Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº2 1996

 

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
REPORTE DE LOS PRIMEROS 1300 CASOS REALIZADOS POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Miguel A. Martínez, Julián Ruiz, Rafael Torres, Arnulfo Fernández


RESUMEN


Hoy día, es aceptado por todos que la colecistectomía laparoscópica constituye el procedimiento más eficaz y seguro para el tratamiento de la colecistopatía litiásica. El presente trabajo expone los resultados iniciales de un equipo quirúrgico integrado por cirujanos y endoscopistas de experiencia, en el manejo de 1300 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. La litiasis de la vía biliar principal fue diagnosticada y tratada preoperatoriamente en 35 pacientes (2,7%), mediante CPRE y esfinterotomía endoscópica, con extracción de cálculos en todos los casos. Se reporta un índice de conversión de un 0,8%, siendo la causa habitual más frecuente la dificultad técnica para visualizar estructuras. Por otra parte la morbilidad fue de un 2,5%, sin reportarse lesión de la vía biliar principal, con la mortalidad asociada de un 0,15%. El 92,8% de nuestros pacientes egresaron en las primeras 24 horas de realizada la cirugía. Se concluye que la integración de cirujanos y endoscopistas en un equipo médico, ofrece al paciente un manejo orgánico y secuencial de su enfermedad, además de contribuir de manera decisiva en la disminución de los índices de morbimortalidad y de conversión.

PALABRAS CLAVES:
Colecistectomía laparoscópica.

SUMMARY


Nowadays, the laparoscopic cholecistectomy has been accepted as the more effective and safe procedure for the treatment of symptomatic galistones. The present issue shows the initial result in the management of 1300 patients undergoing laparoscopic cholecistectomy, by a surgical team integrated by experienced endoscopist and surgeons. The diagnosis and treatment of common duct stones were performed preoperatively in 35 patients (2,7%). The ERCP, with endoscopic sphincterotomy and stone extraction was performed in all cases. The overall conversion rate to open cholecistectomy was 0,8%. The technical difficulty to identify the structures was the more frequent cause of conversion. On the other hand, the complication rate was 2,5%, there were no bile duct injuries, and the mortality associated was 0,15%. The 92,8% of our patients was discharged within 24 hours of surgery. We conclude that the medical team, integrated by endoscopist and surgeons, offer to patient an organic and sequential management of their illness; moreover, this was decisive to obtain lower rate of complications, mortality and conversion.
KEY WORDS:
Laparoscopic cholecistectomy

INTRODUCCIÓN


El manejo de la litiasis biliar en la última década ha cambiado significativamente. El desarrollo de métodos alternativos para el tratamiento de la litiasis de la Vía Biliar Principal (VBP), como: la esfinterotomía y extracción de cálculos a través de la CPRE, los métodos disolutivos (orales o por contacto), y la litotripsia (mecánica, extracorpórea, o por ondas de choque); a los cuales se ha unido la colecistectomía laparoscópica, han revolucionado la terapéutica de dicha enfermedad, siendo múltiples las propuestas de modalidades de tratamientos empleadas por las distintas escuelas
1,2.

Hoy día, es aceptado por todos que la colecistectomía laparoscópica constituye el procedimiento más eficaz y seguro para el tratamiento de la colecistopatía litiásica
2,3. Aunque en gran parte de los reportes iniciales de muchas series, el índice de lesiones de la VBP, y de complicaciones dependientes del proceder laparoscópico propiamente dicho, era significativamente mayor a la colecistectomía convencional4, lo cierto es que estos índices han mejorado progresivamente en la medida que se gana en experiencia quirúrgica, y se vence la curva de aprendizaje5.

Nuestro centro al comenzar a realizar dicha técnica, inició un estudio prospectivo en el que el equipo quirúrgico estuvo integrado por cirujanos y endoscopistas de experiencia, con el objetivo de ofrecer a los pacientes una atención integrada en el tratamiento de su enfermedad, en el que la experiencia quirúrgica de los primeros y la experiencia en endoscopía terapéutica de los segundos fueran factores decisivos para obtener una disminución de los índices de lesiones de la VBP y de lesiones dependientes del proceder laparoscópico propiamente dicho, así como ofrecer un manejo orgánico y secuencial a dichos pacientes, acorde a los conceptos más actuales de tratamiento de esta enfermedad. El presente trabajo expone nuestros resultados iniciales en el manejo de 1300 pacientes portadores de una colecistopatía quirúrgica, y que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS


Fueron realizadas en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario «Gral. Calixto García», de La Habana, 1330 Colecistectomías Laparoscópicas en el período comprendido entre junio de 1993 a enero de 1996 (31 meses). La muestra recoge 1055 mujeres (81,1%) y 245 hombres (18,9%), con un promedio de edad de 47,7 años (rango 13 a 87 años), y un peso promedio de 64,1 Kg. (rango 36 a 137 kg.).

