Revista Peruana de Reumatología : Volumen 1 Nº 2, Año 1995 LIMA-PERU

 

Artropatía Hemofílica - Reporte de 23 pacientes

Luis Andrade V.* Jorge Yarinsueca G.** María Pacheco A. *** Jorge Román B.****
Servicio de Reumatología del Hospital General Nacional "Dos de Mayo".
Facultad de San Fernando. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima. Perú.

 

Resumen:

Objetivo: Describir las características clínicas y radiológicas de la artropatía hemofílica.

Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 23 casos de pacientes con artropatía hemofílica (hemofilia clásica) hospitalizados en el H.G.N. "Dos de Mayo" entre 1965 y Agosto de 1994. El grado de compromiso articular se determinó con la escala radiológica de Arnold y Hilgartner.

Resultados: El 52.1% presentó hemofilia moderada y el 30.5% hemofilia severa. Las articulaciones más frecuentes comprometidas fueron las rodillas, los codos y los tobillos. Predomínó el compromiso radiológico oligo-poliarticular (78.2%). Los estados radiológicos encontrados fueron: IV (15;65.2%),II (6;26.1 %) y V (2;8.7%). De los pacientes con hemofilia leve: 5 (21.8%) correspondieron al estadio II y 2 (8.7%) al IV; con hemofilia moderada: 11 (47.9%) al estadio IV y 1 (4.3%) al II ; con hemofilia severa: 2 (8.7%) al estadio IV y 2 (8.7%) al V.

 

Conclusiones: Las localizaciones más frecuentes fueron rodillas, codos y tobillos. El compromiso radiológico oligopoliarticular fue el mas frecuente. El estadio radiológico estuvo en relación con la severidad de la hemofilia.

Palabras Claves: HEMOFILIA CLASICA HEMARTROSIS FACTOR VIII ARTROPATIA HEMOFILICA RADIOLOGIA

 


Correspondencia: Dr. Luis Andrade V. Departamento Académico
de Medicina Humana. UNMSM.
Hospital Dos de Mayo. Parque de la Medicina s/n.
Lima. Perú. Telf: 4739522

 

Introducción.-

La hemofilia clásica (hemofilia A) y la enfemedad de Christmas (hemofilia B) son enferrnedades hemorrágicas hereditarias en las cuales existe déficit funcional de un factor específico de la coagulación y en las que se ha observado comúnmente sangrado intraarticular e intraóseo. Los factores involucrados son el VlIIc y lXc, respectivamente. Ambos son desórdenes recesivos ligados al cromosoma X. Excepcionalmente los pacientes con enferrnedad de Von Willebrand (anormalidad del VIll: VWF) y con deficiencia de los factores XI y XIII pueden tener sangrado intraarticular e intraóseo significativo (1,2,3,4,5,6,7,8.9).

La primera descripción de hemartrosis hemofílica, la hizo Gravadier en 1885, siendo después descrita con detalle por Kinig en 1890. Fue Kinig quien planteó por primera vez el diagnóstico diferencial entre hemartrosis hemofílica y el tumor blanco de la rodiIla.

En una persona normal el nivel de factor VIIIc Y IXC en el plasma se encuentra entre 50 y 200 %. La frecuencia y severidad de las cornplicaciones hemorrágicas están directamente relacionadas con la concentración de estos factores. La deficiencia generalmente permanece estable durante toda la vida, salvo raras ocasiones. La artropatía hemofílica es la más importante causa de incapacidad en la hemofilia, ya que entre el 75 y el 90% de hemofílicos la padecen (3,4,5,6,7).

Nuestro interés es describir una serie de pacientes consecutivos con artropatía hemofílica (hemofilia clásica) vistos en un hospital general, teniendo en cuenta su relativa rareza y su interés para el reumatólogo.

