que la forma de transmisión más común es a través de la picadura del vector (Triatoma infestans) seguida por las transfusiones sanguíneas(9,12,20,42). Lo que se supone con estos resultados; es que los pacientes no recuerdan la picadura, ya sea porque se produjo durante la infancia o porque no le dieron importancia. La mayor frecuencia de Bloqueos Intraventriculares (54.5%) con predominio de Bloqueo de Rama Derecha (66.7%) encontrada en los pacientes con electrocardiograma anormal y serología positiva correlaciona con diversos estudios; en los cuales se describen como las manifestaciones más relacionadas con la Enfermedad de Chagas, siendo atribuidas a las características anatómicas y funcionales que hacen más vulnerable el corazón a ese nivel por esta parasitosis, variando su frecuencia entre 30% y 55% según sea el estudio(37,45,56,73,77). En varios estudios se describe a los Bloqueos Atrioventriculares como una de las principales manifestaciones electrocardiográficas de la Cardiopatía Chagásica Crónica; hecho que no se encontró en el presente estudio, en vista que este tipo de alteración electrocardiográfica lo prese4itó un solo paciente infectado(27,37,45). Las variedad de alteraciones electrocardiográficas encontradas en los pacientes con infección Chagásica se presentan con diferente frecuencia en las distintas poblaciones de las áreas endémicas estudiadas. Esto podría explicarse por las diferencias en las lecturas de los electrocardiogramas y la variación demográfica, clínica y epidemiológica que pudiera haber en el grupo de estudio seleccionado. Sin embargo se debe mencionar que en todos los estudios el mayor porcentaje de anormalidades representan los diferentes tipos de Alteraciones de la Conducción Intraventricular que coincide con lo observado en nuestro estudio (37,45, 56,72, 73,77). Si clasificamos a los pacientes infectados de acuerdo a la clasificación de la Cardiopatía Chagásica de la OMS/OPS como lo hacen algunos estudios, encontramos que tenemos pacientes de Clase 1: Infección Chagasica, sin indicadores clínicos, radiológicos o electrocárdiográficos de lesión cardiaca y pacientes de Clase II: Infección Chagásica asintomática u oligosintomática, radiología normal o hipertrofia cardiaca leve y electrocardiograma con las alteraciones ya descritas; constituyendo la mayoría de los pacientes los de la clase II(71). Un estudio realizado en Bolivia en pacientes ambulatorios con Enfermedad de Chagas Clase I-II y residentes en la altura, muestra una evolución benigna en un período medio de 6 años de seguimiento, no demostrándose compromiso de la función miocárdica, ni evolución desfavorable de las alteraciones electrocardiográficas encontradas inicialmente(56). Esto significa que los pacientes de Clase I y II tienen una capacidad de trabajo normal y que la Enfermedad de Chagas no es causa de incapacidad en los estadios mencionados. Sin embargo es importante que estos pacientes tengan controles anuales tanto clínico, radiológico electrocardiográfico y serológico con el fin de detectar cambios(38). La prevalencia de infección Chagásica en toda la población estudiada fue 9.2%, que está dentro de los valores encontrados por algunos autores en esta zona; los mismos que reportan prevalencias entre 0.6% y 68% de infección humana según el grupo etáreo estudiado, la localidad estudiada y la técnica diagnóstica aplicada. Con Xenodiagnóstico en escolares se encontró de 0.6% a 36.6% de infectados, en preescolares 9.7% y en la población general de 3% a 12%. Mediante la aplicación de las técnicas de Reacción de Fijación del Complemento (RFC) y/o Hemaglutinación Indirecta (HAI) en diferentes poblaciones se encontró entre 13.9% y 68% de positivos. En donantes de sangre se ha reportado positividad entre 0.2% a 7.5% (3,8,9,21,26,36,76). Nuestra población de estudio está más cercana a la población general por el hecho de ser asintomáticos. Es importante resaltar que las prevalencias de infección encontradas en el presente estudio son altas, lo cual implica que deberían implementarse programas de prevención y control para la Enfermedad