Con excepción del 3,2% de los pacientes los cuales fueron operados de urgencia con diagnóstico de colecistitis aguda e impacto del cístico, el resto fue evaluado preoperatoriamente con ecografía y hemoquímica, con atención especial a los valores séricos de fosfatasa alcalina y bilirrubina.

La CPRE fue utilizada en la evaluación preoperatoria en los casos sospechosos de litiasis coledociana asociada, ya clínicamente (antecedentes de íctero, pancreatitis aguda biliar, etc), humoral (valores elevados de fosfatasa alcalina y bilirrubina) o ecográficamente. De confirmarse el diagnóstico se realizó una esfinterotomía endoscópica y limpieza de la vía biliar, para posteriormente ser intervenido, siempre que fuese posible en el transcurso de la semana subsiguiente al procedimiento. La técnica de realización y mantenimiento del neumoperitoneo así como la técnica quirúrgica, básicamente no difieren de las descritas por la literatura precedente
6,7.

Los pacientes fueron evaluados a la semana y al mes de operados con reconsultas posteriores en los casos requeridos. Para el análisis estadístico se utilizó el sistema STATGRAPHICS Versión 4,0. Se emplearon técnicas descriptivas y series de tiempo.

RESULTADOS


En la evaluación preoperatoria se sospechó litiasis coledociana en el 5,3% de los casos (69 pacientes) a los cuales se les realizó una CPRE confirmándose el diagnóstico en el 50,7% (35 pacientes) a los cuales se les asoció una esfinterotomía y extracción de cálculos en todos los casos siendo posteriormente colecistectomizados (Cuadro I).

CUADRO 1
Colescistectomìa Laparoscòpica. CPRE Preoperatoria

 

CUADRO 2
Tiempo quirúrgico. Análisis de Tendencia


En los casos en los que transoperatoria mente se sospechó litiasis de la VBP (cístico y/o colédoco dilatado, microlitiasis, etc.) se realizó una colangiografía transcística constatándose en cuatro casos la presencia de litiasis coledociana. En una de ellos fue necesaria la conversión a cirugía convencional por no contarse en ese momento con los medios necesarios para la exploración de la VBP por la vía laparoscópica; dos casos se solucionaron mediante coledocoscopía transcística translaparoscópica, y en el caso restante se realizó una coledocolitotomía y colocación de sonda en T translaparoscópica.

El tiempo quirúrgico osciló entre los 13 y los 320 minutos con un promedio de 64 minutos, una mediana de 55 minutos y una moda (valor más frecuente) de 45 minutos. Por otra parte los valores más altos corresponden fundamentalmente a los primeros casos operados, en relación con la curva de aprendizaje. (Cuadro 2).

El índice de conversión fue de un 0,8%, las causas que motivaron la conversión se describen en el Cuadro 3.

CUADRO 3
Causas de Conversión en la Colecistectomía Laparoscópica
(n=1300)
I. Dificultad técnica para visualizar estructuras
Colescititis Aguda
Plastrón Vesicular
Vesícula Escleroatrófica
Fístula Colecistoduodenal
2 (0.15%)
2 (0.15%)
1 (0.08%)
1 (0.08%)
II. Presencia de complicaciones
Sangramiento de la Arteria Cística o una de sus ramas
Hematoma retroperitoneal
 
1 (0.08%)
1 (0.08%)
III. Ausencia de material para explorar la VBP Litiasis Coledociana 1 (0.08%)
iv. Hallazgo quirúrgico Cáncer de Vesícula 1 (0.08%)
TOTAL 10(0.8%)

Se utilizó antibióticoterapia transoperatoria en 320 casos (24,6%) y se dejo drenaje de Penrose en 278 pacientes (21,3%). La práctica de ambos procederes estuvo muy relacionada con el drenaje de bilis por apertura de la vesícula, el lecho vesicular cruento y los cuadros inflamatorios fundamentalmente.

La estadía postoperatoria fue menos de 24 horas en el 92,8% de los casos siendo mayor de 72 horas tan solo en el

El índice de morbilidad de nuestra serie fue del 2,5% y la mortalidad asociada de un 0,15%. Las complicaciones (transoperatorias y postoperatorias) presentadas se describen en el Cuadro 4.

