SITUA: Setiembre 1999 - Febrero 2000,  Año 8  Nº 15

AUDITORIA EN CIRUGÍA DE PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRAGICA EN ALTURA (1987 A 1998).

Dr. Américo Morales Alfaro1, Est. Jorge Ramíro Santos Zevallos2,
Est. Dennis Mendoza Gamarra2 , Est. Carla Andia Romero2, Est.
Carolina Casaverde Sarmíento2, Est Karína Comejo Sota2.


RESUMEN :
La pancreatitis aguda es una entidad clínica en la que existe una inflamación de la glándula con la participación enzimática, liberación intersticial y digestión de la misma. La activación de la tripsina en el páncreas puede ser desastrosa; una vez que se ha iniciado la inflamación se liberan mediadores pro inflamatorios incluyendo IL1,2, 6, 8, TNF-alfa y PAF. La progresión del edema a la necrosis pancreática puede deberse en parte a los modelos TNF-alfa.
Se asocia a causas identificables (cálculos y alcoholismo), aun cuando existe predisposición genética. La pancreatitis severa implica un riesgo de muerte, requiere un tratamiento agresivo desde el Servicio de Emergencia, Centro Quirúrgico y Cuidados Intensivos.

Existen varios criterios para el pronostico que incluyen a la edad, constantes sanguíneas, bioquímicas y de gases (criterios de Ranson y de Glasvow). La presente investigación en el Hospital Nacional del Sur Este - Essalud del Cusco, evalúa los casos de pancreatitis aguda necrohemorrágica en altura (3340 n.s.m.), con diagnostico y tratamiento quirúrgico, en los últimos doce años. Se analizaron 34 historias, de un total de 75 pacientes, tratados quirúrgicamente por la patología en estudio. Los resultados se analizaron con el paquete, estadístico Epinfo , Microsoft Excel. La edad promedio de los pacientes fue de 49 años en un rango de 28 a 75 años. Se encontró una relación significativa entre el sexo del Paciente y el alcoholismo crónico, Siendo esta mayor en varones que en mujeres. Los pacientes presentaron una media de 2 días de tiempo de enfermedad, siendo el promedio de estancia hospitalaria de 8 días. El diagnostico pre operatorio fue de abdomen agudo quirúrgico, colecistitis pancreatitis, peritonitis. Los procedimientos quirúrgicos fueron laparotomía exploradora, colecistectomía, coledocotomía. y drenaje de la vía bilíar, drenaje del lecho pancreático, irrigación peritoneal continua. La litiasis vesicular estuvo presente en el 70% de casos. Los resultados de los análisis de laboratorio dentro de las primeras 24 horas, fueron los siguientes: Leucocitos 15000 mm3;Glucosa sérica 7.3 mmol/L;Urea sérica 16 mmol/L; PCO2 27.75 mmHg; PO2 64.8 mmHg; pH 7.42; Sat O2 91.58%;Sodio 144mEq/L; Potasio 2.97 mEq/L; Cloro 102.7 mEq/L. Se encontro un paciente fallecido intraoperatoriamente por causa no aclarada, siendo las complicaciones más comunes y peligrosas el colapso vascular, el shock séptico, la insuficiencia respiratoria y renal y la falla multiorgánica. Dos pacientes fueron reoperados en una oportunidad y otros dos fueron reoperados en más de dos oportunidades por el diagnóstico de absceso residual. Es muy importante el diagnostico y tratamiento quirúrgico al inicio de la fase aguda de la enfermedad, el entendimiento de los mecanismos de activación enzimática, así como de los factores que controlan la respuesta inflamatoria, es previsible que el incremento del conocimiento en las redes de citoquina(PAF) puede ayudar a reducir la severidad de la pancreatitis aguda (sí los inhibidores PAF se administran a las 24 a 48 horas ).

ABSTRACT:
SURGERY NECROHEMORRAGIC ACUTE PANCREATITIS IN HEIGHT(NATIONAL HOSPITAL OF SOUTH EAST - ESSALUD - CUSCOPERU) PERIOD FROM 1987 TO 1998. MORALESA. MD. AND COLLABORATORS.
The acute pancreatitis is a clinical entity in which an inflamirnation of the gland exists with the enzymatic participation,interstitial liberation and digestion of the same one. The activation of the tripsina in the pancreas can be disastrous; once the inflantination has begum mediators pro inflammatory are liberated including IL1,2,6,8,TNF-alpha and PAE The progression of the pancreatic edema to pancreatic necrosis can be due partly to the models of TNF-alpha. It associates to identifiable causes (stones and alcoholism), still when genetic predisposition exists. The severe pancreatitis implies a risk of death, it requires an aggressive treatment from the Service of Emergency, Surgical Center and Intensive Cares. Several crif.ena exist from the prognosis, that i nclude to the age, hernatologic functions, biochemical constants and volurne and electrolyte status, arterial blood gases (criteria of Ranson and Glasgow). The present investigation evaluates the cases of necrohemorragic acide pancreatitis in height (3340 above sea level), with diagnosis and surgical treatment. 34 histories were analyzed, of a total of 75 patients tried surgically by the pathology in study. The results are analyzed with the satistical package Epinfo, Microsoft Excel. The age average of the patients was of 49 years in a range from 28 to 75 years. It was a significant relationship between the patient's sex and chronic alcoholism, being this bigger in males than in women. The patients presented a medium of 2 days on firne of illness, being the average of hospital stay of 8 days. The preoperative diagnosis was of surgical acute abdornen, acute cholecystitis, pancreatitis, peritonitis. The surgical procedures were laparotomy explorer, cholecystectomy, common bile duct exploration, T-tube placement, sphincteroplasty plus pancreaticobiliary septum resection, continuos peritoneal irrigation. The cholelithiasis was present in 70%, of cases. The results of the laboratory analyses in the first 24 hours were the following ones: Leukocytes 15000 mm3;Glucose 7,3 mmol/L, urea 16 mmol/L, calcium 2 mmol/L; LDH 350 U/L; SGOT 40 U/L; serum amylase level 433 U/L. In the 48 hours of diminished hematocrit entrance in 7,46%; HCO3 18,18 mmol/L, PCO2 27,75mmHg,; PO2 64,8 mmHg, pH 7,42; Sat O2 91,58%; Sodium 144 mEq/L; Potassium 2,97 mEq/L, Chloride 102,7 mEq/L. It was find an intra operatory deceased patient by not clarified cause, being the rnost common and dangerous; complications the vascular collapse, the septic shock, the breathing and renal insufficiency and the multiple organic fault. Two patients were reoperated in an opportunity and other two were reoperated in more than two opportunities for the dignoses of residual abscess. It is very important the diagnosis and surgical treatment to the beginning of the acude phase of the illness, the understanding of the mechanisms of enzymatic activation, as well as of the factors that control the inflammatory answer, it is foreseeable that the increment, of the knowledge in the cytoquin nets (PAF) can help to reduce the severity of the acilde pancreatitis (if the inhibitors PAF are administered from 24 to 48 hours).

