Rev. Per. Neurol.    -  Vol 1   Nº 2     1995


ATENCIÓN DEL PACIENTE CON MAREOS

Dr. Pedro Ortiz C.*


En uno de sus significados más castizos, marearse es "desazonarse uno, turbársele la cabeza, y revolvérsele el estómago, lo cual suele suceder con el movimiento de la embarcación o el carruaje y también en el principio o el curso de algunas enfermedades" (Real Academia Española, 1992). Se trata sin duda de una transferencia del término mareo usado inicialmente para designar el vértigo que se produce durante un viaje por mar. Lo mismo ha sucedido con la expresión estar mareado, que significa estar embriagado por una bebida alcohólica, por lo que algún paciente con marco tratará de explicarse diciendo sentirse como borracho. Pero la palabra mareo también se usa para referirse a estados subjetivos de fastidio, molestia, enfado, importunación, pesadez, modorra, atolondramiento, agobio, engorro, incomodidad; inclusive, marearse significa engreírse, envanecerse. Posiblemente los pacientes experimentan diversas combinaciones de situaciones como éstas cuando refieren tener mareos.

Seguramente que las personas acuden a un servicio de salud cuando la sensación subjetiva que llamarán mareo ya constituye un verdadero trastorno que lo interpretan como enfermedad, o porque dicho trastorno limita o impide efectivamente su actividad diaria. En tales casos, al momento de atender a un paciente con una queja semejante, habrá que dejarle que agote todo lo que tiene que decir al respecto, sin interrumpirle en lo más mínimo, inclusive cuando interpreta sus vivencias. Allí podremos comprobar que algunos pacientes tratan de describir que es lo que realmente sienten, pero que esto no siempre les es posible, y que es más bien frecuente que los pacientes piensen que la palabra mareo lo explica todo. Por eso cuando se les pide, como debe ser, que vuelvan a describir qué es lo que realmente sienten, en que consiste aquella sensación que llaman mareo, dirán que sienten sólo eso... solamente un mareo.

Otros pacientes podrían emplear motu propio palabras como vértigo, vahído, vaguido, síncope, desmayo, desfallecimiento, desvanecimiento, aturdimiento, atontamiento, crisis nerviosa, ataque de nervios, angustia, adormecimiento. Desafortunadamente, rara vez emplean estas palabras con propiedad, en su verdadero significado. Por eso es que cualquiera que fuese el término usado, nunca debe ser aceptado de una vez. Es pues imprescindible pedir al paciente que sin repetir las palabras mareo, vértigo u otra que hubiera usado, describa con el mayor detalle posible las características de sus sensaciones o vivencias. Veremos entonces que tengo mareos o me siento mareado significa siento que voy a desmayarme, siento que me voy a un lado, pierdo el equilibrio, parece que camino sobre algodones (induciendo al médico a prestarle el término inestabilidad); como también se me nubla la vista, me viene un sudor frío (en cuyo caso habrá que preguntarle si siente opresión en el pecho o sensación de falta de aire, o si le flaquean las piernas), siento la cabeza así (haciendo el ademán que significa así de grande), que se me va la cabeza (dando a entender se me va la vida). En una menor proporción, la experiencia será una verdadera sensación de movimiento: siento que todo se mueve, la cabeza me da vueltas, tengo que cerrar los ojos, cojerme de algo o mantenerme inmóvil para no caer; o más específicamente, siento que todo me da vueltas, todo me gira.

Siguiendo el uso ya establecido, seguiremos empleando la palabra mareos en su significado más genérico y comprehensivo, prácticamente en los mismos sentidos en que lo usan los pacientes, para referimos tanto al vértigo verdadero, como a un conjunto extenso de trastornos bien o mal definidos semejantes o afines a éste último, que en general implican alguna sensación de falla en la postura corporal, o de la relación entre ésta y el espacio circundante. El término vértigo quedara reservado para el paciente que ha experimentado una definida alucinación de movimiento.

No hay pues situación tan compleja corno la del paciente con mareo. Y esto explica, al menos en parte, la sobresimplificación y la actitud simplificadora del médico, que a veces prefiere la secuencia directa "mareo-laberintitis-falla circulatoria-vasodilatación", a todo esfuerzo por indagar, inquirir con toda paciencia y dedicación posibles sobre la historia del paciente hasta esclarecer la naturaleza del trastorno que realmente experimenta. Para hacer esto, parece que no es suficiente conocer la fisiopatología de los desórdenes vestibulares, ni que la salida es sólo saber realizar o indicar un sofisticado conjunto de exámenes especializados. La solución parece que no es solamente técnica, sino que como todo problema clínico, requiere, además, de un enfoque sustentado en una actitud ética, científicamente humanista, frente a la integridad de una persona.

Esta actitud presupone que el punto de partida de todo intento por resolver los problemas de salud de las personas, es saber que el síntoma que alguien nos refiere es expresión de la falla no sólo de un órgano ni de un aparato, sino de una persona: el mareo no significa que algo falla en el oído o el VIII nervio, sino en el sistema de una persona. En el caso que nos ocupa, es la persona quien está mareada, y no es sólo la que interpreta, conceptúa, imagina o explica lo que siente en su interior. Tal vez con mucho esfuerzo pueda referir sus sensaciones a una parte del cuerpo, y si es "ayudado" por su examinador, es posible que se equivoque, y aún que mantenga su error de allí en adelante, porque el médico se lo dijo. El mareo no es pues del oído sino de la persona. Toda la actividad de la persona es alterada en su curso. Por eso tenernos que pedir al paciente que describa su estado actual o el segmento de su vida que ha sido modificado en la forma que él denomina mareo. En realidad, no deberíamos decir que el paciente tuvo un mareo, sino que se trata de una persona quien durante un período de su vida estuvo o está mareada. Y mientras no nos haga una autobiografía de sí misma, será casi imposible conocer siquiera la naturaleza de sus vivencias y experiencias, y menos lo que se interpreta como su enfermedad, salvo un acierto por azar, que con frecuencia ocurre demasiado tarde.


I. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA CLÍNICO

Una vez que el paciente ha descrito el segmento de su historia personal que ha sido alterado en la forma que ella describe con la palabra mareo o con cualquier otro término afín, le pediremos en seguida que aclare sus propios conceptos, de preferencia y en un primer momento usando sus propias palabras. Sólo al final y cuando sea necesario, se le podría sugerir las palabras adecuadas para que conteste con sí o con no, si lo que ha sentido o siente es en realidad lo que técnicamente llamamos alucinación de movimiento; es decir, si en algún momento experimentó que el ambiente físico donde se encontraba, o él mismo, se movía en algún sentido. Si dice que sí, tendrá que señalar en qué dirección: si tuvo o tiene sensación de movimiento giratorio, de desplazamiento vertical -que se eleva o se hunde-, de vaivén o que se mece cuando está acostado, que se desliza, se balancea, se desvía a un solo lado o a cualquier lado, o que flota en el aire. Además, podrá decir si al comienzo de la sensación de movimiento hubo la sensación de empujón que le hizo perder el equilibrio, si el mareo se exacerbaba al moverse realmente, si le obligaba a mantenerse en una postura casi inmóvil, y se acompañó de náuseas, vómitos, malestar general, angustia o caída al suelo, entre otras molestias, que como veremos más adelante, a veces enmascaran el síntoma primario hasta hacer difícil la delimitación del verdadero problema de salud del paciente. Podría haber pues toda una escala de variaciones, desde una poco definida sensación de movimiento, hasta una sensación de vértigo o alucinación de movimiento claramente sistematizado.

Sólo por no perder la tradición repetiremos lo que es obvio, que todo paciente con vértigo requiere de un exhaustivo y minucioso examen anamnésico y de un examen actual -de tipo esencial, integral o especializado-, según fuera necesario. En todo caso, una vez terminado el examen clínico del paciente, su problema clínico actual debe quedar delimitado dentro de una de las siguientes opciones:

1. El paciente ha descrito como mareo o vértigo, alguna vivencia o experiencia parecida o afín, pero su descripción no corresponde a una verdadera sensación de mareo o de vértigo. En este caso, caben las dos posibilidades siguientes:

1.1. Se trata de un síntoma claramente definido que no es mareo ni vértigo: lo que el paciente ha llamado mareos o vértigo en realidad corresponde a crisis epilépticas, visión borrosa, diplopia, parestesias, dolor de cabeza o del cuello, ataxia de tronco o de los miembros inferiores, espasticidad de estos mismos, confusión mental, etc.

1.2. Se trata de un grado leve o inicial aún no definido de cualquiera de las condiciones señaladas en 2, en cuyo caso se podrá comprobar después durante el seguimiento que en realidad era el inicio de cualquiera de las enfermedades -graves inclusive- que allí se enumeran.

2. El paciente ha descrito como mareo o vértigo, una vivencia o experiencia que corresponde a una de las condiciones siguientes:

2.1. Se trata de un episodio o un estado de angustia: la angustia es en realidad el desorden primordial que se acompaña de sensaciones de mareo o vértigo verdadero, pesadez de la cabeza, cabeza grande, ahogo o de falta de aire; pero éstas son sólo los aspectos o los componentes secundarios que rodean y hasta pueden ocultar la vivencia de angustia. En este caso, hay que tener especial cuidado en precisar que la angustia es el problema primario del paciente, de modo que la sensación de mareo es consecuencia de algún grado de hiperventilación, por ejemplo. Los episodios de angustia se producen en pacientes con neurosis de angustia y/o enfermedad depresiva.

2.2. Se trata de un episodio presincopal: en este caso, la sensación subjetiva de mareo por lo general no puede sistematizarse y es parte de un conjunto de sensaciones en que predominan las de debilidad generalizada o de los miembros inferiores, de desmayo o pérdida inminente de la postura o el conocimiento, visión borrosa, sudoración. Sus causas son naturalmente todas las que producen síncope.

2.3. Se trata de un episodio o un estado persistente de ataxia: el paciente tiene falta de equilibrio al ponerse de pie o caminar, y no es sólo una sensación de falta de estabilidad. Notará entonces que el cuerpo se desvía efectivamente a un lado, hacia atrás o adelante. Estos estados se deben a algún defecto sensorial o de coordinación sensorimotora, que en algún caso puede ser muy leve, insuficiente por sí mismo como para causar una inestabilidad objetiva. Sus causas más importantes son las lesiones de fosa posterior, del cerebelo o sus conexiones, algún déficit sensorial -táctil, propioceptivo, visual, vestibular (bilateral) o multisensorial-, enfermedad extrapiramidal -como en el parkinsonismo-, o el efecto adverso de algunos medicamentos -aminoglucósidos, por ejemplo.

2.4. Se trata de uno o más episodios de vértigo verdadero: el paciente describe una alucinación de movimiento claramente sistematizado -como es el caso del vértigo rotatorio-, sensación que generalmente se acompaña de náuseas, vómitos, pérdida del equilibrio, sordera, tinnitus, como también cualquiera de los trastornos señalados previamente en 2.1-3. Esto último significa que tener vértigo no excluye la posibilidad de tener cualquiera de las otras condiciones ya mencionadas, pero se habrá precisado que en este caso el problema primario del paciente es la alucinación de movimiento.

Una vez delimitadas una de estas posibilidades, el paciente con "mareos" puede aislarse como un problema clínico que requiere una atención médica específica. Será preciso entonces una disquisición para elaborar una hipótesis diagnóstica acerca de la enfermedad en curso, hipótesis que podrá ser confirmada o refutada con los datos de los exámenes auxiliares correspondientes.


II. CAUSAS MÁS COMUNES DE MAREO

Ninguna clasificación de un síntoma puede por sí misma facilitar el diagnóstico de un paciente, pues la enfermedad que lo determina es siempre un proceso que se desarrolla en el tiempo, y una clasificación es siempre respecto de un objeto o situación que no cambia. Hay pues el riesgo de tomar el síntoma o el signo de una enfermedad en términos abstractos, en sentido muy general, de modo que al momento de diagnosticar se relacionen los síntomas con una enfermedad tomada también en abstracto y en general, independientemente de la realidad del enfermo. En realidad, el diagnóstico se deduce de la confrontación del modelo actual que el médico elabora en su pensamiento a partir de los datos clínicos obtenidos, respecto de los posibles procesos patológicos internos de un paciente, con los modelos teóricos de las enfermedades. Sólo de este modo él podrá abstraer lo que considera es la enfermedad de ese paciente.

Lo anterior no impide que el médico tenga una lista de las enfermedades que se expresan con un determinado síntoma. Pero tendrá en cuenta que al momento de atender un paciente, el simple recuerdo de tales "causas" no es suficiente. Se requiere de un conjunto de reglas de inferencia, las que generalmente son de carácter estadístico, de modo que respecto del caso individual también ellas son insuficientes. Hay que reconocer entonces que se requieren de varias clasificaciones basadas en criterios predeterminados, en que cada una de ellas se basa en un sólo punto de vista. En otras palabras, con la finalidad de facilitar el diagnóstico de un paciente, es conveniente que el médico tenga en mente varias clasificaciones que tomen en cuenta diferentes criterios o principios, las que podrán ser aplicadas según convenga en cada caso.

