Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº2 1996

 

SÍNDROME DE ALLGROVE
(ACALASIA-ALACRIMA-INSUFICIENCIA ADRENAL):
REPORTE DE UN CASO

*Miguel Chávez R., *Carlos Moreno Ch., **Alberto Pérez N., ***Freddy García R., ***José Solís V.,
****Ángel Cargone F., *Magdalena Astete B., *****Carlos Contardo Z.

* Servicio de Gastroenterología. Hospital General Nacional Arzobispo Loayza.
** Departamento de Radiología. Hospital General Nacional Arzobispo Loayza.
*** Servicio de Endocrinología. Hospital General Nacional Arzobispo Loayza.
**** Servicio de Oftalmología. Hospital General Nacional Arzobispo Loayza.
***** Servicio de Gastroenterología. Hospital Edgardo Rebagliati M.-IPSS.

 

RESUMEN

La acalasia es muy infrecuente en la niñez. Lo es todavía más cuando se asocia con alacrima e insuficiencia adrenal, un desorden conocido como síndrome de Allgrove (Síndrome Triple A). Se describe un paciente varón de 21 años de edad con deficiencia de producción de lágrimas, acalasia y deficiencia de glucocorticoides. Con características adicionales como: Hiperreflexia, pie cavo bilateral, debilidad muscular y voz nasal. Lo cual indica que es una patología con un amplio espectro de manifestaciones, a pesar de ello ha sido recién diagnosticado en la adultez.

PALABRAS CLAVES: Acalasia, alacrima, insuficiencia adrenal.

SUMMARY

Achalasia is very uncommon in children. It is still more when it is associated with alacrima and adrenal insufficiency, a disorder known as Aligrove's Syndrome (Triple A - Syndrome). This paper describes a 21 years old man with lack of lacrimation, achalasia and glucocorticoid deficiency. Aditional features inciuded: Hyperreflexia, pes cavus, muscle weakness, and nasal speech. Indicating that the disorder has a wide spectrum of clinical manifestations. This case has been diagnosed at adulthood.

KEY WORDS: Alacrima, achalasia, adrenal insufficiency.

INTRODUCCIÓN

Una rara asociación entre acalasia, deficiente producción de lágrimas y deficiencia aislada de glucocorticoides fue descrita por primera vez en 1978 por Allgrove1. Desde entonces se han reportado escasos pacientes con similares características y con otras condiciones patológicas asociados que apoyan el concepto que se trate de un desorden multisistémico2,3 cuya etiología no está definida con exactitud.

Nosotros reportamos el primer caso en la literatura nacional y tercero en Latinoamérica, con el agregado de haber sido inusualmente diagnosticado en la adultez.

CASO CLÍNICO

Paciente E.C.A. de 21 años de edad, sexo masculino, natural y procedente de Abancay, raza mestiza, transferido al Servicio de Gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza con los diagnósticos: "Disfagia progresiva, descartar cáncer de esófago, desnutrición pluricarencial y descartar Enfermedad de Addison". Refiere paciente y familiar un tiempo de enfermedad de aproximadamente 19 años, de inicio insidioso y curso progesivo. Manifiestan que a los 2 años de edad por ser un «Niño Vomitador» fue internado en el Hospital Materno Infantil "San Bartolomé" donde luego de estudios diversos le indicaron la necesidad quirúrgica del caso, lo cual fue rehusado por los padres, regresando a su tierra natal. Refiere el paciente que desde que tiene uso de razón no tiene lágrimas y presenta dificultad para pasar los alimentos sólidos viéndose obligado a beber abundante agua y comer muy lentamente, también ha presentado episodios de regurgitación de alimentos parcialmente digeridos y dolor retroesternal postingesta, todo lo cual ha motivado que su alimentación sea predominantemente con dieta licuada. Además, desde los 8 años de edad refiere progresiva hiperpigmentación de piel y mucosas, adinamia, astenia progresiva, sequedad bucal. Niega episodios febriles, convulsiones, tos crónica o antecedente de contacto TBC. Anteriormente fue visto en hospitales de Arequipa y Abancay de donde es transferido.

Funciones Biológicas: Conservadas

Antecedentes Familiares: Padre fallecido de «Cardiopatía Reumática». Madre aparentemente sana. Una hermana aparentemente sana.

