Rev.  Gastroenterol. Perú.        Vol. 18 • Nº 3 • 1998

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO Y LESIONES PREMALIGNAS GÁSTRICAS MEDIANTE MUCOSECTOMÍA

Fernando Barreda B*, Juvenal Sánchez L**

 

RESUMEN

El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano mediante la mucosectomía ha demostrado ser una modalidad efectiva de terapéutica local, especialmente si el tumor está circunscrito a la mucosa, es menor de 3 cm, carece de componente ulceroso, no presenta invasión linfática y tiene los bordes de sección libres de neoplasia. La mucosectomía también ha demostrado ser útil en la resección de lesiones elevadas gástricas, como los adenomas.

Sobre un periodo de dos años (1996 - 1997), cinco pacientes (3 varones y 2 mujeres), con diagnóstico de cáncer gástrico temprano (en 4 de ellos), y adenoma con displasia moderada (el restante), fueron tratados mediante la mucosectomía, empleando para ello un asa de alambre convencional y utilizando solo corriente de oagulación. Para poder completar el procedimiento, en dos pacientes se resecó la esión en dos partes. Se logró una remoción completa de todas las lesiones en una a sesión. No hubo complicaciones. Dos pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico radical con linfadenectomía, no apreciándose neoplasia residual, ni metástasis ganglionar en los especímenes resecados. Todos los pacientes permanecen libres de recurrencia durante una media de seguimiento de 16 meses (rango de 9 a 29 meses).

El cáncer gástrico temprano y los adenomas gástricos pueden ser adecuadamente tratados mediante la mucosectomía, utilizando para ello un estricto criterio de selección de pacientes.

 

PALABRAS CLAVES: Cáncer Gástrico Temprano, Tratamiento Endoscópico, Mucosectomía.

SUMMARY

The endoscopic treatment of early gastric cancer with mucosectomy has increasingly proved to be an effective modality for local treatment, especially if the tumor is limited to the mucosa, of a size no greater than 3 cm, with no histologic ulceration nor lymphatic vessel invasion and a cancer-negative resection line. The mucosectomy has also proved to be useful in the resection of precancerous lesions such as adenomas. Over a period of two years (1996-1997), five patients (three men and two women), who were diagnosed early gastric cancer (four of them) and adenoma with moderate dysplasia (one of them), were treated with mucosectomy using a conventional endoscopic snare and pure coagulation current. A plecemeal technique was used to achieve complete removal in two of these patients.

In all five cases complete removal was achieved in a single session with no complications. Two patients underwent radical surgery with not tumor remnant or metastatic lymph node present in the resected specimen. All patients have remained free of recurrence during an mean follow-up period of sixteen months (range of 9-29 months).

The early gastric cancer and gastric adenomas can be sultably removed with mucosectomy by the appropriate selection of patients.

KEY WORDS: Early Gastric Cancer, Endoscopic Treatment, Mucosectomy.

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano fue originalmente utilizado como una forma de paliar la enfermedad, pero a medida que ha mejorado el conocimiento de la misma, se ha progresado en la técnica diagnóstica, se han acumulado datos de exámenes histológicos de especímenes quirúrgicos donde se objetivó que las metástasis ganglionares no se encuentran en la mayoría de los casos y se han desarrollado nuevas modalidades terapéuticas endoscópicas, actualmente, algunas variedades de cáncer gástrico temprano, pueden ser susceptibles de tratamiento curativo mediante la mucosectomía; de la misma manera esta modalidad de resección endoscópica también puede ser empleada en el manejo terapéutico de las lesiones premalignas(6,9,21,57,73).

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Caso I

Paciente mujer de 55 años, que fue diagnosticada en otro hospital de ser portadora de un adenocarcinoma tubular y papilar bien diferenciado de estómago, en una lesión elevada catalogada previamente como un cáncer gástrico temprano tipo I. Las láminas fueron revisadas en nuestro hospital y el diagnóstico fue concordante.

A la paciente se le realizó una endoscopía alta el 26.04.96 y se identificó en la curvatura mayor, cara anterior, en el tercio distal antral, una lesión polipoidea de base ancha, de 1 x 2.5 cm, de superficie irregular, aframbuesada y erosionada. Se efectuó una inyección submucosa de adrenalina más solución salina (1:10,000), en cuadrantes circundantes a la lesión, se produjo un habón, se pasó el asa de polipectomía, y se extrajo toda la lesión, quedando una úlcera neta con sangrado mínimo.

La patología del espécimen reveló el 02.05.96, un pólipo hiperplásico con foco de adenocarcinoma tubular bien diferenciado circunscrito a la mucosa, bordes de sección libres de neoplasia. Las dimensiones del pólipo fueron medidas en 2.5 x 0.7 cm, de acuerdo al informe de patología.

La paciente fue llevada a sala de operaciones el 14.05.96, realizándosele una gastrectomía subtotal radical y linfadenectomía, con informe de la pieza operatoria del 24.05.96: sin evidencia de neoplasia maligna residual, ganglios linfáticos negativos a metástasis.

Es de remarcar que la mucosa del estómago resecado presentó una gastritis crónica atrófica con áreas de metaplasia intestinal completa e incompleta.

La paciente tiene controles anuales endoscópicos y la mucosa gástrica remanente presenta cambios inflamatorios en relación con el reflujo biliar. No hay evidencia de lesiones elevadas ni deprimidas en el remanente gástrico.

 

Caso II

Paciente varón de 71 años de edad, con antecedente de haber sido sometido en 1996 a una hemicolectomía derecha por cáncer de colon en el INEN, además de haber tenido una gastrectomía subtotal a la edad de 35 años por una úlcera péptica sangrante (gastrectomía subtotal. Tipo Billroth II).

Se le realizó en otro hospital un control colonoscópico a los 6 meses de la intervención quirúrgica colónica, teniendo resección endoscópica adicional de algunos pólipos colónicos y tomándose muestras inclusive de la anastomosis ileo-colónica.

A la semana de este control, tuvo una hemorragia digestiva profusa, por lo que consultó en el INEN el 26.03.97, detectándose el estudio colonoscópico que el sangrado digestivo correspondía a la caída de una escara a nivel de la anastomosis ileo-colónica. Además, se realizó una endoscopía alta donde se pudo apreciar que el estómago residual, a nivel de la curvatura menor distal del muñón gástrico y adyacente a la boca anastomótica, se identificó una lesión elevada de 15 x 22 mm, de base ancha, sin pedículo, superficie nodular, irregular, friable, se tomaron 7 fragmentos y se enviaron a patología, siendo la respuesta el mismo día: pólipo hiperplástico con áreas de ulceración. Decidiéndose, efectuar la resección endoscópica de la lesión. Se procedió a llevar a cabo de infiltración de la submucosa con adrenalina y cloruro de sodio en los cuadrantes circundantes a la lesión, se pasó el asa de polipectomía y se reseco el espécimen quedando buena escara, con escaso sangrado que remitió espontáneamente.