Por consiguiente, respecto del problema clínico que nos ocupa, vamos a usar tres criterios de clasificación de los mareos que son su forma de evolución, su fisiopatología y su patogénesis.


1. CAUSAS DE MAREO SEGÚN EL CRITERIO EVOLUTIVO

Durante el examen anamnésico -se debe precisar si el o los mareos han sido de evolución aguda, subaguda o crónica.

1.1. Mareo de evolución aguda: Generalmente se trata de un estado de mareo o de vértigo de instalación brusca o rápidamente progresiva en minutos o en pocas horas. El paciente con vértigo agudo casi siempre acude de inmediato al servicio médico, como una verdadera emergencia. Siempre cabe la posibilidad de que se trate del primer episodio de vértigo en un paciente que tendrá un vértigo episódico, recurrente. En un paciente con mareos de instalación aguda, debe tenerse en cuenta las condiciones siguientes:

  • Mareo verdadero (cinetosis, enfermedad por movimiento)
  • Vestibulopatía periférica aguda
  • Laberintitis aguda
  • Isquemia o hemorragia del laberinto
  • Ataque cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) de tronco encefálico o cerebelo
  • Migraña basilar
  • Síndrome de Ramsay Hunt
  • Meningitis aguda
  • Efecto adverso de algunos medicamentos (aminoglucósidos)
  • Hipovolemia aguda
  • Síncope; hiperventilación
  • Arritmia cardiaca; enfermedad valvular
  • Primer episodio de un vértigo recurrente.


1.2. Mareos de evolución subaguda
: Consideramos así aquellos casos en que los mareos o el vértigo progresan gradualmente en varias semanas. Algunos son pacientes que tienen una condición claramente determinante del vértigo; otros tienen el mareo como síntoma inicial, al cual se añaden nuevos síntomas en su curso ulterior, y así le obligan a buscar ayuda médica. Los mareos o vértigo de inicio gradual son característicos de una enfermedad intracraneal progresiva o de alguna otra que deja secuela. En esta clase de pacientes, hay que tener en cuenta que puede tratarse de un proceso que bajo otras circunstancias tendría un curso crónico. En otras palabras, las mismas entidades señaladas en 1.3. pueden tener un curso más bien subagudo. Con todo, las condiciones que más frecuentemente producen la forma de mareo de curso subagudo son:

  • Enfermedad neurológica progresiva: cisticercosis de fosa posterior; meningitis subaguda
  • Vértigo post-traumático
  • Otomastoiditis
  • Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática, polineuropatía sensorial)
  • Enfermedad sistémica: respiratoria, cardiovascular, endocrina
  • Enfermedad depresiva
  • Desorden generalizado de angustia.


1.3. Mareos de evolución crónica
: Muchos pacientes se quejan de sensaciones de mareo o de vértigo que se mantienen por meses o años. Algunos pacientes los experimentan sólo en forma episódica, es decir, en la forma de crisis que tienen un comienzo, un curso y una periodicidad bien definidos. Pero otros los tienen en forma continua, o como ellos dicen "todos los días". Esto último, sin embargo, puede significar que la sensación de mareo se experimenta en forma realmente continua, por varias horas y todos los días, con remisiones -parciales o completas- y exacerbaciones; o que se trata de episodios de mareo de muy breve duración -sólo segundos o menos- que se repiten una o más veces por día y por tiempo prolongado, una condición que es relativamente más frecuente.

Sus causas más importantes son:

  • Enfermedad de Meniere
  • Vértigo postural paroxístico benigno
  • Compresión dela vía vestibular en el ángulo pontocerebeloso
  • Isquemia cerebral transitoria en el territorio vértebrobasilar
  • Enfermedad depresiva
  • Desorden generalizado de angustia
  • Ataques de pánico
  • Fobias específicas


2. CAUSAS DEL MAREO SEGÚN EL CRITERIO FISIOPATOLÓGICO

Con alguna frecuencia se clasifican los desórdenes vertiginosos en sistematizados y no-sistematizados, sin suda haciendo alusión a los procesos fisiopatológicos periféricos o centrales, craneales o intracraneales, somáticos o psíquicos, que los producen. Esta clasificación tiene la ventaja de permitir separar los pacientes en grupos para su atención especializada, que puede ser otológica, neurológica (neuroquirúrgica incluida), psiquiátrica o de otras especialidades de la medicina interna. Sin embargo, no siempre queda clara la diferencia entre lo que es periférico y lo que es central. Así, los neurólogos consideran periférico al sistema del nervio VIII y el órgano sensorial, y central al sistema del tronco encefálico y las vías que se dirigen al cerebelo y cerebro; en cambio, el otorrinolaringólogo, llama periférico al órgano sensorial que contiene el receptor, y central al nervio VIII y las vías nerviosas siguientes. Todo esto implica la necesidad de precisar mejor la terminología topográfica y evitar estas dicotomías. Sin embargo, creemos que es conveniente mantener la separación semiológica entre vértigo sistematizado y no-sistematizado, añadiendo la circunstancia intermedia del vértigo semi- o casi-sistematizado que desafortunadamente no es infrecuente.


2.1 Vértigo sistematizado
: es el vértigo verdadero que consiste en una clara sensación de movimiento, sistematizado en una dirección que la mayoría de pacientes pueden señalar con precisión. Es generalmente rotatorio, severo; se presenta en episodios de duración fija -minutos, horas o días-; se acompaña de nistagmus unidireccional, horizontal, con componente rotatorio. La fijación de la mirada inhibe el nistagmus y el vértigo. Puede asociarse tinnitus y sordera. Las náuseas, los vómitos y los cambios autonómicos pueden ser prominentes, pero no hay signos neurológicos centrales. La lesión afecta al receptor vestibular. Las causas más importantes son:

  • Mareo verdadero (enfermedad de movimiento)
  • Enfermedad de Meniere
  • Vértigo posicional paroxístico benigno
  • Vstibulopatía periférica aguda; neur'nitis vestibular
  • Laberintitis
  • Imbalance laberíntico
  • Vértigo postraumático
  • Fístula perilinfática


