| Boletín de la Sociedad Peruana de
Medicina Interna - Vol.4 Nº 2 - 1991 |
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CONTROVERSIA
UN PACIENTE CON SIDA, DEBE RECIBIR LOS BENEFICIOS DE LA
VENTILACION MECANICA-
Jorge Rey de castro*
* Especialista en Neumología,
Profesor auxiliar del Departamento de Medicina de la Universidad
Peruana Cayetano heredia.
De acuerdo con la información oficial en el año 1990 hubo 141 nuevos casos de
Sida en el Perú y la cifra calculada de seropositivos para ese mismo año era entre
20,000 y 35,000 (1). Por lo tanto, inevitablemente la demanda de camas hospitalarias y/o
camas de terapia intensiva con pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH+) se incrementará a corto plazo.
Es propósito del autor desarrollar algunos argumentos en relación al cuidado crítico en
Unidades de Terapia Intensiva de enfermo con SIDA desde la perspectiva de nuestro medio.
Un paciente con SIDA puede ser tributario de cuidado intensivo bajo la modalidad de
monitoreo y/o terapia activa si presenta: insuficiencia respiratoria, compromiso
neurológico, sepsis, sangrado digestivo y complicaciones por procedimientos médicos o
quirúrgicos, entre otras causas (2). El compromiso de aparato respiratorio es el motivo
más frecuente de hospitalización en el área crítica y la insuficiencia respiratoria
oxigenatoria producida por la neumonía a Pneumocistis carinii (NPC) es la expresión
clínica de mayor prevalencia de acuerdo a los informes americanos y europeos (3, 4, 5,
6).
Existe algunas dudas si el Pneumocistis carinii es tan frecuente en el Perú como en otras
latitudes. Esta población es todavía pequeña en relación a los grandes centros de
referencia y no se dispone por lo tanto de casuística grande más o menos comparable. Sin
embargo destaca el informe de Gotuzzo que describe una población de 48 pacientes
HIV+Grupo IV con compromiso respiratorio. La primera causa de enfermedad fue tuberculosis
pulmonar (63%) seguida de NPC (6%) y hongos con similar porcentaje (7).
La serie de Villena (8,9), aunque referida a enfermos hospitalizados, sugiere de la misma
forma que la tuberculosis es causa de enfermedad pulmonar destacable. Debe señalarse sin
embargo que ningún paciente fue sometido a broncoscopía en ambas series pero es
indudable que estos resultados preliminares contrastan con los informes extranjeros donde
la NPC es la causa más frecuente de problemas respiratorios por encima de 60% (3, 4, 10).
Un enfermo VIH+ con infección respiratoria conocida pertenece al Grupo IV C 1 de acuerdo
a la clasificación del CDC (11). Esta población está caracterizada por una disminución
severa del recuento CD4 por debajo de 400 por mm3 y niveles elevados de viremia VIH Estos
hallazgos expresan un deterioro severo del estado inmunológico el cual necesariamente
debe tenerse en cuenta (4, 12, 13, 14).
Para el caso específico del enfermo con NPC que requiere ventilación mecánica destacan
los informes de Stover (15), Schein (16), Rosen (17) y Wachter (5). Todos representativos
del primer quinquenio de la epidemia mundial del SIDA. La mortalidad fluctúa entre
87-100% y para el caso de los dos últimos autores el promedio de sobrevida llega a 4.7 y
5.6 meses respectivamente. Los que sobrevivieron a esta complicación necesitaron
hospitalización durante la quinta parte de su sobrevida. Hasta el año 85, por lo tanto,
el evento insuficiencia respiratoria por NPC implicaba alta posibilidad de morir o en el
mejor de los casos corto tiempo de sobrevida. Ninguno de los autores hace referencia a la
calidad de vida de estos pacientes. En los años 88 y 89 El Sadr (6) y Friedman (18)
consiguieron disminuir la mortalidad a 58% y 64% respectivamente y el de Friedman destacó
una mejoría de sobrevida media de 7.9 meses. Independientemente de la sutil diferencia de
dos meses debe señalarse que estos informes tienen algunas peculiaridades. La serie del
Hospital de Veteranos de Nueva York (6) corresponde a pacientes que por primera vez
presentaron NPC, cuyo compromiso no fue tan severo en función del grado de hipoxemia y
algunos enfermos que ingresaron al ventilador por complicaciones derivadas de
procedimientos diagnósticos como la broncoscopía, más que por la neumonía propiamente
dicha. Análogamente, la serie del Hospital del Cook County (18) corresponde a pacientes
con primer episodio de neumonía. Por último la serie de Casalino del Hospital
Bichat-Claude Bernard de París (19), presentada en Lima durante el Quinto Congreso
Panamericano de Infectología, describe una mortalidad de 19%, cifra sustancialmente
distinta a las publicadas y que debe ser interpretada con mucha cautela en la medida que
el autor no especifica la gravedad de estos pacientes. Se presume que muchos casos no
requerían manejo en área crítica.