El informe de la anatomía patológica de la lesión resecada endoscópicamente, fue el siguiente: lesión polipoidea de 2 x 1.2 x 0.6 cm, correspondientes a un pólipo hiperplástico con focos superficiales de adenocarcinoma tubular bien diferenciado (cáncer temparano intramucoso tipo I), base de implantación libre de neoplasia.

El paciente tiene controles edoscópicos periódicos hasta la actualidad, con biopsia retenidas negativas a recurrencia de enfermedad.

 

Caso III

Paciente varón de 55 años de edad, que fue diagnosticado en otro hospital, en Abril de 1997, de ser portador de una lesión elevada en antro, parcialmente resecada, cuya patología revelo: adenoma tubular con displasia moderada de antro, motivo de la consulta en el INEN para la posibilidad de una mucosectomía de la lesión.

La lámina fue revisada en el INEN y el diagnóstico fue concordante, por lo que el 0.2.05.97, se procedió a realizar la endoscopía alta. Se encontró un estómago en cascada lo que daba alguna dificultad técnica en la progresión del endoscopio; en la región antral se apreció buna configuración algo retraída entre el píloro y el ángulo, sin embardgo, con un peristaltismo conservado. Se identificó una lesión elevada tipo Yamada II de unos 15 mm de diámetro por unos 2 a 4 mm de altitud, estando dicha lesión en el tercio medio antral, cara anterior. Se procedió a marcar la lesión, luego se hizo tinción con azul de metileno e inyección submucosa con adrenalina y cloruro de sodio, resecándose toda la lesión en dos fragmentos. El procedimiento para capturar la lesión con el asa de polipectomía consistió básicamente en dejar abierta el asa en el área de la lesión, proceder luego a retirar el aire del estómago y paralelamente cerrar el asa con la lesión capturada dentro de la misma, es así que se pudo obtener toda la lesión en dos fragmentos, quedadndo una buena escara sin signos de sangrado.

La histología de lalesión resecada endoscópicamente fue la siguiente: dos fragmentos de tejido, el mayor de: 1 x 03. cm y el menor de: 0.6 x 0.4 cm, correspondientes a mucosa gástrica con gastritis crónica superficial y folículos linfáticos, además de un foco de adenoma tubular con displasia moderada. Bordes de sección libres de neoplasia.

El paciente tuvo un control endoscópico el 02.07.97, donde se apreció una cicatriz antral en el área de la mucosectomía inferior de la curvatura mayor, una lesión elevada de 18 mm con cuello, tipo Yamada III, nodular, rojiza y que se extrajo con asa de polipéctomía. La histología reveló: adenoma tubular con displasia moderada, en la lesión polipoidea corporal, y respecto a la cicatriz postmucosectomía antral: gastritis crónico sin neoplasia residual. Tuvo otro control endoscópico el 01.09.97, donde se identificaron las dos lesiones cicatrízales antro-corporales residuales, se tomaron biopsias múltiples de ambas zonas y el resultado de la histología reveló en la zona antral: gastritis crónica superficial activa leve, helicobacter pylori positivo, daño mucinoso superficial; en la zona corporal: gastritis crónica superficial activa moderada, daño mucinoso superficial, helicobacter pylori positivo y un foco de adenocarcinoma tubular bien diferenciado, intramucoso.

El paciente fue llevado a sala de operaciones y sometido a una gastrectomía subtotal el 26.09.97, siendo el resultado: sin evidencia de la neoplasia maligna residual, zona cicatricial con reacción a cuerpo extraño, ganglios linfáticos negativos a metástasis.

Es de remarcar, que la mucosa gástrica del estómago resecado presentó áreas de gastritis crónica superficial, atrófica, metaplasia intestinal del tipo incompleto. La lesión fue extirpada endoscopicamente y correspondió a un cáncer gástrico temprano tipo II-b, intramucosos.

El paciente ha tenido un control endoscópico el 08.06.98, que no reveló presencia de las lesiones elevadas ni deprimidas en el muñón gástrico y la mucosa presentó una gastritis leve con relación al reflujo biliar.

 

Caso IV

Paciente mujer de 62 años, que tuvo tres estudios endoscópicos los dos años antes de su ingreso al INEN, con reportes histológicos de adenoma tubular con antipatia moderada en las dos primeras endoscopías, siendo el último reporte de adenoma tubular con focos de adenocarcinoma bien diferenciado, consiste con un cáncer temprano tipo I.

Se realizó la endoscopía alta el 12.11.97, y detectó en el estómago dos lesiones elevadas corporales, una en el tercio medio, cara posterior, de unos 8 mm de diámetro, que se extrajo con asa de polipectopmía, y la otra en el tercio distal corporal, frente al ángulo hacia la curvatura mayor, cara anterior, de unos 20 mm de diámetro por 5 mm de altura, lesión elevada multinodular, polipoidea, de base ancha, se realizó demarcación con pinza caliente, se tiño con azul de metileno y se inyectó en la submucosa solución salina con adrenalina, extrayéndose en dos fragmentos, se contempló con pinza caliente de acuerdo a los bordes previamente demarcados en una escara área residual, de la misma manera que el caso previo, se retiró el aire del estómago teniendo el asa previamente abierta alrededor de la lesión. Quedó buena escara sin sangrado.

La histología reveló en el pólipo de la cara posterior (0.7 x 0.3 x 0.3 cm), un adenoma con displasia leve, la lesión elevada de la cara anterior resecada con mucosectomía (1.5 x 0.8 x 0.4 cm), mostró un pólipo adenomatoso con focos de adenocarcinoma tubular bien diferenciado. No hubo invasión del estroma, ni presencia de trombos tumorales, y los bordes de sección estuvieron libres de neoplasia maligna.

La paciente ha tenido controles endoscópicos el 10.12.97, el 20.02.98 y el 21.08.98, cuyos informes revelan lesiones cicatrizales postmucosectomía gástrica, con múltiples biopsias que muestran básicamente: gastritis crónica, metaplasia intestinal completa, helicober pylori negativo.

 

Caso V

Paciente varón de 69 años de edad, que tuvo una endoscopía en otro hospital en Octubre de 1997, el cual reveló una lesión elevada antral prepilórica con histología de "adenoma con cambios malignos que comprometen sólo la mucosa", previo a su ingreso al INEN.

Se le realizó una endoscopía alta el 21.11.97, y se identificó en la región prepilórica hacia la curvatura menor 5 cara posterior, una lesión elevada, polipoidea, sin cuello, con base adyacente a la boca pilórica, nodular, regular, discretamente rosada, consistente con un cáncer temprano tipo I, la que se demarcó con pinza caliente, se tiñó con azul de metileno, se realizó inyección submucosa con adrenalina y solución salina en la base de la lesión y se procedió a su resección con el asa de polipectomía. Quedando una buena escara sin evidencia de sangrado.

La patología del espécimen reveló tratarse de una lesión polipoidea de 1 x 0.6 x 0.4 cm sin pedículo, con histología de adenoma tubular con adenocarcinoma tubular bien diferenciado circunscrito a la mucosa, no se detectaron trombos tumorales, y los bordes de sección estuvieron libres de neoplasia.