2.2. Vértigo semi-sistematizado
: este concepto se refiere a la situación en que el paciente tiene la sensación de movimiento, pero cuya dirección no puede ser definida con precisión; o la situación en que sí hay un vértigo verdadero, pero que está acompañado o enmascarado por otros síntomas de afección del sistema nervioso, y el mareo es sólo una parte del síndrome total. Se d ice entonces que el vértigo es de origen "central", debido a afección primaria de las vías vestibulares, pero puede ser causado también por afección de las vías propio-ceptivas generales o visuales, es decir, de origen periférico bilateral. En todos estos casos el mareo se asocia a inestabilidad o es sólo sensación de inestabilidad; es de intensidad moderada, no necesariamente episódico, sino más bien continuo, y generalmente progresivo. Casi siempre hay síntomas o signos de la disfunción nerviosa, por ejemplo, ataxia episódica o permanente, coincidente o no con el mareo, por lo que puede haber o no defectos auditivos, así como síntomas o signos de hipertensión endocraneana. Si la lesión es central -de tronco encefálico-, el nistagmus que le acompaña puede ser bidireccional o unidireccional sin componente rotatorio, vertical o sólo rotatorio, y puede ser provocado por los cambios posturales. La fijación de la mirada no modifica el nistagmus ni el mareo. Sus causas más importantes son:

  • Lesión vestibular bilateral: inducido por medicamentos (aminogucósidos)
  • Lesión del nervio VIII (en el ángulo ponto-cerebeloso): tumor, meningitis, cisticercosis
  • Lesiones de tronco encefálico: isquemia, hemorragia, desmielinización, infecciones
  • Enfermedades del cerebelo: vascular, tumoral, infecciosa
  • Epilepsia del lóbulo temporal; infarto del lóbulo temporal
  • Polineuropatías sensoriales o sensorimotoras
  • Defecto visual o dela motilidad ocular (en su etapa aguda).


23. Vértigo no-sistematizado
: La situación es muy similar al caso anterior, pero predominan las sensaciones bizarras que sólo tienen parecido remoto a una alucinación de movimiento. Aunque esta es la situación tipo, algún paciente podría referir haber tenido una sensación de verdadero vértigo en algún momento o en algunas circunstancias. En estos pacientes el desorden primario es un estado o una crisis de angustia, pero siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de desorden metabólico sistémico. En tales casos son posibles varias combinaciones de los síntomas y los signos que caracterizan a los desórdenes causantes del mareo. Estas causas son principalmente:

  • Desórdenes psíquicos: enfermedad depresiva, neurosis de angustia: síndrome de angustia generalizada crónica, fobias, ataques de pánico -generalmente acompañados de hiperventilación.
  • Desórdenes metabólicos generales: enfermedad cardiocirculatoria, hipotensión ortostática, enfermedad respiratoria o endocrina, anemia, infecciones crónicas, enfermedades consuntivas.


3. CAUSAS DE MAREO SEGÚN EL CRITERIO PATOGENÉTICO

En general, respecto de la patogénesis del mareo, pueden ocurrir tres posibilidades: existe un evento que claramente provoca el mareo, existen otros síntomas asociados al mareo que expresan más directamente el desorden subyacente, o no existe ningún evento al cual pueda atribuirse la aparición del trastorno. Es por eso que el interrogatorio debe ser exhaustivo al respecto. Será mucho más fácil la atención y la corrección del trastorno fundamental que causa el mareo si se encuentran evidencias más directas del proceso patológico que lo determina.

3.1. Mareo o vértigo provocado: nos referimos así a los casos de mareo o vértigo cuya causa actúa directamente como la única condición o circunstancia determinante que genera el síntoma. Estos casos deben diferenciarse de otras condiciones similares en las cuales el mareo es exacerbado o desencadenado por un cambio adicional a una causa más fundamental, tal sucede con el mareo inducido por el ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca, el que se alivia con el ejercicio como en los casos de mareo por angustia o depresión. También hay que tener en cuenta que casi todas las formas de mareo o vértigo se modifican con el movimiento de la cabeza o del cuerpo (por lo que los pacientes buscan el reposo y la inmovilidad).

  • Mareo verdadero (cinetosis, vértigo por movimiento continuo)
  • Mareo de altura
  • Vértigo posicional paroxístico benigno
  • Barotrauma (por buceo, por ejemplo)
  • Mareo por ayuno (hipoglicemia)
  • Mareo postprandial (hipotensión arterial)
  • Fobias: agorafobia ("dependencia visual")


3.2. Mareo o vértigo asociado a signos de la enfermedad causal
: en este caso el mareo o el vértigo está claramente asociado a los signos más directos de la enfermedad causal. Las condiciones más comunes son:

a. Mareo o vértigo asociado a cefalea: hemorragia intracraneal, meningitis, tumor cerebral, cisticercosis de fosa posterior; migraña, cefalea depresiva.

b. Mareo o vértigo asociado a signos de lesión neural focal: los mareos y los signos neurológicos pueden presentarse en momentos diferentes -como sucede con los episodios de isquemia transitoria, epilepsia (con crisis vertiginosas)-, o simultáneamente con ellos, como en los casos de hemorragia del cerebelo infarto de tronco encefálico, absceso cerebeloso, tumor o cisticercosis de fosa posterior.

c. Mareo o vértigo asociado a desorden transitorio de la actividad consciente: síncope, hidrocefalia hipertensiva intermitente (cisticercosis del IV ventrículo), o persistente (lesiones expansivas de fosa posterior).

d. Vértigo o mareo asociado a sordera y otros trastornos auditivos: enfermedad de Meniére, compresión del nervio VIII, otitis con laberintitis, otomastoiditis, otoesclerosis.

e. Mareo o vértigo asociado a dolor y otros signos de compresión vascular y/o mieloradicular cervical: espondilosis cervical.

f. Mareo asociado a signos de enfermedad sistémica: hipertensión arterial, enfermedad respiratoria, enfermedad cardiocirculatoria, enfermedad endocrina, anemia, hipoxia (mal de altura).

g. Mareo asociado a signos de desorden psíquico: enfermedad depresiva, desorden generalizado de angustia, fobias, crisis de pánico (generalmente debido a hiperventilación por ansiedad excesiva).

h. Mareo o vértigo secundario a traumatismo cráneo-encefálico: vértigo postraumático por contusión del laberinto, fractura del hueso temporal, fístula de las ventanas oval o redonda; vértigo posicional benigno postraumático; síndrome postraumático benigno.


