Rev. Per. Neurol.    -  Vol 1   Nº 2     1995


EL NIÑO QUE NO HABLA O HABLA MAL

Dr. Javier Flores del Águila *


INTRODUCCIÓN

Cada vez con mayor asiduidad el neurólogo se ve involucrado en el diagnóstico clínico de un niño que no ha desarrollado su lenguaje o lo está desarrollando mal. Y esto se debe a que cada vez más los padres de familia y otros profesionales igualmente involucrados - como los psicólogos o los profesores especializados en patología del lenguaje - están asumiendo con toda lógica que el cerebro de hecho juega un papel importante en estas alteraciones del desarrollo y nadie mejor que el neurólogo para determinar el estado del sistema nervioso infantil y de proporcionar la ayuda diagnóstica que guíe el trabajo terapéutico. Aunque es bueno señalar que éste debe llevarse a cabo por un equipo interdisciplinario especializado de cuya información se tratará más adelante.

Es por ello que esta breve revisión de la patología del lenguaje en el niño, pretende brindar una ayuda práctica al neurólogo para que pueda hacer un diagnóstico diferencial apropiado.

Antes que nada conviene recordar que el lenguaje es la más importante función neuropsicológica, que constituye la forma más evolucionada de comunicación y que es propio sólo de los humanos.

Su desarrollo, sin embargo, no es innato (aunque su disposición a desarrollarlo sí lo sea) y depende, en gran medida, de la interacción que exista entre el niño y su entorno.

Tal fenómeno de interacción pone en juego, por un lado, la maduración neurobiológica del niño, medida por las etapas del desarrollo psicomotor, y, por otro, la capacidad del medio ambiente para estimularlo a través fundamentalmente de las conductas comunicativas a su alrededor, sobre todo aquéllas que parten de su hogar.


DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE

El desarrollo del lenguaje, sentado así sobre tales bases de interacción, es un proceso fluido que en el infante se da en tres fases consecutivas: la etapa pre-lingüística, el pasaje de la etapa lingüística a la lingüística y el inicio de la etapa lingüística propiamente dicha.

La etapa pre-lingüística, como su nombre lo está indicando, es preparatoria para que el infante desarrolle el lenguaje y coincide con el período sensorio-motor de Piaget. El llanto, el grito y los reflejos de succión y deglución presentes en el neonato son verdaderos precursores a la distancia de la capacidad de expresión oral que posteriormente el niño pueda desarrollar. La ausencia o la debilidad de ellos en el momento de nacer deben llamar la atención en este sentido. Posteriormente, la sonrisa voluntaria y las emisiones vocálicas aparecen y con justeza han sido incluidas bajo la denominación de juego vocal.

Este, en un principio, es anárquico y monocorde pero, posteriormente, se hace más controlado, lúdico y "melódico" a partir de los ocho meses de edad, en los que entra en juego un fenómeno de autorregulación auditiva. Las vocalizaciones son seguidas de sonidos inarticulados en una jerga propia y de un balbuceo imitativo cada vez más rico.

Este pre-lenguaje se ve transformado poco a poco en una emisión seleccionada de sonidos cada vez más organizados y que, al señalar el paso del juego vocal al lenguaje propiamente dicho, ya posee una intención francamente comunicativa. En este momento es evidente que el lactante ha desarrollado notablemente su capacidad de comprender algunos sonidos verbales venidos de las personas cercanas a él.

No hay edad precisa que pueda con certeza señalarse como la del inicio de la etapa lingüística, pero lo frecuente es que de los diez a los doce meses aproximadamente el lactante dé significado a algunas palabras que escucha y comience la emisión de lo que se ha llamado el monosílabo intencional preludio de las primeras palabras ya con evidente contenido significativo. Como es de suponer, la evolución del lenguaje no puede ser desligada del contexto del desarrollo psicomotor (ya que guarda una relación sincrónica y proporcional con el progreso de las gnosias y de las praxias), el nivel de competencia intelectual y las etapas del desarrollo del pensamiento.

La posterior evolución es a través tanto de la palabra-frase, ejemplo máximo del lenguaje infantil que se basa en el poder generalizador de la palabra y la extensión de significados, cuanto de la adquisición cada vez más compleja y progresiva de la articulación de los fonemas propios de nuestra lengua en lo que algunos autores han llamado los estereotipos fonemáticos, base para los estereotipos verbales. A la palabra-frase le sigue, en el segundo semestre del segundo año, el tiempo de la palabra yuxtapuesta, o sea, la unión significativa fonético-fonológica (no gramatical), con gran contenido de la gramática o sintaxis infantil) en el tercer año, que poco a poco va enriqueciéndose gracias a la extensión del vocabulario, el que recién después de los tres años se acercará en su uso al del adulto. Hasta los tres años, pues, hay un lenguaje de tipo infantil en sus tres vertientes (semántica, morfosintáctica y fonológica) que marca el inicio de lo que será el lenguaje interior.