 

RESULTADOS

Los cinco pacientes fueron evaluados en el INEN, para la técnica de resección endoscópica, entre el 26.04.96 y el 21.11.97, continúan en la actualidad con controles periódicos, se tiene una media de seguimiento de 16 meses (9 a 29 meses)

De los cinco pacientes, tres son varones y dos mujeres con edades entre 55 y 71 años, y un promedio de edad de 62 años. (Ver figuras 1 y 2)

Figura 1: Sexo Figura 1: Edad y Sexo

Las lesiones resecadas mediante mucosectomía tuvieron una base histológica de tipo hiperplásico en dos de ellas y de tipo adenomatoso en las tres restantes, con una localización en el estómago de: tres lesiones en el antro, una en el fondo y la otra en el muñón gástrico (Tabla 1).

La relación del tipo histológico sea hiperplásico o adenomatoso, con la presencia de adenocarcinoma, se puede apreciar en la Tabla 2.

Cuando objetivamos el tamaño de las lesiones resecadas con relación al tipo histológico, cuatro son mayores de 10 mm y menores de 20 mm y una de ellas tiene un tamaño de 25 mm (Tabla 3).

Al valorar la profundidad de la lesión con relación a la presencia de la neoplasia, se objetiva que las cinco lesiones resecadas estuvieron circunscritas a la mucosa (Tabla 4).

De los cinco pacientes sometidos a la mucosectomía, dos de ellos tuvieron cirugía complementaria y los tres restantes tuvieron la mucosectomía como tratamiento único (Tabla 5).

Tabla 1: Mucosectomía: Localización y Tipo Histológico
Localización Hiperplásico Adenomatoso
Fondo
Cuerpo
Antro
Muñón Gástrico
 

1
1
 
1
2

 

Tabla 2: Mucosectomía: Tipo Histológico
Hiperplásico Adenomatoso
Displasia Leve
Displasia Moderada
Displasia Severa
Adenocarcinoma
 

 
2
 
1

2

Un resumen de los principales datos clínicos de los pacientes en la Tabla 6, agregándose una nota al pie de la tabla, donde se describen las lesiones sincrónicas adenomatosas, en el caso de los pacientes III y IV, lo mismo que la lesión sincrónica de cáncer intramucoso II-b, para el paciente III.          

Tabla 3: Mucosectomía: Tamaño y Tipo Histológico
Tamaño Hiperplásico Adenomatoso
<=5 mm
6-10 mm
11-20 mm
> 20 mm
 

1
1
 

3

 

Tabla 4: Mucosectomía:Profundidad de la Lesión
Tamaño Hiperplásico Adenomatoso
Mucosa
Submucosa
1
4

 

Tabla 5: Mucosectomía y Tratamiento Complementario
Pacientes
Mucosectomía
Mucosectomía y Cirugía
3
2

 

Tabla 6: Resumen de los datos clínicos de los pacientes

Casos Clínicos

Sexo

Edad

Localización

Tamaño
(cm)

Profundidad

Histología

Seguimiento

I

F

55

Antro

2.5x0.7

Mucosa

Hiperplásico
Adenocarcinoma

29 meses. Cirugía, sin enfermedad residual

II M 71 Muñón gástrico 2x1.2 Mucosa Hiperplásico
Adenocarcinoma
18 meses.
No recurrencia
III. M 55 Antro 1x0.6 Mucosa Adenoma
Displasia
16 meses. Cirugía sin
enfermedad residual
IV.. F 62 Cuerpo 1.5x0.8 Mucosa Adenoma
Adenocarcinoma
10 meses.
No recurrencia

V

M

69

Antro

1x0.6

Mucosa

Adenoma
Adenocarcinoma

10 meses.

. Lesiones sincrónicas: adenoma tubular con displasia moderada en cuerpo, de 18 mm de diámetro.
Resecada con polipectomía.
Cáncer intramucoso corporal distal, tipo II-b. Operado.

.. Lesión sincrónica: adenoma tubular con displasia leve de 0.7x0.3 cm, corporal. Resecada con Polipectomía

Se han seleccionado las fotografías de los casos clínicos I y IV que son representativas del estudio; y que van secuencialmente desde el diagnóstico hasta el tratamiento (Fotografías 1 y 2).

A B
C D
Foto 1: Caso clínico I: A, lesión elevada polipoidea en antrodistal. B, aplicación en la submucosa de adrenalina con solución salina. C, resección endoscópiaca de la lesión, con el alsa polipectomía. D, lesión ulcerada post-resección, con sagrado mínimo.

 

A B
C D
E F
Foto 2. Caso Clinico IV: A, lesión polipoidea, de base ancha, multinodular, corporal. B, demarcación con pinza caliente y tinción con azul de metileno. C, lesión deformada por la inyección de submucosa de solución salina con adrenalina. D, resección de la lesión. E, lesión ulcerada un mes después de la mucosectomía. F, lesión cicatrizal, nueve meses despues de la mucosectomía.

Finalmente, se puede apreciar los hallazgos histológicos representativos de los casos clínicos II y V, en las fotos adjuntas respectivas.

CASO II:

 

A


Foto 1. Polipo
Hiperplástico.
Proliferación
grandular, infiltrado inflamatorio crónico.

Foto 1

Foto 2

Foto 2. Polipo Hiperplástico y Adenocarcinoma Tubular

B

 

CASO V:
A

Foto 1 Caso V

Foto 1. Adenoma Tubular. Proliferación glandular

Foto 2 Caso V

 

 

B

 

Foto 2. Adenoma Tubular y Adenocarcinoma Tubular Bien Diferenciado

 

DISCUSIÓN

El Cáncer Gástrico en Lima Metropolitana (con un población de 6'434,323, equivalente al 29 por ciento de población del país), representa la primera causa de mortandad por Neoplasia en hombres y la segunda en mujeres(42), por lo que el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y su adecuado manejo es de suma importancia en nuestro país. A nivel mundial, el Cáncer Gástrico figura segundo como causa de muerte por Cáncer con 835,000 muertes anuales ocurriendo 2/3 de los casos en países en desarrollo, y las áreas de alto riesgo incluyen: Latinoamérica, el Este Asiático y Japón(64).

La definición del EARLY GASTRIC CANCER en Latinoamérica ha tenido diferentes traducciones, a saber: TEMPRANO, PRECOZ, INCIPIENTE(8,22,45), y probablemente la traducción más cercana sea la de: CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO (traducción literal), pero se debe precisar el concepto definido por la Sociedad Japonesa para el estudio del Cáncer Gástrico en 1963(17). De acuerdo a ello, se define al early gastric cáncer como un carcinoma primario del estómago, el cual invade la mucosa o la submucosa sin consideración de la presencia o ausencia de metástasis ganglionar. La discusión de si un carcinoma con metástasis ganglionar debía ser incluida en la categoría del "early", fue ardua, pero se tomó en cuenta el criterio de los internistas el cual consideró que la palabra "early" indicaba una posibilidad de resección quirúrgica completa con excelente pronóstico y que no implicaba una dimensión en el tiempo(16), lo cual ha sido ampliamente refrendado, por lo que se hace inclusive un símil entre la palabra "early" y "curable", recalcándose que no hay una connotación cronológica en esta definición (46,47).