 

Pacientes y Métodos

Pacientes: Se estudian 23 pacientes con artropatía hemofílica (hemofilia clásica) observados en el Servicio de Reumatología y en las salas de hospitalización del Hospital General Nacional <<Dos cle Mayo>>, entre 1965 y agosto de 1994. Se obtuvieron los siguientes datos de las historias clínicas: sexo, edad, hemartrosis y otras manifestaciones hemorrágicas, así como la concentración del factor VIIIc. Se incluyó en el estudio a los pacientes que presentaron hemartrosis.

El grado de severidad de la hemofilia se determinó de acuerdo al nivel plasmático del factor VIIIC (2,4,5), por el método de coagulación "one stage".

Hemofilia leve : 5-25 % del nivel normal
Hemofilia moderada: 1 - 5 %
Hemofilia severa : < 1 %

La evaluación radiológica consistió en revisar retrospectivamente las radiografías de rodillas, codos y tobillos, en todos los pacientes; también las radiografías de otras articulaciones como las de manos y pies, en los casos en que se solicitaron. Todas las radiografías fueron clasificadas de acuerdo a la escala radiológica de Arnold y Hilgartner (New York Hospital - Cornell Medical Center) (3,9).

Estadio I : Aumento de partes blandas.
Estadio II :Osteoporosis e hipertrofia de las epífisis.
Estadio III : Lesiones óseas. Erosiones óseas acompañada de quistes subcondrales; en la rodilla, aumento de la escotadura intercondílea y rótula en escuadra.
Estadio IV : Destrucción del cartílago. Estrecharniento del espacio articular acompañado de anormalidades óseas.
Estadio V : Desorganización articular. Anormalidades óseas y cartilaginosas.

Se realizó una evaluación ecográfica en un paciente en el que se sospechó una hernorragia del músculo psoasiliaco, empleando un ecógrafo modo B tiempo real de alta resolución (sono-line 4500) con transductor de 7.5 - 10 MHZ

 

Resultados

Características demográficas:

Los 23 pacientes estudiados fueron varones. El 34.8% de los pacientes estuvo en el rango de 10 a 19 años, el 26.1 % en el de 20 a 29 años y el 17.4% en el de 0-9 años. Tabla I

 

TABLA 1
EDAD
EDAD %
0-9 a 4 17.4
10-19 a 8 34.8
20-29 a 6 26.1
30-39 a 5 21.7

 

Severidad de la hemofilia:

De los pacientes estudiados 12 (52.1 %) presentaron hemofilia moderada, 7 (30.5%) hernofilia leve y 4 (17.4%) hemofilia severa.

Los pacientes con hernofilia severa tendieron a ser mas jóvenes que los moderados y leves. Asi de los hemofílicos severos: 3 (13%) se encontraban entre 1 y los 9 años de edad y 1 (4.3%) entre 10 y los 19 años; de los hemofílicos moderados : 7 (30.5%) entre 10 y los 19 años, 4 (17.4%) entre 20 y los 29 años y 1 (4.3%) entre 1 y los 9 años; de los hernofílicos leves: 5 (21.7%) entre 30 y los 39 años y 2 (8.7%) entre 20 y los 29 años. Gráfico 1.

 

GRAFICO 1
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Distribución de la hemartrosis:

Las articulaciones que mas frecuentemente presentaron hemartrosis fueron: rodillas (22;95.6%), codos (16;69.6%) y tobiIlos (14;60.4%). Tabla 2

 

TABLA 2
DISTRIBUCION DE HEMARTROSIS-CLINICA
ARTICULACIONES %
Rodillas 22 95.6
Codos 16 69.6
Tobillos 14 60.9
Caderas 6 26.1
Hombros 4 17.4
Interfalángicas 2 8.7
Muñecas 1 4.3

 

Otras manifestaciones hemorrágicas:

En 21 pacientes (91.3%) se presentaron equímosis y hematomas, simultáneamente; hematuria en 6 (26%) y hemorragia digestiva en 5 (21.7%).

