(*) Neumólogo asistente del Policlínico Peruano Japonés de "Jesús María" de Lima & Profesor de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

SUMMARY

We evaluated the correct use of metered dose Inhaler (MDD) in 250 patients. Patients were asked to use the inhaler and mistakes were registered. Population were divided in group A less than 13 year­old, group B between 13‑60 and C more than 60. The MDI were correctly used in 24 (57%), 65 (43%), and 22 (39%) cases in group A, B and C. The most frequent mistakes in group A and C were: not to shake the inhaler before use, to release the medication without breathe in and not to hold breath. In group B: not to shake the inhaler, to release the medication without breathe in and repeat the puff without walting at least a one minute pause. The MDI was prescribed by the chest disease physician in 79%, 73%, and 82% for each group. More than 90% were instructed by the physician that prescribed this therapy, but the correct use was checked on next evaluation in 57%, 45%, and 53% for group A, B and C. Ibere weren't any statistical difference between the correct use of the MDI and the physician that prescribed ¡t, to test the adecuate use In the next office's visit or the educational level.

      Key words: Metered dose inhaler (MDI), bronchodilator agents, Asthma, Chronic obstructive pulmonary disease.

RESUMEN

Evaluamos el uso adecuado de inhaladores dosificados en 250 pacientes. Se solicitó al paciente que empleara el inhalador en presencia de los autores y se anotaron los errores cometidos. La población fue dividida en tres grupos: grupo A menores de 13 años (n=42), grupo B entre 13‑60 años (n=152) y grupo C mayores de 60 años (n=56). El inhalador fue utilizado correctamente en 24 (57%), 65 (43%) y 22 (39%) casos de los grupos A, B y C respectivamente. Los errores más frecuentes en los grupos A y C fueron no agitar el médicamente antes de usarlo, disparo sin inspira­ción y ausencia de apnea final. En el grupo B no agitar el medicamento, disparo sin aspiración y repetición del disparo sin pausa intermedia. El inhalador fue indica­do por el neumólogo en 79%, 73% y 82% de las oca­siones para cada grupo. Más del 90% de los casos re­cibieron adiestramiento del médico que indicó esta for­ma de terapia pero el uso adecuado del inhalador fue verificado en una evaluación ambulatoria ulterior en 57%, 45%, y 53% de los casos en los grupos A, B y C respectivamente. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre el empleo adecuado del aerosol y el especialista que indicó el inhalador, la verificación ul­terior en evaluación ambulatoria o el grado de instruc­ción.

Palabras claves: Inhaladores, aerosoles, broncodilatadores, Asma bronquial, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

INTRODUCCIÓN 

Los inhaladores dosificados constituyen un pilar fundamen­tal en el esquema terapéutico de enfermedades respiratorias como Asma bronquial y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (1,2,3,4,5,6,7). Es objetivo del presente estudio evaluar el uso correcto de estos dispositivos en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio incluyó 250 pa­cientes evaluados en el consul­torio de neumología del Policlínico Peruano Japonés "Jesús María" de Lima. Todos los pacientes usaron el inhalador dosificado (ID) por lo menos una vez al día durante por lo menos los dos últimos meses. Eran portadores de Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 38 pacientes y de Asma bron­quial, 212 pacientes. El número de casos registrados fue desig­nado por el método de la cuota, la que se cumplió en los primeros seis meses del año 1992.

Se solicitó a los pacientes que emplearan un ID en presen­cia de los autores y se anotaron los errores cometidos durante la observación. El paciente no recibió ayuda durante la prueba.

      Se registró un máximo de cua­tro errores por paciente. La fi­cha elaborada para este fin fue sometida a prueba piloto con 20 pacientes.

La forma correcta de como se emplean estos dispositivos ha sido descrita en la literatura (1,8,9,10,11,12). De acuerdo a la secuencia seguida para su empleo, los errores pueden ser: 1. No retirar la tapa, 2. No agitar el medicamento, 3. Posición inadecuada al colocarlo en la boca, 4. Disparo después de la inspiración, 5. Disparo sin ins­piración, 6. Flujo inspiratorio alto, 7. Ausencia de apnea final de por lo menos 5 segundos, 8. No repetir el procedimiento des­pués de una pausa de 1 ó 2 minutos y 9. Repetición del disparo dos o más veces sin pausa intermedia de 1 ó 2 mi­nutos entre disparos. Aunque es recomendable que el inha­lador no sea introducido en la boca (1,10), los autores no han considerado esta modalidad como error.

Los casos fueron divididos arbitrariamente en tres grupos etarios: grupo A menores de 13 años, grupo entre 13 y 60 años y grupo C mayores de 60 años. Las características de los mis­mos están señalados en el cua­dro 1. Los pacientes emplearon fundamentalmente la modalidad de introducir el ID en la cavidad oral. Los pocos casos con des­ventajas físicas en las manos no tuvieron dificultades para em­plear el ID correctamente.

