Fiebre tifoidea y ciprofloxacina

Octavio Feijóo Quiroz *
Lourdes Hinostroza Delgado**

*   Médico internista del Hospital Militar Central de Lima.
** Medico asistente del Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central de Lima.

RESUMEN

Se presenta a un varón, de 20 años de edad, procedente de Andahuaylas, con fiebre tifoidea complicada con hepatitis severa, ascitis, hemorragia digestiva, deshidratación e insuficiencia prerrenal aguda; tratado exitosamente con un ciclo corto de ciprofloxacina endovenosa: 400 mg bid durante seis días, en el Hospital Militar Central de Lima. Concomitantemente, el paciente sufrió de malaria y parasitismo intestinal con Ancylostoma duodenale.

Al trigésimo sexto día de su internamiento, y estando asintomático, desarrolló neumonía basal izquierda que se trató con eritromicina oral. Se hace una revisión de la literatura en relación al uso de quinolonas en el tratamiento de la fiebre tifoidea y se discute la fisiopatología del paciente.

Palabras clave: hepatitis tífica, ascitis, hemorragia digestiva, malaria, ciprofloxacina.

SUMMARY

We report a 20 years old male patient coming from Andahuaylas, suffering Typhoid Fever and also a severe hepatitis, ascitis, digestive hemorrhage, dehydratation and accute prerrenal insufficience. He was sucessfully cured by giving him a short-course treatment of intravenous ciprofloxacine (400 mg bid for six days) at Hospital Militar Central of Lima. Also the patient suffered malaria and intestinal parasitism of Ancyclostorna Duodenale.

After 36 days of hospitalization, being assymptomatic, he developed a left basal pneunonia that was orally treated with erythromicin. A general review of information about therapeutic use of quinolone against Typhoid Fever was made, and also we discussed the patient's fisiopathology.

Cue words: typhic hepatitis, ascitis, digestive hemorrhage, malaria, ciprofloxacine.

INTRODUCCIÓN

La fiebre tifoidea es una infección sistémica muy frecuente en países en desarrollo como el nuestro, adquiriendo características de endemicidad (1). La incidencia de esta enfermedad se ha incrementado también en los países desarrollados (2). Cuando las condiciones de salubridad de la población se deterioran pueden originarse epidemias, como las que se desencadenaron en Lima a fines de 1977 y en 1980 (3, 4), alcanzando una tasa de más de 200 casos por 100 mil habitantes, cifra cuatro veces mayor a la descrita para la epidemia de México de 1972 (5, 6).

El cloranfenicol, administrado durante dos semanas es, desde 1948, la droga de elección para el tratamiento de la fiebre tifoidea, utilizándose como alternativas la ampicilina, amoxilina, trimetoprim-sulfametoxazol, furazolidona y tiamfenicol. Sin embargo, en las tres últimas décadas han aparecido epidemias por salmonellas resistentes al cloranfenicol y otras drogas (7, 8), por lo que la búsqueda de otros agentes terapéuticos -los nuevos macrólidos (9), cefalosporinas (7, 10, 11, 12), quinolonas (13 al 28) y monobactamas (29)- abre paso al desarrollo de esquemas de tratamiento que deben ser rigurosamente evaluados.

El caso que a continuación presentamos ilustra el. tratamiento de un paciente con fiebre tifoidea complicada, con un curso corto de ciprofloxacina intravenosa; tratamiento que se reporta por primera vez en la literatura.

CASO CLÍNICO

Paciente ATH (H. clínica N° 1512226), de 20 años, varón, soldado, natural y procedente de Andahuaylas, que ingresa a la emergencia del Hospital Militar Central de Lima (H.M.C.) el 5 de febrero de 1996, con una enfermedad de 10 días de evolución, inicio brusco y curso progresivo, caracterizada por: fiebre alta (39.6°C), escalofríos, malestar general, cefalea, diaforesis, anorexia, náuseas, vómitos postprandiales biliosos y deposiciones líquidas en regular cantidad sin moco ni sangre, con pujo y tenesmo, 3 a 4 veces por día. Dos días después es atendido en la posta médica San Antonio de Cachi, Andahuaylas, donde le diagnostican malaria (gota gruesa positiva) y lo tratan con cloroquina y primaquina durante una semana, al término de la cual el control de gota gruesa se negativiza. Sin embargo, la sintomatología antes descrita persiste. Al tercer día de tratamiento antimalárico, se agrega ictericia de piel y mucosas y orinas como "té cargado". Así continúa hasta su evacuación al H.M.C. de Lima, 10 días después de iniciada la enfermedad.

