Brote epidémico de Carbunco en Pampa Grande-Pachacámac
RESUMEN Se realizó un estudio sobre un brote epidémico de carbunco, presentado en el Centro Poblado de Pampa Grande en el mes de Mayo de 1995, registrándose un total de ocho casos. La edad promedio fue de 31.25 (r = 16-57), 63% mujeres y 37% varones, y el tiempo de enfermedad promedio 3 días, siendo contagio en el 100% de casos, a través de manipulación y consumo de carne. La presentación clínica fue en el 100% de casos compromiso dérmico, caracterizado por lesiones papulares pruriginosas e indoloras, seguido de lesión ulcerativa con necrosis central negruzca (75%), acompañado de leve edema local periulcerativo (75%). El 100% de casos presentaron lesiones en miembros superiores y un caso en miembros inferiores, el número fue variable (r=1-8) a. El 25% de los pacientes presentó fiebre cuantificada en 38°. Presentaron una sola lesión 3 pacientes, los cuales fueron en la mano en el caso de las lesiones. El estudio bacteriológico de la secreción de las lesiones ulcerativas y papulares, fue obtenido en 87%. A través de la unción Gram resultó positivo en la totalidad de los casos corroborándose en 50% de los casos por cultivo (+) de la lesión. El tratamiento instalado en 87% de pacientes fue penicilina Procaínica los tres primeros días seguidos por Oxitetraciclina (V°) hasta completar los diez días de tratamiento, la evolución fue satisfactoria al término del tratamiento. Uno de los casos presentados fue un paciente HIV (+), quien presentó cuatro lesiones papulares pruriginosas pequeñas no ulcerativas, no presentó fiebre y tuvo buena respuesta a tratamiento único con oxitetraciclina (V°) por diez días.
SUMMARY It was realized a study about an epidemic outbreak of carbucle, presented in the town of Pampa Grande in May 1995, registering a total of eight cases. The average age was of 31.25 (r =16-57) years, 63% woman and 37% men, and the average time of sickness was of 3 days, being a contagion in the 100% of the cases, through meat manipulation and consumption. The clinic's presentation was in the 100% of cases of dermic compromise, characterized by papular puriginous and painless lesions, followed by ulcerative lesion with blackish central necrosis (75%), accompanied by a local periulcerative light edema (75%). The 100% of cases presented lesions in superior members and one case at the inferior members, the number was variable (r=1-8) a. The 25% of the patients presented fever quantified at 38°C. Only lesion was presented by 3 patients, which they were on hand in case of the lesions. The bacteriological study of secretion of the ulcerative and papular lesions, was obtained in an 87%. Through Gram dyeing resulting positive in the totally of the cases corroborating the 50% of the cases by cultivation (+) of lesion. The installed treatment in 87% of patients was Procain penicillin the first three days followed by Oxytetracycline (V°) until completing the ten days of treatment, evolution was satisfactory at the end of treatment. One of the presented cases was an HIV (+) patient who had four small papular pruriginous no ulcerative lesions, did not have fever and had good response to a unique treatment with oxytetracycline (V°) for ten days.
INTRODUCCION El Carbunco o Antrax, es una enfermedad infecciosa producida por el bacilo antracis (Gram +), el cual ocasiona una de las más importantes zoonosis de países en desarrollo, que afectan una gran cantidad de ganado, en especial bovino y que ocasiona entidad clínica definida en el hombre. Las primeras menciones de esta enfermedad datan desde tiempos muy remotos, en algunos pasajes bíblicos es citado como una de las famosas plagas que azotaron Egipto. En nuestro país, los primeros brotes epidémicos conocidos figuran desde 1950 en Ica, Cajamarca, Lambayeque, Junín y Arequipa. En 1960, se describen casos en Lima. En el año 1995 se presentó un importante brote en el Callao conformado por 24 casos. La presentación clínica de la enfermedad, usualmente es la forma cutánea con lesión papular, lo cual lesiona a la lesión característica: úlcera de bordes elevados, con centro necrótico, negruzco, pruriginoso e indoloro. Otras modalidades clínicas menos frecuentes pero con mayor morbi-mortalidad son la forma intestinal y pulmonar. La aparición del brote epidémico de Carbunclo en el Centro Poblado «El Olivar-Pampa Grande-Pachacámac», presentado en el mes de Mayo de 1995 incluyó un total de ocho casos, constituyendo el motivo del presente trabajo.
MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de 8 pacientes con diagnóstico de carbunco registrados en el mes de Mayo de 1995, como consecuencia de un brote epidémico presentado en el Centro poblado «El Olivar-Pampa Grande-Pachacámac» - VTES Lurín-Pachacámac. Para ello se confeccionaron fichas con registro de datos personales epidemiológicos (edad, sexo, ocupación); tipo de contacto clínico (tiempo de enfermedad, tipo de lesiones dérmicas, ubicación y número; presencia de edema, ademopatías, fiebre, así como de otras manifestaciones gastrointestinales pulmonares o del Sistema Nervioso si las existieran). Se consideró tiempo de enfermedad, al tiempo transcurrido entre el supuesto contacto con la piel o carne del animal involucrado con la enfermedad hasta el único de las manifestaciones clínicas. Con el registro de datos por fichas, se uniformizó el criterio de descripción de los casos, los que inclusive para completar información y seguimiento fueron hecho a través de visita domiciliaria. Todos los pacientes fueron sometidos a examen clínico completo y el diagnóstico fue completado bajo técnica de laboratorio, se tomó muestra de secresión en cuestión y coloreado bajo tensión de Gram, en algún paciente se practicó cultivo de la secresión. Además se evaluó tratamiento antibiótico con Penicilina Procaínica IM y completado con VO el cual fue controlado hasta completar los 10 días de tratamiento.