El propósito básico de una clasifícación es el de proveer una guía para el manejo clínico de los pacientes, esto es, deberá definir grupos que sean relativamente homogéneos respecto a la respuesta al tratamiento y al pronóstico(43).Cuando nos referimos al Cáncer Gástrico, debemos recordar que los factores más importantes en el pronóstico de los pacientes están dados por tres variables: profundidad de la invasión, metástasis ganglionar y metástasis a distancia (3;27), es por ello que a medida que la enfermedad ha sido mejor conocida, la estrategia para el manejo de la misma se ha ido adecuando, sin desconocer la meta de curación del paciente pero a la vez, tratando de preservar la calidad de vida del paciente(28,29,61).

Cuando uno enfrenta al Cáncer Gástrico Temprano y sabe que está circunscrito a la mucosa o a la submucosa, se está dando una connotación de profundidad de la lesión y el comportamiento en ambas circunstancias será en muchos casos diferente, De la misma manera, la presencia o no de ganglios metastásicos, definirá como ya se dijo, el pronóstico de la enfermedad, todo ello nos lleva a precisar que si uno logra identificar a un Cáncer Gástrico Temprano circunscrito a la mucosa sin presencia de metástasis ganglionar, esta variedad pueda beneficiarse de ser tratada con resección local y con intención curativa.

En diferentes series que evalúan el Cáncer Gástrico Temprano con relación al compromiso de la profundidad de la lesión y la presencia de metástasis ganglionar, se reporta para el Cáncer Gástrico Temprano Intramucoso una incidencia del 1.9 al 4% de metástasis ganglionar y para el Cáncer Gástrico Subcucoso una incidencia que va del 12 al 23.5% de compromiso ganglionar metastásico(7,11,18,20,33,46,65,68). En el INEN, de acuerdo al estudio sobre 138 pacientes con diagnóstico de Cáncer Gástrico Temprano, de 68 pacientes con Cáncer Gástrico Intramucoso la incidencia de metástasis ganglionar fue del 3% y en los 70 pacientes con Cáncer Gástrico Submucoso, la incidencia de compromiso ganglionar fue del 27%; debiéndose precisar que los dos pacientes con compromiso intramucoso y metástasis ganglionar, presentaron ambos la variedad del tipo IIC y con diámetros de 10 y 14 centímetros (40).

De acuerdo a este mejor conocimiento de la enfermedad, se hace evidente que aquellos pacientes con compromiso de la submucosa, deberán tener tratamiento quirúrgico necesariamente por la alta incidencia de compromiso metastásico ganglionar. Sin embargo, los pacientes con compromiso limitado a la mucosa, al tener una incidencia sumamente baja de metástasis ganglionai, podrían ser tributarios de tratamiento local de resección endoscópica de la lesión, siempre y cuando se identifiquen a aquellos pacientes cuya posibilidad de metástasis ganglionar sea cero.

El Comité de Endoscopía Quirúrgica de la Sociedad Japonesa para la investigación del Cáncer Gástrico hizo conocer su reporte final durante el Primer Congreso Internacional de Cáncer Gástrico, realizado en Kyoto-Japón, entre el 29 de Marzo y el 01 de Abril de 1995, es el resultado de un estudio multicéntrico de 17 hospitales de Japón, sobre la base de 1,186 casos para definir la indicación de la resección endoscópica de la mucosa como tratamiento radical del Cáncer Gástrico Temprano. Sus resultados fueron los siguientes: los casos de Cáncer Gástrico Temprano sin metástasis ganglionar consistieron en aquellos (a) cáncer temprano polipoide limitado a la mucosa con un tamaño menor de 20 mm, (b) todas las lesiones planas o deprimidas limitadas a la mucosa sin componente de ulceración péptica, y (c) las lesiones deprimidas limitadas a la mucosa y submucosa no asociadas con ulceración péptica. De acuerdo a ello, la conclusión fue: la resección endoscópica de la mucosa está indicada para el Cáncer Gástrico Temprano limitado a la mucosa sin asociación de componente ulceroso péptico, la cual será resecable con una simple asa de cauterio y cuya línea de resección sea negativa para cáncer (36).

En esta línea de pensamiento, el reporte del National Cáncer Center Hospital de Tokyo, Japón, en 1996, revela en un estudio acerca de "Factores de riesgo para la metástasis ganglionar del Carcinoma Gástrico Intramucoso"; sobre 1,196 pacientes con Cáncer Gástrico Intramucoso solitario, se hizo un análisis multivariado para clarificar las características de éstos pacientes y poder determinar la terapia apropiada. Opinan que si bien la gastrectomía con disección ganglionar ha sido el tratamiento estándar para el Cáncer Gástrico Temprano, los pacientes con Cáncer Gástrico Temprano que no tengan metástasis ganglionar podrán ser curados sin disección ganglionar. Sus resultados revelan que: (a) la invasión linfática, (b) la ulceración histológica del tumor, y (c) el tamaño de la lesión igual o mayor de 30 mm, son factores de riesgo independientes para la metástasis ganglionar regional; así mismo aprecian, que la incidencia de metástasis ganglionar para aquellos pacientes con Carcinoma Intramucoso negativos para estos tres factores de riesgo fue de sólo 0.36% (1 en 277 pacientes). Por lo tanto, concluyen que la linfadenectomía es innecesaria para los pacientes con Carcinoma Intramucoso pequeño que no tenga ulceración histológica del tumor, ni compromiso de invasión de los vasos linfáticos, ya que la incidencia de metástasis ganglionar es extremadamente baja en estos pacientes. La opción terapéutica para tales pacientes deberá ser la resección local o la resección endoscópica(68). Más aún, para establecer el valor de la resección endoscópica, un estudio la comparó con el tratamiento estándar de la gastrectomía con resección ganglionar, en grupos similares y con seguimiento para determinar la tasa de sobrevida a largo plazo, los resultados revelaron que la tasa de sobrevida a 5 años para el grupo con tratamiento quirúrgico fue de 89.3% y para la del grupo con resección endoscópica fue de 88.1%, siendo la curva de sobrevida en ambos grupos similar, demostrando los autores de este trabajo que las lesiones que cumplen con criterios estrictos de selección como: adenocarcinoma bien diferenciado, infiltración de la mucosa, y lesión no mayor de 2 cm, pueden ser completamente resecadas endoscópicamente (57).