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

1. PROBLEMA
¿Cuáles son las características de la cirugía de la pancreatitis aguda necrohemorrágica en altura (Hospital Nacional del Sur Este, ESSALUD, Cusco-Perú, 3,340 m.s.n.m.), en el período de 1987 a 1998; cuales son las características del paciente y cuáles fueron los procesos asociados?, resultados de exámenes auxiliares, complicaciones pro y post quirúrgicas, hallazgos patológicos, operaciones realizadas y manejo posoperatorio; estancias hospitalarias y mortalidad.

2. OBJETIVOS

2.1. General:

Evaluar los casos de Pancreatitis aguda necrohemorrágica tratados quirúrgicamente en el H.N.S.E. ESSALUD del Cusco.

2.2. Específicos:
- Identificar la edad más frecuente de presentación.
- Identificar la relación de presentación entre ambos sexos.
- Determinar cuáles fueron los procesos asociados.
- Establecer cuáles fueron los síntomas - signos y cuánto tiempo antes de la cirugía se presentaron.
- Monitorear los estudios auxiliares pre y post-operatorios.
- Determinar cuál fue la técnica quirúrgica empleada y cuál fue el manejo post operatorio.
- Determinar el tiempo de recuperación y complicaciones post -quirúrgicas, así como la morbimortalidad.

3. MARCO TEORICO

Definición: Es la inflamación no bacteriana del páncreas, producida por activación enzimático, liberación intersticial y digestión de la glándula.

Etiología:
La principal causa es la colecistitis calculosa, produce el 90% de las pancreatitis agudas (PA), es probable que un cálculo obstruya el conducto pancreático en la ampolla de Vater temporalmente. La edad usual es el quinto decenio de la vida Y es más frecuente en mujeres.

La Pancreatitis alcohólica causa el 40% de las pancreatitis, y el 75% de las crónicas, a veces un episodio de exceso alcohólico puede precipitar un ataque típico de pancreatitis, suele ocurrir con un paciente alcohólico crónico. Es común que pierdan peso. La edad más frecuente es el cuarto decenio y afecta mas a varones.

Otras son la hipercalcemia, hiperparatiroidismo, hiperlípidemia. pancreatitis familiar, pancreatitis post operatoria, fármacos como esteroides, azatioprinas, sulfonamidas, tetraciclinas, etc. Inflamación crónica de la ampolla de Vater, idiopática (15 a 20%)

Clínica
El ataque típico de pancreatitis aguda se inicia, con dolor epigástrico en abdomen alto, Intenso y persistente, que a menudo se irradia a espalda, es común que se presente después de una gran comida o consumo abundante de alcohol y se acompaña de náuseas y vómitos.
Al examen clínico hay, hipersensibilidad más intensa en epigastrio, en ocasiones generalizada, ruidos hidroaéreos disminuidos. En la pancreatitis hemorrágica el abdomen puede estar distendido por el líquido intraperitoneal, la temperatura puede estar elevada relativamente (37,7 a 38,3 grados C). Cuando la enfermedad es más grave, puede haber signos de pérdidas intensas de líquido por secuestro de líquido de edema, sangre o ambos, en especial retroperitoneales, peripancreáticos o en la cavidad peritoneal. Puede haber deshidratación grave, taquicardia, hipotensión.
La pancreatitis aguda es un diagnóstico de exclusión en todos los casos es necesario considerar otros trastornos agudos del abdomen (úlcera péptica perforada, colecistitis aguda, obstrucción gangrenosa de¡ Intestino delgado).

