Leptospirosis con colestasis y miocarditis

Randy Mercado¹, Max Yoza², Pilar Gamarra³,
Ada Chávez¹ y Gilberto Piscoya³

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 28 años de edad con un cuadro de leptospirosis ictérica. El cuadro clínico no fue severo como indica la literatura. El paciente cursó con astenia, mialgias, ictericia y coluria. En el transcurso de la enfermedad se presentó cuadro de miocarditis. El daño hepático fue principalmente colestásico. No se presentó insuficiencia renal, pero sí hematuria. El diagnóstico se realizó por un examen de orina en campo oscuro y microaglutinaciones en suero. El paciente recibió penicilina G sódica; respondiendo adecuadamente al tratamiento.


SUMMARY

It is presented the case of a male patient of 28 years old with an icteric leptospirosis. It wasn't a severe case such as the literature review showed. The patient coursed with asthenia, myalgia, jaundice and choluria. Thereafter, the patient presented myocarditis. The hepatic damage was basically cholestatic. There wasn't renal failure but there was hematuria. The diagnosis was made by urine's microscopic examination with dark camp and microagglutination of sera. The patient received Penicillin G. The response was adequade.

1. Interno del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" (HNERM)-IPSS. Lima, Perú.
2. Residente de Gastroenterología del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins".
3. Asistente del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins".


INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una zoonosis que se presenta en todo el mundo. En el Perú se desconoce su incidencia, pero por varios estudios se infiere que ésta es baja (1).

Los grupos de riesgo son aquellos grupos humanos hacinados y con malas condiciones de saneamiento, grupos ocupacionales como trabajadores de alcantarillado, de minas, agricultores de arroz, ganaderos, matarifes y veterinarios (2).

Se han publicado diferentes trabajos en el Perú sobre la tasa de seropositividad en grupos ocupacionales de riesgo y éstas van desde 12.5% a 56% (1, 3, 4).

Las leptospiras son organismos aerobios estrictos pertenecientes a la orden de las Spirochaetales. La Leptospira interrogans es causante del cuadro clínico y la Leptospiria bij7exa sería saprofita. Cada especie tiene diferentes serovares (1).

Los reservorios principales son los roedores, que contaminan el agua y los suelos por la orina. La leptospira ingresa al hombre a través de la piel dañada, siendo necesario un contacto habitual y constante (2).

La intención de presentar el caso es mostrar que no siempre se debe esperar un cuadro severo para sospechar de leptospírosis ictérica.


PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 28 años, natural de Puno, procedente de Lima, trabajador municipal de mantenimiento de canales de regadío de jardines.

El paciente se encontraba bien hasta 10 días antes del ingreso, cuando presentó malestar general, astenia, hiporexia y mialgias. Dos días después se agregan fiebre, ictericia leve, coluria e hipocolia. Los síntomas aumentan progresivamente, por lo que acude al HNERM.

Al examen se encontró un paciente hemodinámicamente estable, afebril, no lucía tóxico. Tenía ictericia marcada de piel y mucosas; no se encontraron linfoadenopatías. En el examen cardiovascular se halló soplo sistólico 11/VI foco mitral. Los pulmones eran normales. Al examen del abdomen se encontró un abdomen simétrico, RHA normales, blando, depresible, altura hepática de 10 cm, bazo no palpable. Neurológico sin alteraciones.

Los exámenes de laboratorio iniciales fueron: Hb 10.8 gr%., leucocitos 14,800, neutrófilos 12,000, linfocitos 1,770, eosinófilos 592. TGO 94; TGP 84; FA 71 U/L; GGTP 36 U/L; BT 10.25, directa 6.79 mg%. Glucosa, úrea y creatinina en valores normales. Un examen de orina con hematíes 10-20 x campo. Frotis de sangre periférica: anisocitosis. VSG 52 mm/h. Serología de hepatitis A, B y C negativas. Examen de orina en campo oscuro: negativo para leptospira (2 ocasiones), no se contaba con reactivos para serología de leptospira. Parasitológico: uncynarias. Proteinograma electroforético: leve disminución de albúminas e incremento difuso de gammaglobulinas. HIV negativo. Anticuerpos antimitocondriales, antimúsculo liso negativo. La ecografía abdominal no mostraba hepatomegalia, dilatación de vías biliares u otras alteraciones. Thevenon 2+.