En los cuatro pacientes con adenocarcinoma de nuestro estudio, la profundidad de la lesión estuvo circunscrita a la mucosa, los bordes de sección estuvieron libres de neoplasia, todas las variedades fueron lesiones elevadas, polipoideas, del tipo Cáncer Gástrico Temprano I, los tamaños variaron en tres de ellas entre 10 y 20 mm. Presentando la lesión restante un diámetro mayor de 25 mm, esta última lesión luego de ser resecada endoscópicamente, la paciente fue operada (caso clínico l), no demostrándose enfermedad residual y con metástasis ganglionar ausente, lo que ciertamente demuestra que el tratamiento endoscópico de resección local para dicha paciente fue curativo.

La línea de pensamiento y conducta para el manejo del Cáncer Gástrico seguida por la Escuela Japonesa, ha sido y es considerada como un patrón referencial para el manejo de nuestros pacientes con Cáncer Gástrico en diversas instituciones en nuestro medio, y en particular en el INEN, Lo que nos lleva a precisar lo siguiente: las series Japonesas muestran el manejo sobre miles de casos de Cáncer Gástrico Temprano (24,847 casos detectados en Japón entre 1962 y 1980)(60), las series nuestras, en periodos de 30 y 40 años revelan cifras que van desde los 138 a los 181 casos (8,40), es sobre esta perspectiva que debemos considerar el manejo de los pacientes con Cáncer Gástrico, esto es, el número del presente reporte es pequeño, pero está basado sobre la experiencia del manejo en pacientes nuestros y sobre la posibilidad de poder repetir los resultados exitosos de series largamente superiores.

Los pacientes que no fueron operados, cumplieron estrictamente las recomendaciones que se dan para el tratamiento endoscópico del Cáncer Gástrico Temprano Intramucoso, en los controles que se llevan no hemos tenido evidencia de recurrencia de enfermedad, tendrán por cierto un seguimiento a largo plazo con repetidas endoscopías y biopsias, además de estudios complementarios.

Vale la pena referir que el paciente que fue operado por Cáncer Gástrico Intramucoso II-b (caso clínico III), luego de haber sido sometido a mucosectomía por adenoma con displasia moderada y a polipectomía por otro adenoma con displasia moderada, no presentó evidencia de enfermedad residual, ni por cáncer ni por adenoma, pero lo más interesante está en que se demostró la eficacia de la mucosectomía para la erradicación total de la lesión adenomatosa con displasia moderada, lo mismo que la polipectomía para la otra lesión, lo que confirma que dichas lesiones pueden ser tratadas adecuadamente con resección endoscópica.

Los tamaños de las lesiones tanto neoplásicas como adenomatosas de nuestro estudio, fueron determinados por mediciones de patología y no por las mediciones dadas desde el punto de vista endoscópico, pues se sabe que el tamaño del pólipo no se afecta significativamente por la fijación con formalina, que los estimados endoscópicos suelen no ser precisos y que las mediciones dadas por patología son las más confiables y las que se deberían utilizar en estudios y en la práctica clínica (49),

Las lesiones resecadas de adenocarcinoma fueron todas lesiones de Cáncer Gástrico Temprano Tipo I, sobre matrices de pólipos hiperplásicos o adenomatosos, con tamaños entre 10 y 25 mm. Circunscritas a la mucosa, que por un lado nacen sobre una mucosa modificada con metaplasia intestinal y por el otro, pertenecen a la variedad de lesiones elevadas de Cáncer Gástrico Temprano, que se ven con mayor frecuencia en nuestro medio respecto a la frecuencia con que se ven dichas lesiones elevadas en series Japonesas(8, 16,45), además, en la serie del INEN (40), sobre las lesiones circunscritas a la mucosa, de las 68 lesiones solo el 3% (2 lesiones), presentaron metástasis ganglionar y fueron precisamente lesiones del tipo ll-C, esto es, deprimidas ("shallow ulcers") y con diámetros mayores a 3 cm ( 10 y 14 cm, respectivamente), que son de la variedad y características de las lesiones con riesgo definido para dar metástasis ganglionar regional (68).

Se ha sugerido que los precursores del Cáncer Gástrico puedan ser divididos en dos categorías: condiciones precancerosas y lesiones precancerosas (31). Las condiciones precancerosas son entidades clínicas en las cuales hay una incidencia incrementada de desarrollar Cáncer Gástrico, mientras que las lesiones precancerosas son lesiones patológicas de las cuales se desarrolla el Cáncer Gástrico. En muchas condiciones precancerosas, la real lesión precancerosa es la displasia del epitelio que puede ser o no metaplásico. En el adenoma, las células son displásicas, por lo tanto, el adenoma en sí mismo es una lesión precancerosa. De acuerdo a ello, la incidencia reportada de transformación neoplásica en los pólipos hiperplásicos es de 0 a 4% y la de los adenomatosos, de 6 a 75%, pudiendo desarrollarse el carcinoma en cualquier parte del pólipo adenomatoso y presentándose en el caso de los pólipos hiperplásicos, cambios displásicos o adenomatosos, como estadio intermediario para el desarrollo del carcinoma (4,30,48,71,72). Los hallazgos en nuestros pacientes son coincidentes con este punto de vista.

Acerca de la conveniencia o no del seguimiento con biopsias sin resección de estas lesiones, opuesta al criterio de resección total endoscópica o quirúrgica de las mismas, hay evidencia creciente de la pertinencia de resecarlas "In toto" por diversas razones: (a) la biopsia no es necesariamente representativa de toda la lesión, (b) hay necesidad de examinar todo el pólipo para evitar errores debidos a muestras incompletas, (c) el criterio radiológico o endoscópico no permite diferenciar si un pólipo hiperplásico o adenomatoso es portador de un carcinoma, (d) se reportan en pólipos hiperplásicos menoresde 20 mm y mayores de 5 mm, presencia de carcinoma, detectados sólo después de la resección endoscópica (10,12,34,50). De hecho, uno de nuestros pacientes (caso clínico II), tuvo múltiples biopsias reportadas como pólipo hiperplásico, y solo después de la resección total del mismo es que se identificó la presencia de adenocarcinoma intramucoso, por lo que también creemos que la decisión que se debe tomar ante la detección de pólipos hiperplásicos o adenomatosos, es la de su completa remoción.

Desde los inicios de la década del 70, se han realizado en diferentes centros la extracción de lesiones de Cáncer Gástrico Temprano, habitualmente de la variedad polipoidea, mediante la polipectomía estándar, con resultados que posteriormente permitieron sentar las bases para las indicaciones y limitaciones del tratamiento endoscópico de dichas lesiones (5,35,39,59,66), reconociéndose claramente en los primeros casos, que las lesiones circunscritas a la mucosa, pequeñas, elevadas, tenían la posibilidad de no dar metástasis ganglionar y de ser satisfactoriamente tratadas con resección endoscópica (35,59). Dichos trabajos pioneros, contracorriente, no tenían la técnica de la inyección submucosa de solución salina, no tenían la facilidad de la ecoendoscopía, no tenían los resultados trabajados de la casuística de estómagos operados y la relación de los diferentes factores pronóstico de la enfermedad, sin embargo, permitieron reconocer y empezar a delimitar a una variedad de Cáncer Gástrico Temprano que podía ser susceptible de tratamiento local sin resección ganglionar, lo que más de 25 años después, ha permitido sentar las bases actuales para el manejo racional de estos pacientes.