Exámenes auxiliares
La concentración sérica de amilasa aumenta más de 2,5 veces lo normal en el transcurso de 611 de un episodio agudo y puede permanecer elevada por varios días. Son características de la pancreatitis biliar (pero no diagnósticas) valores mayores de 1000 UI/dL, los más bajos son típicos de pancreatitis aguda alcohólica. El valor sérico de la amilasa no se relaciona con el episodio de pancreatitis. Existen razones por las que un paciente con pancreatitis aguda puede tener concentración sérica normal de amilasa: eliminación urinaria de la amilasa, hiperlipidemia (interfiere con la determinación química de la amilasa pancreática, entonces una eliminación urinaria elevada de amilasa puede ayudar al diagnóstico).
Se han valorado otros exámenes como lipasa, tripsina, elastasa.
El examen con ultrasonido puede revelar un páncreas tumefacto edematoso acumulación es peripancreáticas de líquido, pseudoquistes.
Se observa leucocitosis en los casos de complicación supurativa de la glándula.

Signos pronósticos de Ranson
Existen al ingresar:
- Edad > 55 años
- Leucocitosis > de 16 000/cc
- Glicemia > 200 mg/dL
- LDH sérica > 350 UI/dL
- SGO T > 250 UI/dL
Durante las primeras 48 h:
- Disminución del hematocrito > 10%
- Aumento del BUN > de     5 mg/dL
- Calcio sérico > 8 mg/dL
- PO2 arterial < 60 mm Hg
- Déficit de base mayor a     4 mEq/L
- Secuestro de líquidos > 6 L

Marcadores de pronóstico
Clínicos
Sistema de puntaje de Ranson
Sistema de punta de Imrie
Sistema de puntaje APACHE-II
Radiográficos
Tomografía computarizada sin contraste
Tomografía computarizada con refuerzo dinámico con contraste.
Bioquímicos
Elastasa de los polimorfónucleares
Proteína C-reactiva
Péptido de activación del tripsinógeno
Niveles de antiproteasas

Tratamiento médico
Cuando la PA, no es complicada, el manejo es médico, El restablecimiento hidroelectrolítico es lo principal, de lo contrario el paciente, evoluciona a insuficiencia renal, y las complicaciones de la hipovolemia. El paciente está en NPO hasta que el íleo se halla resuelto.
Puede haber sobre todo debido a los vómitos, alcalosis metabólica hipopotasémica hipoclorémica, lo que se debe reparar. La hipocalcemia debe tratarse con urgencia con calcio parenteral porque al parecer el pronóstico se relaciona con el grado y facilidad con que se corrige.
La hipomagnesemia que se da especialmente en alcohólicos se corrige con magnesio. Un 30 % de enfermos presenta hipoxemia arterial ( PaO2 < 70 mmHg), administrar oxígeno por máscara es necesario.
Anticolinérgicos, antisecretores de ácidos gástricos, glucagón, somatostatina, inhibidores de enzimas pancreáticas. la nutrición parenteral, no tienen efecto benéfico en PA con complicación supurativa.
El lavado peritoneal para casos de pancreatitis aguda grave. en la que no hay mucha mejoría clínica con el manejo clínico por varios días, la justificación es eliminar los agentes nocivos que secreta el páncreas inflamado.
La pancreatitis biliar mejora cuando el cálculo se desliza y pasa al intestino. Si continua impactado es posible que el ataque de pancreatitis se tome grave y resistente al tratamiento médico. El impacto debe sospecharse cuando un paciente tiene cálculos billares y la concentración sérica de bilirrubinas está alimentada mayor de 4mg/dl, FA elevada, entonces es necesario realizar realizar cirugía endoscópica o una cirugía abierta.

Tratamiento quirúrgico
En la pancreatitis aguda no complicada está contraindicada la cirugía, que a veces se practica en pacientes con dolor abdominal cuando el diagnóstico no es claro y, se halla que el enfemo tiene PA. Si es leve a moderada y hay cálculos biliares entonces realizar colecistectomía y colangiografía operatoria. Es necesario eliminar los cálculos del colédoco, el páncreas no debe alterarse. En la pancreatitis grave es necesario drenar el árbol biliar cuando hay cálculos (colecistostomía), pero es probable que no deba hacerse colecistectomía. Si se encuentran cálculos, se descomprime el colédoco con sonda Kehr y cuando hay alguno impactado en la ampolla de Vater debe extraerse. No se ha aclarado si deben colocarse drenes en el área del páncreas, muchos cirujanos no lo hacen por el riesgo a infección.
Si hay páncreas o tejido peripancreático necrótico se debrida ampliamente.
La mayoría de casos con pancreatitis biliar se resuelven en dos a tres días, entonces debe hacerse colecistectomía en la misma hospitalización 4 a 6 días después del ingreso.
Los enfermos con, episodios graves de pancreatitis biliar se dan de alta una vez que se recuperan, la colecistectomía se pospone por lo menos dos semanas, para entonces la inflamación ha remitido y pueden operarse sin riesgo adicional.

Complicaciones
- Sistémicas: Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, disminución de la función del miocardio, la insuficiencia de múltiples órganos.
- Locales: Infección, seudoquiste, necrosis pancreática, absceso, en este caso se realiza aspiración para identificar el germen, si la muestra no es suficiente se realiza drenaje percutáneo y si no se obtiene mejoría clínica se recurre a la cirugía en el caso de absceso.

Pronóstico
La mortalidad es del 10%; cuando se trata de pancreatitis necrosante con infección es del 35%; pero el pronóstico mejora cuando el diagnóstico es temprano y la cirugía oportuna y agresiva.

4. HIPÓTESIS
Tácita por ser una auditoria.

5. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

En altura no existen datos estadísticos de las características de pacientes con pancreatitis aguda necrohemorrágica, su curso clínico, complicaciones, tratamiento quirúrgico, ni de su evolución.

II DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO

Características generales

- Criterios de inclusión
Serán incluidos todos los casos de pancreatitis aguda necrohemorrágica tratados quirúrgicamente.
- Criterios de exclusión
No identificación de historia clínica.
- Ubicación del tiempo y espacio
Hospital Nacional del Sur Este ESSALUD - Cusco durante los años de 1987 -1998.

III DISEÑO ESTADÍSTICO DE MUESTREO
Se estudiarán todos los casos encontrados.

IV DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN

1. Identificación de variables Implicadas:
Edad del paciente
Sexo
Síntomas y signos Función hematológica
Status electrolítico
Constantes bioquímicas
Gases en sangre
Ecografía
Tomografía
Procesos patológicos asociados
Técnica empleada en el tratamiento quirúrgico
Patología de la glándula
Manejo Post quirúrgico
Estancia hospitalaria
Condición de alta
Oportunidad del diagnóstico

No implicadas:
De Sujeto:
Grado de Instrucción Mortalidad postoperatoria
Tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la operación
De ambiente:
Procedencia
Medio ambiente

2. Operacionalización de variables
Edad del paciente
- Naturaleza: cuantitativa
- Forma de medición. Directa
- Escala de medición: De razón
- Instrumento de medición: Obtención de la historia clínica
- Expresión final de la variable: Se expresará en los siguiente rangos: 34, 35-44, 45-54, 55-64, >65

Sexo del paciente
Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: Nominal
- Instrumento de medición: Historia clínica
- Expresión final de la variable: Masculino Y femenino.

Síntomas y signos
- Definición conceptual. alteraciones subjetivas y objetivas presentadas por el paciente como consecuencia de la patología de fondo, en este caso pancreatitis aguda, en el momento del ingreso.
- Naturaleza: cualitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: Nominal
- Instrumento de medición: Historia clínica.
- Expresión final de la variable: Generales( fiebre, baja de peso, MEG) y locales (masa palpable, dolor abdominal, desórdenes en la defecación); además se incluirán todos los síntomas encontrados.
- Definición operacional: Será expresada como generales y locales obtenidos de la historia clínica directamente.

Procesos patológicos asociados
- Definición conceptual. enfermedades previamente diagnosticadas que persisten hasta el momento de la cirugía y que podrían ser la causa de la pancreatitis.
- Naturaleza: cualitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: Nominal
- Instrumento de medición: Obtención de la historia clínica
- Expresión final de la variable: Se describirán las patologías encontradas
- Definición operacional: Se expresarán de acuerdo a los hallazgos encontrados en el reporte postoperatorio.

Complicaciones postoperatorias
- Definición conceptual: Alteraciones funcionales y anatómicas que se presentan después de la cirugía.
- Naturaleza: cualitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: Nominal
- Instrumento de medición: Historia clínica.
- Expresión final de la variable: Dehiscencia de sutura, hemorragia, infección
- Definición operacional : Se, expresará como dehiscencia de sutura, hemorragia, infección, datos obtenidos de la historia clínica.

Complicaciones pre-operatorias
- Definición conceptual: Alteraciones funcionales y anatómicas que se presentan antes de la cirugía.
- Naturaleza: cualitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: Nominal
- Instrumento de medición: Historia clínica
- Expresión final de la variable: Absceso pancreático, ictericia obstructiva, shock hipovolémico etc.
- Definición operacional: Se expresará como Absceso pancreático. ictericia obstructiva, shock hipovolémico, datos obtenidos de las historias clínicas.

Tiempo de recuperación post-quirúrgico
- Definición conceptual: Período transcurrido desde la operación hasta que el paciente está en condiciones de ser dado de alta.
- Naturaleza: cuantitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: De razón
- Instrumento de medición: Historia clínica.
- Expresión final de la variable: Las razones establecidas serán: 0-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, >25 días post-quirúrgicos.
- Definición operacional: Se expresará en 6 rangos.

Manejo postquirúrgico
- Definición conceptual: Es el tratamiento recibido luego de la cirugía o antes de ella.
- Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: Directa
- Escala de medición: Nominal
- Instrumento de medición: Historia clínica.
- Expresión final de la variable: Tratamiento del dolor, hidroelectrolítico, antibióticoterapia, etc

Oportunidad del diagnostico
- Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: directa
- Escala de medición: nominal
- Instrumento de medición: HC
- Expresión final de la variable: preoperatorio - post operatorio.

Características microscópicas de la glándula

- Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: directa
- Escala de medición: nominal
- Instrumento de medición: HC
- Expresión Final de la variable: Como necrosis. Edema, infiltración. aumento de tamaño, equimosis, infiltración de las partes blandas, hemorragia

Hemograma
- Definición conceptual: se considerará el recuento de leucocitos v PMN.
- Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: directa
- Escala de medición: nominal
- Instrumento de medición: HC
- Expresión final de la variable: Leucocitosis, con o sin aumento de PMN, no leucocitosis.

Amilasa Sérica
- Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: directa
- Escala de medición: Ordinal
- Instrumento de medición: HC
- Expresión final de la variable,: > 1000, 500-1000, 200-500, < 200 UI/L

Cirugía

- Definición conceptual: Procedimientos realizados en el acto operatorio.
- Naturaleza: Cualitativa
- Forma de medición: directa
- Escala de medición: nominal
- Instrumento de medición: HC
- Expresión final de la variable: Será expresada como colecistectomías, lavado drenaje, colangiografía operatoria y otros.