3.3. Síndrome vertiginoso puro:
nos referimos así a la situación en la cual el vértigo no se acompaña de algún otro síntoma o signo que permita establecer su génesis. En estos casos la evolución del desorden vertiginoso por sí sólo fácilmente orienta al diagnóstico de la enfermedad fundamental. De otro lado, no se alude aquí a la situación en que sí es posible conocer la etiología de la enfermedad que causa el vértigo (como es el caso de las vestibulopatías supuestamente causadas por virus), sino al hecho de que su etiología no puede demostrarse en el paciente actual. Tampoco se alude a la enfermedad de Meniére que no tiene causa conocida, pues su diagnóstico se basa en su asociación característica a los síntomas auditivos. Lógicamente que este grupo incluye a aquellos pacientes cuyo vértigo no ha podido atribuirse a una causa o enfermedad conocida. Las condiciones más importantes son:

  • Vestibulopatía periférica aguda
  • Neuronitis vestibular (vértigo recurrente sin afección auditiva)


III. ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON MAREOS

Consideramos de primera importancia que se mantenga la diferenciación de la atención médica por niveles de complejidad, a fin de sistematizar la atención de los pacientes en los servicios médicos de salud de primer, segundo y tercer nivel, que grosso modo corresponden a los servicios periféricos locales, a los hospitales generales o provinciales, y a los hospitales que cuentan con servicios especializados -regionales y nacionales, respectivamente. En el presente artículo, como se ha dicho, se da prioridad a las estrategias de atención del primer nivel.

Evaluación del paciente

Como es de esperar, un paciente con vértigo puede acudir a un servicio de primer, segundo o tercer nivel. Alguno de ellos podría necesitar atención de cuarto nivel con fines de investigación. El examen clínico, por lo tanto, puede ser un examen esencial, integral o especializado, según fuera el nivel en que se atiende el paciente, o mejor según la naturaleza y gravedad del problema clínico.

El examen anamnésico del paciente con mareos, debe incluir una indagación acerca de alguna historia anterior de episodios semejantes de mareos o vértigo, de desórdenes causalmente relacionados al problema actual, en especial otitis u otras lesiones de oído; desmayos, desórdenes afectivos, hipertensión arterial, anemia, enfermedades respiratorias, cardíacas o endocrinas (diabetes mellitus), uso de medicamentos, o de enfermedad neurológica previa o en curso -como historia de ataque cerebrovascular, de síntomas de lesión del tronco encefálico, migraña, crisis epilépticas, traumatismo de cráneo.

Respecto del problema actual, ya se ha insistido bastante en que el paciente debe definir con la mayor precisión o aproximación posible la naturaleza de sus sensaciones que denomina con la palabra mareo, vértigo u otro término afín; es decir, debe describir las características de lo que percibe realmente. Si el mareo se presenta episódicamente, es recomendable pedir al paciente que describa el primer episodio, el más leve, el más severo y el último, evitando una descripción en promedio, o de un episodio tipo. No debe dejarse de indagar sobre el curso temporal de sus trastornos -fecha del inicio, duración y frecuencia de los episodios, el último episodio-, las circunstancias de su presentación, aquellos cambios que exacerban o alivian el mareo. La revisión sistemática incluirá una indagación sobre otros trastornos usualmente asociados a mareo o vértigo, sobre todo: ahogos, sensación de falta de aire, suspiros, palpitaciones; náuseas, vómitos, sudoración u otros síntomas autonómicos, sordera, tinnitus, distorsión de la percepción auditiva, sensación de llenura o dolor de oído; diplopia, visión borrosa, disartria, disfagia, adormecimientos (de la cara, por ejemplo), debilidad localizada; cefalea, pérdida del equilibrio, caída al suelo, pérdida de conocimiento. No se dejará de indagar sobre las circunstancias o condiciones que provocan el mareo (como las ya señaladas arriba).

El examen actual del paciente -dentro del esquema de un examen no especializado- debe incluir la observación de la sensibilidad de la cara (el reflejo corneal incluido), y su capacidad auditiva; de la posición y el movimiento de sus ojos y la motilidad facial, su postura corporal, y su capacidad para mantener el equilibrio de pie con los pies juntos y al caminar (con los ojos abiertos y cerrados). Si el paciente es atendido por un problema de vértigo agudo, y sobre todo si hay cefalea, debe observarse su estado mental con las pruebas sencillas de atención (100-7), memoria (repetición de una frase) y orientación (hora, día, fecha, mes y año).

Una vez delimitado el problema clínico y sustentada la hipótesis más probable, el médico debe igualmente sustentar un pronóstico. En base a este criterio, podrá decidir a qué nivel de los servicios médicos puede ser remetido el paciente para su atención definitiva. Sin embargo, el médico que atiende en un servicio de primer nivel, tendrá en cuenta también que la gran mayoría de pacientes con mareo de cualquier etiología se tienen que atender en un primer momento en su propio servicio. Por lo tanto él deberá estar preparado para tomar las medidas más adecuadas, más aún si se trata de una situación de urgencia o de emergencia. Tendrá en cuenta que la mayoría de pacientes con mareo sólo requieren una interconsulta al internista o al especialista que corresponda. En cualquier caso, todo médico debe estar preparado para la atención de seguimiento de los pacientes con vértigo crónico a este nivel de los servicios.

La siguiente es una lista tentativa acerca de la clase de problemas que pueden atenderse en el primer, segundo o tercer nivel de los servicios de salud, la que puede modificarse según el período evolutivo en que se encuentra el paciente, la presencia de otros procesos patológicos, la disponibilidad o carencia de recursos, etc.

1. Pacientes que pueden ser atendidos en el primer nivel.- El diagnóstico de estos pacientes se basa exclusivamente en la anamnesis y el examen actual esencial. Con todo, aun cuando la aproximación diagnóstica ha sido posible, el paciente deberá ser sometido a una vigilancia razonable, de modo que pueda ser referido a un servicio especializado tan pronto como se constate el síntoma o el signo que justifique su transferencia o la consulta. En todo caso, no tiene sentido apelar al simplismo de diagnosticar enfermedades "de moda" -por ejemplo, insuficiencia circulatoria cerebral, espondilosis cervical- en ausencia de los criterios más correctos de diagnóstico. Con estas advertencias, los pacientes que pueden ser atendidos en este nivel son aquellos con diagnóstico de:

  • Mareo verdadero (cinetosis, enfermedad por movimiento)
  • Mal de altura agudo
  • Efecto adverso de medicamentos
  • Migraña (puede necesitar consulta al neurólogo o internista)
  • Otitis aguda (puede necesitar consulta al otorrinolaringólogo)
  • Síncope vasovagal
  • Depresión leve (puede necesitar consulta psiquiátrica)
  • Estado crónico de ansiedad (necesita consulta al psiquiatra)


2. Pacientes con mareo que requieren atención de segundo nivel
.- Estos pacientes pueden requerir de una consulta especializada para un examen instrumental y una orientación diagnóstica y terapéutica. Los exámenes que se pueden realizar a este nivel, más útiles para el diagnóstico de la enfermedad causal son: radiografía simple de cráneo (posición de Towne), audiometría tonal, tests de función vestibular (de estimulación con agua helada, por ejemplo), evaluación del sistema autonómico (respuestas posturales). Estos pacientes son aquellos con:

  • Enfermedades sistémicas
  • Desórdenes psíquicos persistentes
  • Síndrome postraumático benigno
  • Algunas formas de vértigo provocado
  • Migraña acompañada
  • Vestibulopatía periférica aguda


3. Pacientes requieren atención especializada de tercer nivel
.- Son los que requieren exámenes especializados por tener manifestaciones de:

  • Enfermedad neurológica
  • Enfermedad de Meniére
  • Enfermedad otológica crónica o progresiva
  • Enfermedad cardiovascular, respiratoria, endocrina o de algún otro sistema orgánico.