Cuando se habla de la técnica con relación al tratamiento endoscópico del Cáncer Gástrico Temprano se puede dividir en dos categorías: (a) técnicas de destrucción de tejido, y (b) técnicas de resección de tejido. Las técnicas de destrucción de tejido requieren una evaluación precisa de la invasión del tejido y de la extensión de la enfermedad, con evaluación previa de estudios radiológicos, de ecoendoscopía y de biopsia gástrica. Las diversas modalidades de destrucción de tejido han utilizado el láser, la criocirugía, la electrocoagulación, la inyección local, etc. Habiendo delimitado su uso finalmente para aquellos pacientes que son pobres candidatos para la cirugía, como tratamiento complementario de otras modalidades o como tratamiento sintomático (37,38,58,67,69). En la técnica de resección de tejido, la evaluación está basada en el examen del espécimen resecado, pudiendo así estimarse el pronóstico de la terapia endoscópica sobre las bases de los hallazgos macroscópicos e histológicos, siendo pues ésta última modalidad de tratamiento endoscópico, la de elección para pacientes con cáncer gástrico temprano (14,15,21,57).

La técnica de resección de tejido (convencional), es esencialmente la polipectomía, y ésta es a su vez preferida para aquellas lesiones polipoideas especialmente si son pedunculadas o de base pequeña; cuando las lesiones son de base ancha, sésiles, o de tallo grueso, se sugiere realizar la polipectomía asistida con la instilación de solución salina inyectada hacia la submucosa de la lesión o hacia el tronco del tallo cuando éste es prominente, siendo las mayores ventajas de este procedimiento las siguientes: (a) resección completa en la mayoría de los casos, (b) máxima muestra de tejido obtenido, (c) complicaciones reducidas (perforación y sangrado)(13).

La técnica de resección de tejido o MUCOSECTOMIA, se conoce también como: "polipectomía asistida con solución salina, mucosectomía endoscópica, y resección de mucosa endoscópica", desarrollada y descrita en Japón en 1984, para la remoción del Cáncer Gástrico Temprano y de Lesiones Neoplásicas Colónicas, bautizada como "strip biopsy"(54,55,56), sin embargo, ésta es una vieja técnica, llamada previamente 'The lift-cut-technique", para remoción de lesiones submucosas (25), siendo la esencia del procedimiento, la elevación de la lesión y el corte de la misma, para obtener una adecuada muestra con riesgo mínimo de complicaciones,

Actualmente, la mucosectomía presenta esencialmente tres variantes: Mucosectomía con un endoscopio de doble canal, uno para el forceps y el otro para el asa de polipectomía (54-57); Mucosectomía con un endoscopio de un solo canal, con un sobre-tubo que contiene el asa de polipectomía (23); Mucosectomía con un endoscopio pediátrico que tiene una copa distal para albergar el asa de polipectomía (62,63). En los tres procedimientos, la elevación de la lesión con la inyección submucosa de solución salina facilita el corte.

Nosotros para realizar la técnica de resección de tejido asistida o mucosectomía usamos el asa de polipectomía al no contar con los equipos descritos previamente. Si bien no tuvimos problemas para la resección en tres de los pacientes (casos I, II y V), en dos de ellos tuvimos algún grado de dificultad (casos III y IV). Por un lado, cuando se inyecta la solución salina y epinefrina, la dilución en el tejido circundante se produce en pocos minutos, por lo que si uno encuentra dificultad para la remoción, esto hace necesario repetir la inyección submucosa de la solución. Por otro lado, la sola elevación de la lesión no garantiza la facilidad de la remoción, por lo que idealmente para las lesiones aplanadas o discretamente elevadas la succión del tejido ayuda para una remoción adecuada. Nosotros solucionamos el problema, teniendo el asa abierta, succionando el aire del estómago y cerrando paralelamente el asa para atrapar y cortar la pieza requerida, dicho sea de paso, este recurso ha sido utilizado con éxito en esófago para lesiones tempranas y sin asistencia de solución salina, con resultados alentadores (52).

Se recomienda que la resección endoscópica del Cáncer Gástrico Temprano sea realizada en combinación con la endoscopía ultrasonográfica para confirmar la naturaleza "early" de la lesión, para verificar que la lesión endoscópica pueda ser llevada a cabo con seguridad y para evaluar los ganglios linfáticos (2,24,32,51,53). De allí que es importante conocer que tan preciso es este procedimiento para determinar el estadio de la enfermedad; al respecto, un estudio reciente pudo precisar lo siguiente: (a) para determinar la profundidad de la lesión en el estadio del Cáncer Gástrico y sobre una base de 2,610 casos, se pudo determinar un diagnóstico correcto entre el 67 al 92%, con una precisión media del 77%, (b) para evaluar el compromiso de metástasis ganglionar sobre una base de 1,118 casos, se apreció un diagnóstico correcto entre el 50 al 87%, con una precisión media del 69% (41,44). Si bien para evaluar los resultados del uso de la probeta ultrasónica aún se tienen resultados limitados, se pueden apreciar resultados preliminares alentadores para determinar la profundidad de la lesión, sobre todo en Cáncer Gástrico Temprano, (con rangos preliminares que van para el diagnóstico correcto de infiltración de la mucosa: 89-94.3%, y para la submucosa: 71.4-79%), pero de otro lado, es de resaltar que tiene una seria limitación para evaluar profundidad de penetración, sobre todo si se requiere investigar los ganglios linfáticos regionales (1,19,26,41,70).

Nosotros, a pesar de no tener equipos de ecoendoscopía o de probeta ultrasónica, hemos realizado los procedimientos de mucosectomía basados en la premisa de que la ecografía endoscópica si bien es importante dentro del armamentario con que debe contar un servicio que se dedica a la endoscopía terapéutica (un gran problema en nuestro medio es el costo elevado de estos equipos), no es necesariamente un prerrequisito indispensable para el procedimiento, esto es, el no tenerlo no debe inhibir el desarrollo de la técnica para los pacientes que cumplan con los requisitos ya mencionados. Se debe tener siempre presente que la técnica de resección endoscópica basa su evaluación en el examen del tejido resecado, así pues, si hay compromiso de la submucosa, el paciente irá a sala de operaciones. Además, como ya se mencionó, el porcentaje de acierto para la evaluación de profundidad de la lesión y para precisar el compromiso de metástasis ganglionar, con la ultrasonografía endoscópica es aún limitado.

En conclusión: el Cáncer Gástrico Temprano y las Lesiones PreMalignas Gástricas, pueden ser adecuadamente tratados mediante la mucosectomía, utilizando para ello un estricto criterio de selección de pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. AKAHOSHI K., CHIJIIWA Y., TANAKA M., et al. Endosonography probe-guided endoscopic mucosal resection of gastric neoplasms. Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42:248-252,

2. AKAHOSHI K., CHIJIIWA Y., HAMADA S., et al. Endoscopic Ultrasonography: A Promising Method for Assesing the Prospects of Endoscopic Mucosal Resection in Early Gastric Cancer. Endoscopy 1997; 29: 614-619.

