REVISION DE TEMAS

Síndrome premenstrual

Jesús Santisteban Palomino*

RESUMEN

El síndrome premenstrual (PMS) es una condición médica que consiste en la recurrencia cíclica de signos y síntomas (físicos, psíquicos y conductuales) en la fase lútea tardía del ciclo menstrual. Esta condición médica posee una severidad suficiente como para requerir tratamiento en un alto porcentaje de pacientes. Se revisan los aspectos epidemiológicos, etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos.


SUMMARY

The Premenstrual Syndrome (PMS) is a medical condition that consists in the cyclical recurrence of signs and symptoms (physicals, psychics, and of behaviour) in the late luteal phase of menstrual cycle; it has the enough severity to require a treatment in a high percentage of patients. We review the epidemiological, etiopathogenics, clinical, diagnostics, and therapeutical aspects.

* Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" - IPSS - Lima, Perú.


EPIDEMIOLOGÍA

Estimar la prevalencia del PMS es difícil, debido a: 1) discrepancias en la definición del síndrome; 2) fracaso en la diferenciación rigurosa entre síndrome premenstrual y síntomas premenstruales, y 3) dudosa confiabilidad de la prevalencia obtenida en estudios retrospectivos.

La prevalencia basada en datos retrospectivos no es totalmente aceptada (4.6% a 9.8%), puesto que aproximadamente 50% de mujeres que reportaron historia de cambios premenstruales fracasaron en confirmar esos reportes cuando fueron sometidas a protocolos rigurosos prospectivos (2).

Por lo anteriormente expuesto, podemos afirmar que la prevalencia del PMS es desconocida. Sin embargo se estima que entre el 20 al 40% de las mujeres experimenta algún síntoma premenstrual y que el 5% de las mujeres refieren algún grado de disminución significativa en la actividad laboral o en el estilo de vida (1).

Aunque el inicio del PMS puede ocurrir en cualquier edad después de la menarquia, éste es más frecuente en las mujeres que se encuentran entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Usualmente los síntomas remiten con la menopausia y en condiciones tales como gestación, lactación amenorreica y ciclos ovulatorios interrumpidos (1,3).

Los síntomas premenstruales afectan a las mujeres independientemente de su status socioeconómico y cultura, aunque algunos síntomas particulares pueden ser identificados más frecuentemente en una cultura que en otra (1, 3).


ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La etiología del PMS es desconocida. Las posibilidades etiológicas más aceptadas son las relacionadas con alteraciones en los niveles de neurotransmisores, alteraciones en los patrones de secreción hormonal, prostaglandinas y ritmo circadiano, que a su vez desencadenan una gama de síntomas afectivos.

El rol de los esteroides ováricos sobre los cambios físicos y conductuales asociados con el PMS no está claramente definido. Evidencias experimentales indican que las hormonas esteroideas son el más potente mensajero químico generado periféricamente que afecta la actividad neuronal cerebral; que los estrógenos y la progesterona alteran la configuración eléctrica y química de las neuronas del SNC, especialmente en el hipotálamo. Su mecanismo de acción probablemente compromete una acción noradrenérgica y serotonérgica y modula diversos neuropéptidos, tales como opiodes, oxitocina, vasopresina. Todas estas sustancias son conocidos reguladores de la memoria, emociones, conducta y coordinación de movimientos (4).


MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas pueden iniciarse en cualquier momento después de la ovulación. Desde el punto de vista de su relación con el ciclo menstrual se han descrito cuatro patrones clínicos:

- Los síntomas pueden iniciarse con la ovulación, con una gradual exacerbación durante la fase lútea, y remiten durante la menstruación.
- Los síntomas pueden iniciarse durante la segunda semana de la fase lútea y remiten durante la menstruación.
- Algunas mujeres experimentan síntomas breves relacionados con la ovulación, seguidos de un intervalo asintomático y una recurrencia posterior premenstrual o en la fase lútea tardía.
-Los síntomas se inician con la ovulación, se exacerban a lo largo de la fase lútea y remiten sólo después de que cesa la menstruación. Son las mujeres que están más severamente afectadas y tienen sólo un intervalo asintomático de 1 semana por cada ciclo menstrual (1, 3).

Más de 100 síntomas han sido atribuidos al PMS. Las manifestaciones más comunes incluyen síntomas emocionales (depresión, labilidad emocional, cólera, irritabilidad, ansiedad), síntomas físicos (mastodinia, mastalgia, meteorismo, cefalea, mialgias, edema) y otros tales como la disminución del interés en las actividades habituales, fatiga, disminución en la concentración, incremento del apetito, hipersomnio e insomnio (1, 5).

La historia natural del PMS es desconocida. Las mujeres generalmente refieren que los síntomas se exacerban con la edad hasta la menopausia, momento en que el PMS desaparece (1).


