Helicobacter pylory y la fisiopatogenia de la úlcera péptica Oscar Frisancho Velarde** * Médico Gastroenterólogo del Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo. Hospital Nacional «Edgardo Rebagliati Martins» - IPSS. Lima -Perú.
RESUMEN El Helicobacter pylori es una bacteria que puede colonizar y vivir en la superficie de las células epiteliales del estómago. Tiene flagelos que aumentan sus movimientos y elementos adhesivos superficiales que le permiten tomar contacto específicamente con la célula epitelial gástrica. Sintetiza enzimas y sustancias que dañan directamente a las células epiteliales; también induce la expresión de mediadores inflamatorios, estimula la infiltración celular, altera el potencial antioxidante de la mucosa, reduce la viscosidad del moco, produce hipergastrinemia al reducir las células productoras de somatostatina. El disbalance entre factores agresivos incrementados y defensivos disminuidos, puede expresarse como una lesión ulcerada.
SUMMARY The Helicobacter pylori is a bacteria which can colonize and live in the surface of the stomach's epithelial cells. It has flagellums which increase their movements and superficial adhesive elements which permit to have contact specifically with the epithelial gastric cell. It synthesizes enzymes and substances which damages directly to the epithelial cells; also it induces the statement of inflamatory mediators; stimulates the cellular infiltration; alters the antioxidating potential of the mucous, reduces the mucus viscosity; produces hypergastrinemia in reducing the productive cells of somatostatin. The disbalance between increased aggressive factors and decreased defensive factors, it could be stated as ulcerated lesion.
INTRODUCCION El Helicobacter pylori es una bacteria microaerófila Gram negativa, que tiene la capacidad de colonizar al epitelio gástrico (1). El mejor conocimiento de las propiedades de la bacteria y la demostración de que cumple con los postulados de Koch, han revolucionado los conceptos fisiopatogénicos de la úlcera péptica. Estos avances también han modificado la terapéutica de esta enfermedad.
PROPIEDADES Esta bacteria produce diversas sustancias que le permite adaptarse al ambiente ácido del estómago, para anidar y vivir en la superficie de las células epiteliales gástricas (1). MOVILIDAD La forma espirilada y los flagelos polares aumentan su capacidad de movimiento, para poder atravesar la viscosa capa de moco y tomar contacto con la superficie epitelial (2). SINTESIS DE UREASA El HP sintetiza la enzima ureasa que cataliza la hidrólisis de la urea del jugo gástrico, formando bicarbonato y amonio. El bicarbonato aumenta el pH alrededor de la bacteria, protegiéndola del medio ácido. El amonio puede producir directamente daño celular, también se ha reportado que aumenta la retrodifusión de los iones H+, e inactiva el complemento (1-4).
FACTORES DE ADHERENCIA La bacteria tiene varios elementos que le van a permitir implantarse a determinados receptores específicos de la superficie celular gástrica. Se han reconocido algunos de estos receptores, como la fosfatidil etanol amia y la N-acetil neuraminil lactosa. El HP anida únicamente en el epitelio gástrico, ésta propiedad está determinada por la especificidad de los receptores. El epitelio gástrico presente en otros puntos, también puede ser infectado: epitelio de Barrett (esófago), metaplasia gástrica (bulbo duodenal) y las áreas de ectopia gástrica en el intestino (1)(5-8).
LIBERACION DE LIPOPOLISACARIDO La liberación de esta sustancia atrae leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos, hacia la parte superior de la lámina propia (quimiotaxis). Este infiltrado celular caracteriza las fases iniciales de la inflamación gástrica. El lipopolisacárido también estimula varias acciones biológicas, como la activación del complemento, la producción de citotoxinas, etc. (19).
CITOTOXINAS El HP libera varias citotoxinas, la más conocida es la citotoxina que forma vacuolas citoplásmicas en la célula epitelial (citotoxina vacuolizante). La citotoxina vacuolizante está asociada a la producción de una proteína de 120 a 128 KDa que no presenta actividad citotóxica pero que está regulada por el mismo gen (CagA o gen asociado a la citotoxina). La expresión de este gen está también relacionada con la capacidad de inducir la síntesis de interleukinas. En otras palabras, las cepas de HP que poseen el gen cagA, producen más daño celular (10).
MEDIADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA La bacteria induce en el huésped la liberación de interferón, interleukina 1, interleukina 6, interleukina 8 y el Factor de Necrosis Tumoral, que amplifican la respuesta inflamatoria en la lámina propia del estómago (6-10). INDUCCION DE LA SINTESIS DE OXIDO NITRICO La infección por HP induce la expresión de la sintetasa del óxido nítrico, el óxido nítrico generado actuaría sobre los radicales superóxidos formando metabolitos citotóxicos y dañando la mucosa gástrica (11).
PROTEINA DEL SHOCK TERMICO El HP expresa una proteína (Hsp 60) perteneciente a la familia de las proteínas del shock térmico (HS). Se postula que los anticuerpos generados contra esta proteína podrían reaccionar con las proteínas HS del huésped, causando daño tisular (1). OTRAS ENZIMAS El HP forma proteasas y lipasas que disminuyen la viscosidad del moco gástrico; la fosfolipasa A2 disminuye la hidrofobicidad de la membrana celular del epitelio. La catalasa y el superóxido de dismutasa protegen al HP de la respuesta inflamatoria (5) (12). ALTERACION DEL POTENCIAL ANTIOXIDANTE La bacteria deprime la concentración local de ácido ascórbico, lo que disminuye la protección antioxidante de la mucosa. Los radicales de oxígeno liberados por la respuesta inflamatoria al reaccionar con otras sustancias podrían generar metabolitos tóxicos para la célula epitelial (2) (13). INCREMENTO DE LA SECRECION DE GASTRINA La acción inflamatoria sobre el epitelio gástrico disminuye la cantidad de las Células D que sintetizan la somatostatina, inhibidor natural de las células G. Al disminuir la somatostatina se eleva la gastrina, lo que aumenta la secreción ácida (14). FISIOPATOLOGIA DE LA ULCERA PEPTICA ASOCIADA AL HP El HP se fija a la superficie o a las uniones intercelulares del epitelio gástrico y comienza a colonizarlo. La bacteria daña al epitelio de cubierta, a través de los diferentes mecanismos anteriormente mencionados. La lesión epitelial inicial se caracteriza por la presencia de vacuolas mucinosas en diferente estado evolutivo, algunas deformes, otras en colapso (15). En estadíos más avanzados, las vacuolas se desintegran, el citoplasma y el núcleo se deforman, y la cubierta de moco se adelgaza o desaparece (7). Estas áreas se expanden progresivamente, creando zonas desprotegidas del epitelio citoprotector, a través de las cuales, las diferentes noxas del lumen gástrico pueden dañar más profundamente (7) (15). La lámina propia adyacente atrae células defensivas, infiltrándose con polimorfonucleares y mononucleares (7) (15-17).
La inflamación crónica disminuye la concentración de las células D (productoras de somatostatina), la hipergastrinemia resultante, incrementa la secreción de jugo gástrico (18). El desbalance entre factores agresivos (incrementados) y defensivos (disminuidos), pueden expresarse como una lesión ulcerada (19-20). El exceso de ácido induce el cambio epitelial del duodeno por otro con las características gástricas, este cambio es conocido como metaplasia gástrica (7). Las áreas con metaplasia gástrica del bulbo duodenal son colonizadas por el HP. La acción de esta bacteria sobre el epitelio, unida al exceso de secreción ácida, favorece la formación de una úlcera (21).
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