de Chagas en esta zona. Por otro lado tenemos que dentro de los pacientes infectados con alteraciones electrocardiográficas; hay algunos que se encuentran trabajando en ocupaciones de riesgo, lo cual podría ser peligroso en el caso que se presentara alguna emergencia cardiaca. Sin embargo se sabe que entre un 70% y 90% de los pacientes con estas características, permanecen estacionarios en este estadio de la enfermedad sin desarrollar ninguna complicación (37,56). Por esta razón, aparte de realizar un seguimiento médico continuo en estos pacientes, podría ser conveniente reubicarlos en otro tipo de trabajo con la finalidad de evitar algún accidente. En cuanto a los pacientes infectados sin alteraciones electrocardiográficas; es conocido que tienen un mejor pronóstico y que prácticamente no hay riesgo de desarrollar una emergencia cardiaca, por lo que no deberían ser restringidos de sus actividades laborales o rutinarias (27,38). En este estudio hemos encontrado una diferencia significativamente mayor en los individuos con electrocardiograma anormal que en los individuos con electrocardiograma normal; así como el hecho de que en los pacientes infectados se observa un alto porcentaje de alteraciones electrocardiográficas, por lo que se concluye que si bien es cierto que el electrocardiograma no discrimina infección por Trypanosoma cruz¡, es imprescindible que toda persona asintomática en la que se detecte Infección Chagásica tenga un electrocardiograma.
CONCLUSIONES 1. Las prevalencias de Infección Chagásica encontradas en el presente estudio son altas: 13.8%, 4.8% y 9.2%; que corresponden al grupo con alteraciones electrocardiográficas, al grupo sin alteraciones electrocardiográficas y ala población global respectivamente. 2. La prevalencia de Infección Chagásica en las personas asintomáticas con electrocardiograma anormal (13.8%) fue significativamente mayor al de las personas asintomáticas con electrocardiograma normal (4.8%). 3.- La presencia de alteraciones electr9cardiográficas compatibles con Cardicipatía Chagásica Crónica en una persona asintómática no es un predictor de Infección Chagásica. 4.- La prevalencia de electrocardiograma anormal en los pacientes que tuvieron Infeccion Chagásica asintomática es alta (73.3%). 5.- Los hallazgos electrocardiográficos encontrados en los pacientes con Infección Chagásica asintomática son: Bloqueos Intraventri cul ares (40.0%), Normal (26.7%), Alteraciones de la Repolarización Ventricular (16.7%), Mixtos ( 13.3 %) y Extrasístoles Ventriculares (3.3 %). 6. En los pacientes con Infección Chagasica asintomática y electrocardiograma anormal las alteraciones electrocardiográficas se encontraron en la siguiente frecuencia: Bloqueos Intraventriculares (54.5%), Alteraciones de la Repolarización Ventricular (22,7%), Mixtos (18.2%), Extrasístoles Ventriculares (4.5%).
RECOMENDACIONES 1. En personas aparentemente sanas el tener un electrocardiograma como medio de diagnóstico de Infección Chagásica Crónica no es recomendable porque posee una baja sensibilidad. 2. En todo paciente asintomático en el que se detecte Infección Chagásica, es recomendable la toma de un electrocardiograma para descartar la presencia de compromiso miocárdico silente. 3. De acuerdo a los resultados del presente estudio se recomienda, que para confirmar la presencia de Infección Chagásica se debe realizar ELISA como prueba de tamizaje e IFI como prueba confirmatoria. 4. Se sugiere que en personas asintomáticas con alteraciones electrocardiográficas y evidencia serológica de Infección Chagásica; se realicen controles anuales tanto clínico, radiológico, electrocardiográfico y serológico, con la finalidad de detectar cambios. 6. Se recomienda implementar programas de prevención y control para la Enfermedad de Chagas en esta zona, debido a que las prevalencias de infección encontradas son altas. 7. En los individuos asintomáticos con Infección Chagásica y electrocardiograma anormal, sería recomendable no realizar trabajos de riesgo para evitar un posible accidente.
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