Los primeros días de hospitalización el paciente refería una mejora sintomática, aunque la ictericia, coluria e hipocolia persistían. A la semana de hospitalización nuevamente hay aumento progresivo de la astenia y del malestar general, e inicia cefalea. Luego presenta bradicardia sinusal marcada (FC:40x') e hipotensión (PA:10/50), que revierte temporalmente con la administración de atropina. Los valores de TGO y TGP se habían incrementado a 289 y 232.

En la laparoscopía se encontró fibrosis hepática moderada y colestasis hepática. La biopsia mostró colestasis marcada centrolobulillar intracelular y canalicular, sin cambios significativos en el parénquima hepático y espacios porta.

En un nuevo examen de orina en campo oscuro se encontró espiroquetas compatibles con leptospirosis y serología positiva para serovares Tarassovi, Canicola y Andamana. Se inició tratamiento con penicilina G sódica, encontrándose mejora sintomática al día siguiente. Los episodios de bradicardia cesaron, hubo disminución progresiva de los valores de bilirrubinas y transaminasas, no se volvió a encontrar leptospira en los exámenes de orina. El servicio de medicina preventiva del hospital coordinó medidas de prevención en el centro laboral.


DISCUSIÓN

En un 90% de los casos de leptospirosis se desarrolla una forma leve anictérica y en un 5-10% de los casos una forma ictérica de mayor gravedad (1, 2).

Este paciente pertenecía a un grupo de riesgo, trabajaba en canales de regadío y encontramos uncinariasis, que tiene la misma vía de ingreso que la leptospira. Se presentó con un cuadro clásico de astenia, mialgias, malestar general, ictericia y coluria, pero no lucía grave. Esperábamos un cuadro más aparatoso en un caso de leptospirosis ictérica o enfermedad de Weil, como lo indica la literatura. Según Alarcón y col.: "es muy probable que la mayoría de casos de leptospirosis estén pasando desapercibidos o confundidos con otros procesos infecciosos en el medio".

La ictericia que se presenta se debe a dos factores: hemólisis y colestasis, tal como lo mostraron la laparoscopía y la biopsia. La bradicardia se debe a un proceso de miocarditis, como se describe en la literatura. Este paciente no cursó con insuficiencia renal pero sí hubo hematuria microscópica, lo que contribuyó a que el cuadro se presente como una forma leve de la enfermedad. La mortalidad es de 15-40%, fundamentalmente debida a la insuficiencia renal. El cuadro hemorrágico fue también leve, sólo se encontró hematuria microscópica y prueba de thevenon positivas (2, 5).

En las fases iniciales de la enfermedad hay ausencia de leptospiuria, lo que explicaría el resultado negativo del primer examen de orina en campo oscuro.

En Lima el reservorio del serovar Tarassovi es el perro y del serovar Canícola el cerdo. El serovar Andamana se ha aislado en suelos y agua dulce. El aislamiento de 3 serovares distintos sumado a la presencia de uncinaria nos da una idea indirecta del alto grado de exposición del paciente (6).


CONCLUSIONES

La leptospirosis tiene alta prevalencia en los grupos de riesgo, por lo que ante un cuadro infeccioso en estos grupos hay que sospechar su presencia.

No siempre la forma ictérica es grave. En estos casos se puede confundir con un cuadro de hepatitis viral.


REFERENCIAS

1. Seroprevalencia de leptospirosis en trabajadores de redes de desagüe en la ciudad de Lima-Perú, 1989. Estudio de Epidemiología de] Instituto de Medicina Tropical "D. A. Carrión" de la UNMSM.

2. Harrison's Principles of Internal Medicine, 2 volumes, Set. Isselbacher. McGraw Hill 13/e 1994.

3. Liceras J,y Mejía E. Leptospirosis en Iquitos, departamento de Loreto, Perú. Bol OPS 1981; 90:152-159.

4. Liceras J Hidalgo R y Flores M. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huanuco, Perú. 1. Estudio en el hombre y animales domésticos. Bol OPS 1981; 90:430-440.

5. Diseases of the Liver. Schiff. Lippincott Raven publishers, 7/e 1993.

6. Liceras J, Valdivia S e Higuchi E. Leptospirosis en el Perú. Anales Seminario Nacional Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaría 1989; 7-20.

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