Radiología:

El compromiso radiológico fue oligo-poliarticular en 18 pacientes (78.3%) y monoarticular en 5 (21.7%). Se observaron frecuentemente alteraciones radiológicas en las rodillas (20;86.5%), codos (16;69.6%) y en tobillos (14;60.9%); los hornbros y las caderas se afectaron menos frecuentemente.TABLA3

 

TABLA 3
DISTRIBUCIÓN ARTICULAR RADIOLOGICA
ARTICULACIONES %
Rodillas 20/23 86.9
Codos 16/23 69.6
Tobillos 14/23 60.9
Hombros 5/20 25.0
Caderas 3/14 21.5
Muñecas 1/12 8.3
Pies 1/15 6.6

 

De acuerdo a la escala radiológica empleada : 15 pacientes (65.2%) pertenecieron al estadio IV, 6 (26.1 %) al II y 2 (8.7%) al V Gráfico 2

 

GRAFICO 2

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En las rodillas, las articulaciones mas frecuentemente afectadas, se observó osteoporosis trabecular en 20 pacientes (86.9%), engrosamiento epifisiario en 18 (78.3%), estrechamiento del espacio articular en 16 (69.6%) y asimismo aumento de la escotadura intercondílea y rótula en escuadra, signos característicos en 14 (60.9%) y en 8 (39.8%), respectivamente. Tabla 4.

 

TABLA 4
SIGNOS RADIOLÓGICOS EN RODILLAS
SIGNOS RADIOLÓGICOS %
Osteoporosis Trabecular 20 86.9
Engrosamiento Epifisario 18 78.3
Estrechamiento Espacio I.A. 16 69.6
Aumento Escotadura I.C. 14 60.9
Erosiones Epifisarias 13 56.5
Rótula en Escuadra 8 39.8
Osteofositos 4 17.4
Ausencia de Espacio I.A 2 8.7

 

Severidad de la hemofilia y el estadio radiológico: La severidad de la enfermedad generalmente tuvo correlación con la existencia de severos cambios radiológicos, aunque varios pacientes con enfermedad moderada tuvieron anormalidades radiológicas significativas. De los pacientes con hemofilia leve: 5 (21.8%) correspondieron al estadio II y 2 (8.7%) al IV; con hemofilia moderada: 11 (47.9%) al estadio IV y 1 (4.3%) al estadio II; con hemofilia severa: 2 (8.6%) al estadio IV y 2 (8.7%) al estadio V. Ver gráfico 3.

 

GRAFICO 3

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Otras manifestaciones músculo-esqueléticas:
Se diagnóstico hematoma del músculo psoasiliaco en 1 paciente (4.3%) y pseudotumor hemofílico en otro.

 

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Fotografía N° 1
Artropatía hemofílica, estadio IV: osteoporosis, osteofitos, aumento de la escotadura inter-condílea y disminución del espacio articular en el compartimiento interno

 

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Fotografía N° 2
Artropatía hemofílica, estadio IV a la derecha: declive tibioastragalino y estadio V a la izquierda: desorganización articular

 

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Fotografía N° 3
Artropatía hemofílica, estadio IV: osteoporosis, osteofitos, estrechamiento del espacio articular y engrosamiento de la cabeza radial.

 

DISCUSION

La artropatía hemofílica representa una entidad de interés al reurnatólogo por varios aspectos de su manejo y patogénesis. Los pacientes con enfermedad severa son susceptibles de tener una artropatía que es posible de ser prevenida o limitada por procedimientos familiares al reumatólogo. La patogénesis no es clara, siendo un área de investigación interesante. La histopatología comparte algunas características con la sinovitis reumatoidea y podrían tener mecanismos comunes de destrucción.