Examen Físico: PA: 90/60 mm Hg, pulso 80 x min. T: 36,8 "C. Frecuencia Respiratoria: 16 x min. Talla: 165 cm. Peso: 44 Kg. Paciente adelgazado, en regular estado general, marcada hiperpigmentación de piel (Fig. 1), no edemas, no ictericia. boca: mucosa oral húmeda con áreas de hiperpigmentación en labios, cara interna de las mejillas y encías (Fig. 2). Edéntulo. Lengua depapilada. Disminución del vello corporal.

No adenopatías, ruidos cardíacos regulares, no soplos, murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax. Abdomen excavado, blando, depresible, no masas. Neurológico: Funciones mentales superiores conservadas, voz nasal, pie cavo bilateral, hiperreflexia de miembros inferiores.

Exámenes Auxiliares: Hemoglobina 13,18 g %, leucocitos 10,100 x mm3, neutrofilos 71, segmentados 67, abastonados 4, eosinófilos 3, basófilos 1, monocitos 5, linfocitos 20, plaquetas 259,000 X mm3, glicemia 105 mg %, úrea 20 mg %, creatinina: 1,03 mg %, transaminasa glutámico oxalacetica 14 UI, transaminasa glutámico pirúvica 10 UI, tiempo de protrombina 13 s 100%, proteínas totales: 8,14 g %, albúmina 4,16 g %, globulinas 3,98 g %, HBsAg: Negativo, HIV: Negativo, bilirrubinas totales: 2,04, bilirrubina directa: 0,36, bilirrubina indirecta: 1,68, tiempo de coagulación: 8 m, tiempo de sangría 1'30", reticulocitos: 0,6%, constantes corpusculares: VGM 84, HbGM 28, CHbGM: 34. AGA: PaO2: 101.0 PaCO2: 38,4 pH: 7,38, HCO3: 22,7, Na+: 142 K+: 4,73, CI: 106 mmol/l. Células L.E.: Negativo, factor reumatoideo: Negativo, Proteína C Reactiva: Negativo, VDRL: Negativo, Anticuerpos antinucleares: Negativo. Velocidad de Sedimentación: 20 mm.

Pruebas endocrinas: El cortisol plasmático basal fue menor de 1 mg/dl y en otra oportunidad 1,3 mg/dl (Valores Normales de 5-25 mg/dl). El test de cosyntropin; dosaje de Cortisol a los 60 minutos postestimulación con ACTH persistió anormalmente bajo (<1 mg/dl). El resto de pruebas hormonales fueron normales, con un nivel de T4 plasmático de 6,2, T3 en 110, TSH en 2,3 mU/ml, LH en 7,2 mU/ml, FSH en 14,5 mU/ml, prolactina en 7,8 ng/ml y testoterona en 0,99 mg/ml.

Radiografía de Tórax: Discreto ensanchamiento del mediastino, Ausencia de infiltrados o lesiones secuelares. Radiografía contrastada de esófago: Marcada dilatación proximal del esófago, el esófago distal termina en un afilamiento gradual y liso en «punta de lápiz» todo en relación a acalasia. (Fig. 3)

Ecografia abdominal: Organos intrabdominales sin anormalidades.

Tomografía lineal de abdomen: No calcificaciones Electrocardiograma: Normal

Evaluación oftalmológica: Keratitis punctata difusa. Test de Schirmer: 1 mm (Se define alacrima como Test de Shirmer <2 mm).

Se inicia terapia de reemplazo con prednisona 5 mg/día, lágrimas naturales y dilataciones con balón esofágico. El paciente evoluciona favorablemente, con remisión de la keratitis, mejoría del estado general y disminución de la pigmentación. A pesar de las repetidas sesiones de dilatación neumática persiste la disfagia por lo que será enviado a cirugía.

DISCUSIÓN

Menos del 5% de pacientes con acalasia están en el grupo de edad pediátrico4. Su presentación en la niñez obliga a descartar su asociación con el síndrome de deficiencia adrenal, alacrima y acalasia5 siendo Allgrove y col1, los que llamaron primero la atención sobre esta rara patología.