V. PROCESO DE CAPTACION DE LA INFORMACIÓN

Se obtendrá información a partir de las historias clínicas revisadas en el Hospital ESSALUD de la ciudad del Cusco. Para la recolección de datos se ha elaborado el siguiente formulario:

Filiación:
Historia Clínica: ..................
N° de seguro .....................
Edad: ........................
Sexo: ..................
Procedencia: ...............

Enfermedad:
Antecedentes patológicos
- Alcoholismo               ( )
- Patología biliar-litiasis ( )
- Hiperlipemia               ( )
- Hiperparatiroidismo    ( )
- Traumatismo             ( )
Otros: ...........................
Clínica:
Forma de inicio: ................
Curso .......................
Tiempo de enfermedad antes de la cirugía:
Desencadenado por:
- Comida abundante    ( )
- Consumo de Alcohol  ( )
Síntomas:
- Dolor ( ) Tipo: .................
- Lugar: ...........................
- Contractura abdominal ( )
- Náuseas( ) - Vómitos
- Fiebre ( ) - Ictericia
- Taquicardia ( )
- Hipotensión arterial ( )
- Abdomen distendido ( )
- Tetania
- Otros:..................................

Complicaciones:

- Hipocalcemia               ( )
- Absceso pancreático   ( )
- Ictericia obstructiva    ( )
- Hipovolemia                ( )
- Derrame pleural           ( )
- Otros: .............................

Exámenes auxiliares
- Hemograma, Hto.
- PC02 mmHg
- Glucosa sérica mmol/L.
- PO2 mmHg
- Urea sérica mmol/L
- pH
- Calcio sérico mmol/L
- Sat O2%
- DHL sérico U/L
- Sodio mEq/L
- TGO sérico U/L
- Potasio mEq/L
- Amilasa sérica U/L
- Cloro mEq/L
- HCO3 mmol/L
- cografía (tomografía): aumento de volumen ( ), edema ( ), pseudoquiste ( ), abscesos (), etc.

Cirugía
Diagnóstico preoperatorio: si ( ), no ( )
Asociaciones:
- Colecistitis calculosa
- otros: ...............
Hazgos:
- Glándula endurecida
- Aumento de tamaño
- Edema ( )
- Infiltración de partes blandas ( )
- Equimosis ( )
- Hemorragia ( )
- Necrosis ( )
- Otros

Operación:

- Laparotomía ( )
- Colecistectomía
- Colangiografía
- Drenaje kehr
- Drenaje lecho pancreático
- Irrigación peritoneal
- Otros.......................

Postoperatorio
Complicaciones........................
Manejo PO:
- NPO Tiempo: ..................
- Dieta: ............................
- Anticolinérgicos  ( )
- Antibióticos       ( )
- Manejo del dolor ( )...................
- Tratamiento hidroelectrolítico ( )
- Otros: ............................
Tiempo post quirúrgico hospitalario:
Condición de alta: ....................
Evolución:
- Curación ( )
- Recaídas ( )     Número: ..........
- Cronicidad ( )
- Muerte ( )
- Otros ......................

VI. RECURSOS NECESARIOS


Se cuenta con recursos económicos, instrumentales, de tiempo y personal disponible para el presente estudio.

VII CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

1. Revisión bibliográfica
2. Elaboración del Protocolo
3. Captación de Datos
4. Procesamiento y Análisis
5. Elaboración del informe final
6. Publicación


INTRODUCCIÓN


Palabras clave:
Pancreatitis aguda, clínica, evolución, amilasa.
La Pancreatitis aguda es una enfermedad con un gran polimorfismo y una gran variabilidad clínica; existen desde las formas leves y autolimitadas hasta cuadros muy graves y, potencialmente letales. Existe una inflamación de la glándula con la participación enzimática, liberación intersticial y digestión de la misma. Casi el 80% de los casos es leve, el resto puede producir complicaciones con tratamientos de por vida. Se asocia a causas identificables (cálculos y, alcoholismo). La pancreatitis debido a trauma penetrante o heridas de bala o que sigue a una Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada, se debe probablemente a lesiones traumáticas del sistema ductal pancreático.
Una PA típica se inicia con dolor epigástrico en abdomen alto, intenso y persistente, es común que se presente después de una gran comida, o consumo abundante de alcohol y se acompañada de nauseas y vómitos. Se asocia con elevación enzimas pancreáticas urinarias o sanguíneas; la concentración sérica de amilasa aumenta pudiendo llegar a ser mayor de 1000 UI/L, observándose leucocitosis en procesos complicados. Es importante el restablecimiento hidroelectrolítico como tratamiento médico.
Si bien es cierto que la pancreatitis como entidad clínica es tratada médicamente, se recurre al tratamiento quirúrgico ante la sospecha de una complicación, evolución desfavorable de un tratamiento médico o para eliminar la causa que en la mayoría de las veces corresponde a colecistitis calculosa.
La clave del manejo es el reconocimiento temprano de las complicaciones más comunes y peligrosas (colapso vascular, insuficiencia respiratoria y renal, falla multiorgánica). Es muy importante la prevención porque el inicio de la fase aguda de la enfermedad es de difícil reconocimiento. El entendimiento de los mecanismos de activación enzimática, los factores que controlan la respuesta inflamatoria Ni los efectos patológicos- puede ayudar a prevenir el daño pancreático. Conociendo la causa hereditaria se puede desarrollar modelos animales transgene para fines de investigación. El incremento del conocimiento en las redes de citoquina (PAF) ayuda a desarrollar simulaciones de computadora para reducir la severidad de la pancreatitis aguda (si los inhibidores PAF se administran a las 24 a 48 horas).
El estudio que se realiza en esta oportunidad dará mayor entendimiento e información sobre las características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de dicha entidad; valorando todos estos aspectos conseguimos un propósito en nuestro estudio, que ha sido determinar el comportamiento de la pancreatitis aguda necrohemorrágica en nuestra población de altura (3,340 m.s.n.m.), y de esta manera sirva para cotejar la con las características de la misma a nivel del mar.