La artropatía hemofílica crónica es resultado de hemartrosis a repetición, aunque intervienen también otros factores que conducen a una lesión grave de las estructuras articulares, con fibrosis de la membrana sinovial, desorganización del cartílago articular y transtornos de la estructura ósea. Las hemorragias repetidas por el defecto de coagulación originan hipertrofia de la sinovia y ésta es una fuente de nuevas hemorragias por su fragiliclad. Contribuye también la exacerbación de la fibrinolisis debida a la activación del plasminógeno de la sangre intraarticular. La presencia de una hemartrosis severa Ileva a una elevación de la presión intraarticular ocasionando compresión de los vasos que irrigan al tejido óseo subcondral y con ello isquemia y necrosis de éste, además del hundimiento del cartílago por falta de su base de sustentación. La presencia de hierro en la membrana sinovial, secundaria a la reabsorción de las múltiples hemorragias intraarticulares, podría influir en la producción de procolagenasas por parte de los leucocitos, como ocurre en el líquido sinovial reurnatoide. Las enzimas proteolíticas degradarían la membrana y el cartílago, habiéndose encontrado aumento de la catepsina D de marcado efecto quimiotáctico (10), de la plasmina (11), de colagenasas y procolagenasas (3), así como de PGE, similares a lo observado en la artritis reumatoide. La posibilidad de que la artropatía hemofílica sea manifestación de una enfermedad con participación de inmunocomplejos aun no ha podido ser demostrada.

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Figura N° 1.- Fisiopatología de Iña Artropatía Hemofílica
                     (Modificada de Pantoja y Megallón (6))

 

Nuestro trabajo retrospectivo, constituye la primera serie de pacientes con artropatía hemofílica publicado a nivel nacional. Todos nuestros pacientes fueron varones, coincidiendo con otros autores (3, 12, 13), aunque ha sido descrita excepcionalmente en mujeres (1,14,15).

En la mayoría de series se ha descrito el compromiso articular en pacientes con hemofilia severa, a excepción de una serie que describe por primera vez la presencia de artropatía en hemofílicos moderados y leves (12). El presente trabajo coinicde con esta última serie al encontrar compromiso articular en hemofilia moderada aunque en menor grado que en la severa.

La hermatrosis fue la manifestación hemorrágica más destacada ocurriendo más frecuentemente en rodillas, codos y tobillos; caderas, hombros, muñecas e interfalángicas se afectaron en menor número (3,4,5,6,7,8,12). Comúnmente empieza en la niñez, pero en los hombros y las caderas aparece tardíamente en la vida. Son característicos los períodos de sangrado frecuentes, seguidos de períodos prolongados sin hemorragias. Las otras manifestaciones clínicas como inflamación articular, restricción de la movilidad, contracturas, crépitos y dolor han sido ya detallados por Steven (12) y aparecen en diferentes articulaciones y en distintas etapas, presentando una fuerte correlación con la historia de sangrado articular.
En casi todas las publicaciones (3,4,5,6,7,8,12) se han descrito las características radiológicas de la artropatía hemofílica; incluyendo aquellas de la artropatía degenerativa, de la enfermedad inflamatoria y de los defectos del crecimiento. Las articulaciones más afectadas fueron rodillas, codos y tobillos; en menor frecuencia hombros y caderas. El compromiso de manos y de pies fue raro, en contraste con la gran serie de Pavlov (16).

La clasificación de los cambios radiológicos de acuerdo a la escala empleada por Arnold y Hilgartner (3) nos permitió encontrar un mayor número de pacientes en estadio IV y en menor número a pacientes en estadio II y V. Esta clasificación no implica qu todos los casos sigan una secuencia ordenada de eventos, en algunos pacientes el compromiso articular puede nunca progresar de un estadio I ó II, así como otros pacientes, a pesar de recibir tratamiento quirúrgico o médico, pueden desarrollar una artropatía severa. Aunque los cambios óseos usualmente preceden a la pérdida del cartílago, esto no siempre sucede.

Las rodillas fueron las articulaciones más frecuentemente afectadas (3, 9, 12, 13, 17) encontrándose anormalidades en las articulaciones fémorotibial y fémoro-rotuliana. Las anormalidades más comunes fueron osteoporosis epifisaria, hipertrofia de las epífisis y estrechamiento del espacio articular. Se encontró con menor frecuencia el aumento de la escotadura intercondílea del fémur, un hallazgo que ha sido atribuído por algunos a hemorragia alrededor de los ligamentos cruzados. La rótula en escuadra se observó en un menor número de pacientes; esta anormalidad ósea descrita por primera vez por Jordan en 1958, se encuentra en cerca de 20 a 30%, de pacientes con hemofilia y no es específica, siendo una manifestación reconocida en la artritis reumatoide juvenil. De hecho, muchas de las alteraciones de la rodilla hemofílica se pueden presentar en pacientes con esta última enfermedad.