La experiencia acumulada hasta la actualidad indica que enfermos VIH+ con primer episodio
de NPC tienen mejor pronóstico que aquellos con recidiva (2). No se dispone en Perú de
series similares que nos permitan hacer una evaluación comparativa.
Hay cambios incuestionables en lo que se refiere al pronóstico de estos enfermos si se
compara las cifras entre la primera y segunda mitad de la década de los ochenta, cuya
interpretación puede ser en cierta forma explicada por la denominada curva de
aprendizaje. El personal médico que maneja a estos enfermos está mejor entrenado, puede
hacer diagnósticos precozmente con procedimientos menos invasivos e instalar terapia
eficaz con prontitud. El manejo global del enfermo ha mejorado, existe terapia
profiláctica (20, 21, 22), se emplea esteroides para evitar que el enfermo desarrolle
insuficiencia respiratoria (23, 24) y es incuestionable el impacto producido por la
introducción de la azidotimidina (AZT) en la terapéutica.
La discusión de este tema debe abarcar obligadamente todo lo relacionado a un análisis
de nuestros recursos en lo que a terapia intensiva se refiere. Un índice objetivo muy
útil para ello es la relación cama de terapia intensiva/cama hospitalaria, cuyo promedio
es de 1.7% (1.4-2.1) para todos los centros hospitalarios del país (25, 26, 27). En
Estados Unidos y Europa estas cifras son de 5% (28). Indudablemente disponemos de escasos
recursos para el manejo de enfermos graves.
Si bien es cierto que la primera Unidad de Cuidados Intensivos Generales fundada en el
Perú fue la del Hospital San Juan de Dios del Callao en el año 1971 (25) y que existe en
la actualidad 17 Centros Hospitalarios con áreas asignadas para el cuidado del enfermo
crítico, disponemos de escasa información publicada que nos permita evaluar con
objetividad la calidad de atención ofrecida por las mismas. Sin embargo los informes del
Hospital Cayetano Heredia del Ministerio de Salud (29, 30, 31, 32, 33) y Guillermo
Almenara del Instituto Peruano de Seguridad Social (34, 35, 36) destacan una
morbimortalidad alta derivada de complicaciones por soporte ventilatorio propiamente
dicho, cifras de mortalidad por encima de lo esperado cuando se emplean indicadores de
gravedad como el APACHE II (37) y pobre apoyo terapéutico medido con la escala TISS (38).
De acuerdo a estas publicaciones existe en estos centros limitaciones de infraestructura,
pobres recursos técnicos, presupuesto limitado, precario servicio de mantenimiento, a lo
que debe agregarse el escaso personal de enfermería y auxiliar calificado y la
inexistente presencia del terapista intensivo respiratorio. Tenemos por lo tanto
limitaciones para manejar pacientes graves y en tal sentido nuestros logros no pueden ser
comparados con unidades cuyo nivel de rendimiento es sin lugar a dudas sustancialmente
distinto al nuestro. Incurriríamos en un error al pretender proyectar en el Perú las
cifras de sobrevida de los pacientes con SIDA en terapia intensiva respiratoria logradas
en esos centros.
El riesgo de infección nosocomial por VIH ha sido motivo de estudios epidemiológicos
conocidos en la literatura (39, 40). Siempre se ha afirmado que es bajo y no por ello debe
subestimarse las recomendaciones para evitarla (41). Lo cierto es que el riesgo para el
personal de Salud no es cero absoluto. Realmente todas las medidas recomendadas para
evitar infección nosocomial se pueden establecer en nuestro medio pues son parecidas a
las practicadas para protegerse de la infección por Hepatitis B. Especial cuidado deberá
tener el personal que intube, practique broncoscopías o endoscopías, manipule cánulas
de traqueostomía o tubos endotraqueales y requerirá protección con máscara, guantes y,
aún, anteojos especiales.