FACTORES ETIOLOGICOS MAYORES

MECANICOS:
Enfermedad vesicular:
Cirugía
ERCP (Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada)
Parasitosis (Ascaridiasis, Cinorquiasis)
Obstrucción del ducto pancreático (Tumor, Enfermedades Inflamatorias)
METABOLICOS:
Abuso crónico del Alcohol
Hiperlipoproteinemia
Drogas (Azatioprina y la Furosemida)
Veneno de Escorpión
Insecticida Oragnofosforado.
Hereditarias
Hipercalcemias
OTROS:
Infecciones: Paroditis, Hepatitis B, Mycoplasma.
Vasculitis: Lupus, PTT, Henoch Schonlein, Poliarteritis
Nodosa.
Idiopáticas

 

OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS CON HIPERAMILASEMIA

Falta Renal
Cetoacidosis Diabética
Obstrucción de Via Biliar
Ulcera Penetrante
Perforación de viscera hueca
Isquemia Intestinal
Desordenes ginecológicos
(Embarazo Ectopico, Quiste)
Enfermedad de la glándula salival
Alcoholismo crónica
Uso de opiáceos
Procedimientos Quirurgicos
Quemaduras severas
Tumores malignos
(Páncreas, pulmón, próstata, mama, ovario)

COMPLICACIONES

1. Complicaciones localizadas.
Absceso pancreático
Pseudo quiste pancreático.
2. Complicaciones sistémicas.
Hipocalcemia, insuficiencia renal aguda, hiperglicemia, hipertrigliceridemia.
Neumonías y atelectasias.
Hipercalemia.
Hipovolemia.
Abscesos mediastinales.
IMA.
Derrame pericárdico.
Ileo paralítico.
Trombosis vascular.
CID.
Anemia.
HDA, encefalopatía, artritis, osteólisis, tetania, hipertensión portal, poliserositis, shock séptico, necrosis intestinal, rabdomiolisis, embolismo graso, síndrome inflamatorio de reacción sistémica.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES.

1. Fluidos endovenosos. Cristaloides y coloides.
2. Analgésicos: No usar morfina y derivados.
3. Reposo gástrico. NPO.

MEDIDAS ESPECIFICAS.

1. Lavado pertioneal.
2. Cirugía.
3. Endoscopia colangiopancreática retrógrada.
4. Antibióticos.
5. Bloqueadores de los receptores H2 de histamina.

TERAPIA COADYUVANTE

1. Fisioterapia respiratoria.
2. Uso de vitamina K.
3. Administración de soluciones de bicarbonato de sodio al 8.4% en infusión de acuerdo al AGA.
4. Uso de gluconato de calcio al 10% en caso de hipocalcemia comprobada.
5. Punción pericárdica - punció pleural, de acuerdo a evolución de los derrames.
6. Puede requerirse ventilación mecánica, hemodiálisis o ambas, Teóricamente la diálisis peritoneal podría permitir la eliminación de agentes tóxicos liberados de páncreas inflamado, pero el lavado peritoneal sigue siendo controvertido. La plasmaféresis puede constituir otro método para lograr el mismo objetivo.
7. Tratamiento de hemorragia gastrointestinal, depleción de factores de coagulación, hipertensión portal, dictado por la naturaleza de la lesión presente.

PACIENTES Y MÉTODOS

Este es un estudio descriptivo transversal, de un total de 75 pacientes intervenidos quirúrgicamente por presentar pancreatitis aguda (como cuadro inicial o complicación de otra patología) en el Hospital Nacional Sur Este ESSALUD - Cusco en el periodo 1987 - 1998, se estudiaron retrospectivamente 34 casos. Se recolectaron todas las historias clínicas que pudieron encontrarse en los archivos. Se consideró como diagnostico definitivo de pancreatitis aguda necrohemorrágica el resultado del diagnostico post operatorio de acuerdo a las características patológicas de la glándula.
Los datos recogidos en el estudio fueron (variables implicadas): características del paciente (edad, sexo), tiempo de enfermedad, síntomas, signos, resultados de exámenes auxiliares, procesos patológicos asociados, complicaciones pre y post quirúrgicas, cuántos casos se diagnosticaron antes de la cirugía y qué otro tanto después de la misma, qué hallazgos patológicos intraoperatorios se encontraron en la glándula, qué operación u operaciones se realizaron, manejo post - operatorio, cuántos se manejaron en la UCI, cuál fue el tiempo hospitalario postquirúrgico, condición de alta y evolución.
Los datos fueron recogidos en un fichero, en el que se registraron 45 variables para cada pacientes. Se consideraron antecedentes preoperatorios: Alcoholismo, litiasis, hipertiroidismo, hiperlipidemia, traumatismos, entre otros. El análisis estadístico y Cruce de variables se hicieron con la ayuda del paquete estadístico "EPINFO". Las variables cualitativas se compararon mediante pruebas de la X2. Las cuantitativas continuas, dado que no cumplían las condiciones de aplicación y las variables ordinales, se compararon mediante la prueba de Kruskal - Wallis. El nivel de significancia estadística se estableció con p< 0,05 y para la elaboración de tablas y gráficos se usó el programa Microsoft Excel.