Se han descrito también alteraciones radiológicas características en codos (6, 9) y tobillos; (9, 18, 19) En codos: el alargamiento de la cabeza radial y ensanchamiento de la escotadura troclear. En tobillos: declive tibioastragalino que crea una superficie articular inclinada y la anquilosis ósea de la articulación subastragalina.

En los pacientes con hemofilia leve hemos encontrado un menor número de cambios radiológicos y en aquellos con hemofilia moderada o severa la presencia de cambios radiológicos significativos. Algunos pacientes no presentan correlación entre severidad de la enfermedad y estadio radiológico, ello podría sugerir que los sangrados subclínicos y un menor número de episodios de hemartrosis ostensibles condiciona menor daño radiológico. Estos hallazgos coinciden con lo observado previamente por Steven y Col (12).

El sangrado dentro de los músculos y tejidos blandos puede presentarse en forma insidiosa. Hemos observado en un paciente hematoma del músculo psoasilíaco (20), pero se han descrito sangrados dentro del músculo gastrocnemio (4) y dentro del compartimiento volar del antebrazo (21). Una rara complicación puede ser el pseudotumor hemofílico, por hemorragia subperióstica o intraósea, lo observamos en un paciente de nuestra serie y fue descrito por primera vez por Starker en 1918.

Los métodos diagnósticos no invasivos corno Ia ultrasonografía (20, 23), la scintigrafía (24) y la resonancia magnética nuclear (25, 26), han probado ser útiles en el estudio de las manifestaciones músculo-esqueléticas de la enfermedad.

Los objetivos del tratamiento en la artropatía hemofílica son similares a aquellos de cualquier artropatía inflamatoria: mejoría de los síntomas, prevención de la progresión del daño articular y mantenimiento de la función (5).

El manejo de la hemartrosis aguda está dirigida a la pronta corrección de la hemorragia con la adminis tración del factor deficiente, una analgesia adecuada e inmovilización breve; la artrocentesis no es recomendada, salvo si existe sospecha de artritis séptica (27,28,29); se ha propuesto el uso de esteroides sistémicos por 5 días, con resultados discutidos (30)

El tratamiento de la sinovitis hemofílica está orientado a prevenir el daño futuro del cartílago, meta sumamente difícil de conseguir; se ha practicado sinovectomía quirúrgica (31,32), artroscópica (33), y radioisotópica (34,35,36), encontrándose reducción en el sangrado pero con rigidez, pérdida del movimiento y evolución de la artropatía; el uso de corticoides intraarticulares también se ha empleado con resultados aún controvertidos (5) y en forma preliminar la D-penicilamina (37).

En la artropatía degenerativa es importante una adecuada analgesia y terapia física intensiva; se ha evaluado la eficacia y seguridad de algunos agentes antiinflamatorios, destacando el ibuprofeno (38,39,40,41). La cirugía ortopédica correctiva, incluye artroplastía de la cadera (42), rodillas (43,44) y codos (5). El mejor tratamiento resulta en la prevención (45,46,47) la disponibilidad de concentrados de factores libres de agentes infecciosos (48,49,50) y de anticuerpos monoclonales purificados (2,3,4); Aledort y col (46) en un gran estudio recientemente publicado concluyen que el tratamiento profiláctico continuo es el más adecuado para el mejor pronóstico ortopédico.

 

CONCLUSIONES:

1 - Las localizaciones más frecuente de la artropatía hemofílica fueron rodillas, codos y tobillos, y con menor frecuencia hombros y caderas. El compromiso de manos y pies fue raro.

2- El comprorniso radiológico oligo-poliarticular due el más frecuente.

3- El estadio radiológico estuvo en relación con la severidad de la enfermedad, aunque en aIgunos pacientes no ocurrió este hecho.

 

Ver Referencias