Golpe de calor: un problema relacionado al Fenómeno de El Niño

Ciro Maguiña Vargas*

* Profesor principalde la Universidad Peruuana Cayetano Heredia

INTRODUCCIÓN

El Fenómeno de El Niño es una condición climática muy antigua y que en determinadas épocas reaparece en forma espectacular y a veces dantesca. Desde fines de 1997 viene afectando notablemente a muchas regiones de la costa, sierra y selva del Perú y también a otros países del mundo; causando graves y serios problemas al medio ambiente, a las viviendas, destruyendo carreteras y afectando el sistema de agua y alcantarillado, todo lo cual, a su vez, está repercutiendo de manera negativa en la economía y en la salud de los habitantes. Con este fenómeno muchas enfermedades infectocontagiosas han reaparecido o se han incrementado, entre ellas tenemos: las enfermedades gastrointestinales, las enfermedades respiratorias, el cólera, la malaria, leptospirosis, infecciones dérmicas, etc.; pero un problema nuevo que no se ha considerado o pensado y que hay que tener en cuenta es el síndrome clínico denominado "Golpe de calor o Heatstroke".

Esta condición se produce como consecuencia de una desadaptación brusca del individuo frente a una temperatura inusual y alta, lo que determina que los mecanismos fisiológicos de nuestro cuerpo no funcionen adecuadamente.

La situación se presenta especialmente durante el excesivo calor del verano (como actualmente estamos padeciendo) y en ambientes con gran humedad, pudiendo ser desencadenada en situaciones de gran esfuerzo físico, donde son afectados especialmente los atletas jóvenes y los militares (reclutas).

El exceso de calor es muy perjudicial para los tejidos y especialmente para el cerebro. Los hallazgos histopatológicos en los fallecidos por este síndrome de golpe de calor incluyen hemorragias locales y degeneración de diversas células y tejidos. Cuando la temperatura corporal aumenta más allá del nivel crítico (entre 41.1 y 42.2° C) es probable que la persona sufra un golpe de calor.

Este síndrome clínico se conoce desde hace mucho tiempo, así, se han descrito muchas personas fallecidas al hacer la peregrinación a La Meca durante los cultos de la religión islámica y existen diversos reportes en diferentes estados de los Estados Unidos de Norteamérica. Por ejemplo en un verano típico se reportan 200 muertes por Heatstroke y en temporadas de gran calor la cifra puede llegar a 1,200 fallecidos, siendo los afectados especialmente los ancianos.

También desde hace varias décadas comenzaron a describirse hallazgos similares en atletas que hacían ejercicios bruscos durante épocas de clima caluroso; como los maratonistas, que luego de un gran esfuerzo físico fallecían bruscamente, lo que antiguamente se atribuía a un infarto de miocardio.

En el Perú, en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante el verano caluroso de 1993 tuvimos la ocasión de ver a varios pacientes con ese síndrome, algunos de los cuales fallecieron. Así recordamos a un paciente joven, natural y procedente de la sierra peruana, que vino a trabajar a Lima y para mala suerte de él, tuvo que hacerlo como picapedrero, sometiéndose durante un día al calor excesivo, sin tomar la necesaria cantidad de líquidos. Al término de su labor fue traído por sus familiares por presentar temperaturas muy altas con cefalea, náuseas, vómitos y pérdida de conciencia, presentando las características típicas de piel caliente sin sudoración y falleciendo a las pocas horas de su hospitalización, sin responder a la terapia antipirética ni a las medidas de sostén ni a los medios físicos. Posteriormente, en 1984, los doctores César Simich y Diego González publicaron y reportaron por primera vez en el Perú (Tercer Congreso Nacional de Medicina Interna) cuatro casos fatales vistos y atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Los pacientes presentaron temperaturas mayores de 40° C con piel seca y caliente, sin sudoración y en pocas horas hicieron shock y fallecieron.