Funciones biológicas.- Apetito disminuido, sed aumentada, orina como "té cargado", deposiciones líquidas ya descritas, sueño interrumpido por las deposiciones frecuentes y el alza térmica.

Antecedentes personales.- Probable paludismo en setiembre de 1995, recibí¿) tratamiento por dos semanas con cloroquina y primaquina. Niega antecedente de fiebre tifoidea, alergias medicamentosas o haber recibido transfusiones sanguíneas.

Antecedentes familiares.- Un hermano tratado por probable paludismo en junio de 1995. Padres aparentemente sanos.

Examen físico- PA: 110/70 mm Hg, 11: 100, R: 24, T: 38° C, peso: 52 kg. Lúcido, adelgazado, orientado en espacio y persona, mas no en tiempo, en decúbito dorsal activo, mal estado de hidratación y nutrición, mal estado general. Ictericia marcada de piel y mucosas. Edema perimaleolar y de tercio inferior de piernas que deja fovea.

No adenopatías periféricas. Labios secos y descamativos. Lengua saburral, seca y con fisuras transversales. Aparatos cardiovascular y respiratorio sin alteraciones significativas. Abdomen levemente distendido, sin circulación colateral, con matidez en flancos desplazable; altura hepática de 14 cm a nivel de la línea medio clavicular derecha, bazo no palpable ni percutible. Asterixis discreta.

Exámenes auxiliares.- El hemocultivo tomado a su ingreso (5-11-96) fue positivo para Salmonella typhy sensible a cloranfenicol, amoxilina, trimetoprim-sulfatemoxasol, enoxacina y gentamicina. Las aglutinaciones T"O": 1/160 y T"H": 1/320. Posteriormente, al decimoquinto día de internamiento, ascendieron hasta 1/1600 y 1/1400, respectivamente, y luego descendieron ambas hasta 1/320 al momento del alta. Los hemocultivos realizados al 5°, 6°, 8°, 22°, y 51° días de internamiento fueron negativos para Salmonella Typhy, así como también dos coprocultivos y bilicultivos (Enterotest) realizados en tres oportunidades después de finalizado el tratamiento al 15°, 22° y 51° días.

Los leucocitos variaron entre 4.800 a 3.150 p.mm3, con neutrofilia y severa desviación izquierda, 36%, al ingreso, lo cual se normaliza al 6° día de internamiento. La hemoglobina y el hematocrito descendieron de 13.5 g% y 40 %,, respectivamente, a 8.22 g%, y 33% al 6° día. Las plaquetas fluctuaron entre límites normales (250,000 a 300,000 por mm2).

Las bilirrubinas ascendieron de 8.4 a 12.3 mg%, la total, y de 6.30 a 9.80 mg%, la directa, desde el ingreso hasta el sexto día de internamiento, luego descendieron a cifras normales al vigésimo noveno día (BT: 0.48 y BD: 0.33 mg%). Igual comportamiento registraron las fosfatasas alcalinas de 8.48 a 3.6 U, la TGO de 380 a 36 U y la TGP de 600 a 32 U.

El tiempo de protrombina ascendió de 47% a 81% en el mismo lapso. Los marcadores serológicos para hepatitis viral fueron todos constantemente negativos, excepto para el Anti VHBcAg total que fue positivo. Igual negatividad se registré) para el Plasmodium (examen de gota gruesa).

Las proteínas totales fluctuaron desde 5.4 g% al ingreso a 8.20 g%, al momento del alta; las albúminas de 2.5 a 3.7 gm% y las glob de 2.9 a 4.5. La úrea y la creatinina, al ingreso moderadamente altas, 70 y 1.5 mg %, respectivamente, descendieron a 50 y 1.0 mg% al octavo día. La ecografía abdominal informa hepatoesplenomegalia y ascitis discreta. El radiorenograma mostró alteración funcional renal.