Después de los tres años el niño enriquece su producción verbal debido a que se multiplica su interacción con el ambiente al ser incluido en la escolaridad inicial.

En ésta el lenguaje constituye una obligatoria necesidad de comunicación por lo que su uso, el progresivo incremento de sus contenidos significativos y el aspecto formal de su expresión en forma cíclica contribuyen a su progreso. El ingreso al primer grado marca también la etapa en la que el niño utiliza un lenguaje similar al del adulto (en sus significados y en su pronunciación) y que debido a las exigencias académicas cada vez más crecientes florece en todos sus aspectos. Finalmente, después de los once o doce años el niño, en las puertas de la adolescencia, posee ya un lenguaje interior suficiente y el dominio semántico, morfosintáctico y fonológico del lenguaje receptivo-expresivo, lo que le permitirá ingresar al mundo literario y al de la poesía. La riqueza lingüística de las influencias sociales, profesionales y laborales a las que se vea sometido en sus edades posteriores y el uso que haga de ella determinará una permanente evolución de esta magna función en el ya adulto.


LA PATOLOGÍA DEL LENGUAJE EN EL NIÑO

Cuando la llegada y el posterior desarrollo de la etapa lingüística propiamente dicha se ven postergados, interrumpidos o alterados se está ingresando al campo de la patología del lenguaje en el niño.

Apartándonos de la sistematización que significan las clasificaciones (1,2) internacionalmente aceptadas (ver Cuadros N.°1 y N.°2) y tratando de utilizar un criterio más práctico que nos sirva desde el punto de vista semiológico, clínico, nosológico, de diagnóstico, de tratamiento y de pronóstico en la consulta diaria y acercándonos al criterio taxonómico en síndromes de Rapin y Allen (1983) (ver Cuadro N.°3) (3) podemos expresar que la alteración del desarrollo del lenguaje a esta edad puede asumir dos características clínicas: las del niño que no habla y las del niño que habla mal.

Cuadro N° 1
F-80 Transtornos Específicos del Desarrollo del Lenguaje y del Habla
F-80.0   Trastorno específico de la articulación verbal
F-80.1   Trastorno del lenguaje expresivo
F-80.2   Trastorno del lenguaje receptivo
F-80.3   Asfixia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-kleff
            ner)
F-80.8   Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje
F-80.9   Trastorno no específico del habla y del lenguaje
(Tomado de: WORLD HEALTH ORGANIZATION, DIVISION OF MENTAL HEALTH: The Neurological Adaptation of the International Classification of Diseases, 10th Revision (I.C.D.- 10 NA). Geneva, 1991. (1)

 

Cuadro N° 2
Trastornos de la comunicación
315.31   Trastorno del desarrollo del lenguaje expresivo
315.31   Trastorno mixto del desarrollo del lenguaje receptivo-
             expresivo
315.39   Trastorno del desarrollo fonológico
307.0     Tartamudez
307.9     Trastorno no específico de la comumicación
(Tomado de: AMERICAN PSYCHIATRIC ORGANIZATION: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition (DSM-IV). Washington DC. 1994. (2)

 

Cuadro N° 3
Desordenes del Desarrollo del Lenguaje
1.    - Síndromes predominantemente expresivos
       - Síndrome Folológico - Sintáctico
          * con asfixia buco-facial
          * sin apraxia buco-facial
       - Síndrome Expresivo Severo con buena Comprensión
       - Síndrome Sintáctico - Pragmático
2.    - Agnosia Auditiva verbal
3.    - Síndrome Autísticos
       - Autismo Severo con Mutismo
       - Autismo con Ecolalia
4.    - Síndrome Semántrico - Pragmático
Tomado  de: RAPIN I. Y ALLEN D.A: Developmental Language Disordes: Nosologic Considerations. En: KIRK U.: Neuropsycology of Language, Reading and Spelling. Academic Press. New York. 1983. (3)


El niño que no habla antes de los tres años representa un caso realmente apremiante en cuanto al tratamiento, porque toda la evolución posterior de su comunicación verbal se va a ver seriamente comprometida y será de mal pronóstico no tomar las medidas terapéuticas oportunas. Las causas por las cuales un niño no habla son múltiples (ver Cuadro N.°4).