Actualmente en algunos hospitales de Lima y de provincias se han presentado numerosos pacientes con cuadros clínicos sugerentes de golpe de calor, e incluso hay algunos fallecidos; por ello nos hemos permitido revisar este tema a fin de prevenir y tratar lo más precozmente esta grave condición clínica.

Para entender este síndrome clínico revisaremos brevemente algunos conceptos fisiológicos de la temperatura, el calor. y la fiebre.

FISIOPATOLOGÍA DE LA TEMPERATURA Y LA FIEBRE

La temperatura en los tejidos profundos se mantiene casi constante con pequeñas variaciones; así por ejemplo un individuo desnudo puede quedar expuesto a temperaturas de 12 a 60° C en aire seco y seguir conservando casi constante su temperatura corporal interna.

La temperatura interna normal fluctúa entre 36.7 y 37° C (oral) y es 0.6° C superior cuando se mide en el recto. La temperatura corporal varía con el ejercicio y con temperaturas externas del ambiente, a consecuencia del ejercicio intenso la temperatura rectal puede llegar a 38° C - 40° C y la exposición al frío puede causar una temperatura rectal de 36.5° C.

En cambio la temperatura cutánea aumenta y disminuye siguiendo a la temperatura ambiente. Esta es la temperatura importante cuando nos referimos a la capacidad de la piel para ceder calor al ambiente.

La temperatura corporal se controla mediante el equilibrio entre ganancias y pérdidas de calor. Cuando el ritmo de producción del calor en el organismo supera al de pérdida, es evidente que se elevan el calor y las temperaturas corporales.

El calor es producido por procesos metabólicos básicos, ingestión de alimentos, actividad muscular (principal fuente). Una fuente considerable de calor, en particular en lactantes, es la grasa parda, que tiene una elevada tasa metabólica y cuya función termogénica se ha comparado a la de una cobija eléctrica.

Los procesos por los cuales se pierde calor del organismo son: radiación y conducción (70%), vaporización del sudor (27.8%), respiración (2%), micción y defecación (1%).

La radiación es la transferencia de calor por radiación electromagnética infrarroja de un objeto a otro, de diferente temperatura y sin que estén en contacto.

La conducción es el intercambio de calor entre objetos o sustancias con diferentes temperaturas que están en contacto unos con otros.

Cuando se evapora agua desde la superficie corporal se pierden 0.58 calorías (kilocalorías) por cada gramo de agua que se evapora. El agua se evapora insensiblemente de la piel y pulmones a un ritmo de unos 600 ml/día; por desgracia esta pérdida insensible no puede controlarse para regular la temperatura, en cambio la pérdida de calor por la evaporación del sudor puede controlarse regulando la sudoración.

Cuando aumenta la secreción del sudor, el grado en el cual el mismo se evapora depende de la humedad del ambiente. Es un hecho de conocimiento común que se siente más calor en un día húmedo. Esto se debe en parte a la disminución en la evaporación del sudor, pero aun en condiciones en las que esta evaporación es completa, un individuo que se encuentra en un ambiente húmedo se siente más caliente que uno que se encuentra en un ambiente seco.

EFECTO DE LA ROPA SOBRE LA PÉRDIDA DE CALOR

La ropa aprisiona capas de aire junto a la piel y sus propios tejidos, con lo que aumenta el espesor de la zona aislada y disminuyen las corrientes por convección. En consecuencia, la velocidad de la pérdida de calor corporal por conducción disminuye en forma notable. Un conjunto ordinario de ropa disminuye la velocidad de pérdida calorífica por el cuerpo hasta aproximadamente la mitad de lo que se perdería en un cuerpo desnudo.

La magnitud de la transferencia de calor a través de la ropa, que se da en función de su textura y de su espesor, es el determinante más importante para que ésta se sienta fresca o calurosa, pero son también importantes otros factores, en especial el tamaño de la capa de aire atrapada.

Las ropas oscuras absorben el calor irradiado y las de colores claros lo reflejan hacia el exterior.