Otra limitación importante es la relacionada a métodos de esterilización y
desinfección intensiva contra el VIH (42) con material que por su alto costo en nuestro
medio no es descartable. Un ejemplo ilustrativo es el sistema de mangueras corrugadas de
los ventiladores que no soportan temperaturas por encima de 70°C, productos químicos
corrosivos y/o costosos o con actividad inestable como el hipoclorito sódico, etanol
isopropílico, anprolene o la yodopolividona. Esta dificultad ha llevado a una decisión
eminentemente pragmática en la UCI del Hospital Cayetano Heredia (43). Los corrugados del
ventilador, luego de su limpieza exhaustiva para eliminar sustancias orgánicas, serán
introducidos al autoclave a temperatura máxima de 70°C durante quince minutos y por lo
tanto los enfermos VIH+ conocidos no podrán ser admitidos a la Unidad en tanto esta
dificultad técnica no sea superada.
El informe de Steinbrook (44), muy publicitado por los defensores del manejo
indiscriminado del paciente VIH+ en áreas críticas, señala las preferencias de
pacientes homosexuales con SIDA en relación a procedimientos terapéuticos para mantener
la vida e indica que el 55% de esa población aceptaría el manejo en una UCI con
ventilación mecánica. Se ha hecho objeciones importantes a este informe ya que la
encuesta fue transversal, practicada con muestra pequeña y en una ciudad como San
Francisco donde la comunidad homosexual es particularmente numerosa con hospitales muy
experimentados en el manejo de estos casos (2). Consideramos también que el diseño no
tomó en cuenta los cambios de opinión del enfermo a medida que se deterioraba
físicamente y sicológicamente. Esta área no ha sido explorada en el Perú.
Fuera de los gastos que genera para una institución hospitalaria la estancia del paciente
durante el cuadro agudo de descompensación, el apoyo que pueda recibir por medio de
Organizaciones No Gubernamentales y las medicinas que se le administren gratuitamente por
estar incluido en protocolos de estudio, no debe olvidarse que todo lo relacionado al
resto de medicamentos, estudios de laboratorio y/o procedimientos diagnósticos o
terapéuticos son cubiertos por el paciente o su familia. Cada hospitalización irroga al
grupo familiar un gasto aproximado de $1000 dólares (45). En este sentido el médico o
grupo humano que maneja al enfermo debe actuar con sentido íntegro de responsabilidad y
ser conciente del limite de una exigencia económica a la familia que en muchos casos
está dispuesta a hacer sacrificios para financiar el gasto de un paciente que
irremediablemente morirá. Este problema no existe en otros países donde la Seguridad
estatal o privada asume íntegramente los costos correspondientes.
La decisión de intubar y posteriormente conectar al ventilador a un paciente VIH+ debe
ser tomada con entera libertad, por el médico tratante o grupo responsable, de acuerdo al
caso particular que se enfrenta y las condiciones de infraestructura de su institución.
Somos de la opinión que un paciente conocido VIH+, en nuestro medio, no debería recibir
los beneficios de la terapia intensiva respiratoria con ventilación mecánica a no ser
que presente insuficiencia respiratoria en ausencia de deterioro físico por su enfermedad
de fondo.
Esta pauta general aquí propuesta puede estar sujeta a observaciones de naturaleza moral
y/o humanista pero es imprescindible tener en cuenta que en nuestro medio existe
objetivamente limitaciones importantes en el número de camas disponibles, pocos éxitos
logrados con enfermos graves, pobres recursos técnicos y escaso presupuesto de salud,
cuya prioridad debe estar dirigida al control de enfermedades previsibles, lo que incluye
el SIDA, y atención primaria de salud. Es por lo tanto en este contexto que las
recomendaciones hechas en otros países no son aplicables al Perú. Podría por otro lado
argumentarse que todo paciente tiene derecho a la vida indistintamente de las condiciones
de infraestructura del país; sin embargo, el médico práctico sabe como parte de su
vivencia cotidiana que tal dicotomía no existe. La realidad a la que se enfrenta es mucho
más dura que sus buenas intenciones. Finalmente discrepamos abiertamente del manejo
indiscriminado del enfermo con SIDA en una Unidad de Terapia Intensiva con la finalidad de
mejorar una fría cifra estadística que sólo lleva a dilatar el proceso de morir en
enfermos cuyo deterioro físico y sicológico es notorio en el curso progresivo de una
enfermedad cuya mortalidad sigue siendo el 100%.
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hospitalizados en un centro del Ministerio de Salud. Enero-Abril 1991.
CORRESPONDENCIA:
Jorge Rey de Castro
Torre Tagle 2540
Pueblo Libre
Telf. 621620
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