Cuadro N° 4
El Niño que no Habla
1.  - Por un retardo simple del desarrollo del lenguaje
2.  - Por una dedeficiencia sensorial: sordera
3.  - Por un desorden específico del lenguage: disfasia
4.  - Por un desorden adquirido del lenguage: afasia infantil
5.  - Por una deficiencia intelectual: retardo mental sevro o profundo
6.  - Por un desorden profundo y global del desarrollo: autismo
7.  - Por un desorden psicógeno: mutismo
8.  - Por una afasia adquirida con epilepsia: Síndrome de Landau-
       Kleffner.
9.  - Por deprivación


Puede tratarse de una deficiencia sensorial como en la sordera, de un desorden específico del lenguaje como en la disfasia (discapacidad constitucional casi siempre genéticamente determinada para comprender la palabra hablada o expresarse verbalmente), de una afasia infantil (deficiencia verbal casi siempre predominantemente expresiva y adquirida como secuela de un proceso infeccioso, traumático, tumoral o neuroquirúrgico cuando el niño ya había desarrollado lenguaje), de una deficiencia intelectual como en el retardo mental, de un serio daño encefálico como en la parálisis cerebral, de un desorden profundo y global del desarrollo como en el autismo infantil, de un cuadro psicógeno como el mutismo, de un retardo fruto de la deprivación o de la rara afasia adquirida con epilepsia de Landau-IGeffner entre los casos serios, o puede tratarse de un retardo simple del desarrollo del lenguaje receptivo-expresivo, en el que la evolución normal de éste se ve postergada pero sigue un curso homogéneamente natural, entre los benignos.

Mientras que en el caso de que el niño hable mal (ver Cuadro N.°5) debe distinguirse en primer lugar si el código lingüístico que usa está alterado o si solamente se trata de un defecto de la articulación verbal. Todos aquellos en quienes se presenta una disfasia, una afasia infantil, un retardo mental o un autismo infantil, por ejemplo, hablarán mal como producto de su severa alteración del lenguaje, mientras que en quienes pronuncian defectuosamente con preservación de la comprensión y de la expresión del lenguaje en sí debe pensarse en una deficiente articulación, como sucede en las disartrias y en las dislalias, que también obedecen a varias causas (como una parálisis cerebral o un trastorno específico del desarrollo motor, respectivamente, entre otras), y en quienes no poseen la fluidez léxica apropiada, en una tartamudez. En este último caso se recomienda mucho cuidado con la pretendida "tartamudez fisiológica" de los tres años, que a veces encubre el inicio de una verdadera disfluencia muy difícil de manejar posteriormente.

Cuadro N° 5
El Niño que Habla Mal
1.   - Por un retardo del desarrollo del lenguaje
2.   - Por un desorden del lenguaje
                  disfasia
                  afasia
                  autismo
                  Psicosis
                  otros
3.    - Por un dersorden de la articulación
                  disatría
                  dislalia
                  dispraxia verbal
4.    - Por una disfluencia
                  tartamudez
                  taratajeo


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En la actualidad ya nadie pone en duda que tanto el diagnóstico como el tratamiento de un niño que no habla o habla mal deben estar a cargo de un equipo interdisciplinario que en forma integral maneje cada caso.

A pesar de algunos cuestionamientos, este equipo básicamente debe estar constituido por el neurólogo (si es experto en neurología del desarrollo, mejor), el psicólogo clínico y el especialista en desórdenes de lenguaje y podrá contar con el asesoramiento de otros profesionales en algunos casos en particular. Cada uno de ellos, desde su visión profesional propia asimilada a la filosofía del trabajo en equipo, contribuirá al oportuno diagnóstico diferencial utilizando las pruebas de su especialidad, a la apropiada terapia individual y, lo que es también importante, al seguimiento del caso.

El neurólogo juega un rol que no se puede soslayar en la identificación de los factores etiopatogénicos en estas alteraciones del desarrollo, los que sin ninguna duda son sumamente importantes para establecer el adecuado diagnóstico diferencial. Tendrá a su cargo la historia clínica, el examen neurológico (en el que buscará los signos clínicos netos de un compromiso difuso o focalizado del encéfalo o los signos aún llamados "blandos" propios de las alteraciones mínimas del desarrollo neurológico) y recomendará los exámenes auxiliares complementarios, para lo cual podrá tener en cuenta, por ejemplo, los que recomienda la Academia Norteamericana de Pediatría (4) y otros autores (s) y que serán realizados por los demás miembros del equipo.


PRONÓSTICO

Como es lógico pensar, las expectativas del tratamiento no serán las mismas frente a un niño con un retardo simple o madurativo del desarrollo del lenguaje que a un niño disfásico ni frente a un niño con mutismo que a otro con autismo. Cada caso constituye un reto en sí mismo y el pronóstico, bueno, reservado o malo, dependerá tanto el diagnóstico como de la oportunidad de la terapia específica.

Con todo, cualquiera que sea la gravedad o intensidad del problema de lenguaje, en menor o en mayor grado éste repercutirá en el desenvolvimiento académico. De tal manera que detectarlo o diagnosticarlo lo más precozmente que se pueda será dar un paso adelante en la prevención de futuros problemas de aprendizaje en la edad escolar.

 

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