CUADRO 4
Complicaciones de la Colecistectomía Laparoscópica
(n=1300)
Transoperatorias

(0.2%)

* Sangramiento por desgarro de la Arteria Cística
* Sangramiento por lesión de Epiplón (Verres)
* Hematoma Retroperitoneal por lesión de la Arteria Ilíaca Primitiva Izquierda (Verres)

1+
1

1+x

Postoperatorias (mayores)

(0.6%)

* Sangramiento
* Coleperitoneo por conductillo aberrante
* Abscaeso subhepático
* Litiasis residual
* Infarto del Miocardio
* Neumonía

2(1*)
1*
1
1
1+x
2

Posoperatorias (menores) (1.7%)
* Hematoma de la pared
* Sepsis de la herida
* Osteocondritis
* Bilirragia
* Efisema subcutáneo
* Epiglotitis
9
6
3
2
1
1

+ Requirieron conversión, * Requirieron intervención, x Fallecidos

DISCUSIÓN

La colecistectomía laparoscópica ha surgido de manera explosiva como una válida alternativa en el tratamiento de las colecistopatías quirúrgicas exceptuando el cáncer y con ella se ha incrementado considerablemente el uso de la CPRE y de la esfinterotomía endoscópica. En los últimos años el número de CPRE más esfinterotomía en pacientes con vesícula in situ se ha elevado de un 20-26% hasta un 40% como consecuencia de los actuales criterios de limpieza del colédoco previo a la colecistectomía laparoscópica
8-10.

Nuestro equipo cuenta con endoscopistas experimentados en esta técnica y sus métodos accesorios de tratamiento, lo cual nos ha permitido diagnosticar y tratar preoperatoriamente la litiasis coledociana en el 2,7% de los pacientes. No coincidimos con algunos autores que utilizan este proceder de manera rutinaria previo a la colecistectomía,
11 pues consideramos que aún en manos experimentadas es un proceder invasivo, no exento de complicaciones, y que debe ser utilizado solo ante el diagnóstico o la sospecha de litiasis coledociana8,10,12.

La colecistectomía laparoscópica ha heredado el viejo debate de colangiografía transcística rutinaria contra selectiva. Si bien la colangiografía es deseable no solo para la detección de cálculos coledocianos sino también para la identificación de anomalías del tractus biliar también es cierto que prolonga el tiempo quirúrgico y algunas series reportan más lesiones de la VBP durante la preparación para la realización de la técnica
6,13-15.

Nosotros optamos por realizar la colangiografía transcística de forma selectiva, pues consideramos que una buena evaluación preoperatoria (fosfatasa alcalina, ecografía, CPRE ante la sospecha), una adecuada disección del triángulo de Calot y la realización de la colangiografía transcística ante elementos como la dilatación del conducto cístico y/o colédoco, microlitiasis, anatomía no bien definida, etc., dejan un escaso margen para la litiasis residual o lesión iatrogénica de la VBP. Según se ha ganado experiencia en la cirugía laparoscópica las contraindicaciones relativas han ido disminuyendo. Si bien en nuestros pacientes evitamos procesos inflamatorios y pacientes de alto riesgo, a medida que nuestro equipo ganó experiencia tanto desde el punto de vista quirúrgico como anestesiológico se fueron aceptando cada vez pacientes más complejos y de más alto riesgo (Cirugía previa 34,3%, HTA 30%, Obesos 27,2%, Neumopatía Obstructiva Crónica 13,4%, Cardiopatías 8,2%, Diabetes Mellitus 7,6%). Hoy en día consideramos que son precisamente los pacientes con factores de riesgo los más beneficiados con las bondades de la cirugía de mínimo acceso.

La disyuntiva entre el uso o no de drenaje después de la colecistectomía ha sido transferida literalmente al abordaje en los primeros casos
16 optando poco después por dejarlo solo ante procesos inflamatorios, aperturas vesiculares, lechos cruentos, etc.17,18 El uso del mismo nos permitió el diagnóstico y seguimiento en dos sangramientos y dos bilirragias, no así en el caso que presentó coleperitoneo, al cual se le retiró el drenaje a las 24 horas sin presentarse elementos que nos hicieran sospechar la fuga biliar. No se presentaron complicaciones en la que lamentáramos la no colocación del drenaje, lo cual apoya nuestra afirmación de que éste puede obviarse con seguridad en la colecistectomía laparoscópica, si no están presentes algunas de las situaciones planteadas, ya que el uso de la electrocoagulación durante la exceresis de la vesícula de su lecho, la magnificación de la imagen (con lo cual los conductillos aberrantes pueden ser frecuentemente vistos y clipados). y el uso de clips de titanio (posibilidad de deslizamiento remota cuando son técnicamente bien colocados, pues es un metal con muy baja memoria) garantizan una adecuada y segura hemostasia, y una remota posibilidad de fuga biliar.

