TRABAJOS ORIGINALES

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA
TORACICA Y CARDIOVASCULAR DEL HOSPITAL E. REBAGLIATI-IPSS DE LIMA

José Saldías Vargas* y Ricardo Villarán Valdivia.**

* Comité Infecciones del HNERM Jefe Servicio Medicina Interna 6oC
** Residente de 1er año de Medicina Interna.

RESUMEN

Para determinar asociaciones comunes de causalidad en infecciones intrahospitalarias se realizó un estudio retrospectivo en el Servicio de Cirugía Torácica y Cardiovascular del Hospital E. Rebagliati-IPSS de Lima. Diez casos fueron estudiados y se halló que el uso múltiple de antibióticos y la estancia prolongada como asociaciones comunes y causales más frecuentes; y, en menor proporción, edad mayor de 50 años, el empleo de varios catéteres. Se aisló Enterobacter cloacae (2) E. aerogenes (1), Klebslella spp (1) y Staphylococcus aureus (1). Se concluye que eliminando estos factores causales, las infecciones intrahospitalarias deben disminuir.

SUMMARY

In order to determine factors related to intrahospital infections, a retrospective study was done among ten patients of the Service of Thoracic and Cadiovascular Surgery at the Hospital E. Rebagliati-IPSS of Lima. Multiple use of antibiotics and prolonged hospital stay was found as main causative factors. Besides, older than 50 years of age and multiple use of catheters were important too. Enterobacter cloacae was isolated in 2 cases, E. acrogenes, klebsiclla spp and Staphylococcus aureus once cach one. It is concluded that prevention of these factors will diminish the occurrence of intrahospital infections.

INTRODUCCION

Las enfermedades infecciosas constituyen la primera causa de morbilidad e incluso de mortalidad en países en vías de desarrollo, y las infecciones intrahospitalarias (IIH) son muy importantes como causa de morbilidad dentro del grupo de infecciones en un hospital. En un trabajo previo, (1) hemos encontrado incidencia de IIH en Medicina del orden del 10% y en Cirugía del orden del 18%, así también encontramos que Enterobactor cloacae (EBC) es un gérmen muy importante en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins (2), ya que lo hallamos frecuentemente como causa de IIH.

Debido a la denuncia de un brote de "fiebre" en el Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) realizamos el presente trabajo con el objeto de buscar asociaciones comunes a todos los pacientes involucrados. Presentamos aquí la descripción de los casos y el análisis epidemiológico correspondiente.


MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo sobre diez casos de IIH que fueron denunciados por el Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular entre los meses de junio a agosto del año 1991, en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

Se obtuvieron las historias clínicas de los casos, y se ordenaron para el análisis epidemiológico de causalidad.

RESULTADOS

Se muestran en los cuadros 1 y 2

DISCUSION

La incidencia de IIH en el Hospital Nacional Edgardo Regabliati Martins (HNERME) no se conoce en su totalidad, sin embargo, en estudios realizados en servicios de Cirugía General y Medicina Interna, hemos encontrado (1) una incidencia del orden del 18% y 10% respectivamente.

No hay reportes previos de incidencia de IIH en especialidades quirúrgicas o en otros servicios. En esta oportunidad, la Jefatura de Enfermería del Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular (CT y CV) del HNERM, llamó la atención sobre un conjunto de pacientes con fiebre luego de las intervenciones realizadas durante los meses de julio y agosto del presente año. Esta constituiría la segunda denuncia oficial sobre presencia de IIH por Enterobactor cloacae (EBC) en el HNERM:

El Servicio de CT y CV se encuentra en el piso 11 A, del HNERM y tiene 44 camas con un promedio de estancia por cama ocupada (PRODECO) para el mes de julio de 90 días y para el mes de agosto de 57 días. Los pacientes, motivo del presente análisis, ingresaron en fechas diferentes y se encontraron las siguientes asociaciones causales:

1.- Múltiple uso de antibióticos, en 10 de 10 pacientes
2.- Estancia prolongada en 10 de 10 pacientes.
3.- Múltiples catéteres en 8 de 10 pacientes.
4.- Uso de sala de operaciones generales en 7 de 10 pacientes.
5.- Agente identificado en 5 de 10 pacientes.
6.- Edad mayor de 50 años en 5 de 10 pacientes.