DIAGNÓSTICO

PMS es un diagnóstico de exclusión. Otros desórdenes físicos y mentales deben ser excluidos, lo que conlleva a obtener una cuidadosa historia clínica. El examen clínico debe enfatizar el examen pélvico, y los estudios serológicos deben descartar desórdenes tales como anemia, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, endometriosis y enfermedad fibroquística de la mama (1).

Se hace el diagnóstico de PMS cuando el registro diario prospectivo demuestra un marcado cambio en la severidad de 5 o más síntomas premenstruales por lo menos durante 2 ciclos menstruales. Debe haber una semana asintomática usualmente desde el día 5 al 10 (2, 4).

El uso único de historias retrospectivas de síntomas premenstruales ha llevado al sobrediagnóstico de PMS. Por consiguiente, el registro ordenado, diario y prospectivo de los síntomas es fundamental para hacer el diagnóstico.

El diagnóstico también se establece usando diversos scores basados en el registro cotidiano de signos y síntomas durante la fase folicular (días 5 al 10) y la fase lútea (últimos 6 días del ciclo menstrual). La paciente registra cada síntoma en base a una escala del 0 (asintomática) a 3 (severo) cada día. El diagnóstico se establece cuando el score total promedio de la fase lútea es por lo menos el doble del de la fase folicular, vale decir un definido patrón bifásico; o cuando el score es menor de 8 en la fase folicular, o igual o mayor de 15 en la fase premenstrual. Como ejemplo tenemos el caso del score aplicado por Reid bajo el nombre de Prospective Record of the Impact and Severity of Menstrual Symptomatology (PRISM) (3, 9).

No existe un marcador fisiológico ni endocrino para distinguir a las mujeres con este síndrome de las mujeres no afectadas (4).


DESORDEN DISFÓRICO PREMENSTRUAL

La predominancia de síntomas emocionales que interfieren seriamente con la calidad de vida define el desorden disfórico premenstrual, ¡nicialmente conocido como desorden disfórico de la fase lútea tardía (2).

Usando un riguroso estudio prospectivo y aplicando los criterios de la DSM - III- R, Haskett halló que el desorden disfórico premenstrual ocurre en 3.4% de las mujeres en edad reproductiva (6, 7, 8). Posteriores estudios confirmaron que dicho transtorno puede ocurrir también en mujeres menores de 30 años (2).


TRATAMIENTO

1. Tratamiento inicial
Está basado en modificación de la dieta y cambios en el estilo de vida.

a) Psicoterapia de apoyo, incluyendo el concurso de la familia.
b) Restricción del consumo de cafeína, dado que existen evidencias de que el consumo de cafeína y análogos -teofilina, teobromina y otras metilxantinas- en café, té y bebidas gaseosas se asocia a síntomas más intensos, y a un incremento de la prevalencia del PMS.
c) Disminución de la ingesta de sal, con el fin de atenuar la flatulencia y la retención hídrica, efectos no del todo confirmados por las investigaciones.
d) Ejercicios. Algunas investigaciones sugieren que atenúan los síntomas relacionados con la retención de fluidos y mejoran la autoestima. Es preferible la regularidad de los ejercicios, más que su intensidad.

2. Control del ciclo menstrual
Hasta que la etiología del PMS no sea determinada, un tratamiento específico para esta condición quedará inconcluso; sin embargo, es claro que los síntomas premenstruales están ligados a la fluctuación cíclica normal de los esteroides gonadales y por consiguiente al ciclo menstrual.