La antibioticoterapia estuvo muy relacionada con los criterios de uso del drenaje, fundamentalmente la apertura vesicular y la presencia de cuadros inflamatorios. Aunque algunos autores la utilizan de forma rutinaria,
19,20 consideramos que esta práctica aumenta los costos hospitalarios innecesariamente.

La conversión a cirugía abierta, muy relacionada con la experiencia del cirujano, no debe ser considerada un fracaso o una complicación, más bien otra posibilidad que nos brinda la cirugía laparoscópica. Reportamos en esta serie un índice de conversión de un 0,8%, considerablemente inferior al reportado por numerosas series internacionales
2,3,7,15,21. La causa más frecuente de conversión fue la dificultad técnica para visualizar estructuras, ya durante procederes inflamatorios agudos o secuelas de los mismos. Recordar que "El machismo quirúrgico" debe ser controlado y prevalecer el sentido común, más vale una conversión por dificultad para visualizar o disecar de forma segura las estructuras, que convertir por una complicación.

Existen varios factores que influyen sobre el índice de conversión, entre ellos la experiencia quirúrgica es una de las más importantes. Pensamos que aunque los índices reportados en sus series iniciales por otros autores son mucho más altos, éstos deben descender progresivamente en la medida en que se gana experiencia en la técnica quirúrgica. Igualmente las posibilidades futuras en cuanto a desarrollo tecnológico del instrumental y sistema operativo de los salones de videoendoscopía son prácticamente ilimitadas,
22,23 lo cual influirá sin duda en este parámetro. En nuestra serie la formación del equipo quirúrgico por cirujanos y endoscopistas fue un factor que influyó de manera decisiva en este índice, sobre todo durante la llamada curva de aprendizaje, en la cual la posibilidad de complicaciones son mucho más elevadas.

El potencial de complicaciones durante la colecistectomía laparoscópica incluye aquellas dependientes de la técnica de realización de la laparoscopía y las inherentes a la propia colecistectomía
4,6,24. En un estudio multicéntrico en EE. UU. de 77,604 colecistectomías taparoscópicas 18 de las 33 muertes (54%) estuvieron directamente relacionadas con el proceder laparoscópico4.

Consideramos que la baja incidencia de complicaciones transoperatorias en nuestra casuística (0,2%) dentro de los cuales existen 2 relacionadas con la realización de la laparoscopía (lesión del epiplón y de la arteria ilíaca primitiva izquierda), está determinada por haber contado desde los inicios con endoscopistas con experiencia en la realización de la laparoscopía diagnóstica, pues el cirujano que no está familiarizado con el proceder laparoscópico, tiende generalmente a subestimar la técnica de realización del neumoperitoneo y la colocación del primer trocar.

Dentro de las complicaciones propias de la colecistectomía la más drástica y temida resulta la lesión de la VBP o una de sus ramas, la cual oscila entre 0,1-0,2% por la vía convencional y entre 0,2-3% por vía laparoscópica
4,24. Afortunadamente nuestro equipo no presentó lesión de la vía biliar en estas 1300 colecistectomías. Somos del criterio que el índice de lesión de la VBP debe disminuir igualmente, en la medida que se gana en experiencia y se cuenta con mejor instrumental, llegando hasta niveles al menos iguales al de la colecistectomía convencional.

Por último destacamos una de las más evidentes ventajas de la colecistectomía laparoscópica: la corta estadía hospitalaria
3,6,13,15. El 92,8% de nuestros pacientes egresaron en las primeras 24 horas de realizada la cirugía, si a esto sumamos que el ingreso a la institución se realizó el día antes o el mismo día de la operación es fácil comprender las ventajas que en el plano social y económico tiene esta técnica.

CONCLUSIONES

La integración de cirujanos y endoscopistas en un equipo médico, para abordar el manejo de la litiasis biliar, ofrece al paciente un tratamiento orgánico y secuencial de su enfermedad, al lograrse una terapéutica satisfactoria de la litiasis coledociana diagnosticada preoperatoriamente mediante esfinterotomía endoscópica y extracción de los cálculos de la vía biliar, con la posterior realización de la colecistectomía a través de un abordaje laparoscópico.

Por otra parte la conjugación de la experiencia quirúrgica de los primeros y la experiencia en la realización de la laparoscopía diagnosticada de los segundos, es un factor que influye de forma importante en la disminución de los índices de morbimortalidad y conversión, sobre todo durante la llamada curva de aprendizaje, en la cual las posibilidades de complicación son mucho más elevadas.


VER BIBLIOGRAFÍA