La evidencia de asociación causa-efecto, de acuerdo a lo descrito por Braddford-Hill (3), indicaría que las causas asociativas comunes serían pues el uso múltiple de antibióticos y la estancia prolongada.

La revisión de la literatura al respecto proporciona datos muy importantes y similares (4,5,6,7), y dan la evidencia que son los antibióticos utilizados en forma irrestricta los que se comportan como una fuerza selectiva estimulando el desarrollo de resistencia por parte de los gérmenes involucrados, los que adquieren plásmidos, denominados Factores de resistencia (8,9), que consisten de DNA circulante extracromosómico, los que codifican enzimas como las betalactamasas y otras, que en última instancia inactivarían a la droga, haciéndose resistentes, y permitiendo una ventaja competitiva ya que suprimen bacterias susceptibles en la flora del paciente y en el ambiente hospitalario. Estos factores R, tienen como característica que pueda ocurrir transferencia del factor a través de especies de gramnegativos, y que la resistencia de varios antibióticos están ligadas al mismo Factor R.

Entre los antibióticos más comúnmente demostrados que producen factores de resistencia se encuentran las cefalosporinas, sobre todo las de tercera generación (6,7,9). Los mecanismos de este factor R, son principalmente por inadecuada permeabilidad antibiótica y alteración de las áreas blanco o por inactivación propiamente dicha del antibiótico. Las infecciones clínicas con cepas multiresistentes pueden, pues, ser debido sólo a presiones selectivas de antibióticos. Este concepto debe traer como consecuencia el pensamiento que ya es tiempo de llamar la atención para diseñar esquemas adecuadas para uso de antibióticos en los hospitales, que permitirá mantener la utilidad de los existentes y a la voz ofrecer tratamiento adecuado a pacientes infectados. No adoptarlas, permitirá solamente incrementar el número de patógenos resistentes (10,11).

En nuestros pacientes, encontramos 4 cepas de enterobacterias: 2 de EBC, 1 de Enterobactor aerogenes, y 1 de Klebsiella. Estos gérmenes son descritos tradicionalmente como causantes de IIH. Se halló en un paciente el estafilococo aureus coagulasa-negativo que también ha sido descrito (12) como frecuente en pacientes con prótesis y catéteres y cuya patogenicidad sólo debe hacerse luego de la correlación con la clínica, y que en nuestro paciente, a quien se le halló este germen, presentaba cateteres múltiples, ampliamente relacionado a la emergencia de éste agente.

Existen pues, consecuencia clínicas del desarrollo de resistencia a las cefalosporinas sobre todo a las de tercera generación (13) y siendo la resistencia cruzada a todas las cefalosporinas, la regla, existe también disminución a la susceptibilidad a los aminoglucósidos produciéndose una selección de bacterias gramnegativas resistentes como EBC, Serratia, Klebsiella oxytoca, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter freundii, todas ellas conocidas como gérmenes de IIH.

Leibovici (14) nos ha demostrado que existen 4 variables clínicas que predicen la emergencia de cepas: tratamiento antibiótico previo, presencia de tubo entotraqueal, trauma térmico y la presencia de IIH propiamente. También se ha preguntado sobre la ventaja de utilización de profilaxis y en un reporte previo (15) se demuestra que el empleo, de cefalosporinas de primera generación tendría más ventaja sobre las de tercera generación.

Se ha hablado también sobre el modo de transmisión acorde con la cadena epidemiológica (16) y en ésto, uno de los mecanismos de transmisión más importante y frecuente en la generación de IIH son las manos contaminadas. Bavor y colaboradores (17) demostraron que el contacto directo era la vía más importante en la transmisión de IIH y que los médicos del servicio constituían el más alto porcentaje de frecuencia de transmisión, y las enfermeras y auxiliares constituían el segundo. Esto no parece haber sido el mecanismo de generación de IIH en nuestro estudio.