A este nivel, los exámenes especializados tienen por objeto determinar la naturaleza patológica del desorden -psíquica, neurofuncional, metabólica- y su localización anatómica. Estos exámenes son de orden neuro-otológico fundamentalmente. Así, por ejemplo, estos pacientes requieren tests especiales como:

  • Tests autonómicos: hiperventilación, maniobra de Valsalva, respuestas vegetativas a los cambios posturales.
  • Tests audiológicos: audiometría de tonos puros, discriminación del habla, reclutamiento, caída de tonos.
  • Tests de función vestibular (que enfatiza el examen del nistagmus), como el examen del nistagmus espontáneo, a la mirada, la estimulación calórica y los cambios posturales (test de Nylen-Bárány), electronistagmografía.
  • Tests electrofisiológicos, como medición de potenciales evocados.
  • Exámenes radiológicos, como tomografía computarizada de cerebro, tomografía por resonancia magnética


Atención genérica de los pacientes con mareo

En su práctica cotidiana, ante un paciente con mareos y después de haber realizado el examen clínico esencial del mismo, el médico que atiende en los servicios de primer nivel tiene solamente dos posibilidades:

a. Se ha diagnosticado un proceso patológico que explica claramente el mareo. En tal caso, el paciente debe quedar incluido en alguna de las categorías señaladas en cualquiera de las clasificaciones ya expuestas. En consecuencia, si se ha diagnosticado alguna de las afecciones que causan vértigo, en base a la relación de desórdenes que requieren atención de primer, segundo o tercer nivel, el paciente deberá ser atendido en el mismo servicio o referido al del nivel más apropiado.

b. No ha sido posible diagnosticar la enfermedad causal del problema vertiginoso. Todos estos pacientes requieren interconsulta al internista y seguimiento hasta que se aclare la naturaleza de sus síntomas o de la enfermedad subyacente.

Como se habrá podido comprobar, con excepción del mareo provocado por situaciones muy específicas -como el mareo verdadero- todas las demás condiciones pueden requerir de algunas medidas específicas de diagnóstico o tratamiento, por lo que el médico podría preferir enviar a todos estos pacientes al hospital local para una atención de segundo nivel, sobre todo los más afectados -los que no pueden alimentarse o están deshidratados, por ejemplo- o todos aquellos con vértigo agudo.

Pero también es verdad que la mayoría de los pacientes con vértigo agudo tienen desórdenes autolimitados, por lo que podrían recibir un tratamiento sintomático in situ. Por ejemplo, la presencia de un conjunto de síntomas en extremo molestos o debilitantes, obliga al uso de medicación sintomática al momento de atender al paciente (ver más adelante). En tales casos, las medidas a tomarse respecto del vértigo en sí y de los trastornos secundarios al mismo, pueden aplicarse en el lugar donde se atiende al paciente. Las medidas son relativamente simples y pueden ayudar a aliviar al enfermo mientras espera su transferencia o durante su traslado, y en particular cuando por alguna razón no puede ser trasferido a un hospital. Las medidas terapéuticas más importantes tienen como objetivo primordial el alivio de los trastornos siguientes:

1. El vértigo en sí. Se sabe que todo paciente con vértigo se alivia con el reposo. Por eso es que prefieren mantenerse con los ojos cerrados, pero sería mejor que repose en un cuarto semioscuro, que mantenga la mirada fija en un objeto, o se mantenga con la mente en blanco" si con ello se suprime o alivia el vértigo. Puede administrarse cualquiera de los medicamentos antivertiginosos disponibles (consultar sobre antieméticos en la Guía Farmacoterapéutica Nacional). Los medicamentos antivertiginosos recomendados son:

- Dimenhidrinato Tab. 25-50 mg c/6 hs.
- Difenhidramina Jbe. 25-50 mg c/6 hs.
- PrometazinaJbe. Jbe. 25 mgc/6 hs., o inyectable
- Escopolarrúna Transdérmica, tab., o inyectable.

Se debe recordar que de los medicamentos antivertiginosos, los de la línea fenotiazínica con frecuencia producen desórdenes extrapiramidales agudos (diskinesias) en personas predispuestas, de modo que hay que tener biperideno inyectable en el botiquín.

Si se trata de un síndrome vertiginoso autolimitado, que tiende a remitir, pero que se sabe puede prolongarse por algunas semanas o meses, conviene que el paciente inicie ejercicios vestibulares. Por ejemplo, que repita aquellos movimientos de la cabeza que producen mareo para lograr su habituación, y si hay falta de equilibrio, debe seguir un esquema de ejercicios para mantenerse de pie y caminar.

2. La angustia: Sin desmedro de explicar la verdadera naturaleza de la enfermedad causal, se explica al paciente sobre el mareo, en el sentido de que sólo tiene carácter dramático y que no tiene mayor significación; y que se limita por sí mismo. Algún paciente podría beneficiarse de un ansiolítico -lorazepan, por ejemplo-, aunque los antivertiginosos tienen efecto sedante.

3. Las náuseas, los vómitos y el malestar gástrico: Generalmente se alivian con los antivertiginosos que tienen acción antiemética, pero algún paciente podría requerir antieméticos de acción diferente (metoclopramida, domperidona, por ejemplo).

4. La deshidratación: Si hay limitación de la ingesta de líquidos o alimentos, por vómito excesivo, por ejemplo, es preferible una alimentación parenteral, por lo que debe administrarse líquidos y electrolitose y en la cantidad y por el tiempo que fuese necesario.


IV. COMO RECONOCER LOS SÍNDROMES VERTIGINOSOS MÁS COMUNES

Independientemente de los casos en que el mareo o el vértigo es sólo una parte -poco o muy destacada- del conjunto del problema clínico que presenta un paciente, hay pacientes en quienes el vértigo constituye el problema central que debe atenderse. Esto sucede cuando el vértigo es el síntoma primario del paciente, el que más le molesta, o el que define la naturaleza patológica de su problema de salud. Estas condiciones generalmente requieren de medidas que pueden tomarse en un servicio médico de segundo nivel. Sin embargo, las dificultades del diagnóstico diferencial y la posibilidad de tratarse de una enfermedad progresiva o más grave, obligan en algunos casos a un estudio especializado, como ya se ha mencionado.