MECANISMOS DE REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

Las respuestas termorreguladoras reflejas y semirreflejas incluyen cambios autónomos, somáticos, endocrinos y conductuales. Un grupo de respuestas aumenta las pérdidas calóricas y disminuye la producción; otro grupo, a la inversa, disminuye las pérdidas y aumenta la producción. Así tenemos:

1. Mecanismos activados por el frío: Tiritar, hambre, incremento de la actividad voluntaria, aumento de la noradrenalina y adrenalina (se incrementa la producción del calor). Vasoconstricción cutánea, enroscamiento, piloerección (disminuye la pérdida de calor).

2. Mecanismos activados por el calor: Vasodilatación cutánea, sudoración, incremento de la respiración (se incrementa la pérdida de calor). Anorexia, apatía e inercia (disminuye la producción del calor).

FIEBRE

La fiebre, es decir, la temperatura corporal que supera el intervalo de la normalidad puede deberse a anormalidades en el propio cerebro o a sustancias tóxicas que afectan los centros de termorregulación. Entre ellas se encuentran las enfermedades bacterianas, los tumores cerebrales y las situaciones ambientales.

Un ejemplo de la patogénesis de la fiebre es la siguiente: las toxinas de las bacterias (endotoxinas) activan a los monocitos, macrófagos, células de Kuppfer, los que a su vez producen las citocinas (pirógenos endógenos); éstas van al área preóptica del hipotálamo, donde se producirán las prostaglandinas que elevarán la temperatura causando la fiebre. Las citocinas que producen fiebre, cuando se inyectan a animales, incluyen a la Interleukina 1, la Interleukina 6, varios Interferones y el Factor de Necrosis Tumoral (TNF).

Los beneficios que tiene la fiebre para el organismo no son claros. Son muchas las bacterias que crecen dentro de un reducido margen de temperaturas, y un aumento de éstas limita su desarrollo. Además, con la temperatura aumentada, se incrementa la producción de anticuerpos. Antes de la aparición de los antibióticos se inducía la fiebre de manera artificial para tratar la sífilis neurológica, procedimiento que mostró beneficios. La hipertermia enlentece, también, el crecimiento de ciertos tumores. Sin embargo, las temperaturas muy altas son peligrosas y pueden matar al paciente.

EL CALOR Y EL INFANTE

Los niños que se encuentran en actividad física no se adaptan tan eficientemente como los adultos a las altas temperaturas en razón de que la relación área superficial - masa es mayor que la de los adultos, lo cual induce una transferencia calórica más grande entre el medio y el organismo. Los niños producen más calor metabólico por unidad de masa que los adultos cuando caminan o corren, y la capacidad de sudoración no es tan grande en ellos como en los mayores. También se encuentra reducida en el niño en actividad la capacidad sanguínea de convección del calor desde el centro corporal a la piel; sin embargo cuando la temperatura del aire excede a la cutánea, los niños toleran menos la actividad física que los adultos. Cuanto más grande es el gradiente de temperatura entre el aire y la piel, mayor es el efecto sobre el niño.

Los niños obesos, los que padecen de enfermedad febril, infección gastrointestinal, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, malnutrición calórica, anorexia nerviosa y deficiencia mental presentan en principio riesgos mayores de estrés calórico.

CLÍNICA DEL GOLPE DE CALOR

Actualmente se reconoce que existen determinadas condiciones o factores que favorecen o crean una mayor susceptibilidad al golpe de calor y éstos son: edad avanzada, alcoholismo, enfermedad cardiaca, obesidad, infección y uso de algunos medicamentos (anticolinérgicos y fenotiazinas).

El golpe de calor es una urgencia médica. La demora en el diagnóstico y tratamiento desembocarán en lesiones irreversibles. Se ha reportado en algunas series una letalidad mayor del 10% en pacientes con tratamiento adecuado y puede alcanzar cifras tan altas como 50-70%.