3. CURTIS R.E.. KENNEDY B.J. Prognostic Factors for Patients with Stomach Cancer. Semin Oncol 1983; 12:21-31

4. DAIBO M., ITABASHI M., HIROTA T. Malignant Transformation of Gastric Hyperplastic Polyps. The American Journal of Gastroenterology 1987; 82:1016-1024.

5. DEYHLE P., SULSER H., SÄUBERL H. Endoscopic snare ectomy of an early gastric cancer: a therapeutical method?. Endoscopy 1974; 6: 195-198.

6. ELLIS K., FENNERTY M.: Gastric Malignancy. In M. Brian Fennerty Eds., Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. W.B. Saunders Company 1996; 6: 545-564.

7. ENDO M., HABU H.: Clínical Studies of Early Gastric Cancer. Hepato -gastroenterol 1990; 37:408-410.

8. ESPEJO R.H., NAVARRETE S. J.: Cáncer Gástrico Temprano. Patología del Aparato Digestivo. Gastrum 1996; 122:14-34.

9. FUCHS C., MAYER R.: Gastric Carcinoma, The New England Journal of Medicine 1995; 333: 3241.

10. FUJIWARA Y., ARAKAWA T., FUKUDA T., et al. Diagnosis of Borderline Adenomas of the Stomach by Endoscopic Mucosal Resection. Endoscopy 1996; 28: 425-430.

11. FUKUTOMI H., SAKITA T. Analysis of Early Gastric Cancer Cases Collected from Major Hospitals and Institutes in Japan. Jpn J Clin Oncol 1984; 14: 169-179.

12. GINSBERG G., AL-KAWAS F., FLEISCHER D., et al. Gastric Polyps: Relationship of Size and Histology To Cancer-Risk, The American Journal of Gastroenterology 1996; 91: 714-717.

13. GOSTOUT C. Gastric Polyps and Masses-polypectomy, mucosectomy, laparotomy, or reassurance?, Postgraduateb Course. ASGE. Upper Gl Disorders 1996; Chapter 2: 47-56.

14. HIKI Y. Endoscopic Treatment of Early Gastric Cancer. In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Eds., Gastric Cancer, Springer-Verlag Tokyo 1993: Chapter 6: 392403.

15. HIKI Y. Endoscopic Mucosal Resection (EMR) for Early Gastric Cancer, Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996; 97: 273-278.

16. HIROTA T., MING S., ITABASHI M. Pathology of Early Gastric Cancer. In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Eds., Gastric Cancer, Springer-Verlag Tokyo 1993: Chapter 3: 66-87.

17. Japanese Research Society for Gastric Cancer (1981). The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg; 11: 127-145.

18. KAJIYAMA Y., TSURUMARU M., UDAGAWA H., et al: Management of Gastric Mucosal Cancer: Surgery or Endoscopic Resection, Department of Surgery Toranomon Hospital, Tokyo Japan, 1995. (Personal Reference).

19. KIDA M., YAMADA Y., SAKAGUCHI T., et al. Radial type ultrasonic probe (20,12, MHz) for the preoperative evaluation of gastric cancer. In Sivak MV Eds.: 10th International Symposium on Endoscopic Ultrasonography, Cleveland, OH, October 1995, Gastrointestinal Endoscopy 1996; 43 (suppl 2): 57

20. KORENAGA D., HARAGUCHI M., TSUJITANI S., et al. Clinicopathological features of mucosal carcinoma of the stomach with lymph node metastasis in eleven patients. Br J Surg 1986; 73:431

21. LAMBERT R . Endoscopic Treatment of Esophagogastric Tumors Endoscopy 1998; 30: 80-93.

22. LLORENS P. Lesiones Gástricas Elevadas. In Llorens P., Kiyonari H. Eds., Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades del Tubo Digestivo Alto, Japan International Cooperation Agency 1987; Capítulo III- 6: 311-342.

23. MAKUUCHI H. Esopinageal endoscopic mucosal resection (EEMR) tube (Jap), Surg Laparosc Endosc 1996; 6: 160-161.

24. MALUFF FF., SAKAI P., IRYIA K., et al. Should we perform endoscopic resection of early digestive cancers without previous echoendoscopy?. In Sivak MV Eds.: 10th International Symposium on Endoscopic Ultrasonography, Cleveland, OH, October 1995, Gastrointestinal Endoscopy 1996; 43 (suppl 2): 23.

25. MARTÍN TR., ONSTAD GR., SILVIS SE., et al. Lift and cut biopsy technique for submucosal samplings, Gastrointestinal Endoscopy 1976; 23: 29-30.

26. MARUTA S., TSUKAMOTO Y., NIWA Y., et al. Evaluation of upper gastrointestinal tumors with a new endoscopic ultrasound probe. Gastrointest Endosc 1994; 40: 603-8.

27. MARUYAMAK.:The Most Important Prognostic Factors for Gastric Cancer Patients Scand J Gastroenterol, 1987; 22 (Suppl 133): 63- 68.

28. MARUYAMA K., SASAKO M., KINOSHITA T., et al. Effectiveness of Systematic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. . In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Eds., Gastric Cancer, Springer-Verlag Tokyo, 1993: Chapter 6: 293-305.

29. MARUYAMA K., SASAKO M., KINOSHITA T., et al. Surgical Treatment for Gastric Cancer: The Japanese Approch Seminars in Oncology 1996; 23: 360-368.

30. MING S.-C.: Malignant Potential of Epithelial Polyps of the Stomach. In Si-Chun Ming Eds., Precursors of Gastric Cancer, Praeger Publishers 1984; Chapter V 18: 219-222.

31. MORSON B., SOBIN L., GRUNDIVIANN E., et al. Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach, J Clin Pathol 1980; 33: 711-721.

32. MOTOO Y., OKAI T., SONGUR Y., et al. Endoscopic therapy for early gastric cancer. Utility of endosonography and evaluation of prognosis. J Clin Gastroenterol 1995; 21: 17-23.

33. NAMIENO T., KOITO K., HIGASHI T., et al. General Pattern of Lymph Node Metastasis in Early Gastric Carcinoma World J Surg 1996; 20: 996-1000.

34. OEHLERT W. Preneoplastic Lesions of the Stomach. In Si-Chun Ming Eds., Precursors of Gastric Cancer, Praeger Publishers 1984; Chapter II-6 : 73-82.

35. OGURO Y., HIRASHIMA T., TAJIRI H., et al. Endoscopic Treatment of Early Gastric Cancer: Polypectomy and Laser Treatment Jpn J Clin Oncol 1984; 14: 271-282.