RESULTADOS

EDADES DE LOS PACIENTES TRATADOS
QUIRURGICAMENTE POR PANCREATITIS
NECROHEMORRAGICA EN EL H.N.S.E. ESSALUD
1987-1998

Edad (a) Casos %
<34
35-44
45-54
>55
3
11
7
13
8.8
32.4
20.6
38.2
TOTAL 34 100.0

 

SEXO DE LOS PACIENTES TRATADOS
QUIRURGICAMENTE POR PANCREATITIS
NECROHEMORRAGICA EN EL H.N.S.E. ESSALUD
1987-1998

SEXO Frecuencia %
Femenino
Masculino
21
13
61.8
38.2
TOTAL 34 100.0

 

ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO

ALCOHOL Frecuencia %
Si
No
6
28
17.6
82.4
TOTAL 34 100.0

 

PATOLOGIA ASOCIADA

PATOLOGIA Frecuencia %

Colecistitis alitiásica
Colecistitis calculosa
Colecistitis calculosa +odditis
Colecistitis calculosa + peritonitis
Obstrucción intestinal
Peritonitis
NINGUNA

2
20
1
2
1
6
6
6.1
60.6
3.0
6.1
3.0
3.0
18.2
TOTAL 33 100.0

 

TIEMPO DE ENFERMEDAD PRE OPERATORIO

TIEMPO (d) Frecuencia %
<1
2 a 10
11 a 29
30 a 60
6
26
1
1
17.6
76.5
2.9
2.9
TOTAL 34 100.0

 

LOCALIZACION DEL DOLOR

LUGAR Frecuencia %

Epig-HCD
Cinturón
Epigastrio
Epig. FID
Epig. Lumb.
FID-HCD
HCD
Hipog. Meso
Mesogastrio

5
1
13
1
1
1
10
1
1
14.7
2.9
38.2
2.9
2.9
2.9
29.4
2.9
2.9
                    34 100.0

 

CUADRO CLINICO

SINT. SIGN. Frecuencia %

Nauseas
Vómitos
Icteria
Fiebre
Distensión Abd
Hiporexia
Cefalea
Diarrea
Anorexia
Borborigmo
Acolia
Dispepsia
Sudoración
Taquicardia

25
25
9
8
8
4
3
2
1
1
1
1
1
1
73.5
73.5
26.5
23.5
23.5
11.8
8.8
5.9
2.9
2.9
2.9
2.9
2.9
2.9
                       100.0

 

EVOLUCIÓN - EDAD EN PACIENTES CON PANCREATITIS
AGUDA NECROHEMORRAGICA TRATADOS
QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL
H.N.S.E. ESSALUD 1987-1997

EDAD EVOLUCIÓN
Cronicidad Recaida Curación TOTAL
< 34
35 - 44
45 - 54
> 55
2
1
1
1
1
0
0
0
0
10
6
12
3
11
7
13
TOTAL 5 1 28 34

ChiCuadrad = 19.25
Grados de libertad = 6
valor p = 0.00376605

 

EVOLUCIÓN - EDAD EN PACIENTES CON PANCREATITIS
AGUDA NECROHEMORRAGICA TRATADOS
QUIRURGICAMENTE EN EL HOSPITAL
H.N.S.E. ESSALUD 1987-1997

SEXO
ALCOHOLISMO Femenino Masculino TOTAL
SI
NO
1
20
5
8
6
28
TOTAL 21 13 34

Analisis de tabla simple
Odds ratio                                             0.08
Lim de confianza OR de Cornfield 95%     0.00 < OR < 0.95
Riesg Relativ de (SEXO=F) para (OHISMO=A)        0.23
Limit confianza RR Greenland, Robins 95%        0.004<RR<1.42
(Biometrics 1985; 41: 55-68)
Ignore el RR si es un estudio casos/control
Chi-Cuadrad Valor-P
NOCorregida:          6.27        0.01224842
-----------  --------
Mantel-Haenszel:      6.09     0.01359487
Corregida Yates:      4.17       0.04114732
Exact Fisher: valor-P    1-cola:   0.0213718
valor-P    2-colas:      0.0213718

DX. POST OPERATORIO


PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRAGICA
COLEDOCOLITIS + PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRAGICA
ABSCESO PERIPANCREATICO CON AREAS DE NECROSIS

%
30
65
5

 

OPERACIÓN

OPERACION

%

LE+DRENAJE+COLECISTECTOMIA
COLEDOCOTOMIA+LAVADO Y DRENAJE


100

HALLAZGOS POST OPERATORIOS

%

LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD SEROHEMATICA +
NECROSIS GRASA PANCREATICA +
PANCREAS NECROHEMORRAGICA


100

 

RELACION CON LITIASIS VESICULAR
PANCREATITIS %
CON LITIASIS 70
SIN LITIASIS 30

p26_graf1a.jpg (15703 bytes)
 

REINTERVENCIONES QUIRURGICAS
REINTERVENCIONES %
  80
1 10
   

p26_graf3a.jpg (22883 bytes)

FALLECIDOS
NUMERO %
             95
              5
TOTAL 100

p26_graf5a.jpg (17940 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION
VARIACION DEL pH DE ACUERDO AL TIEMPO
pH 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS 96 HORAS
pH 7,42 7,39 7,39 7,41

p26_graf5a.jpg (17940 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION DEL PCO2
PCO2 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS 96 HORAS
PCO2 27,75 24,54 23 27,75