El síndrome de Allgrove (Síndrome Triple A) es caracterizado por la aparición usualmente durante la primera década de alacrima, acalasia y deficiencia aislada de glucocorticoides. Se han descrito otras características asociadas tales como: neuropatía periférica (hiperreflexia, debilidad muscular, sensibilidad deteriorada) o autonómica (Hipotensión postural), hiperqueratosis, retardo en la curación de heridas, disartria, voz nasal, ataxia, parkinsonismo, incompetencia velofaríngea, retardo mental, demencia, talla corta, atrofia óptica, microcefalia, raquitismo hipofosfatémico, hiperlipoproteinemia, insuficiencia mineralocorticoide1-3,6-11. Todo lo cual indica que el desorden tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Con algunas de estas peculiaridades compartidas por nuestro paciente (hiperreflexia, voz nasal, pie cavo, debilidad muscular).

fig. 1. Nòtese la marcada hiperpigmentaciòn de manos del paciente

 

Fig. 2.- Labios del paciente mostrando la pigmentaciòn oscura caracterìstica

 

Fig. 3.- Vista frontal del estudio contrastado del esòfago. Observese la gran dilataciòn esofàgica y en su porciòn inferior la tìpica imagen en "punta de lapiz" de la acalasia.

En niños, la alacrima es una muy rara patología aislada heredada en un patrón autosómico dominante10; pero puede aparecer en asociación con la disautonomía familiar o Síndrome de Riley Day, que además cursa con megaesófago por alteración en la motilidad causando los mismos síntomas de la acalasia12. La alacrima y la acalasia también han sido descritos en asociación con el síndrome de Sjögren13-15 pero, al igual que la disautonomia familiar no cursan con insuficiencia adrenal. Además, el grupo étnico el que corresponde el paciente va en contra del síndrome de Riley-Day.

Moore6 en su serie ha descrito tejido glandular ausente o disminuido en cinco pacientes con estudio de tomografía axial computarizada de órbita. Debido a que la glándula lacrimal esta bajo control nervioso simpático y parasimpático, sugiere que la deficiente producción de lágrimas sea por una neuropatía autonómica subyacente.

En el presente caso la acalasia y alacrima precedieron a la aparición de la deficiencia de cortisol por varios años, al igual que lo observado por otros autores2,6,7.

La esteroidogénesis adrenal en esta patología es normal al nacer10. La deficiencia de cortisol es de inicio variable, frecuentemente aparece en la niñez temprana a través de una convulsión hipoglicémica como característica más saltante; o puede ser lentamente progresiva haciéndose notoria recién en la edad adulta2,6. Entre ambos extremos se desarrolló esta afección en el paciente reportado, quien aparentemente nunca sufrió un episodio de hipoglicemia sintomática. La relación entre la enfermedad adrenal de este síndrome y la deficiencia familiar de glucocorticoides es incierta. Sin embargo, ambas condiciones son probablemente heredadas como desordenes autosómicos recesivos16.

La afectación selectiva y lentamente progresiva de los glucocorticoides (sin compromiso mine rol ocorticoide), ausencia de antecedente o contacto TBC, sin imágenes sugerentes de proceso específico activo o secuelar tales como infiltrados, ganglios o calcificaciones en la radiografía de pulmones, la tomografía lineal y ecografía abdominal y; su evidente mejoría con únicamente terapia de reemplazo alejan la posibilidad de una enfermedad de Addison por tuberculosis suprarrenal.

Su etiología es un tema muy controversial, pues resulta difícil definir que un único defecto puede causar la triada característica. Allgrove lo atribuyó a un desorden metabólico no conocido1, mientras que otros lo tratan de explicar como un proceso degenerativo de las glándulas adrenales y nervios antonómicos3,7. Para Shah11 se debería a una persistencia de la glándula adrenal de tipo fetal. Para la mayoría, una posibilidad es que el síndrome resulta de una delección que compromete dos o más genes contiguos que condicionaría un defecto en el receptor o postreceptor para la ACTH, con defecto similar presumible en los receptores que median los efectos sobre los factores reguladores del esófago y de la glándula lacrimal. Como alternativa sería un proceso neuropático autonómico primario que causa dismotilidad esofágica y alacrima y que además en alguna forma lleva a una falta de respuesta adquirida a la ACTH. Recientemente6,17 se ha planteado un defecto en la liberación local del Polipeptido intestinal vasoactivo (VIP) pues se sabe que hay fibras neurales en el esófago y la glándula lacrimal reactivas al VIP, y que éste puede estimular directamente la esteroidogénesis adrenal. No hay evidencia de enfermedad autoinmune tanto en los reportes previos1,10 como en el presente.

Este raro síndrome ha sido descrito en diferentes países como Francia, Inglaterra, Arabia Saudita, México y República Dominicana8. 

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