36. OSHIBA S. The Indication for Endoscopic Mucosal Resection as a Radical Treatment of Early Gastric Cancer. First International Gastric Cancer Congress. Abstracts. Kyoto-Japan, 1995; 12.

37. OTSUKA S. Endoscopic Treatment of Early Gastric Cancer with Laser and Laserthermia Using ND: YAG Laser Nippon Rinsho 1996; 54: 1326-1331.

38. OTSUKA S. Endoscopic Treatment of Early Gastric Cancer with Heat Probe Method Nippon Rinsho 1996; 54: 1351-1353.

39. OTTENSANN R., LUX G., HENKE M., et al. Big particie biopsy Endoscopy 1973; 5: 139-143.

40. PAYET E.: Comunicación personal. Departamento de Abdomen del INEN, 1998.

41. POLLACK B., CHAK A., SIVAK M.: Endoscopic Ultrasonography Seminars in Oncology 1996; 23:336-346.

42. Registro de Cáncer Lima Metropolitana 1990-1991, Centro de Investigación en Cáncer «Maes Heller», Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Abril 1995.

43. ROBBINS S.: Diseases of white celis, lymph nnodes, and spleen, In Robbins S., Cotran R., Kumar V., Eds., Pathologic basis of disease, W.B. Saunders Company, 1984; Chapter 15 : 653-704

44. RÓSCH T. Endosonographic staging of gastric cancer: A review of literature resuits. Gastrointest Endosc Clin of North Am 1995; 5: 549-557.

45. SÁNCHEZ J. Cáncer "Precoz" de Estómago en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Acta Cancerológica 1990; XXI: 11-19.

46. SANOT., KOBORIO., MUTOT. Lymph node metastasis from early gastric cancer : endoscopic resection of tumour. Br J Surg 1992; 79:241

47. SANOT., SASAKOM., KINOSHITAT., etal. Recurrence of early gastric cancer - Follow-up of 1475 patients and review of Japanese literature. Cancer 1993; 72:3174-8

48. SCHMITZ J., STOLTE M. Gastric Polyps as Precancerous Lesions Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America 1997; 7:29-46.

49. SCHOEN R., GERBER L., MARGULIES C. The pathologic measurement of polyp size is preferable to the endoscopic estimate Gastrointestinal Endoscopy 1997; 46: 492-496.

50. SEIFERT E., ELSTERK K. Gastric polypectomy Am J Gastroenterol 1975; 63: 451-456.

51. SHIMIZU S., TADA M., KAWAl K. Endoscopic ultrasonography for early gastric cancer Endoscopy 1994; 26: 767-768.

52. SOEHENDRA N., BINMOELLER K., BOHNACKER S., et al. Endoscopic Snare Mucosectomy in the Esophagus without Any Additional Equipment: A Simple Technique for Resection of Flat Early Cancer Endoscopy 1997; 29: 380-383.

53. SOUQUET J.C., NAPOLEON B., PUJOL B., et al. Echoendoscopy Prior to Endoscopic Tumor Therapy More Safety? Endoscopy 1993; 25:475-478.

54. TADA M., MURATA M., TAKEMOTO T., et al. The development of "strip-off" biopsy Gastroenterol Endosc 1984;26:833.

55. TADA M., YANAI H., TAKEMOTO T.: New technique of gastric biopsy. Stomach and Intestine, 1984; 19: 1107.

56. TADA M., KARITA M., YANAI H., et al: Treatment of early gastric cancerusing strip biopsy, a new technique for jumbo biopsy. In Takemoto T., Kawai K. Eds., Recent Topics of Digestive Endoscopy . Excerpta Medica, Tokyo, 1987: 137-142.

57. TADAM., MURAKAMIA., KARITAM., et al. Endoscopic Resection of Early Gastric Cancer Endoscopy 1993; 25:445-450.

58. TAJIRIH., OGURO Y. Laser Endoscopic Treatment for Upper Gastrointestinal Cancers Journal of Laparoendoscopic surgery 1991; 1: 71-78.

59. TAKEKOSHI T., BABA Y., OTA H., et al. Endoscopic Resection of Early Gastric Carcinoma: Resuits of a Retrospective Analysis of 308 Cases Endoscopy 1994; 26: 352-358.

60. TAKEMOTO T., YANAI H. Endoscopy in gastroenterology: An overview. In Maruyama M., Kimura K. Eds., Review of Clinical Research in Gastroenterology, Igaku-Shoin, 1988; Chapter 2: 5-9.

61. TAKIESHITA K., TANI M., INOUE H., et al. Endoscopic Treatment of Early Oesophageal or Gastric Cancer Gut 1997; 40: 123-127.

62. TAKIESHITA K., TANI M., INOUE H., et al. A New Method of Endoscopic Mucosal Resection of Neoplastic Lesions in the Stomach: Its Technical Features and Resuits Hepatogastroenterology 1997; 44: 1602-1611.

63. TAKIESHITA K., TANI M., HONDA T., et al. Treatment of Primary Multiple Early Gastric Cancer: From the Viewpoint of Clinicopathologic Features World J Surg 1997; 21: 832-836.

64. The World Health Report 1997. Geneva: WHO, 1997.

65. TORIIA., SAKAI M., INOUEK.,et al. A ClinicopathologicaI Analysis of Early Gastric Cancer: Retrospective Study with Special Reference to Lymph Node Metastasis Cancer Detect Prev 1994; 18:437-441.

66. TSUNEOKA K., UCHIDA T. Endoscopic polpectomy of the stomach. Second World Congress of Gastrointestinal Endoscopy Copenhagen 1970.

67. WATANABEM., SUGINOY., IMAI Y., et al. Revaluation of Endoscopic Laser Therapy for Treatment of Early Cancer in the Stomach Keio J Med 1993; 42: 206-208.

68. YAMAO T., SHIRAO K., ONO H., et al. Risk Factors for Lymph Node Metastasis from Intramucosal Gastric Carcinoma Cancer 1996; 77:602-606.

69. YASUDA K., MIZUMA Y., NAKAJIMA M., et al. Endoscopic Laser Treatment for Early Gastric Cancer Endoscopy 1993; 25:451-454.

70. YASUDA K. EUS probes and mucosectomy for early gastric carcinoma, in Sivak MV Eds.: 10th International Symposium o n Endoscopic Ultrasonography, Cleveland, OH, october 1995. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 43: 29-31.

71. ZAMPI G., CARCANGIU M. Gastric Polpoid Lesions and Their Significance as Cancer Precursors. In Si-Chun Ming Eds., Precursors of Gastric Cancer, Praeger Publishers 1984; Chapter V-20: 253-262.

72. ZHANG Y. Epithelial Dysplasia in the Stomach and Its Relationship with Gastric Cancer. In Si-Chun Ming Eds., Precursors of Gastric Cancer, Praeger Publishers 1984; Chapter II-4 : 41-52.

73. ZHOU L., LIN S., YES. Endoscopic Mucosectomy for Resection of Early Gastric Cancer and Precancerous Lesions Chung Hua Nei Ko Tsa Chih 1995; 34:443-445.


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