a) Anticonceptivos orales: De efectividad controvertida tanto por sus beneficios terapéuticos como por sus efectos secundarios (10).
b) Análogos de la hormona líberadora de gonadotrofina (GnRH)- hormona líberadora de la hormona luteinizante (LHRH), a través de inyecciones, preparaciones nasales y de implantes subcutáneos. De las tres vías de administración, los implantes subcutáneos han tenido mejores resultados, ya que alivian los síntomas físicos y psicológicos; en cambio los inyectables sólo mejoran los síntomas físicos. Una de las ventajas de este tipo de tratamiento es la reversibilidad una vez que éste cesa, ya que el patrón cíclico hormonal se reasume inmediatamente. Otra ventaja importante es la ausencia de efectos secundarios. Sin embargo, los bajos niveles de estradiol inducidos por los agonistas de GnRH restringen su uso en tratamientos prolongados, desde que otros efectos indeseables -tales como osteoporosis- pueden ocurrir. Sin embargo el uso combinado de análogos de GnRH y estrógenos con o sin progesterona ha sido exitoso(1,11).
c) Tratamiento quirúrgíco: La terapia quirúrgica, que incluye coforectomía e histerectomía, asociada a terapia estrogénica de reemplazo, es efectiva en el alivio de los síntomas del PMS y está indicada en pequeños y selectos grupos de mujeres mayores de 40 años que presentan síntomas incapacitantes, y en quienes la terapia conservadora ha fracasado. A primera vista éste podría aparecer como un tratamiento demasiado radical para un desorden relativo subjetivo; sin embargo, se debe tener en cuenta que estas mujeres experimentan incapacitantes disturbios emocionales y de personalidad durante tres semanas de cada mes, que las lleva a sufrir un grave deterioro de sus relaciones interpersonales y laborales. Los resultados publicados indican que después de la cirugía sobreviene una resolución completa del PMS (1, 9).
d) Danazol: Este medicamento demostró efectividad, pero desafortunadamente asociada con un considerable índice de efectos secundarios, los cuales disminuyen cuando se aplica una terapia intermitente del mismo (12).
e) Implantes y parches de estradiol: Si bien es cierto que los implantes de estradiol constituyen un tratamiento seguro, efectivo y de acción prolongada para el PMS, su aceptabilidad está limitada por el hecho de que conlleva un procedimiento quirúrgico menor, por la probable aparición del fenómeno de taquifilaxis y por la necesidad de administrar cíclicamente progesterona (noretisterona), por lo menos durante 2 años después del último implante de estradiol, debido a su larga acción. Es imposible para las pacientes con útero evitar la progesterona cíclicamente, debido al efecto proliferativo de los estrógenos en el endometrio, produciendo hiperplasia en el 30% al cabo de 3 meses de terapia sin oposición hormonal. Esta acción prolongada hace al implante una terapia poco atractiva para las mujeres jóvenes (13).
La dosis y duración de la progesterona requerida para prevenir patología endometrial puede producir síntomas cíclicos intolerables, y se ha visto que un 10% de las pacientes que los sufren requieren de una histerectomía.

A diferencia de los implantes los parches de estradiol pueden ser fácilmente discontinuados, si es que la aparición de efectos secundarios así lo requiere (13).


MANEJO SINTOMÁTICO ESPECÍFICO

Mujeres con predominancia de síntomas emocionales
En estos casos se puede usar antidepresivos (fluoxetina, nortripltilina) o ansiolíticos (alprazolam, buspirona), dependiendo de la naturaleza del síntoma. Es importante considerar los efectos secundarios, así como el grado de tolerancia y dependencia a tales medicamentos.

Mujeres con predominancia de síntomas físicos
- Retención de fluidos: espironolactona.
- Mastodinia: tocoferol (vitamina E) en casos leves y moderados y bromocriptina y tamoxifen en casos severos.
- Fatiga y/o insomnio: higiene del sueño.
- Cefalea: aspirina, paracetamol e ibuprofen.
- Incremento del apetito: modificación de los hábitos de consumo y del régimen dietario,
haciendo hincapié en pequeños volúmenes con carbohidratos complejos, exentos de sales, cafeína y alcohol. La fenfluramina ha sido usada en el desorden afectivo estacional, una entidad que comparte muchos rasgos con el incremento del apetito en el PMS.


REFERENCIAS

1. Sally K, Severino SK y Moline ML. Premenstrual Syndrome. Drugs 1995, 49 (1): 71-81.

2. Rivera-Tovar A y Frank E. Late Luteal Phase Dysphoric Disorden in Young Women. Am J Psychiatry, December 1990; 147:12.

3. Reid RL y Yen SSC. The premenstrual syndrome. Clin Obstet Gynecol 1983; 26: 710-718.

4. Muse KN, Cetel NS, Futterman LA et al. The premenstrual syndrome: effects of medical ovariectomy. N EngI J Med 1984; 311: 1345- 1349.

5. Stout AL y Steege JF. Psychological assessment of women seeking treatment for premenstrual assessment. J Psychosom Res 1985: 29: 621-629.

6. Haskett RF, Steiner M, Osmun JN et al. Severe premenstrual tension: delineation of the syndrome. Biol Psychiatry 1980; 15:121-139.

7. Haskett RF y Abplanalp JM. Premenstrual tension syndrome: diagnostic criteria and selection of research subjects. Psychiatry Res 1983; 9:125-138,

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd rev. ed. Washigton D.C. American Psychiatric Press, Inc. 1987: 367-369.

9. Casper RF, Hearn MT. The effect of hysterectomy and bilateral oophorectomy in women with severe premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:105-109.

10. Herzberg B y Coppen A. Changes in psychological symptoms in women taking oral contraceptives. Br J Psychiatry 1970;116:161-164.

11. Bancroft J, Boyle H y Warner P et al. The use of an LHRH agonist, buserelin, in the long-term managernent of premenstrual syndromes. Clin Endocrinol 1987; 27:171-182.

12. Derzko CM. Role of danazol in relieving the premenstrual sydrome. J Reprod Med 1990:35 Suppl 99-102.

13. Watson NR, Studd JWW y Savvas M et al. Treatment of severe premenstrual syndrome with oestradiol patches and cyclical oral norethisterone. Lancet 1989; 2: 730-732.

Regresar