Para las comparaciones se empleó la prueba de chi-cuadrado con la corrección de Yates cuando fue necesario. La base de datos fue elaborada con el programa FoxPro versión 1.02 y el SPSS+ versión 3.0 para el análisis estadístico correspon­diente.

RESULTADOS

El grupo B fue el más nu­meroso y se registró una discreta predominancia de mujeres en los grupos B y C.

El ID fue empleado correc­tamente en 24 (57%), 65 (43%) y 22 (39%) casos de los grupos A, B y C respectivamente.

Los errores observados con más frecuencia en el grupo A fueron: disparo sin inspiración en 9, no agitar el médicamente en 8 y ausencia de apnea final en 6 oportunidades. En el grupo B: no agitar el medicamento en 36, disparo sin inspiración en 33 y repetición del disparo sin pausa intermedia en 15. En el grupo C: disparo sin inspiración en 19. no agitar el médicamente 17 y ausencia de apnea final en 8 oportunidades (cuadro 2).

El inhalador dosificado fue indicado por médico neumólogo en 79%, 73% y 82% de los pacientes para los grupos A, B y C. Los médicos internistas indicaron el medicamento en 17%, 20% y 14% respectiva­mente. Los pacientes recibieron adiestramiento del médico que indicó esta modalidad terapéu­tica en 95%, 90% y 95% para cada uno de los grupos. El uso adecuado del ID fue verificado durante una evaluación ambu­latoria ulterior en 57%, 45% y 53% de los casos en los grupos correspondientes.

No hubo diferencia signifi­cativa entre los pacientes que usaban correctamente el ID y el especialista que indicó el médicamente (X2=0. 80638, p=0.668) o la verificación en evaluación ambulatoria ulterior (X2=0.80638, p=0.6682). Tam­poco se observó diferencia entre el grado de instrucción, aplica­ble sólo para los pacientes ma­yores de 18 años (n= 100), y el uso adecuado del ID (X2=4.26079, p=0.039).

DISCUSIÓN

Los inhaladores dosificados constituyen la forma de admi­nistración recomendada de agentes broncodilatadores y anti-inflamatorios en el trata­miento del Asma bronquial. Para que tal terapia tenga la eficacia esperada se requiere que el pa­ciente emplee el dispositivo en forma correcta. Desafortunada­mente los pacientes emplean con frecuencia su aerosol en forma inadecuada (13,14,15,16) y la población evaluada en este in­forme no constituye una excep­ción. Casi la mitad de los niños cometió por lo menos un error durante la evaluación. El por­centaje de error en niños ob­servado por otros autores fluctúa entre 55 y 100% de acuerdo a referencias (8,17. 18,19,20). Los errores registrados con mayor frecuencia son similares a los destacados por la literatura y están en relación al desarrollo psicomotor de este grupo etario. Así, la posibilidad de cometer errores es mayor en los niños que bordean los cinco años de edad. Por este motivo recomendamos enseñar a los niños a emplear el aerosol dentro de la boca, verificar la técnica con frecuencia y alternativamente apoyarse con espaciadores (21,22,23,24) si el adiestramiento no fuera exitoso.

Los errores registrados en el grupo B, aunque algo menores en porcentaje, fueron similares a los del A y C con la diferencia que en el grupo B se registraron con mayor frecuencia disparos sin pausa. Activar el aerosol sin la pausa de uno o dos minutos no permite que la temperatura del dispositivo se estabilice asimismo la dosis del segundo o subsecuentes disparos es menor a la esperada de acuerdo a las especificaciones técnicas de los fabricantes (25).

El grupo C fue el que cometió más errores. El paciente geriátrico emplea, de acuerdo a las publicaciones médicas, ina­decuadamente el aerosol entre 40 y 62% de los casos y las dificultades más frecuentes están relacionadas a la coordina­ción del disparo (26, 27).

El tratamiento con aerosoles fue indicado en la mayoría de casos por neumólogos lo que podría reflejar un sesgo en la población en la medida que este registro fue realizado en un consultorio de la especialidad. Un porcentaje importante recibió adiestramiento en consulta ambulatoria. Sin embargo el adecuado uso del dispositivo fue verificado en un paciente que emplea o requiere aerosoles obliga al médico o grupo responsable a verificar regularmente el uso del aerosol dosificado.