En el golpe de calor clásico, la presentación es aguda, la temperatura usualmente es mayor de 40° C. El cuadro clínico dependerá del tipo de huésped y de las diversas complicaciones y factores asociados.
Clásicamente los síntomas y signos incluyen: cefalea, náuseas, debilidad, calambres, piel caliente con poco sudor, fiebre, vértigo, alteración del sensorio (delirio, estupor), molestias abdominales, taquicardia, hiperventilación, inicialmente con alcalosis respiratoria, seguida por acidosis metabólica; en ocasiones pérdida de conocimiento y, de progresar el daño, se observa en pocas horas la presencia de choque severo, convulsiones, coma, falla multiorgánica y muerte.

En los atletas, es importante diferenciar diversos cuadros producidos por el calor, tales como:

1. Calambres por calor: Espasmos musculares (calambres), transpiración intensa, fatiga, temperatura del cuerpo ligeramente elevada.

2. Agotamiento por calor: Debilidad extrema, agotamiento, cefalea, mareos, náuseas, sudoración profusa, piel fría, temperatura del cuerpo ligeramente elevada, pulso rápido, a veces se desarrolla un estado comatoso (inconsciencia).

3. Golpe de calor (Heatstroke por ejercicio): Transpiración interrumpida, piel seca y caliente, cefalea, náuseas, confusión, marcha tambaleante, temperatura extremadamente elevada, colapso, riesgo de muerte.

LABORATORIO

Se produce hemoconcentración, proteinuria, hematuria microscópica, el calcio sérico puede ser bajo en algunos casos severos debido a la ligazón del calcio por proteínas que se produce como consecuencia del daño celular, elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina y de las bilirrubinas y también elevación del CPK. Otros hallazgos reportados son: hipokalemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hiperglicemia, etc.

En 1996 el doctor Aizeer reportó en Arabia Saudita un incremento importante de la hormona de crecimiento en 26 pacientes ancianos con heatstroke.

El electrocardiograma ofrece diversos trazados como depresión del segmento ST, modificaciones en la onda T y algunas taquiarritmias que pueden llevar a la fibrilación ventricular. Además existen diversas lesiones miocárdicas, observándose en algunos pacientes incremento de la resistencia vascular pulmonar, lo que puede derivar en una insuficiencia cardiaca. Pueden hallarse también petequias, hemorragias y CID. El daño hepático suele presentarse con ictericia y los estudios histopatológicos demuestran necrosis centrolobulillar con intensa éxtasis biliar. Estos hallazgos se han obtenido de pacientes fallecidos (trabajadores de minas de oro) afectados por el golpe de calor. En pacientes con golpe de calor secundario a ejercicio intenso puede hallarse además hipoglicemia y rabdomiólisis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Esta condición clínica puede confundirse con diversas entidades muy comunes de la práctica médica, como son: proceso infeccioso general (tifoidea, malaria, etc.), sepsis, meningitis bacteriana o viral, accidente cerebrovascular, infarto miocárdico agudo, hepatitis viral, insuficiencia cardiaca, etc.

Otro gran síndrome producido por diversas causas es la llamada hipertermia, dentro de él está el heatstroke. Para fines académicos, la hipertermia se divide en:

1. Hipertermia que causa desórdenes por excesiva producción de calor: heatstroke (ejercicio), hipertermia por ejercicio, hipertermia maligna de anestesia, síndrome neuroléptico maligno, catatonia letal, tirotoxicosis, intoxicación por salicilatos, abuso de drogas (cocaína y anfetamina), delirium tremens, estatus epiléptico, tétanos generalizado.

2. Hipertermia debido a desórdenes por problemas de disipación del calor: heatstroke clásico (no ejercicio), deshidratación, disfunción autonómica, uso de agentes anticolinérgicos, síndrome neuroléptico maligno.

3. Hipertermia debido a desórdenes de la función hipotalámica: Síndrome neuroléptico maligno, accidente cerebrovascular, encefalitis, sarcoidosis, infección granulomatosa y trauma.