RESULTADOS Y DISCUSION En el presente estudio se registraron un total de ocho casos de carbunco o Antrax, de los cuales fueron hombres (3/8) representando el 37.5% y mujeres (5/8) representando el 62.5%, no se registraron predilección por el sexo según otras versiones (1). Según el grupo etáreo 6/8 (75%) estuvieron comprendidos entre 15-44 años y mayores de 45 años el 2/8 (25%) casos; en relación con la población económicamente activa (2). Cuando uno analiza la ocupación se presenta en amas de casa (5/8) 62.5% y en ganaderos (3/8) 37.5%; revisando las referencias se afirma que los casos humanos involucran actividades tipo agrícolas y en menor frecuencia industriales (casos por contaminación de fibra animal importada con lana de cabra en Pakistán, por ejemplo (1). Con respecto a la modalidad de transmisión la mayoría fueron por contacto con carne de vacuno comprometida (amas de casa y procesadores de carne), se describe también por instalación de esporas responsable de la forma respiratoria o por ingestión de carne de la forma digestiva respectivamente, los cuales no se presentaron en la presente casuística (4,1,3). El tiempo de enfermedad promedio fue de 3 días con rango de 2 a 6 días de acuerdo con las referencias bibliográficas (5,1,3) que refieren que es de horas hasta 5 días como promedio.
En el presente estudio la forma dérmica estuvo en el 100% de casos similar a importantes revisiones que consideran 95% cutánea, 4% respiratoria y 1% gastrointestinal (1). La lesión dérmica se describe como la aparición de una mácula a la que sigue una vesícula con múltiples vesículas a su alrededor, la central al romperse deja material necrótico quedando una zona de edema duro y no doloroso alrededor (6) por lo que incluso no consultan al médico. La necrosis central negruzca pruriginosa indolora en nuestra serie apareció aproximadamente el 3er día, parecido a lo que se refiere en 48 horas (5), las zonas afectadas son las expuestas: miembros superiores (100%) en 50% en la mano y sólo un caso en miembro inferior como lo refiere Mondell mayormente en brazos y manos seguidos por cara y cuello. Fiebre refiere Merchant y Parker se presenta en 30% y es moderada por lo general, en este trabajo se presentó en 25% y como promedio registró 38°C, adenopatía regular axilar se presentó en 4/8 (50%). Para la detección de bacilos antracis debe obtenerse de fundos de vesículos el cual fácilmente es observado por tinsión de Gram y cultivo, el diagnóstico diferencial incluye enfermedad estafilococica y tularemia (2). Esto se presentó en 7/8 pacientes, siendo en todos positivos, para cultivo se realiza en agar sangre solo se realizó en 1 paciente, otros métodos incluye inoculación en cobayo, su muerte es de 48 horas y por métodos serológicos de ELISA (1). La letalidad de esta enfermedad depende de la presentación clínica por ejemplo Acha y Sayfres refieren que el carbunco gastrointestinal manifestado en la mayoría por violenta gastroenteritis con vómitos y deposiciones hemorrágicas presenta una netalidad entre 25-75% (Brachman 1984). En la forma respiratoria ésta cifra es más alta (según Mandell) la muerte puede ocurrir en la mayoría de las persona por inhalación de esporas de Antrax dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la fase aguda, esta forma es de más difícil diagnóstico. (2-6) En la modalidad cutánea, si el paciente no es tratado, la infección puede progresar hasta producirse septicemia y muerte, se estima que la letalidad por carbunco no tratado es de 5-20% (6-13). El (3) Antracis produce una potente toxemia que se compone de 3 partes (factor I o factor edema, factor II protector y y factor III letal) la toxemia se ha obtenido pero su mecanismo está en discusión. En nuestro estudio por el tratamiento los casos presentaron un curso benigno y no se registró ningún caso fatal. Con respecto a la enfermedad en los animales las formas agudas y subagudas se presentan en bovinos, caprinos y ovinos en el brote en estudio todos los casos manifestados fueron en bovinos.
Cuando se revisa el tratamiento Penicilina GEV es la droga de elección con una dosis de aproximadamente 4 millones c/u de 4-6 horas, las lesiones tienen cultivo (-) en pocas horas pero la terapia debe ser continuada 7-10 días; para individuos alérgicos a dicho antibiótico, alternativa eficaz es eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol, la antibioticoterapia aminora los síntomas sistémicos teniendo la virtud de evitar sepsis y muerte sin embargo no cambia la historia natural de la lesión dérmica (Mandell), la excisión de la lesión está contraindicada, lo que cuando se realiza presenta evolución tórpida (5).
En nuestra serie todos los pacientes fueron tratados con PNC-Procaínica 1’000,000 c /u 12h 1 IM x 3 días y luego oxitetraciclina 550 mg c/u h VO x 7 días, siguiendo los lineamientos del documento técnico de MINSA (6) que incluso amplía la cobertura terapéutica a los contactos que en nuestros casos son 44 en total los que recibieron Penicilina Procaínica 1 millón U/du IM y oxitetraciclina 500 mg c/u 6 h x 7 días, con lo que se obtuvieron resultados satisfactorios expresados en letalidad cero. Es pertinente comentar el brote epidémico presentado en el Callao a principio del año 1995, de 24 casos se obtuvieron 18 casos (75%) ocurridos en Personas de 15-44 años similar a nuestra casuística los que en su totalidad siguieron curso benigno análogo al nuestro, este brote ha sido uno de los más importantes ocurridos en los últimos años en el país.
CONCLUSIONES
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