Diagnóstico.- El diagnóstico presuntivo al ingreso fue: Infección sistémica de etiología a determinar: 1) Fiebre tifoidea, 2) Malaria, 3) Hepatitis viral, 4) Leptospirosis y 5) Tuberculosis extrapulmonar. El diagnóstico definitivo después de aislar el agente causal fue: 1) Fiebre tifoidea complicada con hepatitis severa, hemorragia digestiva y desnutrición, 2) Malaria coexistente al inicio del proceso y 3) Parasitosis intestinal (Ancylostoma duodenale).

Tratamiento.- Se inició al tercer día de hospitalización después de haber tomado las muestras de sangre para hemocultivos, con ciprofloxacina endovenosa a razón de 400 mg cada 12 horas y se prolongó durante seis días.

Al cuarto día presentó epistaxis al tratar de colocarse sonda nasogástrica. Al 5° y 6° día melena en cuatro oportunidades (volumen total aproximado: 1000 cc), haciéndose más evidente la desorientación y la asterixis. Se le administra por vía oral lactulosa y estreptomicina, 500 mg cada 6 horas diluida en agua por 3 días, además de transfusión de 400 cc de glóbulos rojos. Al 80 día disminuye la ictericia y desaparece la fiebre. Al 9° día se normalizan las deposiciones, que habían persistido líquidas, dos veces diarias, en poca cantidad. Se retira la vía venosa central que se había colocado al tercer día de hospitalización para hidratación, nutrición parenteral parcial, medición de la presión venosa central y administración de ciprofloxacina. Posteriormente evoluciona favorablemente hasta su total recuperación, una semana después. Al vigésimo noveno día, estando aparentemente bien, presenta leucocitosis (18,000/mm³) sin desviación izquierda, pero con marcada eosinofilia (22%, = 3960/mm³).

Se busca foco infeccioso sin éxito. Una semana después (36 días) presentó alza térmica y cuadro clínico radiológico compatible con neumonía basal izquierda; crioaglutininas negativas. Se trató con critromicina oral y evolucionó favorablemente en una semana. Posteriormente, al 52' día, se descubrió parásitos en heces, huevos de Ancylostoma duodenale, recibiendo albendazol. Fue dado de alta el 6 de abril de 1996, curado, dos meses después de su internamiento.

DISCUSIÓN

El presente paciente ilustra la coexistencia de dos enfermedades frecuentes en nuestro país: malaria y fiebre tifoidea, en este caso complicada con hepatitis severa, hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatía metabólica e insuficiencia prerrenal aguda.

El diagnóstico de fiebre tifoidea, al inicio de su enfermedad, no fue fácil. El criterio clínico no era "típico" (30) y epidemiológicamente provenía de un área donde son frecuentes otras infecciones con sintomatología y respuesta hematológica similares, como por ejemplo, la malaria (31). Lo más Probable es que al inicio del proceso coexistieran fiebre tifoidea y malaria, ya que desde Andahuaylas se envié) sólo el informe escrito del hallazgo de Plasmodium, sin precisar su tipo, y la lámina de gota gruesa correspondiente al 7` día de tratamiento antimalárico, con cloroquina-primaquina, que fue negativa.

Una asociación entre malaria y fiebre tifoidea, denominada tifomalaria, se describió a mediados del siglo XIX (1869) en el ejército de EE UU., cuando ambas enfermedades eran prevalentes en dicho país (32, 33). Existen varios mecanismos posibles por los cuales la malaria puede predisponer a bacteriemias y sepsis: 1) La inmunidad humoral es transitoriamente deprimida durante un episodio agudo de malaria, y esta depresión parece ser máxima en el pico de la infestación (34). 2) La hemólisis concomitante predispone a bacteriemias por organismos gran negativos como sucede en la sickle-cell anemia y en la bartonellosis (35,36). 3) Microhemorragias, descritas en la malaria severa y que comprometen casi todos los órganos, incluyendo pulmones e intestinos, a través de las cuales se pueden producir invasiones bacterianas (37).