PROMEDIO DE VARIACION DEL PO2
PO2 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS 96 HORAS
PO2 64,8 61,8 56,4 51,2

p26_graf4a.jpg (17763 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION DEL HCO3
HCO3 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS 96 HORAS
HCO3 18,18 17,38 19,88 17,06

p26_graf6a.jpg (17971 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION DE LA SAT O2
SAT O2 24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS 96 HORAS
SAT O2 91,58 93,04 91,8 88,4

p26_graf8A.jpg (18388 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION DE ELECTROLITOS
  24 HORAS 48 HORAS 72 HORAS 96 HORAS
SODIO 144 138 133,8 143,4
POTASIO 2,97 3,6 3,01 3,18
CLORO 102,7 99,69 91,4 104

p27_graf1a.jpg (18318 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION DE LA GLUCOSA
  24 HORAS 48 HORAS
GLUCOSA 131,68 108

p27_graf2a.jpg (20341 bytes)

PROMEDIO DE VARIACION DE LA AMILASA
  24 HORAS 48 HORAS
AMILASA 433 204

p27_graf3a.jpg (20050 bytes)

DISCUSIÓN

- La Pancreatitis Aguda Necrohemorrágica en altura es una alteración que sólo se determina mediante la laparatomía y si el paciente es tratado adecuadamente puede llegar a un desenlace fatal por lo que se indica un manejo adecuado y una sospecha diagnóstica anticipada.
- Esta alteración afecta sobretodo a pacientes entre los 28 a 75 años de edad según el estudio realizado.
- Es inadecuado establecer el diagnóstico anticipado en este tipo de pacientes ya que los signos y síntomas que presentan son muy inespecíficos.
- Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son: dolor Abdominal, vómitos, nauseas, ictericia, fiebre y estreñimiento.
- El tiempo de estancia hospitalaria registra un promedio de 8 días.
- El diagnóstico pre-operatorio fue: abdomen agudo quirúrgico, colecistitis aguda, pancreatitis, peritonitis.
- El diagnóstico post-operatorio fue: aguda necrohemorrágica, coledocolitiasis, absceso pancreático con áreas de necrosis.
- En relación a la cirugía el procedimiento fue: laparotomía + colecistectomía -+ coledocotomía + drenaje y lavado.
- Los hallazgos post-operatorios fueron: líquido libre en cavidad de características serohemáticas + necrosis grasa pancreática + pancreatitis necrohemorrágica.
- Las reintervenciones quirúrgicas, fueron como sigue: Del número total de pacientes en estudio, se encontró que 2 pacientes fueron reoperados en una oportunidad Y dos fueron operados en más de 2 oportunidades por el diagnóstico de absceso residual.
- En relación a litiasis vesicular, M número total de pacientes, 14 de ellos tenían litiasis vesicular de diferente grado y 6 pacientes fueron alitiásicos.
- Los resultados de análisis significativos fueron:
El pH se encuentra dentro de los limites normales.
El PCO2 esta relativamente bajo por acidosis metabólica compensatoria a alcalosis respiratoria en estos pacientes.
El PO2 también se observa bajo por el cierto grado de hipoxemia asociado a edema alveolar y un cierto grado de síndrome de distress respiratorio.
El bicarbonato se encuentra también disminuido, por los diferentes grados de acidosis metabólica por el mismo cuadro de sepsis.
En los electrolitos se observa que el potasio es el único que está disminuido, explicado por la adición de diferentes coloides al paciente, que fuerza la diuresis con diuréticos de asa, por consiguiente se tendrá pérdida de potasio.
La glucosa al principio se encuentra elevada, por la misma alteración metabólica que se produce cuando hay destrucción de tejido pancreático, luego vemos que los valores van regresando a su normalidad.
La amilasa es alta por degradación enzimática pancreática que después de la cirugía y el manejo adecuado retorna a valores normales.

CONCLUSIONES

- La edad promedio de los pacientes en altura fue de 49 años.
- El síntoma más frecuente es el dolor abdominal 95%.
- El diagnostico fue quirúrgico en el 100% El procedimiento quirúrgico constante fue laparotomía + colecistectomía + coledocotomía + drenaje y lavado e irrigación peritoneal.
- El hallazgo fue Pancreatitis Aguda Necrohemorrágica.
- La causa de reintervención fue absceso residual.
- La litiasis vesicular sigue siendo un factor muy importante en la patogenia de esta enfermedad.
- El pH esta normal con mínimas diferencias.
- El PCO2 esta bajo por acidosis metabólica, por alcalosis respiratoria.
- El PO2 esta también bajo por cierto grado de hipoxemnia.
- El HCO3 esta balo por acidosis metabólica asociada a sepsis.
- La saturación de O2 se encuentra dentro rangos normales por estar el paciente con oxigenoterapia permanente.
- El potasio bajo por uso de diuréticos.
- Las complicaciones más comunes fueron las de shock séptico, seguidas de SDRA e IRA anúrico.
- Es muy importante el diagnóstico y tratamiento quirúrgico al inicio de la fase aguda de la enfermedad, el entendimiento de los mecanismos de activación enzimática así como de los factores que controlan la respuesta inflamatoria.
- La pancreatitis necrohemorrágica en altura reviste similares caracteres a la pancreatitis a nivel del mar.


1    Profesor Asociado de Cirugía, Facultad de Medicina UNSAAC; Médico IV Hospital Nacional del Sur Este - EsSALUD del Cusco.
2    Estudiante de la Facultad de Medicina UNSAAC.


BIBLIOGRAFíA

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