Como ayuda para el médico general, haremos una breve reseña de los cuadros de vértigo más comunes, como son: la cinetosis, la vestibulopatía periférica aguda, la laberintitis, el vértigo posicional benigno, la enfermedad de Meniére, la disfunción vestibular persistente, el vértigo postraumático y el vértigo psicocinético; y las formas de vértigo causado por enfermedad neurológica intracraneal, haremos referencia especial al asociado a la infección cisticercósica.


1. Mareo verdadero (Cinetosis o enfermedad por movimiento)

Aunque comúnmente considerado como vértigo "fisiológico", el síndrome que llamamos mareo verdadero es el desorden inducido por el movimiento prolongado en personas de algún modo predispuestas. Es en realidad un cuadro patológico complejo, que en ocasiones es lo bastante severo como para postrar al paciente. Algunos niños tienen especial disposición para sufrir mareo aún en un corto recorrido en automóvil: es el síndrome vertiginoso benigno de la niñez, que según parece, se asocia a migraña. Otras personas tienen mareo sólo cuando leen o fijan la mirada mientras el vehículo está en marcha. En la persona que sufre mareo verdadero severo, posiblemente intervienen otros procesos patogenéticos, como hiperventilación, hipoxia, ansiedad excesiva. Además del vértigo, hay náusea persistente, repulsión a los alimentos, vómitos, sudoración, salivación, bostezos, malestar general, paresia gástrica, hipocapnia, hipotensión arterial. Algunos pacientes quedan con mareo persistente una vez en tierra. Generalmente dura horas o pocos días, pero en algunos casos puede quedar corno secuela por meses. Los medicamentos antivertiginosos mencionados pueden prevenir el mareo verdadero.


2. Vestibulopatía periférica aguda

Hay varios términos ligados al concepto de vestibulopatía aguda, pero hay algunos aspectos diferenciales entre ellos: Laberintitis o neurolaberintitis implica un proceso infeccioso local, de modo que si el agente causal es conocido, este será el término más adecuado (laberintitis bacteriana, tuberculosa, por ejemplo). Neuronitis vestibular puede reservarse para aquellos pacientes cuyo único síntoma es vértigo episódico, recurrente, de causa no conocida. Neuritis vestibular es sinónimo de vestibulopatía periférica aguda, término con el cual nos referimos al síndrome de vértigo rotatorio sistematizado, agudo, de inicio brusco en pocos minutos, que persiste por unas horas o pocos días, para remitir gradual y espontáneamente en las semanas o meses siguientes. La remisión es generalmente completa, aunque algunos pacientes quedan con episodios de vértigo recurrente. Se le atribuye una etiología viral, semejante a los casos de neuropatía facial idiopática aguda. El término Vértigo epidémico sólo enfatiza la presencia de muchos casos con este síndrome vertiginoso agudo en una época del año, a veces precedido o acompañado de los síntomas más generales de una infección aguda, por lo que será más fácil atribuirle dicha etiología viral.

El cuadro vertiginoso en todos estos casos es inconfundible, primero por el dramatismo de su instalación, generalmente al despertar por la mañana, por la diversidad de síntomas autonómicos que le acompañan, y la ausencia de síntomas auditivos, de dolor de cabeza y de síntomas neurológicos, excepto la ataxia vestibular (desviación postural) y el nistagmus característicos del vértigo de origen periférico.

El tratamiento es el de tipo genérico ya descrito.


3. Vértigo posicional benigno

Es una forma de vértigo muy frecuente. El paciente experimenta una sensación vertiginosa intensa, por fortuna sólo por unos segundos, únicamente cuando cambia de posición estando acostado en cama, en una dirección que es peculiar a él, y no en otra. Los episodios se repiten cada día o cada pocos días durante una temporada de semanas o meses, para desaparecer espontáneamente. No debe confundirse con la sensación de mareo o desmayo que tienen algunas personas al momento de levantarse de la cama o al agacharse (generalmente personas ansiosas o depresivas), ni de aquellas que tienen vértigo al extender o rotar el cuello -por oclusión vascular transitoria en las personas mayores, o en aquellos que han mantenido el cuello hiperextendido por tiempo prolongado pintando un cielo raso, por ejemplo).

Tampoco debe confundirse con el vértigo desencadenado por cualquier cambio postural, especialmente al adoptar la posición horizontal: esta situación, que podríamos denominar vértigo posicional maligno, es manifestación de lesión intracraneal importante. Por eso es particularmente necesaria la diferenciación entre esta forma de vértigo posicional y la forma benigna más frecuente. Con este fin, el test posicional de Nylen-Bárány, es de especial utilidad. La observación del nistagmus (y la posible aparición del vértigo) permite tal diferenciación. Los siguientes son los rasgos más importantes:

Nistamus postural Periférico Central
Latencia: 2-20 seg No hay
Dirección: hacia oído inferior --
Fatiga: ++ --
Adaptación: ++ --
Vértigo: ++ --


Si el paciente presenta el tipo de respuesta "central", es más probable que tenga alguna lesión vascular, tumoral o infecciosa de fosa posterior, y por lo tanto requiere estudios especializados de, diagnóstico.

Los pacientes con vértigo posicional benigno pueden beneficiarse de los antivertiginosos, pero más eficaz es prevenir el ataque rotando suavemente la cabeza en la dirección que provoca el vértigo, o evitando este movimiento. Un tanto menos fácil es practicar los ejercicios de habituación repitiendo justamente el movimiento que provoca esta forma de vértigo.


4. Enfermedad de Meniére

Se reconoce relativamente fácil por la asociación de episodios recurrentes de vértigo sistematizado a tinnitus e hipoacusia generalmente unilaterales y de curso progresivo. Este compromiso auditivo puede presentarse antes o después de algunos episodios de vértigo. Los episodios iniciales pueden ser sólo de marcos poco definidos o de vértigo no sistematizado. Los pacientes con vértigo recurrente, siempre necesitan atención especializada neurológica y otológica. Se sabe que el tratamiento de esta enfermedad es extremadamente difícil y es casi del todo sintomático y poco eficaz.


5. Disfunción vestibular persistente e inestabilidad benigna del anciano

Hay pacientes, sobre todo mayores de edad, que se quejan de marcos por largo tiempo, especialmente al caminar, en quienes no se descubren alteraciones psíquicas, no tienen signos neurológicos ni otológicos evidentes, ni cambios en sus sistemas orgánicos que expliquen una sensación semejante. Muchos de ellos ya han recibido seguramente los medicamentos "vasodilatadores", "geriátricos" o "tónicos cerebrales", tal vez con algún efecto placebo transitorio.

