Revisión de Tema

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE LA DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO

Autor: Eduardo Penny Montenegro*

*Profesor asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Problema común de la práctica diaria en el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus en el anciano, el cual lamentablemente no está lo suficientemente clasificado para evitar los innumerables errores que se cometen a diario.

Se considera que entre un 10 y 20% de la población geriátrica tiene diabetes mellitus, pudiendo llegar a comprometer al 40% de los ancianos mayores de 80 años. Si lo vemos de otra forma, alrededor de la mitad de los diabéticos son personas mayores de 60 años.

La diabetes es causa de muerte en ancianos en más del 8% y en ancianas en más del 17%. Es causa frecuente de hospitalización, el doble que en jóvenes diabéticos, representando gastos elevados en relación a los costos de salud.

Como vemos, la diabetes mellitus, siendo un problema con alta morbimortalidad en el anciano y de elevada frecuencia, debería ser plenamente reconocido y claramente entendido. El encontrar una elevación de la glicemia sanguínea no nos asegura ni establece el diagnóstico de diabetes mellitus. Como sabemos, normalmente con el envejecimiento progresivo hay una elevación de los niveles de glicemia en ayunas, lo cual estaría relacionado al sobrepeso, a una menor actividad física, al medio ambiente y a la presencia de resistencia periférica a la insulina, principalmente a nivel postreceptor, además de estar disminuido el transporte no insulínico de la glucosa dentro de la célula. También se produce, en los ancianos diabéticos, una incapacidad parcial para inhibir

la glucogenolisis hepática, por lo que se prolonga la respuesta glicémica postprandial, asociándose a todo esto, un defecto en la secreción de insulina y un incremento del tejido diposo. Pero, desde el punto de vista clínico, ¿cómo debemos hacer el diagnóstico de diabetes mellitus en el anciano-

En primer lugar, creo que deberíamos verlo como un conjunto de problemas clínicos asociados con hiperglicemia mas que considerarla como una enfermedad propiamente dicha. Si la vemos así, podremos entenderla mejor y manejarla con criterios más amplios.

El National Diabetes Data Group ha sugerido nuevos criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus no-insulino dependiente. Ellos son:
- Síntomas clásicos más elevación inequívoca de la glucosa plasmática.
- Concentraciones de glucosa plasmática en ayunas, en más de una ocasión, igual o mayor de 140 mg%,
- concentración de glucosa plasmática en ayunas menor de 140 mg%, pero tanto la nuestra de glicemia de 2 horas como otra muestra tomada entre la administración de glucosa y las 2 horas, sean iguales o mayores de 200 mg%.

En líneas generales, se considera que hay un incremento de 1 a 2 mg% en la glicemia de ayunas y de 5 a 10 mg% en la glicemia postprandial, por cada década de vida después de los 40 años de edad.

Si bien la diabetes mellitus en el anciano puede presentarse con las molestias características de polifagia (aumento de la ingestión de alimentos), polidipsia (aumento de la ingestión de líquidos) y poliuria (aumento de la diuresis), así como astenia y fatiga, baja de peso, etc., éstas no siempre se presentan a pesar de los estados hiperglicémicos en que pudiera encontrarse o, lo que es común, que estas molestias estén enmascaradas en relación a otras enfermedades o procesos morbosos.

No es infrecuente que la poliuria se interprete como una infección del tracto urinario, como resultado de una terapia diurética o como un problema prostático en los varones. La polifagia puede interpretarse como una ingestión normal si no se considera la alta frecuencia de hiporexia que acompaña a la ancianidad.
Presentaciones inespecíficas o atípicas de diabetes en el anciano son: incontinencia urinaria y a veces fecal, anorexia, delirio, depresión, demencia, pérdida de peso, caídas, alteración del ciclo normal del sueño, cambios en la personalidad o en el comportamiento.

Es importante tener en cuenta que, en el momento que se realiza el diagnóstico de diabetes, puede estar presente las diversas complicaciones que suelen verse, tales como neuropatía, nefropatía con insuficiencia renal o con síndrome nefrótico, retinopatía con o sin ceguera, vasculopatía periférica, ateroesclerosis, cataratas o enfermedad coronaria, y que siempre debe buscarse o evaluarse.
Existe síndromes especiales que puede presentarse en el anciano diabético: amiotrofa diabética (debilidad muscular asimétrica progresiva con dolor muscular e hipotrofia de las cinturas escapual y pélvica), neuropatía diabética caquéxica (baja de peso. anorexia, neuropatía, periférica, dolor severo, depresión, labilidad emocional), dolor abdominal o torácico agudo por mononeuropatía intercostal dolorosa (Herpes zóster es el principal diagnóstico diferencial), periartrosis del hombro, dermopatía diabética, hipotermia con o sin cetoacidosis diabética, otitis externa maligna causada por Pseudomona aeruginosa e infecciones micóticas.

En el manejo de los ancianos diabéticos existe diversos aspectos que debe tenerse en cuenta:
- El 95% de los ancianos diabéticos tiene la diabetes tipo II (no insulino-dependiente).
- La restricción dietética es necesaria en aquellos diabéticos que están con un sobrepeso del 30% o más. Esta restricción debe ser muy cuidadosa en los que no tienen sobrepeso.
- En muchos casos bastará la restricción del azúcar, asociado con alimentos ricos en fibra.
- Es necesario suplementos dietéticos como el zinc (absorción disminuida e hiperzincuria), cromio, magnesio y vitamina C (500 mg/día).
- La realización de ejercicios físicos es fundamental ya que consume calorías, mejora el consumo de oxígeno incrementando la perfusión tisular, estimula la neovascularización, mejora la función inmune, disminuye los niveles de lípidos plasmáticos. Ha sido demostrado por Wing y colaboradores los beneficios del caminar sobre la tolerancia a la glucosa en diabéticos tipo II.

Las drogas antidiabéticas a utilizarse deben ser las que poseen una vida media de eliminación corta (ej. glibenclamida). La clorpropamida, cuando se use, debe hacerse con mucha cautela: dosis bajas y controles periódicos de glicemia.
A pesar de estos cuidados, la clorpropamida no debe utilizarse en los ancianos.
- Cuando se utilice insulina, el médico debe estar seguro que el anciano está en capacidad de colocársela, para lo cual deberá realizar demostraciones vigiladas por el médico.
- Puede utilizarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para disminuir la proteinuria que acomapaña a muchos diabéticos.

Finalmente, el médico que trata a un anciano diabético no debe olvidar que la diabetes mellitus tiene características especiales en el anciano, las cuales deben ser tenidas en cuenta en su manejo.

LECTURAS RECOMENDADAS

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3. Harati, Y.; Niakon, E. Diabetic thoracico-abdominal neuropathy: A cause of chest and abdominal pain. Arch Intern Med 1986: 146: 1493.
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5. Harris, M Epidemiology of Diabetes mellitus among the elderly in the United States. Clinics in Geriatric Medicine 1990; 6(4): 703-19.
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11.    Wing, R.R. et al: Exercise in a bellavioural weight control programme for obese patients with type Ii diabetes. Diabetology 1988; 31:902.

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