Nuestro análisis apunta, pues a las conclusiones expresadas anteriormente, y deseamos enfatizar asimismo el costo tan alto que una IIH genera, sobre todo en servicios tan especializados como CT y CV (18), ya reportados previamente en otros lugares del mundo, y remarcar sobre todo que la prevención constituye el arma más importante en la disminución de la morbilidad y mortalidad cuyo costo en vidas, supera largamente el costo en cifras.

Restringir el uso de antibióticos y disminuir la estancia hospitalaria, constituyen pues los pilares de prevención contra este tipo de IIH, y está al alcance de todos nosotros.


BIBLIOGRAFIA

1.    Saldías J., Villacorta J., Izquierdo G., Samanez J.; Infecciones intrahospitalarias. Factores epidemiológicos en un servicio de cirugía y medicina del HNERM. Julio 1991. Por publicarse.
2.    Saldías J., Izquierdo G., Palomino S.: Enterobacter cloacac: Infección intrahospitalaria en cirugía abdominal. Junio 1991, Por publicarse.
3.    Fletcher R., Fletcher S.: Epidemiología clínica. 1989. Ed. Consulta. Barcelona España. 215
4.    Mishriki SF, Lawd J., Jeffery PS: Factors affecting the incidence of postoperativo wound infection. J. Hosp. Infect 1990; 16 (3) 223-30
5.    Li Ly, Wang SD. A prospective study of nosocomial infections in cardiac surgery patients in China. Am J Infectt Control; 1990 18 (6): 365-70.
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10.  Grayson ML. Eliopolus Gm. Antimicrobial resistance in the intensive care unit. Semin Respir Infec 1990 Sep 5 (3); 204-214.
11.   Mc Conkey SJ, Comena DC, Falwe Fr. Enterobacter cloacac in a hematology oncology ward. First impressions. journal of Hosp Infc. 1989; 14: 277-284.
12.   Goldman DA: Coagulasc negative staphylococci. Interplay of epidemiology and bench rescarch. Am J. Infecct contr. 1990 Jun 18 (3).
13.   Follat E., Costa A., Thommen R.: Consecuencias clínicas de desarrollo de resistencia a las cefalosporinas de tercera generación. Euro J Clinic microbiol. Vol 6 Aug 1987; 446-450.
14.   Leibovici L, Konisberger H., Putuk SD: predictive index for optimizing empiric treatment of gram negative bacteremia. J. Infect. Dis 1991 Jan 163 (1) 193-196
15.   Doeebbeling BN; Pfaller Ma. Cardiovascular surgery prophylaxis. A randomized, controlled comparison of cefazolina and cefuroxime. J Thorac cardiovase surgery 1990 Jun 99 (6): 981-9
16.   Soto V. Manual de Epidemiología y Medicina Preventiva. Concytec. 1989.
17.   Bauer TM; Ofner E; Just HM: An epidemiological study assesing the relative importance of airborne and direct contact transmission of microorganisms in a medical Intensive care Unit. J. Hosp. Infect. 1990 May 15 (4). 301-9
18.   Lily; Wang SQ: Economic effects of nosocomial infections in cardiac surgery. J. Hosp. Infect 1990 Nov 16 (4). 339-41
19.   Tamayo Calderón J.: Fundamentos de Administración en los servicios de atención de salud. Ed. muñequito normativo. Lima, Perú 1990.

AGRADECIMIENTO: Nuestro agradecimiento a la Srta. Enfermera jefe del servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular 11 B, por las facilidades y la ayuda prestada para la culminación del trabajo.

CORRESPONDENCIA:
Dr. José Saldías-Vargas
PO Box 18-1320
Correo de Miraflores
Lima. Perú.

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