TRATAMIENTO

Las dos medidas más importantes son: refrescar (o enfriar al paciente) y mantener sus funciones vitales en condiciones mínimamente aceptables. Si se está en un medio rural, la sustitución de las ropas húmedas y una mayor circulación de agua, junto con el resguardo del sol, quizá sea todo lo que se halle a la mano. Recientes testimonios logrados por estudios de víctimas del golpe de calor durante peregrinaciones a La Meca muestran que el rociado de agua a temperatura del cuerpo sobre la superficie corporal desnuda, junto con mayor movimiento de aire son más eficientes que muchos otros métodos de enfriamiento. Esto se debería a que el agua a la temperatura corporal no causa vasoconstricción cutánea y por lo tanto, no impide la transferencia del calor del centro a la superficie.

El tratamiento del golpe de calor consiste en reducir la temperatura corporal tan rápido como sea posible. En el lugar de detección del caso, lo más práctico es desnudar al individuo, rociar con agua todas las superficies de su cuerpo mediante una manguera de jardín o usar una esponja con agua y airearlo con un ventilador. Otros prefieren sumergir al sujeto en agua helada, preferiblemente conteniendo hielo picado; estas medidas se aplicarán hasta disminuir la temperatura a menos de 39.4° C. Algunos médicos han empleado incluso el enema de agua helada, pero algunos autores lo contraindican. Una vez detectado el caso deberá llamarse lo más pronto a la ambulancia e internar al paciente en un hospital o clínica.

El sostenimiento de las funciones vitales exige vigilar la deshidratación, hipovolemia y desequilibrios electrolíticos para asegurar un adecuado gasto cardíaco y prevenir insuficiencia al miocardio. En la primera hora pueden administrarse líquidos endovenosos (1,500 o más). Debe controlarse la diuresis y para que ésta sea la adecuada se administrará manitol. El oxígeno puede ser útil, aunque la hipoxemia y el shunt pulmonar no son comunes.

Si a pesar de una temperatura corporal y función renal normales persiste el coma, es casi seguro que hay edema cerebral; lo indicado entonces es apelar a agentes deshidratantes.

Si la hidratación y el enfriamiento se cumplen y se mantienen sin demora, la mayoría de los pacientes se restablecerá en pocas horas.

En 1986, los doctores Bamey Graham y Michael Lichtensein del hospital de Vanderbille (Nashville, Termessee) reportaron 14 pacientes afectados por el heatstroke clásico, 71% fueron ancianos mayores de 60 años, 64% obesos, 43% con diabetes mellitus y sólo un fallecido. Esta baja letalidad se debió a un manejo precoz agresivo, rápido y adecuado.

PREVENCIÓN

Por todo lo anteriormente manifestado es importante advertir a la comunidad de la presencia del golpe de calor y de que esta condición clínica puede ser evitada con medidas tan sencillas como vivir en ambientes bien ventilados, no exponerse al sol por muchas horas, usar sombreros al realizar las faenas agrícolas u otras tareas, no efectuar competencias o ejercicios excesivos en días de altas temperaturas y finalmente tomar abundantes líquidos, especialmente los niños pequeños y ancianos.
La Comisión de Medicina del Deporte de la Academia Americana de Pediatría recomienda reducir la intensidad de las actividades que duren 30 minutos o más, toda vez que la humedad relativa y la temperatura del aire superen niveles críticos.

Para aclimatarse al calor al comienzo de un programa de ejercicios vigorosos, o después de viajar a climas más cálidos, la intensidad y duración del esfuerzo deben incrementarse en forma gradual durante 10 a 14 días. El niño debe estar bien hidratado antes de acometer una actividad física prolongada y beberá periódicamente durante el esfuerzo (150 ml de agua fría cada 30 minutos para un niño de 40 k de peso). Ropa liviana, con no más de una capa de material absorbente, para facilitar la evaporación del sudor.

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