Cuadro 1: Características de la Muestra
Grupos	A	B	C
n	42	152	56
Edad x años	9±2	35±14	70±6
Rango	(6-12)	(13-60)	(61-82)
Hombres	20 (48)	60 (39)	23 (41)
ID dentro de la boca	40 (95)	138 (91)	53 (94)
Defecto físico en las manos	1 (2)	3 (2)	3 (6)
Tiempo que usan ID x años	1±0.9	2.3±3.6	3.1±6.3
Uso adecuado	24 (57)	65 (43)	22 (39)
*( ) porcentaje

Cuadro 2: Número de Errores observados por Grupos
	A	B	C
No retira tapa	-	2	-
No agita	8	36	17
Posición inadecuada	0	8	5
Disparo luego de inspiración	3	16	4
Disparo sin inspiración	9	33	19
Flujo inspiratorio alto	2	5	-
Sin apnea final	6	22	8
No repite	-	1	-
Repite sin pausa	1	15	5
* Un paciente puede cometer más de un error

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.  Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education Program. Expert Panel Report. National Institutes of Health. Publication Nº 91-3042. Augusto 1991: 35-41 y 47-57.

2.  Guidelines for management of asthma in adults: I-­Chronic persistent asthma. Statement by the British Thracic Society, Rescarch Unit of the Royal College of Physicians of London, King`s Fund Centre, National Asthima Campaign. Br Med J 1990;301:651-3

3.  Newhouse MT, Dolovich MB. Control fo asthma by aersols. N Engl J Med 1980;315:870-4.

4.  Barnes PJ. A new approach to the treatment of asthma. N Engl J Med 1989;321:1517-27.

5.  Reed CE. Aerosol steroids as primary treatment of mild asthma. N Engl J Med                        1991;325:425-6.

6.  Tinkelman DG. Falliers CJ, y Naspitz CK. Therapeutic approach to the treatment of chronic asthma. En: Childhood Asthma Patophysiology and Treatmen. Editorial Marcel Dekker INC. Nueva York. 1987, 249-78.

7.  Ziment I. Pharmacologic Therapy of Obstructive Airway Diseases. En: Clin Chest Med 1990; 11:461‑86.

8.  Jones MD. Yeager H. Inhaler and Spacer   Use In Obstructive Airway Diseases. AFP 1990;42:                1007-1013

9.  Li James. Five steps toward better asthma management. AFP 1989;40:201-10.

10. Lung Mucociliary Clearence. General Discussion. CHEST (suppl) 1981;80:921-24.

11. Connolly CK. Method of using pressurized aerosols. Br Md J 1975; 1:2 1.

12. Tobin MJ. Use of bronchodilator aerosols. Arch Interm Med 1985; 145:1659-63.

13. Crompton GK. Problems patients have using pressurized aerosol inhalers. Eur J Respr Dis (suppl) 1982; 119: 101‑4.

14.  14. Paterson IC, Cronipton GK. Use of pressurized aerosols by asthmatic patients. Br Med J 1976; 1:76‑9.

15. Sounders KB. Misuse of inhaled bronchodilator agents. Br Med J 19653:1037-39.

16. Diggory P. Minerva. Br Med J 1991;303:374.

17. Baciewicz AM, Kyllonen KS. Aerosol Inhaler technique in children with asthma. Am J Hosp       Pharm 1989;46:2510­-11 (abstracto).

18. Canny GJ, Levison H. Aerosols-therapeutic use and delivery in childliood asthina. Ann Allergy 1988;60:11-9.

19. Ellis EF. Asthma: current therapeutic approach. En: Pediatr Clin North Am 1988:35:1041-52.

20. Pedersen S, Frost L, Arnfred T. Errors in inhalation technique and efficiency in inhaler use in asthmatic children. Allergy 1986;41:11824.

21. Lee H, Evans HE. Aerosol bag for administration of bronchodilators to young asthmatic children. Pediatrics 1984;73:230-2.

22. Toogood JH, Baskerville J. Jennings B, Lefcoe NM et al. Use of spacers to facilitate inhaled corticosteroid treatment of asthma. Am Rev Respir Dis 1984; 129:723-9.

23. Levison H, Reilly PA, Worsley GH. Spacing devices and metered-dose inhalers in childhood asthma. J Pediatr 1985; 107:662-8.

24. Woodcok A, Humberstone A. Kendall J. Pierce A. Blo-­Bag, un separador desechable. Postgraduate Medical Journal (suppli) 1984:60:37-9. En: Resúmenes Bibliográficos Boehringer Ingelheim, Editores Boehringer Ingelheim, Lima 1985,38-40.

25. Montserrat JM, Picado C, Sala Il. Uso correcto de los aersoles. En: Hiperreactividad y Asma Bronquial, Editores Boehringer Ingelheim. Lima 1986,98-104

26. Allen SC, Pror A. What determines whether an elderly patient can use a metered‑dose inhaler correctly? Br J Dis Chest 1986;80:45-9 (abstract).

27. De Blaquiere P, Christensen DB, CArter WB, Martin T. Use and misuse of metered‑dose inhalers by patients with Chronic Lung Disease. A controlled, randomized trial of two instruction methods. Am Rew Respir Dis 1989; 140:910-16.

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