Todas estas condiciones han podido conjugarse en nuestro paciente para desarrollar una severa sepsis a Salmonella como se comprobó posteriormente.

La complicación hepática en la fiebre tifoidea varía desde el cuadro inaparente hasta aquellos con ictericia y transaminasas elevadas. En estudios recientes se señala que el hígado se halla casi invariablemente comprometido después de la primera semana de enfermedad, de tal modo que esta afección no sería uña complicación, sino un síndrome más de la enfermedad (39). La hepatitis tífica es una entidad que cursa con ictericia, anemia, hepatoesplenomegalia, dolor en la región hepática y pruebas bioquímicas anormales, tal como se objetivó en nuestro paciente y que se prolongó durante cuatro semanas hasta su recuperación total.

Coca (39), en 1979, describió tres tipos de compromiso hepático en la fiebre tifoidea:

• El tipo I o hepatopatía asintomática, con ausencia de signos clínicos y con sólo una     ligera elevación de las transaminasas.

• El tipo II o forma colestásica, con hepatomegalia y elevación de fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa, transaminasas y bilirrubina conjugada.

• El tipo III o hepatitis grave, con insuficiencia hepática, ictericia intensa, elevación de las transamínasas y descenso en la tasa de protrombina.

Nuestro paciente pertenecería al tipo III. Es de hacer notar que los valores séricos de fosfatasa alcalina aumentan más en pacientes ictéricos como en este caso. Así, Salazar et al (41) reportaron que el 100% de sus 18 pacientes ictéricos tenían cifras elevadas, pero en el grupo de los 67 anictéricos solamente el 46% presentó incrementos de fosfatasa alcalina.

Consideramos que la ascitis y el edema se debieron a hipoproteinemia ocasionada por falta de ingesta (anorexia, náuseas y vómitos), disfunción hepática que afectó la síntesis de proteínas y por el sangrado digestivo ocurrido en los días 5° y 6° de hospitalización (por cada 100 ml de sangre se pierden 15 a 20 g de proteínas). La pérdida de proteínas por la orina no fue un factor contribuyente, puesto que sólo se encontraron vestigios de albúmina.

Este es el primer paciente descrito en la literatura con anasarca y ascitis en fiebre tifoidea del adulto. Madariaga et al (41) reportaron el primero con anasarca en un niño de 9 años. Es de lamentar que no se pudieran obtener muestras de líquido ascítico para estudio citoquímico-bacteriológico en el presente caso, pero su escaso volumen, así como la gravedad del paciente con tendencia al sangrado y tiempo de protrobina prolongado, contraindicaron la paracentesis.

La hipergammaglobulinemia que se observó tardíamente, durante la convalecencia, podría explicarse como un mecanismo de defensa, pero podrían estar en juego otros factores. Reportamos este hallazgo para su futura evaluación en pacientes tíficos.

La retención nitrogenada discreta y transitoria que se observó a su ingreso fue indudablemente de origen prerrenal por deshidratación y hemorragia digestiva.

La neumonía basal izquierda, adquirida al 36° día de hospitalización, representa una severa infección intrahospitalaria en un paciente joven, lo cual estaría vinculado a una depresión de sus defensas por causas multifactoriales (desnutrición, malaria y fiebre tifoidea complicada). Fue tratado con eritromicina oral, lo cual presupone como etiología a agentes infectantes sensibles a este antibiótico.

En cuanto al tratamiento de la fiebre tifoidea con ciprofloxacina, se reporta en la literatura su uso oral en fiebre tifoidea no complicada. Los esquemas difieren unos de otros en relación a dosis y duración de la terapia (20, 21, 22, 24, 42, 43). Igualmente se ha usado endovenosamente por períodos hasta de 14 días (14, 15, 16); en ambos casos con resultados favorables.

El presente paciente con fiebre tifoidea de evolución muy grave, complicada con hepatitis severa, hemorragia digestiva y desnutrición, es el primero que se reporta tratado exitosamente con ciprofloxacina (400 mg cada doce horas), por vía endovenosa durante un período corto de seis días. Es necesario adquirir mayor experiencia a este respecto antes de establecer generalizaciones.

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