Una indagación cuidadosa, puede descubrir el antecedente olvidado de un cuadro vertiginoso agudo o de alguna afección neurológica previa de la cual el paciente ya se ha recuperado. En otros casos, durante el seguimiento del paciente se descubre que se ha iniciado alguna enfermedad degenerativa, alguna enfermedad cerebrovascular, o los cambios afectivos característicos de la enfermedad depresiva. Se denomina disfunción vestibular persistente la sensación de mareo e inestabilidad que queda como secuela de un cuadro vestibular agudo. La llamada inestabilidad benigna del anciano puede atribuirse a una reducción de la cantidad de información sensorial -visual, propioceptiva o vestibular- o de coordinación sensorimotora por efecto de la edad.

En estos casos no se justifica el uso de medicación alguna. Inclusive los antivertiginosos tradicionales no están exentos de efectos adversos, sobre todo en los ancianos que los usan por tiempo prolongado. Estos efectos son bastante negativos para el paciente, como son la sedación y la rigidez extrapiramidal (de tipo parkinsoniano) que siguen por ejemplo al uso de cinarizina y derivados fenotiazínicos. En estos pacientes es mejor seguir un programa de rehabilitación con ejercicios posturales, tal como se ha mencionado más arriba.


6. Vértigo postraumático

Son varios los mecanismos por los cuales un paciente puede presentar cualquier forma de mareo después de un traumatismo de cráneo. Siempre hay la posibilidad de una lesión grave: fractura del hueso temporal, hemorragia del laberinto, sobre todo si el vértigo es agudo. Si no hay estas complicaciones, puede tratarse de una contusión del laberinto.

Otros pacientes desarrollan vértigo en los días posteriores, que se repite episódicamente. En algunos de ellos el vértigo es de tipo postural. De éstos, sobre todo si presentan hipoacusia unilateral fluctuante o el mareo se acentúa con la maniobra de Valsalva, debe pensarse en una fístula perilinfática. Esta lesión puede producirse también por la tos o el estornudo.

Finalmente, otros pacientes se quejan de mareo, cefalea, dificultad para concentrarse, insomnio, angustia, después de un traumatismo leve o relativamente banal de la cabeza. Este síndrome postraumático benigno, sólo requiere una adecuada explicación y un seguimiento por tiempo razonable después de un examen clínico completo. Algunos se benefician de una medicación tranquilizante o con tricíclicos administrados por un periodo de pocas semanas.


7. Vértigo psicocinético

Hemos sustentado el concepto de psicocinesis como una forma de organización de la actividad personal que depende "cinéticamente" de la actividad consciente, es decir, del nivel estructural más superior del sistema de la personalidad. El concepto reemplaza al tradicional de "psicogénesis", que lo relacionamos con los procesos epigenéticos por los cuales la actividad neural determina "genéticamente" la aparición de la actividad psíquica en las etapas más tempranas del desarrollo fetal. Creemos que esta concepción suprime el aire de misterio que se adscribe a los trastornos funcionales y las lesiones orgánicas causados por desórdenes psíquicos, muchas veces de base social, es decir, determinados sociocinéticamente.

En consecuencia, no debe llamar la atención la alta prevalencia de mareos y vértigo debidos a desórdenes psíquicos. Investigar por ellos, es sin duda fundamental para el adecuado tratamiento de estos pacientes. También es común ver a estos pacientes tomando los medicamentos anodinos ya mencionados, sin alivio alguno naturalmente, salvo la recuperación espontánea del proceso psicopatológico. Habremos de recordar la importancia de la enfermedad depresiva en estos casos. En todo paciente con mareo de causa aparentemente inexplicable, no debe dejarse de indagar por los síntomas característicos de la depresión, sobre todo insomnio, astenia matinal, cambios de peso y en los hábitos alimenticios, olvidos, cefalea de tipo tensional. El tratamiento es entonces el de la enfermedad psíquica depresiva subyacente. Los pacientes con desórdenes psíquicos más específicos necesitan atención psiquiátrica, como se ha dicho.


8. Vértigo en los pacientes con desórdenes neurológicos

En primer lugar, recordaremos que cualquier afección intracraneal por sí misma, puede causar, sobre todos en sus inicios, alguna sensación de mareo, vértigo, inestabilidad o desmayo inminente. Naturalmente que cualquiera de las lesiones de fosa posterior son las que más característicamente provocan estos síntomas. La alta incidencia de la infección por cisticercosis en nuestro país, nos obliga a tomarla como el prototipo de esta situación clínica, con la finalidad de tener siempre presente esta posibilidad. Como se sabe, en la cisticercosis, estas sensaciones pueden presentarse aisladas o acompañando a síntomas más específicos. En algunos pacientes, independientemente de la localización del parásito, la sensación de mareo -episódico o "permanente"- es una molestia persistente, que por lo general se atribuye a su estado de angustia o depresión, en especial cuando saben que portan un parásito en su cerebro.

En otros pacientes, además de los mareos o el vértigo, el examen cuidadoso descubre signos de lesión de fosa posterior: paresia de algún nervio bulbar, hipoestesia en un lado de la cara o disminución del reflejo corneal correspondiente, desviación de indicación, falta de equilibrio durante las pruebas de estación de pie y marcha. Estos signos indican una lesión de fosa posterior, del tronco encefálico o del cerebelo, de modo que estos signos no indican necesariamente la presencia de cisticercosis, pero su ocurrencia en forma gradual o subaguda en pacientes adultos, debe sugerir esta posibilidad y las otras enfermedades que ya se han mencionado, lo cual obliga a referir al paciente a un servicio neurológico para un examen especializado.

Menos frecuentemente, pero de forma característica, algunos pacientes presentan episodios de vértigo asociado a dolor de cabeza y vómitos, que dura algunas horas o hasta un día, a veces con confusión mental o somnolencia. El síndrome corresponde a hidrocéfalo agudo por obstrucción del cuarto ventrículo. Aunque en la literatura del hemisferio norte, el síndrome es frecuentemente debido a tumor intraventricular, entre nosotros, la causa principal es la presencia de un quiste parasitario en el IV ventrículo, o la obstrucción intermitente de los agujeros de Luschka o Magendie por cisticercosis racemosa. La regla es entonces que todo paciente con marcos o vértigo requiere de un examen esencial, que debe incluir la búsqueda de los signos característicos de los trastornos locales del sistema nervioso.

 

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